Common Mental Disorders in rural “quilombolas” in the North of Minas Gerais, Brazil

Cien Saude Colet csc Ciência & Saúde Coletiva Ciênc. saúde coletiva 1413-8123 1678-4561 ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Abstract The scope of this article is to assess the prevalence and factors associated with Common Mental Disorders (CMD) in “quilombolas” (Afro-Brazilian residents of quilombo settlements) in rural communities located in the North of Minas Gerais, Brazil. It is a cross-sectional study of 2019 based on structured interviews and application of a Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). Binary logistic regression was conducted. The prevalence of CMD was 38.7%. There was a higher preponderance of CMD among female quilombolas (OR: 2.69; 95%CI 2.00-3.62), with 1 to 8 years of schooling (OR: 1.70; 95%CI 1.15-2,51), family income of 1 to 1,5 minimum wages (OR: 2.51; 95%CI 1.60-3.94); who suffered discrimination in health services (OR: 2.44; 95%CI 1.44-4.13); with self-reported lung disease (OR: 2.10; 95%CI 1.25-3.54), heart disease (OR: 1.58; 95%CI 1.01-2.50) chronic renal failure (OR: 1.97; 95%CI 1.08-3.94), and negative self-perception of health (OR: 3.07; 95%CI 2.31-4.07). The high prevalence of CMD revealed in this study demonstrates the need for mental health care policies aimed at vulnerable populations, such as quilombola communities, in order to mitigate mental suffering and promote professional contextualized care for the idiosyncrasies of health and living conditions of this population group. Introdução Os quilombolas são grupos étnico-raciais de definição autoatribuível, formados por indivíduos com presunção de ancestralidade negra relacionada com a resistência à opressão histórica e com relações territoriais específicas1. As comunidades quilombolas são encontradas em todas as regiões do país e representam espaços de resistência e luta por direitos e pela conservação de sua cultura, crenças religiosas, valores e práticas tradicionais2. A maioria das comunidades quilombolas estão situadas em áreas rurais, ocupam ecossistemas diversos e, por meio do trabalho, exploram os recursos naturais disponíveis em seus territórios3. A vulnerabilidade social desses grupos é evidenciada pelas múltiplas desigualdades, como a pobreza, o desemprego e o analfabetismo; um relativo grau de isolamento geográfico agravado pelo difícil acesso a esses espaços; além de uma escassa e precária oferta de serviços de saúde e saneamento ambiental, especialmente nas comunidades situadas em contextos rurais4-6. Essas amplas desigualdades sociais que geram fragilidades em todos os aspectos da vida cotidiana das populações quilombolas estão associadas à produção de sofrimento psíquico4. A saúde mental é uma dimensão intrínseca e menos valorizada da saúde e do bem-estar do indivíduo e pode resultar na ampliação da desigualdade de renda, dos custos de vida, da vulnerabilidade social e pode ser algumas das razões para as altas taxas de suicídio e incremento dos níveis de estresse7,8. Estudos ainda destacam que, para além dos fatores biológicos, genéticos e pessoais, o território onde o indivíduo nasce, se desenvolve e envelhece produz e complexifica os padrões de sofrimento psíquico, sendo, portanto, uma categoria importante para pensar o cuidado em saúde e estreitar as relações entre o serviço de saúde e o contexto de existência concreta das pessoas4,8,9. O Transtorno Mental Comum (TMC) é caracterizado por sintomas depressivos, estados de ansiedade, irritabilidade, fadiga, insônia, dificuldade de concentração e memória e queixas somáticas10,11. Os TMC são pouco identificados e tratados, geram um forte impacto na sociedade e muito sofrimento no indivíduo acometido, reduzem a possibilidade de tratamento precoce e aumentam a probabilidade para o desenvolvimento de doenças mentais12,13. O diagnóstico correto e na fase inicial desses transtornos é essencial para impedir a produção de custos elevados para o sistema de saúde e para os indivíduos e suas famílias e reduzir os custos menos mensuráveis, como os prejuízos físicos e psicológicos10,14. No Brasil, a prevalência de TMC em moradores da área urbana da cidade de São Paulo foi de 19,7%13; na cidade de Montes Claros, norte de Minas Gerais foi 23,2%15, em assentamentos rurais localizados na região Centro-Oeste foi de 24,1%16 e em quilombolas baianos foi 29,6%12. Estudo conduzido na África do Sul detectou uma prevalência de TMC ao longo da vida de 30,3% e nos últimos 12 meses, a prevalência foi de 17%17. As morbidades psíquicas são um dos principais problemas enfrentados pela saúde pública12. Ainda que não seja um consenso na literatura, muitos estudos transversais sugerem que a prevalência de transtornos mentais é maior na população negra que na população branca, mesmo nas análises multivariadas em que foram incluídas variáveis socioeconômicas, como escolaridade ou renda familiar18. Em meio as precárias condições de vida, trabalho, acessibilidade e da qualidade da atenção em saúde mental, explorar o sofrimento psíquico em comunidades quilombolas é extremamente complexo, mas imprescindível para ampliar o conhecimento e as estratégias assistenciais4, uma vez que a carência de dados epidemiológicos dificulta o planejamento de políticas de saúde mental para os grupos populacionais específicos, como os quilombolas12. Embora essas características étnico-raciais sejam uma das questões que interferem na prevalência de TMC12, ainda são escassas as investigações sobre a saúde mental da população quilombola4,5,12,18,19. Desse