Ovariohisterectomia videoassistida com dois portais para o tratamento de piometra em cadela

Videoassisted ovariohysterectomy with two portals for pyometra’s treatment in a bitch

NOTA

CLÍNICA E CIRURGIA

Ovariohisterectomia videoassistida com dois portais para o tratamento de piometra em cadela

Videoassisted ovariohysterectomy with two portals for pyometra’s treatment in a bitch

Rogério Luizari Guedes^I,1; Caroline Posser Simeoni^II; Marcella Teixeira Linhares^II; Ialo Ferro de Castro Junior^II; Thiago de Oliveira Cunha^II; Fernando Wiecheteck de Souza^I; Ney Luis Pippi^III

^IPrograma de Pós-graduação em Medicina Veterinária, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), 97105-900, Santa Maria, RS, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIPrograma de Pós-graduação em Medicina Veterinária, UFSM, Santa Maria, RS, Brasil

^IIIDepartamento de Clínica de Pequenos Animais, UFSM, Santa Maria, RS, Brasil

RESUMO

O presente trabalho descreve o tratamento de piometra em uma cadela submetida à ovariohisterectomia videoassistida por meio de dois portais. O acesso da cavidade abdominal ocorreu através de duas incisões de 1cm em linha média, sendo os ovários fixados na parede abdominal por um reparo transcutâneo e, após a visualização do leito vascular, iniciou-se a colocação de clipes de titânio para hemostasia com posterior secção dos cotos ovarianos. A incisão pré-púbica foi ampliada, sendo os ovários e útero exteriorizados e o corpo uterino ligado pelo método convencional de pediculação. O tratamento de piometra videoassistido com dois portais foi realizado em tempo cirúrgico hábil, quando comparado aos observados em procedimentos laparoscópicos na literatura, sem complicações e com perda sanguínea mínima.

Palavras-chave: canino, laparoscopia, videocirurgia, hiperplasia endometrial cística.

ABSTRACT

This report describes pyometra's treatment in a bitch which was submitted to video-assisted ovariohysterectomy by two portals. The approach into abdominal cavity was carried through two midline incisions of 1cm each, and the ovaries fixed in the abdominal wall by a transcutaneous suspension suture and after the identification of the vascular bed, titanium clips were placed for hemostasis with subsequent section of the ovarian stumps. The pre-pubic incision had to be enlarged to remove the ovaries and uterine horns, ligating the uterine body externally by the conventional technique. The video-assisted treatment of pyometra with two portals was performed in able surgical time when compared with similar procedures described, without complications and minimal blood loss.

Key words: canine, laparoscopy, video surgery, cystic endometrial hyperplasia.

A cirurgia laparoscópica está ganhando importância em medicina veterinária, permitindo a realização de intervenções por procedimentos menos invasivos com decréscimo da dor pós-operatória e retorno mais rápido às atividades normais (MINAMI et al.,1997; MCCLARAN & BUOTE, 2009). Por promover incisões cirúrgicas menores, limita o trauma dos tecidos, minimiza as chances de deiscência de feridas e, no caso de coagulopatias, a laparoscopia diminui o sangramento parietal (COLLARD & VIGUIER, 2008).

Considerando a elevada frequência de piometra em cadelas e que a ovariohisterectomia (OSH) representa um dos procedimentos mais comumente realizados na medicina veterinária (GROOTERS, 1994), este trabalho relata um caso clínico de diagnóstico e tratamento de piometra por meio de uma técnica de OSH vídeoassistida por dois portais em uma paciente que foi encaminhada para o procedimento eletivo.

Uma cadela adulta sem raça definida com peso corporal de 20kg passou por exame clínico e laboratorial (hemograma e avaliações de plaquetas, albumina, alanina-amino-transferase e creatinina), com valores dentro da normalidade. A paciente recebeu medicação pré-anestésica com maleato de acepromazina (0,03mg kg^-1, SC) e cloridrato de tramadol (5mg kg^-1, SC). Após 15 minutos, foi induzida à anestesia geral com propofol (3mg kg^-1, SC), mantida a 1,8%V de isoflurano expirado e ventilação mecânica ciclada por pressão (15mmHg). Foram aplicados, pela via epidural, cloridrato de lidocaína 2% com vasoconstritor (1ml 4kg^-1) e cloridrato de morfina (0,1mg kg^-1). A fluidoterapia de manutenção foi realizada com solução Ringer com lactato (10ml kg^-1 h^-1) e a profilaxia antimicrobiana com cefalotina (30mg kg^-1, IV). Iniciou-se a intervenção cirúrgica em decúbito dorsal, realizando uma incisão de pele de aproximadamente 1,2cm sobre a cicatriz umbilical para a introdução do primeiro trocarte/cânula (11mm de diâmetro) pelo método aberto. Confirmada a entrada na cavidade, foi iniciado o pneumoperitônio, com CO₂ medicinal sob pressão de 12mmHg e fluxo de 2L min^-1. Um endoscópio de 10mm foi inserido através da cânula e, neste momento, foi verificado que o útero apresentava dimensões aumentadas, com certa flacidez e presença de conteúdo. A seguir, foi posicionado o segundo portal (11mm), em linha média na região pré-púbica, e a paciente foi posicionada em decúbito lateral direito para a visualização do ovário contralateral.

