Qualidade da informação dos óbitos por causas externas em Fortaleza, Ceará, Brasil

Resumo

O artigo analisa qualidade da informação dos óbitos por causas externas em Fortaleza, Ceará. Analisaram-se a completitude das informações da Declaração de Óbito (DO) e a concordância entre a causa básica do óbito descrita na DO e a registrada no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Utilizaram-se todas as declarações originais dos óbitos por causas externas, ocorridos em 2010, de residentes em Fortaleza. A população do estudo foi de 2109 DO. As declarações foram verificadas individualmente buscando-se identificar o preenchimento dos campos e a causa básica atestada. Foi realizada a codificação da causa básica presente na DO e comparada com a do SIM. Os campos com melhor nível de preenchimento foram: nome (100%), local de residência (100%), nome da mãe (99,6%), naturalidade (99,1%), sexo (98,8%). Os campos com pior nível de preenchimento foram: local de ocorrência (55%), raça/cor (38,4%), escolaridade (34%). Observaram-se inadequações no preenchimento da causa básica. Na DO são relatadas as lesões encontradas e não as circunstâncias do óbito. Observou-se nível de concordância fraca entre a causa básica da DO e a registrada no SIM (kappa 0,07). Sugerem-se estratégias de sensibilização e qualificação dos médicos legistas.

Declaração de Óbito; Sistema de Informações sobre Mortalidade; Causas externas; Estatísticas vitais

Abstract

The article analyzes the quality of information of deaths from external causes in Fortaleza, in the State of Ceará, Brazil. They analyzed the completeness of the information of the death certificate (DO) and the correlation between the underlying cause of death described in the OF and registered in the Mortality Information System (SIM ).We used all the original statements of deaths from external causes, occurred in 2010, of residents in Fortaleza. The study population was 2109 DO. The statements were individually checked seeking to identify the completion of the fields and the basic cause attested the coding of the underlying cause in this DO and compared with the SIM was held. The fields with the highest completion rates were: name (100%), place of residence (100%), mother’s name (99.6%), place of birth (99.1%), and sex (98.8%). The fields with the lowest completion rates were: place of occurrence (55%), race/skin color (38.4%), and schooling (34%). They observed inadequacies in the completion of the underlying cause. In DO are reported injuries found and not the circumstances of the death. There was poor level of concordance between the basic cause of DO and registered on the SIM (kappa 0.07). They suggest awareness strategies and training of medical examiners.

Death certificates; Mortality Information System; External causes; Vital Statistics

Introdução

Os óbitos por causas externas são um grave problema de saúde pela magnitude e impactos social e econômico que representam¹. A violência no Brasil tem grande determinação social. Os óbitos por homicídio e acidentes de trânsito têm como principais vítimas homens, negros e pobres. As diferenças regionais também são significativas, com crescente escalada da violência da região Nordeste e tendência de queda na região Sudeste².

O conhecimento de tal realidade só é possível graças à existência das estatísticas de mortalidade. O óbito tem sido estudado com o intuito de saber não só quantas pessoas morrem mas, principalmente, de conhecer as suas características epidemiológicas e sociais³. Assim, as estatísticas de mortalidade constituem-se em ferramenta imprescindível para o conhecimento dos problemas de saúde de uma população e para subsidiar os mecanismos de planejamento e gestão das políticas de saúde^4,5.

No Brasil, os dados referentes aos óbitos provêm do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) concebido e implantado no pais na década de 1970, que tem como documento básico a Declaração de Óbito (DO)⁶. Para todos os óbitos, deve ser emitida a DO, cujo preenchimento cabe exclusivamente ao profissional médico. A partir da ocorrência do óbito, passam a ser deveres do médico a sua verificação, constatação e declaração, inclusive e particularmente com a especificação da causa³. A legislação é clara quanto à responsabilidade ética e jurídica do médico no preenchimento da DO, com informações verídicas, completas e fidedignas⁶. Em se tratando de morte violenta, os corpos devem ser encaminhados ao Instituto Médico Legal (IML) mais próximo para verificação e análise pericial por médico legista, devendo também ser averiguada a causa primária que conduziu ao sinistro⁵.