modo, com o intuito de lançar luz e contribuir com a produção de informações acerca dessa temática, o objetivo do estudo foi avaliar a prevalência e os fatores associados aos TMC em quilombolas residentes em comunidades rurais localizadas no norte de Minas Gerais, Brasil. Métodos Trata-se de um estudo transversal realizado em 2019 com comunidades quilombolas localizadas na macrorregião de saúde norte do estado de Minas Gerais, Brasil. Nesse ano, a referida macrorregião de saúde estava constituída por nove microrregiões que foram definidas como os conglomerados da pesquisa. Para a identificação das comunidades quilombolas distribuídas nesse espaço geográfico foram consultados os dados disponíveis nas Secretarias Municipais de Saúde e Desenvolvimento Social, no Centro de Agricultura Alternativa, nos sítios eletrônicos da Fundação Cultural Palmares e do Centro de Documentação Eloy Ferreira da Silva. Verificou-se a existência de 79 comunidades e aproximadamente 19 mil habitantes quilombolas na referida macrorregião. Para o cálculo da amostra composta por adultos quilombolas adotou-se a prevalência de 50% devido à heterogeneidade dos eventos que foram mensurados, precisão de 5 pontos percentuais, intervalo de 95% de confiança, efeito de desenho igual a 2,0, e estimativa de 20% de perdas, totalizando 905 indivíduos. Para definição das comunidades quilombolas participantes do estudo, realizou-se a amostragem por conglomerado com probabilidade proporcional ao tamanho (PPT), selecionando-se 30 comunidades. Devido a distribuição espaçada entre as residências das comunidades quilombolas, a seleção dos domicílios ocorreu a partir do ponto central de cada uma delas. Em seguida, os pesquisadores deslocaram-se em sentido espiral, abordando os moradores em suas residências até atingir o tamanho amostral proposto para cada comunidade. Foram elegíveis para o estudo homens e mulheres com idade mínima de 18 anos, autodeclarados quilombolas e residentes em comunidade quilombola certificada pela Fundação Cultural Palmares. Foram excluídos os indivíduos que possuíam algum tipo de comprometimento mental e cognitivo, segundo avaliação da família e/ou da equipe de saúde, que impossibilitasse a compreensão e resposta dos questionários. Em pessoas idosas, o rastreio de déficit cognitivo foi realizado por meio da utilização da versão em português do Mini-Exame do Estado Mental. Para identificar a ocorrência de TMC na população quilombola, utilizou-se o Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). O SRQ-20 é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde para estudos em países em desenvolvimento, validado no Brasil e amplamente utilizado em estudos epidemiológicos14,20. Contém 20 questões com escala dicotômica (sim/não) relacionadas às condições de saúde mental não psicótica nos últimos 30 dias e para cada resposta afirmativa é atribuído um ponto, totalizando-se 20 pontos no caso de todas as respostas positivas14,16. Neste estudo, o ponto de corte adotado foi de 7 ou mais respostas positivas. As variáveis independentes incluídas no estudo foram categorizadas da seguinte forma: Variáveis sociodemográficas: faixa etária (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70 ou mais); estado conjugal (com companheiro(a) e sem companheiro(a)); escolaridade (analfabeto, 1 a 8 anos de estudo e mais de 8 anos de estudo); cor de pele (preta e não preta); atividade trabalhista (trabalho remunerado, não trabalha/desempregado(a) e aposentado(a)); renda familiar (em salários mínimos, ao valor de R$ 998: ≤0,5, >0,5 a ≤1,0, >1,0 a ≤1,5 e >1,5). Comportamentos relacionados à saúde: atividade esportiva/artística (sim e não); consumo de álcool (sim e não); tabagismo (fumante, ex-fumante e nunca fumou); tempo desde a última consulta ao médico (há 12 meses e há mais de 12 meses); discriminação em serviços de saúde (sim e não). Estado de saúde e morbidades: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença cardíaca, doença pulmonar e insuficiência renal crônica (sim e não); índice de massa corporal (IMC), calculado com as medidas de peso e altura (sem excesso de peso e com excesso de peso); utilização de medicamentos para controle de doenças (sim e não); autopercepção de saúde (positiva e negativa). Para análise dos dados, utilizou-se o módulo Amostras Complexas do software SPSS versão 23.0. A prevalência de TMC foi estimada com intervalo de 95% de confiança e utilizou-se a distribuição de frequência (absoluta e relativa) para descrever a amostra segundo TMC e as variáveis independentes do estudo, com correção pelo efeito do desenho. Para verificar a associação entre a variável desfecho e variáveis independentes utilizou-se o teste Qui-quadrado. As variáveis que apresentaram nível descritivo (valor-p) até 0,20 foram selecionadas para a análise múltipla. Na análise múltipla, utilizou-se o Modelo de Regressão Logística Binária, com correção pelo efeito de desenho. O ajuste do modelo múltiplo se deu pelo método backward. Foram estimadas as razões de chances (Odds Ratio - OR) brutas e ajustadas, com intervalo de 95% de confiança, para as variáveis que permaneceram no modelo múltiplo. Para análise da qualidade de ajuste do modelo ajustado foi adotado do teste Hosmer e Lemeshow, ao nível de 0,05, e o Pseudo-R² de Nagelkerke21. