Control radiografico postoperatorio de la instrumentacion con tornillos pediculares toracicos en la escoliosis idiopática del adolescente

Controle radiográfico pós-operatório de instrumentação com parafusos pediculares torácicos em escoliose idiopática dos adolescentes

Resúmenes

OBJECTIVE: To evaluate the efficiency of intraoperative and postoperative radiographs of the dorsal pedicle screw placement and its relationship with computed tomography (CT). METHODS: Thirty six patients with adolescent idiopathic scoliosis (AIS) were evaluated. Three different observers classified the placement of screws through radiographs. The responses were compared with CT scans. RESULTS: A total of 280 pedicle screws were evaluated. The interobserver assessment was 0.56 (moderate match). The assessment of intraobserver matching was 0.79 (good match). No vascular or neurological lesions have been observed. CONCLUSIONS: According to the results of intra and inter-observers, the reproducibility of postoperative radiograph is not very effective to diagnose malposition of spinal pedicle screws. Computed tomography showed very useful to determine the position of the spinal pedicle screws.

Scoliosis; Adolescent; Bone Screws; Tomography

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Control radiografico postoperatorio de la instrumentacion con tornillos pediculares toracicos en la escoliosis idiopática del adolescente

Controle radiográfico pós-operatório de instrumentação com parafusos pediculares torácicos em escoliose idiopática dos adolescentes

Pablo Fiorillo; Hernan Hector Demonti

Sanatorio Mapaci Assist. Spor de Rosario, Santa Fé. Argentina

^{Correspondencia}

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar la eficacia intraoperatoria y postoperatoria de la radiografía en la colocación del tornillo pedícular dorsal y su relación con la tomografía computada (CT).

MÉTODOS: Se evaluaron 36 pacientes con escoliosis idiopática del adolescente (EIA). Tres observadores clasifican colocación de los tornillos con radiografia . Estas respuestas se compararon con la tomografía computada.

RESULTADOS: Se evaluaron un total de 280 tornillos pediculares. La evaluación interobservador fue de 0,56 (concordancia moderada). La evaluación intraobservador fue 0,79 (concordancia). No se presentaron lesiones vasculares o neurológicas.

CONCLUSIONES: Según los resultados intra e interobservador, la reproductibilidad de la radiografía postoperatoria no es muy eficaz para el diagnósticar la mala posición de los tornillos de pedículo dorsales. La tomografía computada fue muy útil para determinar la posición de los tornillos pediculares dorsales.

Descriptores: Escoliosis; Adolescente; Tornillos Óseos; Tomografía.

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a eficiência intraoperatória e pós-operatória da radiografia na colocação do parafuso pedicular dorsal e sua relação com a tomografia computadorizada (TC).

MÉTODOS: Foram avaliados 36 pacientes com escoliose idiopática dos adolescentes (EIA). Tres observadores classificam a colocação dos parafusos com radiografias. Estas respostas foram comparadas às com tomografia computadorizada.

RESULTADOS: Foram avaliados um total de 280 parafusos pediculares. A avaliação interobservador foi de 0,56 (concordância moderada). A avaliação intraobservador foi de 0,79 (concordância). Não se apresentaram lesões vasculares ou neurológicas.

CONCLUSÕES: Segundo os resultados intra e inter-observadores, a reprodutibilidade da radiografia pós-operatória não é muito eficaz para diagnosticar a má posição dos parafusos pediculares dorsais. A tomografia computadorizada foi muito útil para determinar a posição dos parafusos pediculares dorsais.

Descritores: Escoliose; Adolescente; Parafusos Ósseos; Tomografia.

INTRODUCCIÓN

La instrumentación transpedicular, inicialmente combinada con placas, se utilizaba en un principio para la fijación espinal de las fracturas lumbares en los años 70.¹ A partir del 1986 comenzó a utilizarse para las correcciones y estabilizaciones quirúrgicas en deformidades, con construcciones híbridas, y a partir del 1994, se utiliza como construcción completa de tornillos pediculares.^2,3 La ventaja de la instrumentación pedicular sobre otros sistemas de fijación, son su mayor poder de corrección tridimensional, aumento en la estabilidad de la construcción, menor incidencia de pseudoartrosis y la falta de necesidad del uso de corsets postoperatorio.^4-10

La instrumentación torácica tiene peligros potenciales dadas por el riesgo de complicación neurovascular con los tornillos mal colocados, por lo tanto, es muy importante prescindir de un método diagnostico que lo reconozca. Actualmente, las radiografías y las tomografías son métodos diagnósticos que se utilizan para su control.

El objetivo fue evaluar la eficacia de la radiografia intra y postoperatoria para valorar la posición de los tornillos transpediculares torácicos en pacientes con escoliosis idiopática.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio incluyo un total de 36 pacientes con Escoliosis Idiopática del Adolescente tratados con instrumentación transpedicular posterior. Operados en el período entre marzo del 2004 hasta marzo del 2011. El patrón de curva se clasifico según la publicada por Lawrence Lenke en el 2001.¹¹

Se analizan un total de 280 tornillos pediculares torácicos (TPT), colocados por la técnica manos libre (free hand),¹² con guía radioscópica en los planos anteroposterior y lateral. Se utilizaron tornillos de titanio poliaxiales de 4,5 y 5,5 mm de diámetro con una variabilidad en la longitud según el nivel vertebral entre 30 y 40 mm. En todas las cirugías se efectuó el monitoreo electrofisiológico intraoperatorio contínuo, con utilización de potenciales evocados motores (PEM) y somato-sensitivos (PESS).