O SIM tem como uma de suas principais características a ampla cobertura populacional e possui, portanto, grande potencialidade como fonte de dados para auxiliar o planejamento da saúde e definir prioridades de ações, além de permitir que sejam avaliados os resultados das intervenções. No entanto, na literatura sobre o tema são amplamente discutidos os problemas relativos à qualidade dos dados registrados, especialmente no que diz respeito à cobertura, às falhas na declaração da causa básica e à elevada incompletude das variáveis^7-9. Apesar da sua importância, a qualidade e a pertinência dos dados do SIM ainda apresentam fragilidades principalmente em decorrência do preenchimento inadequado da DO¹⁰.

Dentre as dimensões para análise do SIM, a completitude do preenchimento da DO se destaca por sua capacidade de fornecer informações das variáveis e características relacionadas ao óbito¹¹. Por completitude, entende-se o grau em que os registros de um sistema de informação apresentam valores não nulos^7,12. No caso das declarações de óbito, a completitude é avaliada pela ausência de preenchimento acrescida do registro como ignorado nos diversos campos que compõem a declaração. No Brasil, embora se observem avanços nas taxas completitude do SIM, ainda persistem percentuais elevados de informações ignoradas ou não preenchidas^1,8.

Também a correta definição da causa de óbito é outra variável de grande importância para qualificação dos dados do SIM. Dentre as razões que conferem magnitude a essa variável, destaca-se o seu uso para nortear o desenvolvimento de políticas públicas. A definição da causa do óbito deve seguir um padrão mundial de regras de preenchimento, definido atualmente pela Classificação Internacional de Doenças, em sua décima revisão (CID-10)¹³. Esta classificação além de estabelecer os respectivos códigos para as doenças e agravos, também estabelece as Regras para Seleção da Causa Básica do Óbito, o que permite a padronização e a comparabilidade das causas de mortalidade¹⁴.

Apesar da padronização estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a causa básica do óbito ainda prevalece como um problema para as estatísticas de mortalidade no Brasil^5,6,9 e também em outros países^15,16. Para os óbitos em geral, o problema mais encontrado é o uso de termos vagos, como parada cardiorrespiratória e falência múltipla dos órgãos, que não representam a causa, mas sintomas e condições da morte^10,17. Especificamente sobre os óbitos violentos, a causa básica deve referir-se às circunstâncias do acidente/violência responsáveis pela lesão^18,19. Um dos principais problemas dos óbitos por causas externas é que muito comumente os legistas registram como causa básica na DO a natureza das lesões, como fratura, hemorragia ou perfuração, e não a circunstância do ato^3,5.

Assim, incompletudes e inconsistências na definição da causa básica podem conduzir a falsos diagnósticos sobre as condições de saúde da população e comprometer o planejamento e implementação das medidas de intervenção⁴. Em revisão sistemática sobre os métodos para avaliar a completitude dos dados dos sistemas de informação em saúde, Correia et al.⁷ concluíram que, apesar do interesse crescente, ainda é pequeno o número de estudos sobre a completitude no Brasil, especialmente aqueles que se propõem analisar dados primários, como a declaração de óbito. Outrossim, estudos sobre qualidade de dados são pouco frequentes nas regiões Norte e Nordeste do país, mesmo que os SIS nessas regiões apresentem ainda mais problemas quando comparados às regiões Sul e Sudeste.

Em Fortaleza (CE) todos os óbitos por causas externas são encaminhados pela autoridade policial ao Instituto de Perícia Forense do Ceará (PEFOCE), a fim de que seja realizada necropsia. Com a emissão da DO pelo médico legista, esse documento é encaminhado para a Célula de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (CEVEPI-SMS) a fim de que a causa do óbito seja codificada e juntamente com as outras informações da DO, seja alimentado o SIM.