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros que o aprovou por meio do parecer consubstanciado nº 2.821.454. Todos os participantes foram devidamente informados sobre os objetivos, métodos, benefícios e potenciais riscos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados Participaram da pesquisa 1.110 quilombolas, superando a quantidade mínima prevista para representar o conjunto de interesse; não houve recusas e para a variável desfecho ocorreu uma perda amostral pouco significativa de 0,4% da amostra inicial. Dos participantes quilombolas da pesquisa, 59,7% eram do sexo feminino, a idade média foi de 50,63 (±18,06) anos, variando entre 18 e 98 anos. Verificou-se uma predominância de participantes com 1 a 8 anos de estudo (49,8%) e renda familiar informada de 0,5 a 1 salário mínimo (47,8%). No que se refere ao estilo de vida, 61,5% informaram não participar de atividades esportivas e/ou artísticas, 41,6% consomem álcool e 15,2% são tabagistas. Sobre a variável desfecho, observou-se uma prevalência de 38,7% de TMC. Diante do autorrelato de doenças crônicas, verificou-se uma prevalência de 35,7% de quilombolas com hipertensão arterial e 10,4% com diabetes mellitus. 48,2% encontravam-se com excesso de peso, conforme o cálculo de Índice de Massa Corporal (IMC) e 47,3% utilizavam medicamentos para controle de doenças. No que concerne à discriminação nos serviços de saúde, 9% da amostra relatou ter sofrido essa experiência, desses, 35,7% afirmaram que o fato ocorreu em razão da sua cor de pele e 47,6% em virtude de sua classe social. As demais características da amostra estão descritas na Tabela 1. Tabela 1 Distribuição da amostra segundo variáveis sociodemográficas e de estilo de vida. Minas Gerais, Brasil, 2019. Variáveis n %* Sociodemográficas Sexo Masculino 448 40,3 Feminino 662 59,7 Faixa etária 18-29 176 16,0 30-39 174 17,9 40-49 149 15,2 50-59 181 19,5 60-69 258 19,2 70 ou mais 172 12,2 Cor de pele Preta 662 59,7 Não preta 448 40,3 Estado conjugal Com companheiro(a) 610 59,3 Sem companheiro(a) 499 40,7 Escolaridade Analfabeto 259 19,7 1 a 8 anos de estudo 518 49,8 Mais de 8 anos de estudo 326 30,5 Atividade trabalhista Trabalho remunerado 529 48,6 Não trabalha/desempregado(a) 239 24,0 Aposentado(a) 340 27,4 Renda familiar ≤0,5 SM 201 20,6 >0,5 SM a ≤1 SM 523 47,8 >1 SM até ≤1,5 SM 129 11,2 >1,5 SM 226 20,4 Comportamentos relacionados à saúde Atividade esportiva/artística Sim 678 61,5 Não 427 38,5 Consumo de álcool Não 631 58,4 Sim 444 41,6 Tabagismo Nunca fumou 605 58,8 Ex-tabagista 316 26,0 Tabagista 163 15,2 Tempo desde a última consulta ao médico Há 12 meses 884 79,6 Há mais de 12 meses 221 20,4 Discriminação em serviços de saúde Não 1018 91,0 Sim 84 9,0 Estado de saúde e morbidades Probabilidade de TMC Negativa 678 61,0 Positiva 428 39,0 Hipertensão Arterial Não 665 64,3 Sim 427 35,7 Diabetes Mellitus Não 990 89,6 Sim 109 10,4 Doença cardíaca Não 981 90,7 Sim 113 9,3 Doença pulmonar Não 1014 92,6 Sim 84 7,4 Doença renal crônica Não 1064 95,8 Sim 44 4,2 IMC Sem excesso de peso 553 51,8 Com excesso de peso 463 48,2 Medicamento para controle de doença(s) Não 553 52,7 Sim 548 47,3 Autopercepção de saúde Positiva 541 49,7 Negativa 564 50,3 SM: salário mínimo vigente no Brasil no período do estudo - R$ 998. *Corrigido pelo efeito do desenho (deff). Fonte: Autores. A Tabela 2 apresenta a prevalência dos sintomas avaliados no SRQ-20 em grupos. O sintoma mais frequente foi nervosismo/tensão/preocupação (63%). Outros sintomas que foram relatados com frequência foram assustar-se com facilidade (50,4%), dores de cabeça (42,1%), sentir-se triste (39,3%) e dormir mal (38%). No grupo dos pensamentos depressivos, o sintoma mais frequente foi a perda de interesse pelas coisas (20%). Embora seja o sintoma com menor frequência, é importante destacar que 6,7% dos quilombolas entrevistados afirmaram pensar em acabar com a vida nos últimos 30 dias. Tabela 2 Distribuição das respostas de acordo com os grupos do SRQ-20 entre os quilombolas do Norte de Minas Gerais, Brasil, 2019. SRQ-20 n %* Sintomas somáticos Dores de cabeça frequentes 459 42,1 Falta de apetite 308 27,1 Dorme mal 422 38,0 Tremores nas mãos 262 24,3 Má digestão 289 26,3 Sente alguma coisa desagradável no estômago 379 33,6 Humor depressivo/ansioso Assusta-se com facilidade 580 50,4 Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a) 685 63,0 Tem se sentido triste ultimamente 427 39,3 Tem chorado mais que de costume 261 23,2 Decréscimo de energia vital Tem dificuldade de pensar com clareza 354 31,8 Tem dificuldade em sentir satisfação nas atividades diárias 247 23,4 Tem dificuldade para tomar decisões 331 29,4 Acha que seu trabalho é penoso e lhe causa sofrimento 188 16,2 Sente-se cansado o tempo todo 315 30,3 Cansa-se com facilidade 369 32,5 Pensamentos depressivos Sente-se incapaz de desempenhar papel importante na sua vida 154 13,4 Tem perdido o interesse pelas coisas 224 20,0 Sente-se inútil, sem valor 154 13,1 Já pensou em acabar com sua vida 73 6,7 *Corrigido pelo efeito do desenho (deff). Fonte: Autores. Na análise bivariada, 17 variáveis apresentaram associação com o desfecho ao nível de 20% de significância e foram selecionadas para a análise múltipla (Tabela 3). Os resultados apresentados na Tabela 4 demonstram que houve associação estatisticamente significante entre TMC e sexo feminino (OR: 2,69; IC95% 2,00-3,62), indivíduos com 1 a 8 anos de estudo (OR: 1,70; IC95% 1,15-2,51), com renda familiar entre 1 a 1,5 salário mínimo (OR: 2,51; IC95% 1,60-3,94); que sofreram discriminação em serviços de saúde (OR: 2,44: IC95% 1,44-4,13); com autorrelato de doença pulmonar (OR: 2,10; IC95% 1,25-3,54), doença cardíaca (OR: 1,58: IC95% 1,01-2,50) e insuficiência renal crônica (OR: 1,97; IC95% 1,08-3,94), e com autopercepção