Nome: ______________________________________________________________
N°: __________________
Data do Exame: _____ / _____ / _____
Idade: ____anos e ___ meses
DN: _____ / _____ / _____
Peso corporal: ________kg
Altura corporal: _______ m
IMC: ___ (peso [kg]/estatura [m]2)
Responsável: ____________________
Nome da mãe/pai:___________________________________________________
Simétrico
Assimétrico
Descrever
Plano infraorbitário
(0)
(1)
Região zigomática
(0)
(1)
Asas do nariz
(0)
(1)
Bochechas
(0)
(1)
Sulco nasolabial
(0)
(1)
Lábio superior
(0)
(1)
Comissura dos lábios
(0)
(1)
Lábio inferior
(0)
(1)
Mento
(0)
(1)
Mandíbula (corpo e ramo)
(0)
(1)
Postura habitual:
(0) fechados
(1) fechados com tensão
(2) ora abertos, ora fechados
(2) entreabertos
(2) fechados em contato dentário
(3) abertos
Forma:
▪ Superior:
(0) normal (1º arco do cupido)
(1) em asa de gaivota (1º e 2º arcos do cupido)
▪ Inferior:
(0) normal
(1) com eversão leve
(2) com eversão acentuada
Mucosa externa:
(0) normal
(1) com saliva
(1) ressecada
(2) ferida
No repouso:
(0) elevada
(1) abaixada
Mucosa interna:
(0) normal
(1) com marcas dentárias
(2) ferida
Frênulo superior:
▪ Fixação no rebordo alveolar:
(0) adequada
(1) baixa
▪ Espessura:
(0) adequada
(1) alterada: ___________________________________________________
❒ Avaliar em lactentes (até 23 meses de idade)
Mucosa:
(0) normal
(1) monilíase oral (“sapinho”) D
(2) ferida D
(1) monilíase oral (“sapinho”) E
(2) ferida E
❒ Avaliar em pré-escolares (a partir de 24 meses de idade)
Mucosa:
(0) normal
(1) marcas dentárias/aparelho D
(1) linha alba D
(2) ferida D
(1) marcas dentárias/aparelho E
(1) linha alba E
(2) ferida E
❒ Avaliar em lactentes (até 23 meses de idade)
Postura habitual:
❒ não visível
(1) comprimida na cavidade oral
(0) contida na cavidade oral
(1) interposta entre dentes e/ou rebordos gengivais
Mucosa:
(0) normal
(1) geográfica
(1) com fissuras
(2) ferida (região):________________________
❒ Avaliar em pré-escolares (a partir de 24 meses de idade)
Postura habitual:
❒ não visível
(1) no assoalho
(1) ponta baixa e dorso alto
(2) interdental
Mucosa:
(0) normal
(1) geográfica
(1) com fissuras
(2) ferida (região): ________________________
(1) marcada por dentes (região): ___________________
(1) marcada por aparelho (região): ___________
Fixação
▪ no assoalho, visível a partir:
(0) das carúnculas
(1) da crista alveolar
▪ na língua:
(0) no terço médio
(1) entre o terço médio e o ápice
(2) no ápice
Forma do ápice ao elevar língua:
(0) arredondada
(1) quadrada ou retangular
(2) formato de coração
(1) ligeira fenda no ápice
(3) não se eleva
Outras características:
(0) não há
(1) submucoso ou posterior
(2) espesso
Duro:
▪ Profundidade:
(0) adequada
(1) reduzida (baixo)
(2) aumentada (alto)
▪ Largura:
(0) adequada
(1) aumentada (larga)
(2) reduzida (estreitada)
Véu palatino:
▪ Simetria:
(0) presente
(1) ausente (descrever): ______________________________________________
▪ Extensão:
(0) adequada
(1) longa
(2) curta
Úvula:
▪ Aspecto:
(0) adequada
(1) longa
(1) hipoplásica
(1) sulcada
(2) bífida
Presença:
❒ presentes
❒ removidas
❒ não visíveis
Tamanho:
(0) adequado
(1) hipertrofia D
(1) hipertrofia E
Coloração:
(0) adequada
(1) hiperemia D
(1) hiperemia E
Dentes:
▪ Superior: direito ____
esquerdo ____
▪ Inferior: direito____
esquerdo: ____
Saúde oral:
▪ Dentes:
(0) boa
(1) regular
(2) ruim
▪ Gengivas:
(0) boa
(1) regular
(2) ruim
❒ Avaliar em pré-escolares (a partir de 24 meses de idade) *Avaliar esse item/subitem somente quando houver a dentição decídua completa, com presença dos segundos molares.
