Efeitos da fotobiomodulação associada à terapia miofuncional orofacial na disfunção temporomandibular muscularRESUMO
Objetivo Investigar a influência da fotobiomodulação associada à terapia miofuncional orofacial (TMO) em pacientes com disfunção temporomandibular muscular (DTM).
Método Trata-se de uma pesquisa do tipo ensaio-clínico randomizado e cego, com uma amostra de 11 mulheres com DTM muscular, dividida em dois grupos. O Grupo Experimental (GE) composto por 05 voluntárias submetidas à TMO associada à fotobiomodulação, e o Grupo Controle Positivo (GC) composto por 06 mulheres submetidas à TMO associada à fotobimodulação inativa (placebo). A intervenção foi realizada em 12 sessões: uma avaliação, 10 sessões de fonoterapia associada à fotobiomodulação, e uma reavaliação. Para os desfechos foram consideradas a investigação da percepção de dor, com a Escala Visual Analógica (EVA), a investigação da sensibilidade à palpação com o protocolo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), e a verificação da qualidade de vida (QV) por meio do protocolo Oral Health Impact Profle – short form (OHIP-14).
Resultados o GE teve aumento nas medidas dos movimentos de abertura e de protrusão mandibular, e evidenciou melhora na avaliação da QV.
Conclusão A TMO quando associada à fotobiomodulação contribuiu no aumento da amplitude dos movimentos mandibulares e com ganhos importantes na percepção da qualidade de vida, e com melhora significativa nos quadros dolorosos das voluntárias com DTM.
Descritores Transtornos da Articulação Temporomandibular; Síndrome da Disfunção da Articulação; Temporomandibular; Laser; Fonoterapia; Qualidade de Vida
ABSTRACT
Purpose To investigate the influence of photobiomodulation associated with orofacial myofunctional therapy (OMT) in patients with temporomandibular muscle disorders (TMD).
Methods Randomized, blinded trial clinical study with a sample of eleven women with muscle TMD divided into two groups. The experimental group (EG) consisted of five women submitted to orofacial myofunctional therapy associated with photobiomodulation, and the control group (CG) consisted of six women submitted to orofacial myofunctional therapy associated with inactive photobiomodulation (placebo). The intervention was performed in the following twelve sessions: one evaluation, ten speech therapy sessions associated with photobiomodulation, and one reevaluation. For outcomes, investigation on pain perception using the visual analogue scale (VAS), investigation of palpation sensitivity with the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD), and quality of life (QOL) verification through oral health impact profile – short form (OHIP-14) were considered.
Results The EG increased measurements of mandibular movements of opening and protrusion and improved in the evaluation of QOL.
Conclusion Orofacial myofunctional therapy, when associated with photobiomodulation, contributed to increase the range of mandibular movements, with important improvements in the perception of quality of life and with significant improvement in the painful conditions of volunteers with TMD.
Keywords Temporomandibular Joint Disorders; Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Laser; Speech Therapy; Quality of Life
INTRODUÇÃO
A Disfunção Temporomandibular (DTM) é um conjunto de condições clínicas que incluem os músculos mastigatórios, a Articulação Temporomandibular (ATM) e estruturas associadas, além de distúrbios funcionais da mastigação(1,2). É caracterizada por alterações no funcionamento da articulação temporomandibular, tem causa multifatorial e pode estar relacionada desde a existência de hábitos deletérios, como onicofagia, bruxismo, sucção de língua, até o envolvimento de aspectos estruturais e emocionais(3).
As DTM’s musculares são as mais frequentes dentre os pacientes que procuram tratamento clínico e são consideradas desordens da musculatura mastigatória. Tais desordens geram dor, comumente relacionada ao uso excessivo de determinados músculos, sendo chamada de mialgia, e pode variar de leve sensibilidade a um extremo desconforto(3,4).