de saúde negativa (OR: 3,07; IC95% 2,31-4,07). O pseudo R² obtido no modelo final foi de 23,8% e o Teste de Hosmer e Lemeshow mostrou-se não significativo (p valor = 0,912). Tabela 3 Distribuição da amostra segundo TMC e variáveis sociodemográficas e de estilo de vida. Minas Gerais, Brasil, 2019. Variáveis TMC Valor- p** Não n (%)* Sim n (%)* Sociodemográficas Sexo <0,001 Masculino 337 (76,7) 109 (23,3) Feminino 338 (50,8) 313 (49,2) Faixa etária 0,725 18-29 113 (60,8) 63 (39,2) 30-39 106 (61,9) 67 (38,1) 40-49 84 (57,2) 64 (42,8) 50-59 107 (58,3) 73 (41,7) 60-69 162 (67,7) 90 (32,3) 70 ou mais 103 (60,9) 65 (39,1) Estado conjugal 0,393 Com companheiro(a) 377 (62,4) 226 (37,6) Sem companheiro(a) 297 (59,6) 196 (40,4) Escolaridade 0,009 Analfabeto 146 (60,6) 111 (39,4) 1 a 8 anos de estudo 309 (58,7) 202 (41,3) Mais de 8 anos de estudo 220 (66,5) 105 (33,5) Cor de pele <0,001 Preta 338 (50,8) 313 (49,2) Não preta 337 (76,7) 109 (23,3) Atividade trabalhista <0,001 Trabalho remunerado 349 (67,7) 176 (32,3) Não trabalha/desempregado(a) 122 (49,0) 115 (51,0) Aposentado(a) 204 (61,4) 129 (38,9) Renda familiar <0,001 ≤0,5 SM 98 (53,0) 101 (47,0) >0,5 SM a ≤1 SM 310 (59,6) 207 (40,4) >1 SM até ≤1,5 SM 90 (69,9) 37 (30,4) >1,5 SM 161 (71,5) 62 (28,5) Comportamentos relacionados à saúde Atividade esportiva/artística 0,010 Sim 436 (64,4) 239 (35,6) Não 237 (56,4) 182 (43,6) Consumo de álcool 0,047 Não 373 (60,4) 251 (39,6) Sim 290 (64,7) 151 (35,3) Tabagismo 0,195 Nunca fumou 382 (60,4) 221 (39,6) Ex-tabagista 179 (60,6) 133 (39,4) Tabagista 99 (63,7) 62 (36,3) Última consulta ao médico 0,001 Há 12 meses 520 (58,2) 356 (41,8) Há mais de 12 meses 155 (74,8) 63 (25,2) Discriminação em serviços de saúde <0,001 Não 643 (64,2) 368 (35,8) Sim 32 (34,8) 50 (65,2) Estado de saúde e morbidades Hipertensão Arterial 0,001 Não 432 (65,3) 228 (34,7) Sim 237 (54,9) 186 (45,1) Diabetes Mellitus 0,093 Não 613 (62,5) 368 (37,5) Sim 59 (51,4) 49 (48,6) Doença cardíaca <0,001 Não 620 (63,1) 352 (36,9) Sim 49 (45,8) 63 (54,2) Doença pulmonar <0,001 Não 638 (63,1) 369 (36,9) Sim 33 (40,1) 48 (59,9) Doença renal crônica 0,002 Não 657 (62,5) 393 (37,5) Sim 17 (34,6) 27 (65,4) IMC 0,837 Sem excesso de peso 337 (61,9) 211 (38,1) Com excesso de peso 279 (60,3) 178 (39,7) Medicamento para controle de doença <0,001 Não 377 (69,3) 172 (30,7) Sim 295 (52,7) 248 (47,3) Autopercepção de saúde <0,001 Positiva 411 (76,3) 128 (23,7) Negativa 261 (47,0) 294 (53,0) SM: salário mínimo vigente no Brasil no período do estudo - R$ 998. TMC: Transtornos mentais comuns; IMC: Índice de Massa Corporal. *Corrigido pelo efeito do desenho (deff); **Teste Qui-quadrado. Fonte: Autores. Tabela 4 Modelo de Regressão logística ajustado para os fatores a associados aos TMC. Minas Gerais, Brasil, 2019. Variáveis ORb (IC95%)* ORa (IC95%)* Valor-p** Sexo Masculino 1,00 1,00 Feminino 2,94 (2,07-4,18) 2,69 (2,00-3,62) <0,001 Escolaridade Mais de 8 anos de estudo 1,00 1,00 1 a 8 anos de estudo 1,58 (0,97-2,57) 1,70 (1,15-2,51) 0,008 Analfabeto 1,41 (0,967-2,06) 1,38 (1,12-1,96) 0,074 Renda familiar >1,5 SM 1,00 1,00 >1,0 a ≤1,5 SM 1,99 (1,20-3,30) 2,51 (1,60-3,94) <0,001 >0,5 a ≤1,0 SM 1,87 (1,07-3,29) 2,20 (1,29-3,74) 0,003 ≤0,5 SM 1,31 (0,87-1,97) 1,56 (1,07-2,25) 0,020 Discriminação em serviços de saúde Não 1,00 1,00 Sim 2,45 (1,40-4,30) 2,44 (1,44-4,13) 0,001 Doença pulmonar Não 1,00 1,00 Sim 1,91 (1,10-3,30) 2,10 (1,25-3,54) 0,005 Doença Cardíaca Não 1,00 1,00 Sim 1,54 (0,95-2,48) 1,58 (1,01-2,50) 0,047 Insuficiência Renal Crônica Não 1,00 1,00 Sim 2,07 (1,00-4,27) 1,97 (1,08-3,94) 0,055 Autopercepção de saúde Positiva 1,00 1,00 Negativa 2,85 (2,10-3,89) 3,07 (2,31-4,07) <0,001 ORb: Odds ratio bruta; ORa: Odds ratio ajustada; IC: intervalo de confiança. *Corrigido pelo efeito do desenho (deff); **Teste Wald. SM: salário mínimo vigente no Brasil no período do estudo - R$ 998. Teste Hosmer & Lemeshow (p-valor = 0,912) e Pseudo R2 Nagelkerke = 0,238. Fonte: Autores. Discussão Foi observada uma alta probabilidade de TMC na população quilombola localizada no norte de Minas de Gerais. Esse dado é importante e inspira atenção e cuidado, uma vez que a identificação das populações com maior carga de transtornos mentais é valiosa e necessária para a compreensão dos fatores de risco relacionados com o ambiente e com o contexto individual e social, a fim de, eventualmente, prevenir esses transtornos18. Neste estudo, a chance de desenvolvimento de TMC em mulheres foi 2,69 (IC95% 2,00-3,62) aquela observada entre os homens. Investigação conduzida em comunidades quilombolas e assentamentos rurais também observaram uma maior prevalência de sofrimento psíquico entre as mulheres4,22. Essa distribuição desigual de sintomas de TMC entre os sexos pode ser compreendida, dentre outros fatores, pela elevada carga de trabalho, tanto no seio familiar quanto na comunidade, associada com a desvalorização e invisibilidade do trabalho feminino, gerando uma grande sobrecarga física e emocional4,22,23. Destaca-se ainda que os papéis femininos tradicionais - como esposa, mãe, filha e cuidadora - aliados aos fatores sociais que abrangem desemprego, situação de violência e condições precárias de vida e saúde, contribuem para o adoecimento psíquico das mulheres11. Apesar da relevância dos dados relativos à saúde mental, observa-se ainda uma lacuna nas políticas públicas voltadas para esse fim10,24 e destinadas para grupos específicos, como as mulheres rurais10. Nota-se que a saúde mental das mulheres é atravessada por questões socioeconômicas