Linha média:
(0) adequada
(1) desviada D
(1) desviada E
Relação transversal*:
(0) adequada
(1) mordida cruzada posterior D
(1) mordida cruzada posterior E
Relação horizontal:
(0) adequada
(1) sobressaliência
(1) mordida cruzada anterior
(1) mordida de topo
Relação vertical:
(0) adequada
(1) sobremordida
(1) mordida aberta posterior D*
(1) mordida de topo
(1) mordida aberta anterior
(1) mordida aberta posterior E*
Relação entre caninos*:
(0) classe I D
(1) classe II D
(1) classe III D
(0) classe I E
(1) classe II E
(1) classe III E
Uso de aparelho:
❒ não
❒ sim: Tipo:__________________________________________________________________
Normal
Diminuído
Aumentado
Lábio superior:
(0)
(1)
(1)
Lábio inferior:
(0)
(1)
(1)
Mento:
(0)
(1)
(1)
Língua:
(0)
(1)
(1)
Bochecha D:
(0)
(1)
(1)
Bochecha E:
(0)
(1)
(1)
Modo:
(0) nasal
(1) oronasal
(2) oral
Fluxo nasal(Usar o espelho):
❒ semelhante entre as narinas
❒ assimetria: [ ] leve [ ] moderada [ ] acentuada
❒ Avaliar até 23 meses de idade, em lactentes que ainda estejam em amamentação (peito) ou que utilizem mamadeira
Via de oferta:
[ ] peito
[ ] mamadeira (descrever o tipo de bico: ____________________________________________
Líquido utilizado:
❒ água
❒ leite
❒ suco
❒ outro: _________________________________________
Estado comportamental (início):
(0) alerta
(1) sono leve/sonolento
(1) agitado/irritado
(2) choro
Padrão de sucção:
(0) presente - grupos regulares
(1) presente - grupos irregulares
(2) sucção esporádica
(3) ausente
Força de sucção:
(0) forte
(1) média
(2) fraca
(3) ausente
Postura dos lábios:
(0) vedamento total
(1) vedamento parcial
(2) sem vedamento
Contração do orbicular:
(0) adequada
(1) pouca
(1) acentuada
(2) ausente
Contração do mentual:
(0) ausente
(1) pouca
(1) acentuada
Movimento da língua:
❒ não observável
(0) organizado
(1) desorganizado: _________________________________
Movimento de cabeça:
(0) ausente
(1) presente
Contenção do líquido:
(0) adequada
(1) inadequada, com pouco escape
(2) inadequada, com muito escape
Ritmo:
(0) satisfatório
(1) rápido (sem pausas)
(1) lento
(2) ausente
Ruído:
(0) ausente
(1) presente
Coordenação: sucção/respiração/deglutição:
(0) adequada
(1) engasgo
(1) tosse
Resíduos após deglutir:
(0) ausente
(1) presente
Alimento utilizado:
❒ pão
❒ biscoito (tipo):_____________
❒ fruta em pedaço
❒ comida da família/escola
❒ Outro: __________________________________________________________________
Incisão:
(0) anterior
(1) lateral
(2) não realiza
(1) outra: ____________________________
Trituração:
(0) dentes posteriores
(0) dentes anteriores na ausência de molares
(0) eficiente
(1) amassamento com a língua
(1) dentes anteriores na presença de molares
(2) ineficiente
Padrão mastigatório:
(0) unilateral/bilateral alternado
(1) bilateral simultâneo
(0) unilateral preferencial
(2) unilateral crônico
Fechamento labial:
(0) sistemático
(1) assistemático
Mastigação ruidosa:
(0) não
(1) sim
Escape do alimento:
(0) não
(1) sim
Contrações musculares não esperadas:
(0) ausentes
(1) presentes (descrever): _______________________
Reflexos orais exacerbados:
(0) ausentes
(1) presente (gag)
(1) presente (mordida)
Ritmo:
(0) adequado
(1) lento
(1) rápido
❒
Avaliar a partir de 12 meses de idade: Conforme aceitação de dieta. Quando já aceita sólido, não avaliar semissólido
Alimento utilizado:
❒ pão
❒ biscoito (tipo): __________
❒ fruta em pedaço
❒ comida da família/escola
❒ Outro: _________________________________________________________________________________
Via de oferta:
❒ mãos
❒ colher
❒ garfo
❒ outra: _________________
Prontidão:
(0) presente (abre a boca alimento se aproxima/toca os lábios)
(1) ausente
Postura dos lábios:
(0) fechados
(1) lábio inferior em contato com dentes superiores
(2) abertos
(1) parcialmente fechados
Postura da língua*:
❒ não observável
(0) atrás dos dentes
(1) contra os dentes
(2) entre os dentes
Movimento da língua*:
❒ não observável
(0) anteroposterior
(1) amassamento
(1) posteroanterior
(2) ausente
Contenção do alimento:
(0) adequada
(1) parcial
(2) inadequada – com escape
Contração do orbicular:
(0) adequada
(1) pouca
(2) acentuada
Contração do mentual:
(0) ausente
(1) pouca
(2) acentuada
Movimento de cabeça:
(0) ausente
(1) presente
Ritmo*:
(0) uma deglutição
(1) duas deglutições
(2) deglutições múltiplas
Ruído:
(0) ausente
(1) presente
Coordenação:
(0) adequada
(1) engasgo
(1) tosse
Resíduos após deglutir:
(0) ausente
(1) presente
❒ Avaliar até 11 meses de idade: (Poderá avaliar até 23 meses, em lactentes que se alimentem na consistência pastosa)
Alimento utilizado:
❒ papa
❒ purê
❒ alimento amassado (qual): _________________________________________
Via de oferta:
❒ colher
❒ outra: __________________________________________________________________
Prontidão:
(0) presente (abre a boca quando a colher se aproxima/toca os lábios)
(1) ausente
Reflexo de mordida:
(0) presente
(1) exacerbado
(1) ausente
Reflexo de gag:
(0) presente
(1) exacerbado
(1) ausente
Postura dos lábios:
(0) fechados
(1) lábio inferior em contato com dentes superiores
(2) abertos
(1) fechados parcialmente
Movimento dos lábios:
(0) adequado (move lábio superior para remover alimento da colher)
(1) pouco (exagerado)
(1) exagerado
Postura da língua*:
❒ não observável
(0) atrás dos dentes
(1) contra os dentes
(2) entre os dentes*
Movimento da língua*:
❒ não observável
(0) anteroposterior
(1) amassamento*
(1) posteroanterior
(2) ausente
Volume do alimento:
(0) satisfatório
(1) aumentado
(1) diminuído
Contenção do alimento:
(0) adequada
(1) inadequada – com escape
Contração do orbicular:
(0) adequada
(1) pouca
(2) acentuada
Contração do mentual:
(0) ausente
(1) pouca
(2) acentuada
Movimento de cabeça:
(0) ausente
(1) presente
Ritmo:
(0) uma deglutição
(1) duas deglutições
(2) deglutições múltiplas
Ruído:
(0) ausente
(1) presente
Coordenação:
(0) adequada
(1) engasgo
(1) tosse
Resíduos após deglutir:
(0) ausente
(1) pouco
(2) muito
❒ Avaliar a partir de 12 meses de idade
Líquido utilizado:
❒ água
❒ leite
❒ suco
❒ outro: ___________________
Via de oferta:
❒ copo comum
❒ copo com tampa
❒ copo com válvula
❒ outra: ___________________
Postura dos lábios:
(0) fechados
(1) lábio inferior em contato com dentes superiores
(2) abertos
(1) fechados parcialmente
Postura da língua*:
❒ não observável
(0) atrás dos dentes
(1) contra os dentes
(2) entre os dentes*
Volume do líquido:
(0) satisfatório
(1) aumentado
(1) diminuído
Contenção do líquido:
(0) adequada
(1) inadequada – com escape
Contração do orbicular:
(0) adequada
(1) pouca
(2) acentuada
Contração do mentual:
(0) ausente
(1) pouca
(2) acentuada
Movimento de cabeça:
(0) ausente
(1) presente
Ritmo:
(0) sequencial
(1) gole por gole
Ruído:
(0) ausente
(1) presente
Coordenação:
(0) adequada
(1) engasgo
(1) tosse
(1) alteração vocal/voz molhada
❒Avaliar a partir de 12 meses de idade: (0) ausente (1) presente (se esperado para a idade, considerar zero)
Nomeação de figuras/Repetição [ ] Somar todos os pontos (melhor resultado = 0 e pior = 3) Usar Protocolo MMBGR - Figuras para Nomeação() substituição () omissão () distorção
Fala semidirigida [ ] Somar todos os pontos (melhor resultado = 0 e pior = 3) Dizer o nome e idade/ Falar sobre a escola ou uma brincadeira/ Contar sobre uma viagem ou passeio() substituição () omissão () distorção
Fones/Fonemas e características: preencher o quadro abaixo
No caso de substituição de ponto articulatório:
[ ] auditivamente perceptível
[ ] visualmente perceptível
No caso de distorção, relaciona-se à:
[ ] ausência/pouca vibração do ápice da língua
[ ] elevação do dorso
[ ] vibração múltipla do ápice da língua
[ ] rebaixamento do dorso
[ ] língua interdental: () anterior () lateral
Fone testado
a produção não se altera
a produção melhora
a produção torna-se adequada
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
❒ Avaliar a partir de 36 meses de idade:
Saliva:
(0) deglutida
(1) acumulada na comissura direita e/ou esquerda
(2) espirra
(3) baba
(1) acumulada no lábio inferior
Abertura da boca:
(0) adequada
(1) reduzida
(1) aumentada
Posição da língua na fala:
(0) adequada
(1) no assoalho
(2) posteriorizada
(2) interdental (projeção)
(2) ápice baixo e elevadas laterais
Movimento da mandíbula:
(0) adequado
(1) desvio à direita
(1) desvio à esquerda
(1) anteriorização
Movimento dos lábios:
(0) adequado
(1) reduzido
(1) exagerado
Movimento da língua:
(0) adequado
(1) reduzido
Velocidade:
(0) adequada
(1) aumentada
(1) reduzida
Ressonância:
(0) equilíbrio oronasal
(1) uso reduzido nasal: () leve
() moderado
() grave
(1) laringofaríngea
(1) uso excessivo nasal: () leve
() moderado