O presente trabalho tem por objetivo analisar a qualidade das informações sobre óbitos por causas externas em Fortaleza-CE, a partir da análise da completitude das informações da DO e da concordância da causa básica de óbito atestada na DO e a registrada no SIM.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo, no qual foram considerados todos os óbitos por causas externas de residentes em Fortaleza (CE), ocorridos entre janeiro e dezembro de 2010, necropsiados na PEFOCE. Considerou-se óbito por causas externas como aquele causado por todos os tipos de Homicídios, Acidentes de Transporte, Suicídios, Eventos de Intenção Indeterminada e Intervenções legais e outras causas de traumas acidentais, que correspondem aos códigos V01 a Y36 da CID-10¹³.

Na primeira fase do estudo, foram identificadas e analisadas todas as DO do período em estudo. Inicialmente, realizou-se consulta ao livro de registro de necropsias para identificação de todos os óbitos periciados. A partir dessa informação, buscaram-se, nos arquivos da PEFOCE, todas as DO originais dos casos necropsiados. As DO foram analisadas uma a uma para que se pudesse proceder com identificação e análise da qualidade do preenchimento das mesmas.

Em 2010, foram necropsiados na PEFOCE 2.239 óbitos de residentes em Fortaleza. Excluíram-se 63 casos subnotificados no SIM, ou seja, os óbitos que embora periciados não constavam nos registros oficiais do SIM. E, também, 67 óbitos cuja classificação oficial da causa básica não correspondia àquela citada como componente do capítulo XX da CID-10. Desta forma, a população do estudo foi constituída de 2.109 registros de óbitos.

A coleta inicial de dados foi realizada a partir da leitura e apreciação de todos os campos de cada uma das DO, com o registro das informações presentes nos respectivos campos das DO e a verificação da ocorrência de rasuras. Os dados foram registrados com o uso do pacote estatístico EpiInfo for windows 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos).

A qualidade das informações foi avaliada considerando-se a completitude das mesmas, a partir da identificação do preenchimento ou não da variável e da presença de rasuras. Como critério de classificação da qualidade do registro, adotou-se a seguinte escala relativa ao percentual de ausência de preenchimento: excelente (menor que 5%); bom (5 a 9,99%); regular (10 a 19,99%); ruim (20 a 49,99%); muito ruim (maior que 50%)²⁰.

Na segunda fase do estudo, a causa básica da morte descrita na DO emitida pela PEFOCE foi selecionada e codificada, por médico experiente e treinado, em procedimento cego em relação à codificação oficial. Este processo de codificação levou em consideração exclusivamente a leitura da seção VI da DO, Condições e Causas do Óbito, preenchida pelo médico atestante. Desta forma, o código referente à causa básica da DO original passou a ser denominado CID_PEFOCE.

A terceira fase do estudo correspondeu à busca da causa básica oficial do óbito e a avaliação da concordância com a causa básica registrada na DO original. Assim, para cada uma das DO procedeu-se com a busca das informações referentes à causa básica registrada na base de dados do SIM da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza, denominada CID_SMS. Para avaliar o nível de concordância da causa básica foram comparadas as variáveis CID_PEFOCE e CID_SMS. Foram considerados como pares concordantes aqueles em que o código da CID-10 atribuído concordava em seus quatro dígitos: o primeiro indicando o capítulo de classificação da doença, e os demais a especificação da própria doença. Avaliou-se a concordância entre os pares de codificação mediante o percentual de concordância simples e o kappa, com significância estatística de 95%.

O kappa tem como valor máximo o resultado correspondente a um, onde este valor representa total concordância. Os valores próximos de zero e abaixo deste indicam nenhuma concordância, ou, ainda, concordância exatamente esperada pelo acaso. Desta forma, considerou-se que a hipótese testada representa kappa igual a zero, o que indicaria concordância nula, ou se ele é maior do que zero, concordância maior do que a esperada pelo acaso (H₀: K = 0; H₁: K > 0). Adotou-se a classificação proposta por Pereira²¹ para avaliar o nível de concordância do kappa: < 0,00 ruim; 0,00-0,20 fraca; 0,21-0,40 sofrível; 0,41-0,60 regular; 0,61-0,80 boa; 0,81-0,90 ótima; 1,0 perfeita.