e políticas relacionadas a esse grupo13, entretanto, grande parte das pesquisas acadêmicas e das políticas e programas voltados para a saúde da mulher no Brasil são voltados exclusivamente para as questões de saúde sexual e reprodutiva10,25. O estudo indicou que a renda familiar e escolaridade da população quilombola estudada possuem uma importante relação com as formas de adoecimento e sofrimento mental. Pessoas com menores rendimentos, sem acesso à educação e em condições de moradia precárias por falta de acesso a serviços básicos se mostram mais expostas onde a grande maioria é negra26. Há uma relação estreita entre pobreza, problemas de saúde mental e perturbações psiquiátricas27,28, uma vez que as condições socioeconômicas têm grande impacto na qualidade de vida e bem-estar das pessoas e grupos com menores recursos7. Nota-se que à medida que o nível socioeconômico diminui, devido ao desemprego, empobrecimento e endividamento, as pessoas são capturadas por sentimentos de incerteza, insegurança e perda, tornando-se mais vulneráveis aos problemas de saúde mental27. Por outro lado, estudo realizado em Michigan constatou que, embora uma maior renda familiar esteja associada a uma melhor saúde mental, a magnitude dessa associação depende da raça/etnia, uma vez que os negros americanos apresentaram taxas mais altas de morbidade e mortalidade em todos os níveis de posição socioeconômica que ocupavam29. Evidenciou-se que a chance de desenvolvimento de TMC em quilombolas com 1 a 8 anos de estudo foi 1,70 (IC95% 1,15-2,51) aquela observada em quilombolas com mais de 8 anos de estudo. Investigações em âmbito mundial apontam que a pouca escolaridade é considerada um dos múltiplos fatores que podem gerar eventos vitais produtores de estresse e determinar o nível de saúde mental das pessoas7,19. Ademais, a baixa escolaridade pode ser considerada uma fragilidade que limita as possibilidades de construção de projetos de vida futuros e que, consequentemente, gera preocupações cotidianas e sofrimento4. Nessa discussão, é importante destacar que a amostra é composta majoritariamente por uma população de parcos recursos financeiros e que os indivíduos com uma renda familiar igual ou menor que 0,5 salário mínimo tiveram uma chance menor de desenvolvimento de TMC em comparação com aqueles que relataram renda familiar maior que 0,5 salário mínimo e menor ou igual a 1,5 salário mínimo. Também é válido salientar que os quilombolas que relataram ser analfabetos tiveram uma chance menor de desenvolvimento de TMC em comparação com aqueles que declararam 1 a 8 anos de estudo. Essa aparente contradição observada entre a prevalência de TMC e baixos níveis de escolaridade e renda pode ser sustentada pela resiliência e baixa expectativa de melhoria das condições de vida e saúde desse público, o que, por conseguinte, pacifica as possíveis frustrações. Possivelmente, os indivíduos que auferem renda familiar entre 0,5 e 1,5 salário mínimo e com 1 a 8 anos de estudo tenham uma maior expectativa de alcançar ascensão social e, devido aos reveses enfrentados e prováveis desapontamentos, estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de sintomas relacionados com TMC. Embora, tenham prevalência reduzida para TMC, os quilombolas mais vulnerabilizados no que tange a renda e escolaridade, carecem de atenção especial, pois acomodam caraterísticas que impactam significativamente na sua qualidade de vida. O autorrelato de doenças crônicas como, hipertensão arterial, diabetes, doenças cardíacas, doenças pulmonares e insuficiência renal crônica estão estatisticamente associadas ao TMC. Entretanto, somente as doenças cardíacas, a insuficiência renal crônica e as doenças pulmonares, como enfisema pulmonar, bronquite e doença pulmonar obstrutiva crônica permaneceram significativas ao ajustar por todas as variáveis. Essa observação demonstra a relevância do conhecimento das condições crônicas de saúde em populações de baixa renda, uma vez que o acesso precário aos serviços de saúde e a necessidade de consultas com especialistas e/ou exames complementares podem privá-las de um diagnóstico precoce e dos tratamentos necessários30. A associação entre TMC e as enfermidades crônicas e suas consequências clínicas podem agravar os transtornos mentais14 e, por isso, tais informações são importantes para profissionais e gestores de saúde para que o cuidado voltado para essas morbidades crônicas contemple a prevenção, diagnóstico e tratamento de possíveis doenças psiquiátricas13,14. Neste estudo, embora apenas 9% da amostra tenha referido ter se sentido discriminado ou tratado pior do que as outras pessoas em serviços de saúde, essa experiência aumentou significativamente a chance de TMC em quilombolas (OR: 2,44; IC95% 1,44-4,13). Destaca-se que a experiência de discriminação é igualmente nociva para todas as pessoas, entretanto, a população negra acumula uma carga maior desses desfechos, uma vez que a probabilidade de os sofrer é maior18. A discriminação e o estigma geram baixa autoestima, baixa confiança, motivação reduzida, menos esperança no futuro e podem provocar isolamento, que é um importante fator de risco para futuras condições de saúde mental28. A desigualdade, racismo e saúde mental compõem uma equação que se sustenta na compreensão de que o sofrimento psíquico está atrelado às tramas do cotidiano e do mundo circundante4. Assim, o processo saúde-doença-cuidado deve estar articulado aos contextos, condições e modos de vida das populações e ancorado nas experiências concretas e sensíveis