O ovário foi apreendido por uma pinça Kelly e elevado até a parede abdominal esquerda, sendo aplicado um reparo transcutâneo com agulha traumática 3/8 e fio seda n° 0, através do mesométrio em região de tubas uterinas. Pelo peso excessivo do corno uterino, foi necessário outro reparo percutâneo (Figura 1A) para visualizar adequadamente o complexo arteriovenoso ovariano (CAVO). Deu-se início à hemostasia através de clipes de titânio tamanho médio-grande e clipador de 10mm de diâmetro. Sua aplicação foi intercalada, sendo um proximal e outro distal, seguida da secção parcial com tesoura de Metzenbaum (Figura 1B), para permitir o avanço do clipador no tecido em questão. O mesmo processo foi realizado para o ovário direito. O número total de clipes utilizados foi de 41, sendo 20 para o ovário esquerdo e 21 para o direito (Figura 1C), permanecendo implantados 16 clipes na paciente (oito em cada lado).

Após o fim da hemostasia do CAVO direito, o ovário foi apreendido através do ligamento suspensor e tracionado junto ao portal caudal, sendo necessária sua ampliação em aproximadamente 1,5cm, criando uma ferida cirúrgica de aproximadamente 3,0cm para a exposição de corpo e cornos uterinos (Figura 1D), que apresentavam cerca de 4cm de diâmetro. O corpo uterino foi ligado pela técnica convencional de pediculação, com fio mononáilon 2-0 e ligadura em "8", sendo devolvido à cavidade. Nova exploração laparoscópica foi realizada e, após se confirmar a ausência de sangramento, o pneumoperitônio foi desfeito. A síntese das feridas foi realizada com fio monofilamentar de náilon em colchoeiro em cruz (2-0) na musculatura, mesmo padrão (3-0) no subcutâneo, colchoeiro horizontal e mesmo fio para pele.

O tempo cirúrgico total foi de 158 minutos. A remoção do sangue proveniente das incisões na pele e tecido subcutâneo assim como do procedimento de OSH foi realizada com gazes laparoscópicas, sendo que o sangramento durante a OSH ocorreu principalmente durante a hemostasia dos CAVOs, totalizando uma perda de aproximadamente 43,9ml. Após o final do procedimento, o útero removido foi puncionado, drenando conteúdo purulento, confirmando a suspeita diagnóstica de piometra. O tratamento pós-operatório consistiu na administração de meloxicam (0,2mg kg^-1, SC, SID) e cloridrato de tramadol (3mg kg^-1, SC, TID) por três dias, não havendo complicações até o momento da retirada dos pontos, sete dias após o procedimento cirúrgico.

A utilização de somente dois portais para a realização da OSH no presente relato, segue o princípio proposto para aquelas eletivas relatadas por DEVITT et al. (2005), porém, neste caso, devido ao uso de endoscópio sem canal de trabalho, a introdução do segundo portal ocorreu imediatamente após o posicionamento do primeiro, como realizado por BRUN et al. (2008). O uso da sutura de suspensão transabdominal do pedículo ovariano o manteve exposto sem necessidade de portais adicionais (ROSIN et al., 2001). A troca de decúbito realizada durante a cirurgia facilitou a visualização do útero e ovários e a fixação das bolsas ovarianas na parede abdominal para hemostasia e secção do CAVO, a partir do deslocamento do baço e alças intestinais, maximizando a exposição das estruturas envolvidas na OSH (DEVITT et al., 2005). Os autores acreditam que o posicionamento adequado da fixação é o grande responsável pelo sucesso na elevação e sustentação dos ovários e cornos uterinos, porém, a condição geral do útero deve ser avaliada antes de se realizar esta etapa, uma vez que a friabilidade ocorrida pela distensão e o peso poderiam ocasionar a sua ruptura.