Indivíduos com DTM são acometidos de elevada prevalência de sinais e sintomas, capazes de afetar diretamente a sua qualidade de vida, incluindo a ocorrência de dor, limitação e/ou incoordenação de movimentos mandibulares, ruídos articulares, sensibilidade à palpação da musculatura mastigatória e dificuldade na mastigação(2,3). O bom funcionamento da articulação temporomandibular, a estabilidade e a saúde da mesma, são de grande relevância para a fonação, postura, mastigação e deglutição do individuo(4).
A DTM pode ser caracterizada como sendo a condição mais comum de dor orofacial(2,3). Neste sentido, a Terapia Miofuncional Orofacial, um dos campos de atuação do fonoaudiólogo, é uma estratégia utilizada na reabilitação fonoterápica de sujeitos com DTM. Nessa intervenção são utilizadas técnicas de relaxamento, alívio da dor, bem como exercícios motores orofaciais, e termoterapia com o objetivo principal de recuperar a funcionalidade do sistema estomatognático, de modo que as funções, especialmente a mastigação, possam ser realizadas sem dor, limitação, ou risco de agravo do problema(4). A terapia manual através da manipulação, mobilização e exercícios específicos, melhora a mobilidade, estimula a propriocepção, produz elasticidade às fibras aderidas e estimula a produção de líquido sinovial, reduzindo tensão e eliminando os pontos de gatilho por meio de movimentos lentos sobre as áreas de dor, reduzindo assim os quadros dolorosos típicos da disfunção(5). Com relação aos exercícios utilizados, é necessário cautela, pois os mesmos não são indicados para todos os casos, nem em todas as etapas do processo terapêutico, o uso indevido pode causar danos e exacerbar o quadro de dor e desconforto do paciente(5).
Na literatura encontramos vários estudos que têm avaliado os efeitos da fotobiomodulação com irradiação do laser de baixa potência na DTM, apresentando resultados que evidenciam os benefícios da aplicação da técnica, como uma ferramenta importante para auxiliar no tratamento dessa disfunção(1,6-8).
A fotobiomodulação tem sido bastante investigada para o tratamento das DTMs, devido a sua funcionalidade nos efeitos analgésico, regenerativo e antiinflamatório no tecido alvo(6-8). O laser de baixa potência tem evidenciado uma capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, promovendo um grau de conforto considerável ao paciente logo após sua aplicação(8).
O laser ao ser absorvido pelo tecido poderá atuar a nível molecular, excitando elétrons ou partes da molécula, promovendo movimento das cargas nessa molécula. Tratando-se de um laser de baixa potência poderá ocorrer uma bioestimulação ou bioinibição para as reações químicas e fisiológicas naturais desse tecido, regulando assim, as funções fisiológicas celulares. O laser de baixa potência produz uma fonte de energia muito intensa e monocromática, que após ser absorvido pode induzir uma resposta celular em busca de uma homeostase sinestésica. Tal fato é possível, tendo em vista que as nossas células não estão adaptadas ainda a esse tipo de radiação, porém, torna-se extremamente importante destacarmos o papel do terapeuta ao ter o domínio da técnica somado á evidência científica fonoaudiológica, buscar em suas aplicações as doses e fluências adequadas(7,9).
Por se tratar de um agente biomodulador, o laser atua diretamente nas fibras musculares agindo de maneira simultânea na redução da dor e da contração muscular, por estimular a microcirculação local propiciando uma diminuição no quadro doloroso e por irradiar ponto gatilho, agindo na reparação tecidual, na redução da hiperemia e na redução de edemas(1,6-9). É um procedimento não invasivo, que favorece o alívio da dor e restabelece, paulatinamente, a funcionalidade do sistema estomatognático(8).
Os processos dolorosos são condições bastante comuns na DTM que causa desconforto considerável nos indivíduos, além de provocar interferência na função física e mental dos mesmos, tendo como resultado tratamentos de alto custo, perdas de dia de trabalho, redução da produtividade e qualidade de vida prejudicada(10). Os achados na literatura demonstram que os sinais e sintomas da DTM são capazes de afetar negativamente a qualidade de vida destes indivíduos(11), necessitando assim de intervenções eficazes para tratamento ou controle da disfunção, motivo este, que impulsionou na realização deste estudo.