das pessoas que, por sua vez, é atravessado por marcadores de raça/etnia, classe social, gênero e sexualidade4. Independente do sexo, as pesquisas demonstram que a autopercepção de saúde é uma variável relevante para a compreensão do desenvolvimento de transtornos psiquiátricos30, entretanto, no que concerne à saúde quilombola, esse assunto ainda é pouco discutido31. Em 2013, foi identificada uma elevada prevalência (46%) de autopercepção de saúde negativa nas comunidades quilombolas no norte de Minas Gerais e, após análise hierarquizada, essa variável apresentou associação estatisticamente significante com a depressão (OR: 2,78: IC95% 1,75-4,42)31. No presente estudo, a autopercepção negativa da saúde foi observada em 50,3% dos participantes e, após análise múltipla, essa variável triplicou a chance de TMC entre os quilombolas. Autores indicam que a presença de sentimentos negativos, a baixa autoestima, a não aceitação da imagem corporal, entre outros comportamentos, podem gerar tensão, ansiedade, estresse e, consequentemente, impactar de forma negativa a avaliação do estado de saúde do indivíduo20. Observou-se que 6,7% dos participantes assinalaram “sim” para a pergunta “tem pensado em tirar a vida?” do SRQ-20. Em estudo conduzido em assentamentos rurais no Piauí, 13,4% responderam “sim” para essa mesma questão. Outras pesquisas conduzidas com populações distintas, também encontraram prevalências superiores à que fora observada na amostra em estudo32,33. Embora a comparação entre os dados demonstre uma menor prevalência, a ideação suicida na população quilombola do norte de Minas Gerais merece especial atenção, uma vez que é importante superar o tabu social que circula essa temática e que, inclusive, pode ter refletido na menor prevalência de respostas positivas, e também impulsionar intervenções com caráter multiprofissional que acolham esses indivíduos e minimizem o sofrimento psíquico. Embora seja um ato individual, o suicídio é um fenômeno complexo e multifacetado, que reúne fatores ambiental, antropológico, psicológico, econômico, cultural, social e religioso23. Hodiernamente, o comportamento suicida é considerado um problema de saúde pública e tem chamado a atenção das autoridades sanitárias em todo o mundo, inclusive em áreas rurais devido à maior exposição a situações de vulnerabilidade e privação associadas com a baixa cobertura e fragilidade na organização da rede de saúde23. Entre as limitações do estudo destacam-se o autorrelato das doenças crônicas e dos comportamentos relacionados à saúde, sendo, portanto, sujeito a interferência da falta de atenção e memória, e a possibilidade de resultados falso positivos para TMC, apesar do desfecho ter sido mensurado por instrumento de rastreamento validado, como o SRQ-20. Entre seus pontos fortes, salienta-se o grande número de participantes da pesquisa, compondo uma amostra representativa das comunidades quilombolas do norte de Minas Gerais e a oportunidade de discutir aspectos relevantes acerca da saúde mental, temática pouco abordada em estudos que envolvem esse grupo populacional. O processo saúde-doença-cuidado é imerso por elementos micro e macrossociais9. Desse modo, expor as desigualdades estruturantes que assolam as populações rurais é importante para a compreensão do processo de vulnerabilização e precarização das suas condições de vida e de saúde, apontando a estreita associação entre cenários de vida marcados por intensas desigualdades, injustiças, racismos, violência, modalidades de relações de gênero com a produção de sofrimento psíquico, especialmente nas mulheres4. A saúde mental das populações rurais não é contemplada nas principais políticas públicas do país e a Atenção Primária em Saúde ainda não consegue acolher de forma equitativa e integral a essas demandas9. Frente a isso, é importante e necessária uma reavaliação das políticas públicas voltadas para a saúde mental, a fim de torná-las mais eficazes, tanto na garantia dos direitos dos grupos vulnerabilizados como na manutenção de sua saúde psíquica7. Nessa direção, os resultados dessa pesquisa, especialmente por ter sido conduzida com uma população ainda pouco estudada no Brasil, pode ser uma ferramenta relevante para o planejamento estratégico e singular de políticas de atenção à saúde mental que realmente alcancem as populações vulnerabilizadas, como as comunidades quilombolas. Diante das particularidades do território e das condições de vida e saúde desse grupo populacional, é meritório que os serviços e profissionais de saúde, sobretudo aqueles voltados para a Atenção Primária em Saúde, compreendam essa realidade para que possam atuar de forma contextualizada e para que as estratégias de intervenção sejam planejadas com a intencionalidade de minimizar o sofrimento mental dos quilombolas, sem perder de vista as suas circunstâncias. Referências 1 1 Brasil. Decreto nº 4.887, de 20 de novembro de 2003. Regulamenta o procedimento para identificação, reconhecimento, delimitação, demarcação e titulação das terras ocupadas por remanescentes das comunidades dos quilombos de que trata o art. 68 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias. Diário Oficial da União; 2020. Brasil Decreto nº 4.887, de 20 de novembro de 2003. Regulamenta o procedimento para identificação, reconhecimento, delimitação, demarcação e titulação das terras ocupadas por remanescentes das comunidades dos quilombos de que trata o art. 68 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias Diário Oficial da União 2020 2 2 Silva TC, Martins Neto