Para a análise dos dados foi utilizado o programa STATA 11.1, ano 2009, sob o número de licença 40110591653.

A pesquisa foi autorizada pelas instituições participantes: PEFOCE e SMS-Fortaleza. O projeto do estudo foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará. Os pesquisadores cumpriram todos os requisitos éticos e garantiram o sigilo das informações acessadas.

Resultados

Na Tabela 1 são apresentados os resultados das variáveis relativas à identificação, tais informações correspondem ao bloco II da DO. Dentre as 2.109 declarações analisadas, o único campo deste bloco com 100% de preenchimento foi o nome do falecido. Outros campos apresentam percentual de preenchimento excelente, acima dos 95%: tipo de óbito (95,87%); data do óbito (99,19%); naturalidade (99,1%); nome da mãe (99,62%); data de nascimento (99,57%); sexo (98,76%) e estado civil (98,58%). A ocupação mantém nível de preenchimento bom, com 90,47%. Por sua vez, quatro campos apresentam elevado percentual de ausência de preenchimento. O cartão SUS com 100% de ausência de preenchimento, a idade com 46,18%, a raça-cor com 38,41% e a escolaridade com 33,95% das DO não preenchidas.

Tabela 1
Completitude das informações da DO por causas externas segundo variáveis de identificação. Fortaleza, 2010.

Os campos referentes ao local de residência e local de ocorrência, correspondentes aos blocos III e IV da DO, respectivamente, são apresentados na Tabela 2. Observa-se um elevado percentual de preenchimento para os campos referentes à residência, com exceção do CEP. O município de residência e a unidade da federação apresentam 100% de preenchimento, seguido dos itens logradouro com 99,6%, número com 94,03% e bairro com 96,97%. O campo do CEP tem um percentual de preenchimento considerado muito ruim, com apenas 0,28%.

Tabela 2
Completitude das informações da DO por causas externas segundo local de residência e local de ocorrência. Fortaleza, 2010.

Sobre o local de ocorrência, observam-se números elevados de ausência de preenchimento, com exceção de município e Unidade da Federação (UF) que apresentam níveis excelentes com, respectivamente, 3,27% e 3,22% de ausência de preenchimento. Observa-se um nível de preenchimento muito ruim para os campos estabelecimento com 36,22%, número com 23,38% e CEP com 0,19%. Podem ser considerados como ruins os campos local de ocorrência com 55,9% de preenchimento, logradouro com 61,93% e bairro com 66,33%.

Na Tabela 3, são apresentados os resultados das variáveis relacionadas aos óbitos em mulheres, assistência médica e causa da morte. Dos 262 óbitos femininos, observam-se que em 206 (78,62%) não foi assinalado se o óbito ocorreu durante a gravidez, parto ou aborto e em 214 (81,68%) não foi preenchido se o óbito ocorreu no período de puerpério. No que tange à assistência médica, também observam-se percentuais muito elevados de ausência de preenchimento nos campos referentes ao recebimento da assistência médica (64,96%), se o diagnóstico foi confirmado por exame complementar (83,31%) e se o diagnóstico foi confirmado por cirurgia (80,18%). No campo em que se deve informar se o diagnóstico foi confirmado por necropsia, o nível de preenchimento foi ruim, com 23,14% das DO não assinaladas.

Tabela 3
Completitude das informações das DO por causas externas segundo variáveis das condições e causa do óbito. Fortaleza, 2010.