Considerando as evidências científicas que respaldam a eficácia fotobiomodulação com o uso do laser de baixa potência no tratamento da DTM(1,6,7), esta pesquisa teve como objetivo investigar a influência da fotobiomodulação associada à terapia miofuncional orofacial em pacientes com DTM muscular, a fim de verificar se a combinação dessas intervenções trará ganhos funcionais adicionais nos quadros dolorosos, nos movimentos mandibulares funcionais e na percepção da qualidade de vida dessa população.
MÉTODO
O estudo se caracteriza como uma pesquisa do tipo ensaio-clínico randomizado e cego, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição de origem, sob o nº 3.354.075. As voluntárias que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O estudo foi realizado em uma clínica escola de Fonoaudiologia de uma instituição de ensino superior. Inicialmente as voluntárias que buscaram o serviço para o tratamento da DTM foram submetidas a uma triagem, com a finalidade de identificar as que se enquadravam nos critérios de elegibilidade do estudo. Foram incluídas na pesquisa mulheres com diagnóstico de DTM muscular leve e moderada, segundo o protocolo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)(12) e que não faziam tratamento para a DTM, e foram excluídas do estudo mulheres grávidas; em tratamento quimioterápico ou radioterápico; em tratamento medicamentoso crônico para DTM com analgésicos ou anti-inflamatórios e com oclusão classe II ou III de Angle de grau moderado ou severo.
A amostra foi composta de 11 mulheres com DTM Muscular bilateral, de grau leve ou moderado, com idade entre 25 e 55 anos. As mesmas foram distribuídas de forma randômica (por sorteio) em dois grupos, onde as de números ímpares pertenciam ao Grupo Controle Positivo (GC) e as de números pares ao Grupo Experimental (GE). Inicialmente foram sorteadas 08 mulheres para compor cada grupo, mas durante o período de tratamento 02 voluntárias do GC e 03 do GE abandonaram o tratamento por motivos pessoais e consideramos como perda amostral. Para análise e interpretação dos dados, o GE foi composto por 05 mulheres que foram submetidas à Terapia Miofuncional Orofacial associada à Fotobiomodulação, e o Grupo Controle Positivo foi composto por 06 mulheres que foram submetidas à Terapia Miofuncional Orofacial associada à fotobiomodulação inativa (placebo). Este termo foi dado para a situação em que houve simulação da aplicação do laser, utilizando todo o protocolo de laserterapia, com a sonorização de ativação do aparelho, porém sem emissão de feixe de luz. Considerando assim, que todos os pacientes deste grupo não receberam o tratamento de fotobiomodulação. As voluntárias não tinham conhecimento a que grupo pertenciam.
Para os desfechos foram considerados a investigação da percepção de dor por meio da Escala Visual Analógica (EVA) que apresenta extremidades numeradas de 0 a 10, sendo 0 ausência de dor e 10 dor insuportável(9); a investigação da sensibilidade à palpação através do Eixo I do protocolo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)(12); e verificação do impacto das alterações orais na qualidade de vida por meio do protocolo Oral Health Impact Profle – short form (OHIP-14)(13).
Na sessão seguinte à avaliação, as pacientes foram submetidas à irradiação com laser de baixa potência de Arsenieto de Gálio-Alumínio (AsGaAl), nos casos do GE, utilizando o equipamento Laser Pulse Diamond Line fabricado pela IBRAMED, com comprimento de onda 830 nm, fornecendo uma dose de 3J com fluência de 48J/cm2 na região da ATM. Mesmo cientes que a dose ainda é bastante indefinida pelos estudos(7), e que para analgesia as doses altas (8J) são as mais indicadas pela literatura(1), optamos por iniciar a pesquisa com dose baixa por pretendermos compreender como se comportam as diferentes medidas nesses casos clínicos(14). Além disso, objetivamos alcançar outros objetivos complementares à analgesia como a melhora dos movimentos mandibulares. Com doses baixas podemos promover reparos teciduais que serão fundamentais para a retomada fisiológica e harmonia da ATM(1-7).