C, Carvalho CA, Viola PCAF, Rodrigues LS, Oliveira BLCA. Risco nutricional e cardiovascular em idosos Quilombolas. Cien Saude Colet 2022; 27(1):219-230. Silva TC Martins C Neto Carvalho CA Viola PCAF Rodrigues LS Oliveira BLCA Risco nutricional e cardiovascular em idosos Quilombolas Cien Saude Colet 2022 27 1 219 230 3 3 Miranda SVC, Oliveira JL, Sampaio CA, Rodrigues Neto JF. Cartografia das condições de trabalho de homens quilombolas e as intersecções para a informalidade e a saúde mental. Interface (Botucatu) 2021; 25:e200478. Miranda SVC Oliveira JL Sampaio CA Rodrigues JF Neto Cartografia das condições de trabalho de homens quilombolas e as intersecções para a informalidade e a saúde mental Interface (Botucatu) 2021 25 e200478 4 4 Dimenstein M, Belarmino VH, Martins ME, Dantas C, Macedo JP, Leite JF, Alves Filho A. Desigualdades, racismos e saúde mental em uma comunidade quilombola rural. Amaz Rev Antropol 2020; 12(1):205-229. Dimenstein M Belarmino VH Martins ME Dantas C Macedo JP Leite JF Alves A Filho Desigualdades, racismos e saúde mental em uma comunidade quilombola rural Amaz Rev Antropol 2020 12 1 205 229 5 5 Batista EC, Rocha KB. Saúde mental em comunidades quilombolas do Brasil: uma revisão sistemática da literatura. Inter 2020; 21(1):35-50. Batista EC Rocha KB Saúde mental em comunidades quilombolas do Brasil uma revisão sistemática da literatura Inter 2020 21 1 35 50 6 6 Melo MFT, Silva HP. Doenças crônicas e os determinantes sociais da saúde em comunidades quilombolas do Pará, Amazônia, Brasil. Rev ABPN 2015; 7(16):168-189. Melo MFT Silva HP Doenças crônicas e os determinantes sociais da saúde em comunidades quilombolas do Pará, Amazônia, Brasil Rev ABPN 2015 7 16 168 189 7 7 Zanardo ABR, Ventura CAA, Consule RC. Social vulnerability and mental disorders: scoping review. Textos Contextos (Porto Alegre) 2021; 20(1):1-31. Zanardo ABR Ventura CAA Consule RC Social vulnerability and mental disorders scoping review Textos Contextos (Porto Alegre) 2021 20 1 1 31 8 8 Loureiro A, Lima J, Partidário MR, Santana P. Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos. In: Santana P, coordenadora. Territórios e saúde mental em tempos de crises. Portugal: Universidade de Coimbra; 2015. p. 11-27. Loureiro A Lima J Partidário MR Santana P Santana P Territórios e saúde mental em tempos de crises Condicionantes da saúde mental e os instrumentos de avaliação de impactos 2015 Portugal Universidade de Coimbra 11 27 9 9 Cirilo Neto M, Dimenstein M. Desafios para o cuidado em saúde mental em contextos rurais. Gerais Rev Interinst Psicol 2021; 14(1):e15627. Cirilo M Neto Dimenstein M Desafios para o cuidado em saúde mental em contextos rurais Gerais Rev Interinst Psicol 2021 14 1 e15627 10 10 Parreira BDM, Goulart BF, Haas VJ, Silva SR, Monteiro JCS, Gomes-Sponholz FA. Transtorno mental comum e fatores associados: estudo com mulheres de uma área rural. Rev Esc Enferm USP 2017; 51:e03225. Parreira BDM Goulart BF Haas VJ Silva SR Monteiro JCS Gomes-Sponholz FA Transtorno mental comum e fatores associados estudo com mulheres de uma área rural Rev Esc Enferm USP 2017 51 e03225 11 11 Furtado FMSF, Saldanha AAW, Moleiro CMMM, Silva J. Transtornos mentais comuns em mulheres de cidades rurais: prevalência e variáveis correlatas. Saude Pesqui 2019; 12(1):129-140. Furtado FMSF Saldanha AAW Moleiro CMMM Silva J Transtornos mentais comuns em mulheres de cidades rurais prevalência e variáveis correlatas Saude Pesqui 2019 12 1 129 140 12 12 Mussi R, Rocha S, Alves T. Transtornos mentais comuns em quilombolas baianos, nordeste brasileiro. Psicol Saude Doen 2019; 20(3):698-710. Mussi R Rocha S Alves T Transtornos mentais comuns em quilombolas baianos, nordeste brasileiro Psicol Saude Doen 2019 20 3 698 710 13 13 Santos GBV, Alves MCGP, Goldbaum M, Cesar CLG, Gianini RJ. Prevalência de transtornos mentais comuns e fatores associados em moradores da área urbana de São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica 2019; 35(11):e00236318. Santos GBV Alves MCGP Goldbaum M Cesar CLG Gianini RJ Prevalência de transtornos mentais comuns e fatores associados em moradores da área urbana de São Paulo, Brasil Cad Saude Publica 2019 35 11 e00236318 14 14 Senicato C, Azevedo RCS, Barros MBA. Transtorno mental comum em mulheres adultas: identificando os segmentos mais vulneráveis. Cien Saude Colet 2018; 23(8):2543-2554. Senicato C Azevedo RCS Barros MBA Transtorno mental comum em mulheres adultas identificando os segmentos mais vulneráveis Cien Saude Colet 2018 23 8 2543 2554 15 15 Rodrigues-Neto JF, Figueiredo MFS, Faria AAS, Fagundes M. Transtornos mentais comuns e o uso de práticas de medicina complementar e alternativa: estudo de base populacional. J Bras Psiquiatr 2008; 57(4):233-239. Rodrigues-Neto JF Figueiredo MFS Faria AAS Fagundes M Transtornos mentais comuns e o uso de práticas de medicina complementar e alternativa estudo de base populacional J Bras Psiquiatr 2008 57 4 233 239 16 16 Silva AC, Vargas LS, Moraes RCC, Lucchese R, Guimarães RA, Vera I. Prevalência e fatores associados ao transtorno mental comum em assentados rurais. Rev Eletr Saude Mental Alcool Drog 2019; 15(1):23-31. Silva AC Vargas LS Moraes RCC Lucchese R Guimarães RA Vera I Prevalência e fatores associados ao transtorno mental comum em assentados rurais Rev Eletr Saude Mental Alcool Drog 2019 15 1 23 31 17 17 Herman AA, Stein DJ, Seedat S, Heeringa SG, Moomal H, Williams DR. The South African Stress and Health (SASH) study: 12- month and lifetime prevalence of common mental disorders. SAMJ 