() grave
Coordenação pneumofonoarticulatória:
(0) adequada
(1) alterada ________________________________
Articulação:
(0) precisa
(1) imprecisão assistemática
(2) imprecisão sistemática
No caso de imprecisão, relaciona-se à:
[ ]tônus[ ]audição
[ ]velocidade de fala[ ]respiração oronasal
[ ]quantidade de saliva[ ]má oclusão
[ ]fadiga muscular[ ]redução da abertura da boca
[ ]alteração neurológica[ ]outro:_______________________
Voz
▪ Pitch:
[ ]Adequado
[ ]Grave
[ ]Agudo
▪ Loudness:
[ ]Adequado
[ ]Forte
[ ]Fraco
▪ Tipo:
[ ]Adequado
[ ]Alterado
Roteiro para registo de imagens
Imagens Estáticas
- Face:
[ ] Visão frontal sem correção da postura da cabeça
[ ] Visão frontal com correção da postura da cabeça
- Lábios:
[ ] Em repouso – habitual
[ ] Mucosa interna
[ ] Frênulo labial superior
- Bochechas:
[ ] Mucosa interna direita
[ ] Mucosa interna esquerda
- Língua:
[ ] Exteriorizada (fora da cavidade oral)
[ ] Frênulo (língua elevada sem tocar o palato)
[ ] Frênulo (língua elevada com manobra)
- Palato:
[ ] Duro
- Dentes:
[ ] Arcada Superior
[ ]Arcada Inferior
- Oclusão:
[ ] Anterior
[ ] Lado Direito
[ ] Lado Esquerdo
- Outras:
[ ] À critério do examinador
Imagens Dinâmicas
- Sucção:
[ ] Amamentação (peito)
[ ] Mamadeira
- Mastigação:
[ ] Boca aberta após mastigar e antes de deglutir
- Deglutição:
[ ] Líquido
[ ] Pastoso
[ ] Sólido/Semissólido
[ ] Boca aberta após deglutir (resíduo)
- Fala:
[ ] Semidirigida
[ ] Nomeação de figuras/repetição
- Orofaringe:
[ ] Palato mole
[ ] Úvula
[ ] Tonsilas Palatinas
Dados coletados de exames: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Exames solicitados (justificativa): ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Diagnóstico fonoaudiológico: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Prognóstico:
[ ] favorável
[ ] limitado
[ ] desfavorável
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Encaminhamento para outros profissionais (área e justificativa): __________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Plano terapêutico: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EXAME EXTRAORAL - Faixa etária (meses/ano)
06-11
12-23
24-35
36-71
(1 ano)
(2 anos)
(3-5 anos)
(melhor resultado = 0 e pior = 20)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
0-20
0-20
0-20
0-20
Face (melhor resultado = 0 e pior = 10)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Lábios (melhor resultado = 0 e pior = 9)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Mandíbula (melhor resultado = 0 e pior =1)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
EXAME INTRAORAL
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
(melhor resultado = 0 e pior = 42/56)
0-42
0-42
0-56
0-56
Lábios (melhor resultado = 0 e pior = 5)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Bochechas (melhor resultado = 0 e pior = 6/8)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Língua (melhor resultado = 0 e pior = 13/16)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Palato (melhor resultado = 0 e pior = 10)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Tonsilas palatinas (melhor resultado = 0 e pior = 4)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Dentes e Oclusão (melhor resultado = 0 e pior = 4/13)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
TÔNUS
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
(melhor resultado = 0 e pior = 6)
0-6
0-6
0-6
0-6
Lábios (superior+inferior) (melhor resultado = 0 e pior = 2)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Mento (melhor resultado = 0 e pior = 1)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Língua (melhor resultado = 0 e pior = 1)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Bochechas (direita+esquerda) (melhor resultado = 0 e pior = 2)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
FUNÇÕES OROFACIAIS
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
(melhor resultado = 0 e pior =46/92/53/68)
0-46
0-92
0-53
0-68
Respiração (melhor resultado = 0 e pior = 2)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Sucção/Deglutição (melhor resultado = 0 e pior = 22)
[ ]
[ ]
___
___
Mastigação (melhor resultado = 0 e pior = 13)
___
[ ]
[ ]
[ ]
Deglutição Líquido + pastoso (melhor resultado = 0 e pior = 37)
Deglutição Líquido + sólido/semissólido (melhor resultado = 0 e pior = 32)