Durante toda intervenção da fotobiomodulação foram mantidas as medidas de proteção padrão preconizadas para o uso do laser de baixa potência: uso dos óculos de proteção para os terapeutas e pacientes; o cuidado em não direcionar o feixe para os olhos; o cuidado com as superfícies espelhadas dentro do ambiente terapêutico; e a ergonomia operacional. Além disso, as sessões foram realizadas em sala isolada e com identificação de uso do laser.
Em relação aos pontos de aplicação da onda infravermelha, os mesmos foram aplicados bilateralmente, pontuais, com contato leve com a pele, em cinco locais na região da ATM: em direção ao côndilo, e nos pontos superior, anterior, posterior e inferior da posição condilar; além de locais dolorosos dos músculos masseter, temporal, esternocleidomatóideo e trapézio, indicados pelos voluntários(8).
Em seguida as voluntárias foram submetidas à Terapia Miofuncional Orofacial, incluindo: orientações sobre a DTM, eliminação de hábitos deletérios, bem como orientação quanto à realização da termoterapia e exercícios em casa; estratégias para o alívio da dor com massagens e relaxamento muscular; exercícios oromiofuncionais para lábios, língua e bochechas, além de exercícios mandibulares e de treinamento das funções orofaciais(4,5,8). As Terapias Miofuncionais Orofaciais eram estruturadas com base na necessidade de cada paciente, com orientações, exercícios miofuncionais orofaciais específicos e treinos funcionais individualizados, além da atenção dada à propriocepção para eliminação dos hábitos deletérios. Durantes os momentos de orientações realizados ao término de todas as sessões, eram analisadas as formas de execução e frequências das atividades domiciliares, bem como a persistência ou não dos hábitos. Esta análise partia dos relatos das participantes frente à maneira como as atividades eram desempenhadas, assim como por intermédio da demonstração ao pesquisador da forma como tais atividades eram desempenhadas no cotidiano. Nesse momento também eram direcionadas as novas atividades para a semana seguinte.
Os grupos do estudo passaram por 12 sessões (em encontros semanais), com duração de 50 minutos, sendo 15 minutos de laserterapia, 30 minutos de terapia miofuncional orofacial e 05 minutos de orientação. A primeira sessão foi dedicada à avaliação, as 10 sessões subsequentes foram de intervenção clínica propriamente ditas, e a última sessão destinada à reavaliação. Nessa última foram reaplicados os protocolos com a finalidade de mensurar os ganhos comparando os resultados pré e pós intervenção da Fotobiomodulação associada a TMO em ambos os grupos.
Após os procedimentos de coleta, os dados foram categorizados e alocados em planilha digital para posterior análise estatística descritiva, por meio de medidas de frequência e tendência central, e inferencial. Observou-se a normalidade da distribuição dos dados por meio do teste Kolmogorov-Sminorv e assim, realizou-se análise paramétrica a partir do teste t-Student para amostras pareadas. Utilizou-se o software estatístico R, versão 3.2.2 com nível de significância igual a 5%.
RESULTADOS
Os dados referentes a caracterização do grau de dor das voluntárias pré e pós intervenções nos grupos GE e GC, de acordo com a EVA de Dor. Observou-se na análise intragrupo que houve redução significativa da referência de dor em ambos os grupos (GE p =0,002; GC p =0,007). O GE apresentou uma média pré de 8,60 e pós de 1,00, e o GC uma média pré de 7,50 e pós de 1,83. Os demais resultados estão apresentados nas tabelas de 1 a 3.
Na Tabela 1 estão expostos resultados da comparação das medidas dos movimentos mandibulares pré e pós-terapia, do GE e do GC. A análise intra grupo mostrou melhora significante das medidas antropométricas no GE em todos os movimentos: abertura (p = 0,042), lateralidades direita e esquerda (p = 0,033; p = 0,026) e protrusão (p = 0,048). Quanto ao GC observou-se resultados significantes apenas nas medidas de lateralidades direita e esquerda (p = 0,040; p = 0,036).