A la segunda semana postoperatoria y de manera ambulatoria, se realiza la toma de imágenes:1°) Espinograma de pie Frente y Perfil; y 2°) tomografía axial computada de columna torácica (en ventana ósea, con cortes finos cada 2 mm, en el nivel del eje mayor de cada tornillo, sumada a la reconstrucción multiplanar).

Se presentan los espinogramas (postoperatorio Inmediato y a las 2 semanas) a tres ortopedistas de columna, en dos tiempos; separados de un periodo de 1 mes para analizar la variable intraobservador. Se les pidió que evaluen el posicionamiento de los tornillos pediculares torácicos en: dentro, fuera y dudoso.

Clasificación tomográfica: Los datos radiográficos se comparan con las imágenes tomográficas para cada uno de los tornillos. La posición se clasifica en base al trabajo de Bride Upendra del grupo All India Institute of Medical Sciences (AIIMS),¹³ que evalúa la posición de los tornillos torácicos y los divide en:

Tipo I: colocación aceptable (Figura 1):

A - el tornillo se encuentra completamente incluido dentro del pedículo;

B - el tornillo se encuentra perforando alguna cortical del pedículo, pero aún se mantiene contenido en él;

C - el tornillo penetra menos de 2 mm a través de la cortical pedicular;

D - el tornillo se encuentra en la unidad costo-vertebral (tornillo dentro-fuera-dentro).

Tipo II: colocación inaceptable; son aquellos que no corresponden al Tipo I y que no manifiestan signos de complicación neurovascular. (Figura 2)

Tipo III: son los tornillos que producen lesión neurovascular. (Figura 3)

Análisis estadístico

Los datos recolectados fueron incorporados para ser calculados mediante el método de Kappa, a este se le adicionó la interpretación por Landis y Koch, que proponen los márgenes para valorar el número de acuerdo en función del método Kappa, de esta manera se dividieron las evaluaciones en seis grupos. (Tabla 1)

RESULTADO

Se analizaron un total de 36 pacientes con escoliosis idiopáticas. Treinta y un mujeres y cinco varones y la edad media al momento de la cirugía fue de 16,7 años (rango 11-19 años). La distribución de los patrones de curva según Lenke fue: 1- 12; 2- 1; 3- 13; 4- 1; 5- 3 y 6- 6. El ángulo de Cobb promedio de las curvas torácicas fue de 58,3°. El total de tornillos torácicos analizados fue de 280.

Evaluación radiológica: La evaluación de los ortopedistas (Observadores 1, 2 y 3) para los tornillos dentro del pedículo fue de un promedio total del 163,3 (58,5%). Para los tornillos fuera del pedículo un promedio total 65 tornillos (23.2%). Y por último, para los que su posición presentaba duda fue en promedio total de 51 (18,3%). (Tabla 2)

Evaluación tomográfica: Los resultados de la evaluación tomográfica se muestran en la Tabla 3.

La evaluación interoservador fue de 0,59 (acuerdo moderado) y intraobservador fue 0,79 (acuerdo bueno). (Figura 4)

Complicaciones: No hubo registro de lesión vascular ni neurológica. Se presentaron dos casos de pull out en tornillos torácicos altos que coincidieron en el patrón tipo 2.

DISCUSIÓN

Estudios in vivo en la columna lumbar han establecido la superioridad de TAC comparada con la radiología convencional para la correcta evaluación de la penetración tanto del pedículo como del cuerpo vertebral.^14,15

El estudio de la instrumentación pedicular se ha focalizado en su modo eficaz de colocación que ocurre cuando el tornillo se encuentra completamente dentro de los límites de la corteza pedicular. Esta eficacia se visualiza a nivel lumbar donde los pedículos presentan un volumen mayor a los torácicos.^16-18

Existe bibliografía que documenta la seguridad de este método en las deformidades frontales,^3,5-7,19 comenzando con Suk et al. donde reporta 47 pacientes tratados por escoliosis idiopática con construcciones todo tornillos e híbridas, si bien no muestra el número absoluto de tornillos torácicos, publica un total del 3.0% de incidencia de tornillos mal posicionados en radiografías, sin tener complicaciones neurológicas.¹⁰ El trabajo de Liljenqvist,²⁰ basado en la evaluación postoperatoria con tomografía, evalúa 120 tornillos torácicos en la escoliosis idiopática. De estos el 8.3% penetran la corteza medial en un promedio de 1,5 mm, sin lesión neurológica. En el trabajo de Belmont et al.²¹ se reportan 279 tornillos torácicos, con un porcentaje de tornillos contenidos completamente en el pedículo de 57%, con penetración cortical tanto medial (14%) como la lateral (29%). Sin presentarse complicación neurológica. Es importante reconocer de estas publicaciones, que ante pequeñas violaciones de los pedículos torácicos, si bien no responden a lo óptimo, son consideradas perforaciones dentro de un rango de aceptabilidad.

CONCLUSIÓN

La utilización de la radiografía intraoperatoria y postoperatoria no demostró gran eficiencia para el diagnóstico de los tornillos pediculares torácicos mal posicionados según los resultados intra e interobservador. La tomografia demostró gran utilidad para determinar la posición de los tornillos.

Recibido en 21/10/2013, acepto en 07/11/2013.

Trabajo y de realizado: Sanatorio Mapaci de Rosario, Santa Fé. Argentina.

Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto de intereses con referencia a este artículo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Ene 2014
• Fecha del número
  Dic 2013

Histórico

• Recibido
  21 Oct 2013
• Acepto
  07 Nov 2013