Em relação a hemorragias, MALM et al. (2004) relatam ausência dela em 60% das OSHs laparoscópicas eletivas em animais hígidos (n=15), sangramento discreto em cerca de 27% e sangramento acentuado em 13,3%. Esses últimos dois resultados ocorreram devido à lesão de ramo da artéria uterina esquerda e corroboram a perda de sangue verificada neste estudo, em que o sangramento dos CAVOs representou menos de 3% do volume sanguíneo total da paciente. Há diferença significativa de perda sanguínea quando comparadas a OSH aberta e a videoassistida com quatro portais, com menor grau de sangramento nos animais submetidos à cirurgia laparoscópica (MALM et al., 2004).

A similaridade do número de clipes aplicados no CAVO direito e esquerdo, respectivamente 21 e 20, demonstra uniformidade na técnica. Isso pode ser explicado pelo tamanho aumentado do útero, intensa vascularização causada pela piometra e grande deposição de tecido adiposo nos ligamentos largos uterinos, também sendo necessário o uso de clipes para suas hemostasias, uma vez que dificultavam a visualização dos pedículos ovarianos. Os autores acreditam que a presença de mais portais poderiam ter reduzido o número de clipes, assim como o uso de clipes maiores, sendo que MALM et al. (2004) e SCHIOCHET et al. (2009) relatam a utilização de apenas 6 clipes médio-grandes nos vasos dos pedículos ovarianos, no entanto os animais do primeiro estudo não apresentavam nenhuma alteração uterina e a hemostasia foi associada à eletrocauterização durante a secção dos ligamentos largo uterinos e de alguns pequenos vasos dos pedículos ovarianos, enquanto que, no segundo trabalho, os procedimentos foram realizados em gatas.

A variação de tempos cirúrgicos pode ser influenciada por alguns fatores como o método de hemostasia utilizado, o grau de complicação da cirurgia, a experiência do cirurgião e os estados corporal e fisiológico do animal submetido à cirurgia (VAN GOETHEM et al., 2003; DUTTA et al., 2010). Apesar do tempo de 158min para este procedimento superar os 85min relatados por COLLARD & VIGUIER (2008), enquadrou-se na variação de tempo encontrada no estudo de DAVIDSON et al. (2004), em que as OSHs eletivas laparoscópicas variaram entre 47 e 175min. Sabendo-se que alterações uterinas contribuem para aumentar o tempo cirúrgico e que a cirurgia laparoscópica reduz o trauma provocado nos tecidos e o escore de dor no pós-operatório, com o animal se recuperando mais rápido (MINAMI et al., 1997; DEVITT et al., 2005; MCCLARAN & BUOTE, 2009), pode-se considerar que este caso manteve-se dentro de um tempo aceitável para o tratamento de piometra, com recuperação adequada do paciente e sem complicações pós-operatórias. Porém, os autores consideram que, em casos pré-diagnosticados, a opção de cirurgia laparoscópica ocorreria após a avaliação de fatores que poderiam interferir nos riscos e tempo cirúrgico, incluindo o estado geral e porte do paciente e tamanho de cornos uterinos.

A necessidade de se ampliar a incisão pré-púbica associada à flacidez dos cornos permitiu a passagem deles sem rupturas durante sua exteriorização. DAVIDSON et al. (2004) também realizaram ampliação do portal para evitar a tração excessiva do útero. Estes autores comentam que animais jovens podem ter útero e ovários friáveis, podendo ser rompidos (ou lacerados) por manobras cirúrgicas pouco delicadas durante sua remoção.

A técnica videoassistida através de dois portais foi exequível no tratamento para piometra no presente caso, apesar de sua real aplicação para tal afecção não estar estabelecida por completo. O procedimento pode ser realizado em tempo cirúrgico equivalente quando comparado aos observados em outros métodos laparoscópicos na literatura, embora seja necessário constante treinamento da equipe para que seja reduzido.

Recebido para publicação 20.07.11

Aprovado em 06.02.12

Devolvido pelo autor 18.04.12

CR-5709

Referências bibliográficas

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• VAN GOETHEM, B.E.B.J. et al. Monopolar versus bipolar electrocoagulation in canine laparoscopic ovariectomy: a nonrandomized, prospective, clinical trial. Veterinary Surgery, v.32, p.464-470, 2003.

1

Autor para correspondência.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  20 Jul 2011
• Aceito
  06 Fev 2012