Comparação das variáveis relacionadas às medidas dos movimentos mandibulares pré e pós terapia, nos grupos GE e GC
Quando realizada a comparação das variáveis relacionadas aos movimentos mandibulares pré e pós terapia no GE, percebeu-se melhora significativa nas seguintes variáveis: dor no fechamento (p =0,035); dor na lateralidade direita (p =0,049); dor na lateralidade esquerda (p =0,025); dor na protrusão (p =0, 0,009); ruído na ATM direita e na ATM esquerda na abertura (p =0,016; p =0,030); ruído na ATM direita no fechamento (p =0,030); ruído na ATM direita e esquerda na protrusão (p =0,178; p =0,039); ruído na ATM direita e esquerda na lateralidade direita (p =0,030; p =0,040); ruído na ATM esquerda na lateralidade esquerda (p =0,016). No GC, quando comparados os movimentos mandibulares pré e pós terapia, evidenciou-se melhora apenas da dor no movimento de lateralidade esquerda (p = 0,041) (Tabela 2).
Comparação das variáveis relacionadas ao movimento mandibular pré e pós terapia intra grupo no GE e no GC
A Tabela 3 apresenta a comparação dos escores relacionados à qualidade de vida das voluntárias dos grupos GE e GC, pré e pós-intervenções. Houve melhora significante no GE em relação aos sete aspectos de avaliação do protocolo: limitação funcional (p = 0,048), dor física (p = 0,006), desconforto psicológico (p = 0,006), limitação física (p = 0,002), limitação psicológica (p = 0,038), limitação social (p = 0,012) e incapacidade (p = 0,025). De modo geral, observou-se melhora da qualidade de vida no grupo experimental, tendo em vista a evolução significante (p = 0,002) no escore total do protocolo OHIP-14. Quanto ao GC houve também melhora significante da qualidade de vida, observando-se o escore total do protocolo (p = 0,015). Porém essa melhora foi registrada em apenas três aspectos: dor física (p = 0,0001), desconforto psicológico (p= 0,022) e limitação física (p = 0,040).
Comparação dos escores do OHIP-14, referentes à qualidade de vida, pré e pós terapia nos grupos GE e GC
DISCUSSÃO
O estudo demonstrou por meio dos registros da Escala Visual Analógica, aplicada antes e após as intervenções propostas, uma redução da sintomatologia dolorosa para ambos os grupos. Entretanto, foi observada tendência desses resultados serem ainda mais baixos na média do GE (média = 1) quando comparados a média do GC (média =1,83).
Encontramos na literatura vários estudos que evidenciam o efeito positivo da laserterapia no alívio da dor nos indivíduos com DTM(6-8,15-18). Provavelmente, tal fato se deve aos efeitos do laser em atuar como um fator estabilizador do potencial de membrana em repouso, atuando diretamente sobre as terminações nervosas, tendo como consequência uma maior manutenção da analgesia impedindo assim, a transmissão do estímulo doloroso ao local irradiado(6,16).
Em se tratando da Terapia Miofuncional Orofacial, a mesma tem sido pouco explorada na literatura como estratégia de intervenção na DTM, apesar de estudiosos da área discutirem a sua aplicação prática no tratamento da referida disfunção(4,5,8). Entretanto os poucos estudos têm evidenciado efeitos positivos dessa modalidade terapêutica no tratamento da DTM(5). Pesquisas sobre os efeitos das técnicas miofasciais mostram redução da dor nas alterações musculoesqueléticas e, consequentemente, restauração das funções em decorrência dos efeitos biomecânicos e neurofisiológicos existentes(5).
Apesar das evidências de benefícios com a Terapia Miofuncional Orofacial, encontrados no nosso estudo, trazendo resultados significantes na medida dos movimentos de lateralidades direita e esquerda no GC, obtivemos com a laserterapia associada à TMO um resultado significante adicional também na medida dos movimentos de abertura e de protrusão, o que corrobora com diversos estudos(1,8,17,19).