Para a causa da morte, são disponibilizadas quatro linhas em que se deve descrever a sequência de eventos que resultou no óbito, partindo-se da causa mais imediata na ‘linha a’ até o evento primário apresentado na última linha preenchida. Das 2109 DO analisadas, em todas elas a ‘linha a’ estava preenchida. As principais causas descritas neste campo foram: traumatismo crânio encefálico (16,12%); politraumatismo (9,01%); indeterminada (4,32%); asfixia mecânica (3,27%); e choque hipovolêmico (2,75%). Também se observa que 64,53% das DO foram descritos diversos outros tipos de causas. A ‘linha b’ não foi preenchida em 45,19% das DO. As causas descritas em maior percentual foram: projetil de arma de fogo (8,82%); instrumento contundente (2,37%); instrumento perfurocontundente (2,09%); politraumatismo (1,09%); e traumatismo crânio encefálico (0,75%). As outras causas corresponderam a 39,69% do preenchimento da ‘linha b’. Sobre a ‘linha c’, observa-se que em 84,78% das DO esta não foi preenchida. Das causas descritas nessa linha, as duas principais foram projétil de arma de fogo (4,31%) e instrumento perfurocontundente (1,81%). A ‘linha d’ destaca-se pelo percentual muito elevado de ausência de preenchimento, correspondente a 96,06% das DO (Tabela 3).

O Bloco VII da DO é composto por informações referentes às circunstâncias dos óbitos por causas externas (Tabela 4). Todos os campos desse bloco tiveram um nível de preenchimento muito ruim. Sobre o tipo de circunstância da morte, observa-se ausência de preenchimento em 67,76%. Das causas assinaladas, os homicídios correspondem a 19,44%, acidentes a 8,58% e suicídio a 1,85%. Sobre as informações se a morte foi causada por acidente de trabalho, constatou-se que em 70,27% das DO não houve preenchimento e 8,3% respondeu como ignorado. No campo referente à fonte da informação, observa-se ausência de preenchimento em 69,91% e a principal fonte identificada foi o boletim de ocorrência, com 27,26%. A descrição sumária do evento e o endereço, se em via pública, apresentam também elevado índice de DO não preenchidas, com 81,27% e 96,92% respectivamente.

Tabela 4
Completitude das informações das DO por causas externas segundo variáveis das prováveis circunstâncias de morte não natural. Fortaleza, 2010.

No que tange a concordância entre a causa básica descrita na DO original e a causa básica descrita no SIM municipal encontraram-se valores consideravelmente baixos. Para o total dos óbitos, o percentual de concordância simples foi de 7,49% e o coeficiente kappa demonstrou concordância fraca, com valor de 0,069 (IC95% 0,058-0,08). Quando se estratificam os óbitos por grupos de causas, observa-se que os acidentes apresentam percentual de concordância de 8,73% e kappa de 0,066 (IC95% 0,053-0,079), sendo pouco mais elevado quando comparados aos homicídios, com concordância de 1,33% e kappa 0,01 (IC95% 0,006-0,017), e suicídios, com concordância de 0,88% e kappa 0,002 (IC95% 0,000-0,0062) (Tabela 5).

Tabela 5
Concordância simples e coeficiente Kappa dos agrupamentos de causas básicas entre CIDPEFOCE e CIDSIM das DO por causas externas. Fortaleza, 2010.

Sobre as rasuras, observa-se uma baixa presença na maioria dos campos da DO. Apenas no campo referente à descrição sumária do evento é que apresenta um percentual relativamente elevado, com 18,69% das DO rasuradas (Tabela 4). Em todos os outros campos da DO o percentual de rasuras não ultrapassara a casa de 1,5%.

Discussão

As informações sobre mortalidade representam, muitas vezes, o principal instrumento de avaliação dos níveis de saúde das coletividades humanas e dos programas e políticas de saúde. Desse modo, a fidedignidade de tais informações constitui-se em elemento fundamental para a epidemiologia e para o planejamento em saúde⁸. As fragilidades na qualidade do SIM podem ser decorrentes de todas as etapas do ciclo de produção da informação, desde a geração, a digitação e até a divulgação final nas bases de dados⁷. Embora sejam reconhecidos problemas em todas essas etapas, estudos demonstram^12,18 que o fator de maior interferência da qualidade do SIM, localiza-se no preenchimento inadequado da DO.