2009; 99(5):339-344. Herman AA Stein DJ Seedat S Heeringa SG Moomal H Williams DR The South African Stress and Health (SASH) study 12- month and lifetime prevalence of common mental disorders SAMJ 2009 99 5 339 344 18 18 Smolen JR, Araújo EM. Raça/cor da pele e transtornos mentais no Brasil: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2017; 22(12):4021-4030. Smolen JR Araújo EM Raça/cor da pele e transtornos mentais no Brasil uma revisão sistemática Cien Saude Colet 2017 22 12 4021 4030 19 19 Dimenstein M, Siqueira K, Macedo JP, Leite J, Dantas C. Determinação social da saúde mental: contribuições à psicologia no cuidado territorial. Arqu Bras Psicol 2017; 69(2):72-87. Dimenstein M Siqueira K Macedo JP Leite J Dantas C Determinação social da saúde mental contribuições à psicologia no cuidado territorial Arqu Bras Psicol 2017 69 2 72 87 20 20 Santos AMVS, Lima CA, Messias RB, Costa FM, Brito MFSF. Transtornos mentais comuns: prevalência e fatores associados entre agentes comunitários de saúde. Cad Saude Colet 2017; 25(2):160-168. Santos AMVS Lima CA Messias RB Costa FM Brito MFSF Transtornos mentais comuns prevalência e fatores associados entre agentes comunitários de saúde Cad Saude Colet 2017 25 2 160 168 21 21 Fávero LP. Análise de dados. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. Fávero LP Análise de dados 2015 1 Rio de Janeiro Elsevier 22 22 Macedo JP, Dimenstein M, Silva BIBM, Sousa HR, Costa APA. Apoio Social, Transtorno Mental Comum e Uso Abusivo de Álcool em Assentamentos Rurais. Trends Psychol 2018; 26(3):1123-1137. Macedo JP Dimenstein M Silva BIBM Sousa HR Costa APA Apoio Social, Transtorno Mental Comum e Uso Abusivo de Álcool em Assentamentos Rurais Trends Psychol 2018 26 3 1123 1137 23 23 Macedo JP, Silva BIBM, Bezerra LLS. Ideação suicida em assentamentos rurais no Piauí. Psicol Pesqui 2018; 12(3):1-10. Macedo JP Silva BIBM Bezerra LLS Ideação suicida em assentamentos rurais no Piauí Psicol Pesqui 2018 12 3 1 10 24 24 Jacob N. Mental illness in the Western Cape Province, South Africa: A review of the burden of disease and healthcare interventions. SAMJ 2018; 108(3):176-180. Jacob N Mental illness in the Western Cape Province, South Africa A review of the burden of disease and healthcare interventions SAMJ 2018 108 3 176 180 25 25 Costa MGSG, Dimenstein M, Leite JF. Condições de vida, gênero e saúde mental entre trabalhadoras rurais assentadas. Estud Psicol 2014; 19(2):89-156. Costa MGSG Dimenstein M Leite JF Condições de vida, gênero e saúde mental entre trabalhadoras rurais assentadas Estud Psicol 2014 19 2 89 156 26 26 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa e ao Controle Social. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: uma política para o SUS. 3ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2017. Brasil Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa e ao Controle Social. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: uma política para o SUS 2017 3 Brasília Editora do Ministério da Saúde 27 27 Silva M, Cardoso G, Saraceno B, Almeida JC. A saúde mental e a crise econômica. In: Santana P, coordenadora. Territórios e saúde mental em tempos de crises. Portugal: Universidade de Coimbra; 2015. p. 61-74. Silva M Cardoso G Saraceno B Almeida JC Santana P Territórios e saúde mental em tempos de crises A saúde mental e a crise econômica 2015 Portugal Universidade de Coimbra 61 74 28 28 Funk M, Drew N, Freeman M, Faydi E. Mental health and development: targeting people with mental health conditions as a vulnerable group. Geneva: WHO; 2010. Funk M Drew N Freeman M Faydi E Mental health and development: targeting people with mental health conditions as a vulnerable group 2010 Geneva WHO 29 29 Assari S, Lapeyrouse LM, Neighbors HW. Income and Self-Rated Mental Health: Diminished Returns for High Income Black Americans. Behav Sci 2018; 8(50):1-14. Assari S Lapeyrouse LM Neighbors HW Income and Self-Rated Mental Health Diminished Returns for High Income Black Americans Behav Sci 2018 8 50 1 14 30 30 Barroso SM, Melo AP, Guimarães MDC. Fatores associados à depressão: diferenças por sexo em moradores de comunidades quilombolas. Rev Bras Epidemiol 2015; 18(2):503-514. Barroso SM Melo AP Guimarães MDC Fatores associados à depressão diferenças por sexo em moradores de comunidades quilombolas Rev Bras Epidemiol 2015 18 2 503 514 31 31 Oliveira SKM, Caldeira AP. Fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em quilombolas do norte de Minas Gerais. Cad Saude Colet 2016; 24(4):420-427. Oliveira SKM Caldeira AP Fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em quilombolas do norte de Minas Gerais Cad Saude Colet 2016 24 4 420 427 32 32 Sousa GS, Ramos BMD, Tonaco LAT, Reinaldo AMS, Pereira MO, Botti NCL. Fatores associados à ideação suicida de universitários da área da saúde. Rev Bras Enferm 2022; 75(Supl. 3):e20200982. Sousa GS Ramos BMD Tonaco LAT Reinaldo AMS Pereira MO Botti NCL Fatores associados à ideação suicida de universitários da área da saúde Rev Bras Enferm 2022 75 Supl. 3 e20200982 33 33 Silva GWS, Meira KC, Azevedo DM, Sena RCF, Lins SLF, Dantas ESO, Miranda FAN. Fatores associados à ideação suicida entre travestis e transexuais assistidas por organizações não governamentais. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 3):4955-4966. Silva GWS Meira KC Azevedo DM Sena RCF Lins SLF Dantas ESO Miranda FAN Fatores associados à ideação suicida entre travestis e transexuais assistidas por organizações não governamentais Cien Saude Colet 2021 26 Supl. 3 4955 4966