Além disso, resultados semelhantes foram constatados em relação à dor, desvio e ruídos articulares nos movimentos mandibulares dos grupos em estudo, apresentando resultados extremamente significantes no Grupo Experimental em comparação ao Grupo Controle Positivo. Tais achados confirmam os resultados encontrados na literatura referente a ensaios clínicos randomizados, de que existem resultados funcionais mais significativos de movimentos mandibulares em grupos tratados com laserterapia(1,6-8,14,20-22).
Os dados encontrados na literatura mostram que os pacientes com DTM são acometidos de sinais e sintomas capazes de afetar negativamente a sua Qualidade de Vida(23-25). Além disso, esses autores identificaram que em pacientes com DTM após serem tratados com a laserterapia, os resultados foram estatisticamente melhores em comparação ao grupo placebo(23-25). Constatamos na presente pesquisa, melhora estatisticamente significante na QV nos dois grupos do estudo, após as intervenções clínicas propostas, entretanto, melhores resultados foram identificados no Grupo Experimental.
Em relação às evidências da TMO para o tratamento das DTMs, existe evidência para uma redução significativa da sensibilidade à dor para palpação dos músculos mastigatórios; aumento das medidas da amplitude de movimento mandibular; frequência e severidade reduzidas de sinais e sintomas; e escores aumentados para condições miofuncionais orofaciais. Entretanto esses autores não obtiveram resultados satisfatórios referentes ao alívio de dor para palpação para as ATMs(5). Talvez esse fato venha destacar á contribuição que a laserterapia pode promover quando associada à Terapia Miofuncional Orofacial, sendo demonstrado nos resultados ainda mais evidentes no Grupo Experimental do presente estudo.
Com o intuito de verificar o efeito da TMO em pacientes com DTM, 30 dias após concluir as aplicações de laseterapia para analgesia, foi observado que o tratamento promoveu equilíbrio das funções orofaciais e diminuição dos sinais e sintomas de DTM remanescentes, diante da autopercepção dos indivíduos tratados(26), mesmo as intervenções não sendo aplicadas integradas no mesmo setting terapêutico fonoaudiológico. Já na aplicação de exercícios oromiofuncionais com a laserterapia, foi constatada uma maior eficácia dessa combinação terapêutica na reabilitação da DTM, do que a aplicação do laser de baixa potência isolada(27).
Na tentativa de comparar os efeitos da laserterapia associada à TMO, com a TMO isolada, nas medidas de amplitude oral e grau de dor, em efeito imediato, foram constatados que a laserterapia mostrou-se um importante recurso complementar a terapia fonoaudiológica, auxiliando na promoção da analgesia imediata, contribuindo na adequação das medidas de amplitude e promovendo melhoras nos padrões fisiológicos das estruturas e funções estomatognáticas(8).
A nossa pesquisa também buscou identificar a influência da laserterapia associada à Terapia Miofuncional Orofacial na intervenção clínica no tratamento das disfunções Temporomandibulares musculares, evidenciando através desse estudo piloto, mas com dados estatisticamente significantes, os benefícios da combinação dessas duas modalidades terapêuticas.
CONCLUSÃO
Concluiu-se com esse estudo, que a terapia da Fotobiomodulação pode contribuir com ganhos adicionais à Terapia Miofuncional Orofacial, podendo assim, potencializar os resultados da terapia fonoaudiológica no tratamento das Disfunções Temporomandibulares Muscular.
AGRADECIMENTOS
Ao CNPQ, pelo incentivo a pesquisa.
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Trabalho realizado na Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa – UFPB, João Pessoa (PB); e na Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, Recife (PE), Brasil.
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Fonte de financiamento: CNPq, edital PDJ (151812/2019-5).
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
04 Jun 2021 -
Data do Fascículo
2021
Histórico
-
Recebido
19 Jun 2020 -
Aceito
26 Set 2020