No presente trabalho, foram observadas grandes discrepâncias na completitude do preenchimento das DO. Alguns campos apresentaram nível de preenchimento excelente, ao passo que em muitos outros o nível da completitude foi ruim ou muito ruim. Para as variáveis de identificação, o nome do falecido foi o único campo preenchido em todas as DO, embora tenha se observado o nível de preenchimento bom e excelente em outras variáveis. Neste bloco, as variáveis raça/cor e escolaridade apresentaram os menores percentuais de preenchimento.

Outros estudos^4,12 também identificaram baixa completitude nas informações referentes à raça/cor e escolaridade, embora se observe tendência decrescente da ausência de preenchimento desses campos. Macente e Zandonade²² analisaram a completude das variáveis demográficas – sexo, faixa etária, raça/cor, escolaridade, estado civil – nas mortes por suicídio no estado do Espírito Santo, na região Sudeste e no Brasil. Dentre estas, a variável que apresentou mais baixa completitude foi escolaridade, com variações entre 83,8% e 85,5% de ausência de preenchimento.

Não obstante a importância social dessas variáveis, parece ainda prevalecer entre os profissionais responsáveis pelo preenchimento a ideia de hierarquização das categorias. Isto porque, o Ministério da Saúde preconizava a classificação das variáveis da DO em indispensáveis, obrigatórias e secundárias²³. Este tipo de classificação seleciona as variáveis mais importantes, o que contribui para a cultura do não preenchimento das variáveis consideradas menos importantes, a exemplo de raça/cor e escolaridade⁴.

Para os blocos local de residência e local de ocorrência, observam-se também discrepâncias na completitude dos dados. Os campos relativos ao local de residência têm nível de preenchimento elevado, diferente dos campos referentes ao local de ocorrência em que, com exceção de município e UF, todas as outras questões apresentaram preenchimento ruim ou muito ruim. Os resultados da pesquisa diferem dos achados de outros estudos que identificaram elevados percentuais de preenchimento para o local de ocorrência do óbito^9,10. Especificamente para os óbitos por suicídio, no estado da Bahia foi identificado um nível excelente de completitude para o local de ocorrência em nove dos dez anos de uma série histórica¹².

Para os óbitos por causas externas, é de se esperar uma elevada completitude no preenchimento do local de ocorrência. Os corpos são sempre encaminhados ao IML com o Registro de Ocorrência Policial (ROP), que contém o local de ocorrência do sinistro. Assim, baixos níveis de completitude para os campos do local de ocorrência nas DO por causas externas em Fortaleza pode ser interpretada como um reflexo da falta de cuidado e da pouca importância dada pelos legistas no preenchimento da DO. Simões e Reichenheim²⁴ discutem que o IML detém as informações necessárias para o preenchimento adequado da DO, todavia os legistas muitas vezes não fazem uso de todas as fontes disponíveis para o preenchimento da declaração.

As informações sobre os óbitos em mulheres apresentaram nível de completitude muito ruim, com índices superiores a 80% de informação ignorada ou não preenchida. Em casos de óbitos de mulheres em idade fértil, devem ser preenchidos os dois campos que informam se a morte ocorreu no período gestacional ou pós-gestacional. Tais informações são essenciais para identificação de óbitos maternos, especialmente quando trata-se de causas externas. Jorge et al.⁶ destacam que as causas de morte relacionadas à gravidez, parto e puerpério são uma das mais mal informadas no Brasil. Alves et al.²⁵ analisaram os óbitos por causas externas em mulheres em idade fértil na cidade de Recife e identificaram incremento de 36,7% da Razão de Mortalidade Materna após a investigação. As autoras chamam a atenção para a necessidade do correto preenchimento das variáveis da DO que tratam da morte de mulheres, e afirmam que a elevada incompletude desses campos tem contribuído para o subdimensionamento da mortalidade materna no país.