Deglutição semissólido/sólido (melhor resultado = 0 e pior = 17)
___
[ ]
[ ]
[ ]
Deglutição pastoso (melhor resultado = 0 e pior = 22)
[ ]
[ ]
___
___
Deglutição líquido (melhor resultado = 0 e pior = 15)
___
[ ]
[ ]
[ ]
Fala (melhor resultado = 0 e pior = 6/21)
Produção de fones/fonemas (melhor resultado = 0 e pior = 6)
___
___
[ ]
[ ]
Aspectos gerais da fonoarticulação (melhor resultado = 0 e pior = 15)
___
___
___
[ ]
ESCORE TOTAL
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Table 1
Percentage of agreement between evaluators and Content Validity Index regarding specific data of the MMBGR Orofacial Myofunctional Clinical Examination Protocol
Table 2
Analysis of inter- and intra-rater agreement for the application of the MMBGR Orofacial Clinical Myofunctional Examination Protocol - grouped and stratified by age group, in months
Name: ______________________________________________________________
N°: __________________
Exam Date: _____ / _____ / _____
Age: ____years and ___ months
BD: _____ / _____ / _____
Body weight: ________kg
Body height: _______ m
BMI: ___ (weight [kg]/height [m]2)
Responsible: ____________________
Mother/father's name:___________________________________________________
Symmetric
Asymmetric
Describe
Infraorbital plan
(0)
(1)
Zygomatic region
(0)
(1)
Nose wings
(0)
(1)
Cheeks
(0)
(1)
Nasolabial sulcus
(0)
(1)
Upper lip
(0)
(1)
Lip commissure
(0)
(1)
Lower lip
(0)
(1)
Mental
(0)
(1)
Mandible (body and branch)
(0)
(1)
Usual posture:
(0) closed
(1) closed with tension
(2) now open, now closed
(2) ajar
(2) closed in dental contact
(3) open
Shape:
▪ Superior:
(0) normal (1st bow of cupid)
(1) on a gull's wing (Cupid's 1st and 2nd bows)
▪ Inferior:
(0) normal
(1) with light eversion
(2) with accentuated eversion
External mucosa:
(0) normal
(1) with saliva
(1) parched
(2) wound
At rest:
(0) high
(1) lowered
Internal mucosa:
(0) normal
(1) with dental marks
(2) wounded
Upper frenulum:
▪ Fixation to the alveolar ridge:
(0) adequate
(1) low
▪ Thickness:
(0) adequate
(1) changed: ___________________________________________________
❒ Assess in infants (up to 23 months of age)
Mucous:
(0) normal
(1) oral moniliasis (“thrush”) R
(2) wounded R
(1) oral moniliasis (“thrush”) L
(2) wounded L
❒ Assess in preschools (from 24 months of age)
Mucous:
(0) normal
(1) dental marks/apparatus R
(1) alba line R
(2) wounded R
(1) dental marks/appliance L
(1) alba line L
(2) wounded L
❒ Assess in infants (up to 23 months of age)
Usual posture:
❒ not visible
(1) compressed in the oral cavity
(0) contained in the oral cavity
(1) interposed between teeth and/or gingival ridges
Mucous:
(0) normal
(1) geographic
(1) with cracks
(2) wounded (region):________________________
❒ Assess in preschools (from 24 months of age)
Usual posture:
❒ not visible
(1) on the floor
(1) low point and high back
(2) interdental
Mucous:
(0) normal
(1) geographic
(1) with cracks
(2) wounded (region): ________________________
(1) marked by teeth (region): ___________________
(1) marked by device (region): ___________
Fixation
▪ on the floor, visible from:
(0) the caruncles
(1) the alveolar crest
▪ in the tongue:
(0) in the middle third
(1) between the middle third and the apex
(2) at the apex
Apex shape when lifting tongue:
(0) rounded
(1) square or rectangular
(2) heart shape
(1) slight crevice at the apex
(3) does not rise
Other features:
(0) none
(1) submucosal or posterior
(2) thick
Hard:
▪ Depth:
(0) adequate
(1) reduced (low)
(2) increased (high)
▪ Width:
(0) adequate
(1) increased (wide)
(2) reduced (narrowed)
Palatine veil:
▪ Symmetry:
(0) present
(1) absent (describe): ______________________________________________
▪ Extension:
(0) adequate
(1) long
(2) short
Uvula:
▪ Aspect:
(0) adequate
(1) long
(1) hypoplastic
(1) grooved
(2) bifid
Presence:
❒ present
❒ removed
❒ not visible
Size:
(0) adequate
(1) hypertrophy R
(1) hypertrophy L
Coloring:
(0) adequate
(1) hyperemia R
(1) hyperemia L
Teeth:
▪ Upper arch: right ____
left ____
▪ Lower arch: right____
left: ____
Oral health:
▪ Teeth:
(0) good
(1) regular
(2) bad
▪ Gums:
(0) good
(1) regular
(2) bad
❒ Assess in preschools (from 24 months of age)* Evaluate this item/subitem only when there is complete primary dentition, with the presence of second molars.
Medium line:
(0) adequate
(1) deviated R
(1) deviated L
Transversal relation*:
(0) adequate
(1) posterior crossbite R
(1) posterior crossbite L
Horizontal relation:
(0) adequate
(1) overhang
(1) anterior crossbite
(1) edge to edge bite
Vertical relation:
(0) adequate
(1) overbite
(1) posterior open bite R*
(1) edge to edge bite
(1) open bite anterior
(1) posterior open bite L*
Relationship between canines *:
(0) class I R
(1) class II R
(1) class III R
(0) class I L
(1) class II L
(1) class III L
Device use:
❒ no
❒ yes: Type: __________________________________________________________________
Normal
Decreased
Increased
Upper lip:
(0)
(1)
(1)
Lower lip:
(0)
(1)
(1)
Mental:
(0)
(1)
(1)
Tongue:
(0)
(1)
(1)
Cheek R:
(0)
(1)
(1)
Cheek E:
(0)
(1)
(1)
Mode:
(0) nasal
(1) oronasal
(2) oral
Nasal flow(use the mirror):
❒ similar between the nostrils
❒ asymmetry: [ ] mild [ ] moderate [ ] accentuated
❒ Assess up to 23 months of age, in infants who are still breastfeeding (breastfeeding) or using a baby bottle
Food supply route:
[ ] breast
[ ] baby bottle (describe the type of beak: ____________________________________________
Liquid used:
❒ water
❒ milk
❒ juice
❒ other: _________________________________________
Behavioral state (start):
(0) alert
(1) light sleep/sleepy
(1) agitated/irritated
(2) crying
Suction pattern:
(0) present - regular groups
(1) present - irregular groups
(2) sporadic suction
(3) absent
Suction strength:
(0) strong
(1) average
(2) weak
(3) absent
Lips posture:
(0) total sealing
(1) partial sealing
(2) unsealed
Orbicularis contraction:
(0) adequate
(1) few
(1) accentuated
(2) absent
Mental contraction:
(0) absent
(1) few
(1) accentuated
Tongue movement:
❒ unobservable
(0) organized
(1) unorganized: _________________________________
Head movement:
(0) absent
(1) present
Liquid containment:
(0) adequate
(1) inadequate, with little escape
(2) inadequate, with a lot of escape
Rhythm:
(0) satisfactory
(1) fast (no breaks)
(1) slow
(2) absent
Noise:
(0) absent
(1) present
Coordination: suction/breathing/swallowing:
(0) adequate
(1) choke
(1) cough
Waste after swallowing:
(0) absent
(1) present
Food used:
❒ bread
❒ cookie (type):_____________
❒ fruit in pieces
❒ family/school food
❒ other: __________________________________________________________________
Incision:
(0) anterior
(1) lateral
(2) does not perform
(1) other: ____________________________
Crushing:
(0) posterior teeth
(0) anterior teeth in the absence of molars
(0) efficient
(1) tongue kneading
(1) anterior teeth in the presence of molars
(2) inefficient
Chewing pattern:
(0) alternate unilateral/bilateral
(1) simultaneous bilateral
(0) unilateral preferential
(2) chronic unilateral
Lip closure:
(0) systematic
(1) unsystematic
Noisy chewing:
(0) no
(1) yes
Food escape:
(0) no
(1) yes
Unexpected muscle contractions:
(0) absent
(1) present (describe): _______________________
Exacerbated oral reflexes:
(0) absent
(1) present (gag)
(1) present (bite)
Rhythm:
(0) adequate
(1) slow
(1) fast
❒
Assess from 12 months of age: According to diet acceptance. When already accepting solid, do not evaluate semi-solid
Food used:
❒ bread
❒ cookie (type): __________
❒ fruit in pieces
❒ family/school food
❒ Outro: _________________________________________________________________________________
Utensils used in food:
❒ hands
❒ spoon
❒ fork
❒ other: _________________
Readiness:
(0) present (open mouth food approaches/touches lips)
(1) absent
Lips posture:
(0) closed
(1) lower lip in contact with upper teeth
(2) opened
(1) partially closed
Tongue posture *:
❒ unobservable
(0) behind the teeth
(1) against teeth
(2) between teeth
Tongue movement *:
❒ unobservable
(0) anteroposterior
(1) kneading
(1) posteroanterior
(2) absent
Food containment:
(0) adequate
(1) partial
(2) inadequate - with escape
Orbicularis contraction:
(0) adequate
(1) few
(2) accentuated
Mental contraction:
(0) absent
(1) few
(2) accentuated
Head movement:
(0) absent
(1) present
Rhythm*:
(0) one swallow
(1) two swallows
(2) multiple swallows
Noise:
(0) absent
(1) present
Coordination:
(0) adequate
(1) choke
(1) cough
Waste after swallowing:
(0) absent
(1) present
❒ evaluate up to 11 months of age: (you can evaluate up to 23 months, in infants that feed in the pastry consistency)
Food used:
❒ porridge
❒ puree
❒mashed food (what): _______________________________________________
Utensils used in food:
❒ spoon
❒ other: __________________________________________________________________
Readiness:
(0) present (open mouth when spoon approaches/touches lips)
(1) absent
Bite reflex:
(0) present
(1) exacerbated
(1) absent
Gag reflex:
(0) present
(1) exacerbated
(1) absent
Lip posture:
(0) closed
(1) lower lip in contact with upper teeth
(2) opened
(1) partially closed
Lip movement:
(0) adequate (move upper lip to remove food from spoon)
(1) few (exaggerated)
(1) exaggerated
Tongue posture*:
❒ unobservable
(0) behind the teeth
(1) against teeth
(2) between teeth *
Tongue movement *:
❒ unobservable
(0) anteroposterior
(1) kneading *
(1) posteroanterior
(2) absent
Food volume:
(0) satisfactory
(1) increased
(1) decreased
Food containment:
(0) adequate
(1) inadequate – com escape
Orbicularis contraction:
(0) adequate
(1) few
(2) accentuated
Mental contraction:
(0) absent
(1) few
(2) accentuated
Head movement:
(0) absent
(1) present
Rhythm:
(0) one swallow
(1) two swallows
(2) multiple swallows
Noise:
(0) absent
(1) present
Coordination:
(0) adequate
(1) choke
(1) cough
Waste after swallowing:
(0) absent
(1) few
(2) a lot
❒ Assess from 12 months of age
Liquid used:
❒ water
❒ milk
❒ juice
❒ other: ___________________
Utensils used in food:
❒ common cup
❒ cup with lid
❒ cup with valve
❒ other: ___________________
Lip posture:
(0) closed
(1) lower lip in contact with upper teeth
(2) opened
(1) partially closed
Tongue posture *:
❒ unobservable
(0) behind the teeth
(1) against teeth
(2) between teeth *
Liquid volume:
(0) satisfactory
(1) increased
(1) decreased
Liquid containment:
(0) adequate
(1) inadequate – with escape
Orbicularis contraction:
(0) adequate
(1) few
(2) accentuated
Mental contraction:
(0) absent
(1) few
(2) accentuated
Head movement:
(0) absent
(1) present
Rhythm:
(0) sequential
(1) sip by sip
Noise:
(0) absent
(1) present
Coordination:
(0) adequate
(1) choke
(1) cough
(1) voice change/wet voice
❒Assess from 12 months of age: (0) absent (1) present (if expected for the age, consider zero)
Figure naming/Repetition [ ] sum all points(best result = 0 and worst = 3)Use MMBGR Protocol - Figures for Naming() replacement () omission () distortion
semi-directed speech [ ] sum all points(best result = 0 and worst = 3)Saying name and age / Talking about school or a joke / Telling about a trip or tour() replacement () omission () distortion
Phones/Phonemes and characteristics: fill in the table below
In case of articulation point replacement:
[ ] audibly perceptible
[ ] visually noticeable
In the case of distortion, it relates to the:
[ ] absence/little vibration of the tip of the tongue
[ ] back elevation
[ ] multiple tongue apex flutter
[ ] lowering of the back
[ ] interdental language: () anterior () lateral
Phone tested
production does not change
production improves
the production becomes adequate
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
❒ Evaluate from 36 months of age:
Saliva:
(0) swallowed
(1) accumulated in the right and/or left commissure
(2) sneezes
(3) drool
(1) accumulated in the lower lip
Mouth opening:
(0) adequate
(1) reduced
(1) increased
Tongue position in speech:
(0) adequate
(1) on the floor
(2) posteriorized
(2) interdental (projection)
(2) low apex and high sides
Mandible movement:
(0) adequate
(1) right turn
(1) left turn
(1) anteriorization
Lips movement:
(0) adequate
(1) reduced
(1) exaggerated
Tongue movement:
(0) adequate
(1) reduced
Velocity:
(0) adequate
(1) increased
(1) reduced
Resonance:
(0) oral balance
(1) reduced nasal use: () mild
() moderate
() severe
(1) laryngopharyngeal
(1) nasal overuse: () mild
() moderate
() severe
Pneumophonoarticulatory coordination:
(0) adequate
(1) changed ________________________________
Articulation:
(0) precise
(1) unsystematic imprecision
(2) systematic imprecision
In the event of inaccuracy, it is related to:
[ ]tone[ ] hearing
[ ]speech speed[ ]oral breathing
[ ]amount of saliva[ ]malocclusion
[ ]muscle fatigue[ ]mouth opening reduction
[ ]neurological disorder[ ]outher:_______________________
Voice
▪ Pitch:
[ ]Adequate
[ ]Low
[ ]High
▪ Loudness:
[ ]Adequate
[ ]Strong
[ ]Weak
▪ Tipo:
[ ]Adequate
[ ]Altered
Script for registration of images
Static Images
- Face:
[ ] Frontal view without head posture correction
[ ] Front view with corrected head posture
- Lips:
[ ] At rest - usual
[ ] Internal mucosa
[ ] Superior labral frenulum
- Cheeks:
[ ] Right internal mucosa
[ ] Left internal mucosa
- Tongue:
[ ] Externalized (out of the oral cavity)
[ ] Frenulum (tongue raised without touching the palate)
[ ] Frenulum (high tongue with maneuver)
- Palate:
[ ] Hard
- Teeth:
[ ] Upper arcade
[ ] Lower arcade
- Occlusion:
[ ] Anterior
[ ] Right side
[ ] Left side
- Others:
[ ] At the discretion of the examiner
Dynamic Images
- Suction:
[ ] Breastfeeding (breast)
[ ] Baby Bottle
- Chewing:
[ ] Open mouth after chewing and before swallowing
- Swallowing:
[ ] Liquid
[ ] Pasty
[ ] Solid/Semi-solid
[ ] Open mouth after swallowing (residue)
- Speech:
[ ] Semi-directed
[ ] Figure naming/repetition
- Oropharynx:
[ ] Soft palate
[ ] Uvula
[ ] Palatine tonsils
Data collected from exams: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Requested exams (justification): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Speech therapy diagnosis: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Prognosis:
[ ] favorable
[ ] limited
[ ] unfavorable
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Referral to other professionals (area and justification): ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Therapeutic plan: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EXTRAORAL EXAM - Age group (months/year)
06/nov
dez/23
24-35
36-71
(1 year)
(2 years)
(3-5 years)
(best result = 0 and worst = 20)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
0-20
0-20
0-20
0-20
Face (best result = 0 and worst = 10)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Lips (best result = 0 and worst = 9)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Mandible (best result = 0 and worst = 1)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
INTRAORAL EXAM
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
(best result = 0 and worst = 42/56)
0-42
0-42
0-56
0-56
Lips (best result = 0 and worst = 5)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Cheeks (best result = 0 and worst = 6/8)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Tongue (best result = 0 and worst = 13/16)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Palate (best result = 0 and worst = 10)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Palatine tonsils (best result = 0 and worst = 4)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Teeth and occlusion (best result = 0 and worst = 4/13)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
TONE
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
(best result = 0 and worst = 6)
0-6
0-6
0-6
0-6
Lips (upper+lower) (best result = 0 and worst = 2)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Mental (best result = 0 and worst = 1)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Tongue (best result = 0 and worst = 1)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Cheeks (right+left) (best result = 0 and worst = 2)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
OROFACIAL FUNCTIONS
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
(best result = 0 and worst = 46/92/53/68)
0-46
0-92
0-53
0-68
Breathing (best result = 0 and worst = 2)
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Suction/Swallowing (best result = 0 and worst = 22)
[ ]
[ ]
___
___
Chewing (best result = 0 and worst = 13)
___
[ ]
[ ]
[ ]
Swallowing Liquid+ pasty (best result = 0 and worst = 37)
Swallowing Liquid + solid/semi-solid (best result = 0 and worst = 32)
Swallowing semi-solid/solid (best result = 0 and worst = 17)
___
[ ]
[ ]
[ ]
Swallowing pasty (best result = 0 and worst = 22)
[ ]
[ ]
___
___
Swallowing liquid (best result = 0 and worst = 15)
___
[ ]
[ ]
[ ]
Speech (best result = 0 and worst = 6/21)
Production of phones/phonemes (best result = 0 and worst = 6)
___
___
[ ]
[ ]
General aspects of speech articulation (best result = 0 and worst = 15)
___
___
___
[ ]
TOTAL SCORE
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]