O presente estudo identificou importante falha no preenchimento nos campos indicativos das causas do óbito. Observou-se o não estabelecimento de uma sequência lógica da causa do óbito nas “linhas a, b, c e d”, que devem ir do efeito mais imediato à circunstância principal que desencadeou o evento. Cerca de 55% das DO apresentam apenas a descrição da ‘linha a’ e 84% das declarações apresentam o preenchimento até a ‘linha b’.

Como agravante, a quase totalidade das causas atestadas nas declarações relatam as lesões encontradas – a exemplo de traumatismo crânio encefálico, projetil de arma de fogo, instrumento perfurocortante – e não a circunstância do óbito. Conforme destacam Laureti et al.¹⁴, a causa básica de óbitos violentos descrita na DO deve se referir às circunstâncias dos acidentes e violências, que são as reais causas básicas, e não ao tipo de lesão. A lógica desse conceito fundamenta-se na necessidade de informações adequadas para o planejamento das políticas públicas. Não se previne um traumatismo, uma perfuração, uma asfixia ou uma hemorragia, mas sim o homicídio, o suicídio, a queda ou o atropelamento⁶.

A inadequada definição da causa básica em óbito violentos é problema ainda persistente no Brasil. Jorge et al.³, em análise dos dados do SIM em todo o território nacional, destacam a existência de significativo percentual de mortes em que as causa não está devidamente esclarecida. Os resultados de estudo realizado em Belo Horizonte-MG, em que foi investigada a causa básica com a busca de informações complementares no próprio IML, demonstram a redução de 59,8% dos eventos de intenção indeterminada e a elevação de 12,9% dos suicídios e 5,6% dos homicídios²⁶. Villela et al.¹⁹, ao complementar as informações do SIM sobre os óbitos por causas externas com o uso de notícias da imprensa escrita, identificou o aumento de 220% nos óbitos envolvendo automóveis e 100% nos acidentes com motocicleta e bicicleta.

Também no cenário internacional verificam-se problemas na definição da causa básica das mortes violentas. Embora a OMS tenha estabelecido regras de seleção da causa básica de óbito a serem seguidas pelos diversos países, ainda persistem problemas para a identificação e codificação das verdadeiras causas de morte¹⁴. Na França, Lefeuvre et al.¹⁵ destacam que os principais problemas relativos ao estabelecimento da causa básica dos óbitos violentos são em decorrência do inadequado preenchimento do certificado de óbito pelos legistas. Realidade semelhante foi também observada no México²⁷ e na Cidade do Cabo, África do Sul²⁸.

Deve se destacar que o Brasil tem aprimorado a qualidade da informação sobre mortalidade ao longo dos anos³. Um bom exemplo dessa situação é a diminuição contínua da proporção de mortes por causas mal definidas registradas no SIM²⁹. Por outro lado, não se pode desconsiderar a necessidade de maior qualidade dos dados, isto porque embora os óbitos sejam classificados num grupo geral de causas, não se conhece a sua particularidade dentro do Capítulo CID-10⁹. Na verdade, o que se observa é a diminuição da proporção geral dos óbitos por causas mal definidas e a elevação de óbitos por causas inespecíficas dentro dos respectivos capítulos da CID. Ou como destacam Jorge et al.³, verifica-se no Brasil uma apreciável quantidade de óbitos em que a causa, embora possa ser atribuída a um grupo de causas bem definidas, só pode ser codificada como mal definida (causa inespecífica) dentro de um capítulo bem definido.

Tal situação é referida na literatura internacional como garbage code³⁰, pois reflete a utilização de termos vagos para definição da causa básica o que é pouco relevante para o real conhecimento da situação de saúde das populações e a definição, implementação e avaliação das políticas públicas. Em estudos sobre a carga global de doenças^30,31, verifica-se ainda a elevada presença dos garbage code especialmente em países de economia periférica e sistemas de saúde pouco desenvolvidos, tal situação compromete a comparação das causas de morte entre as nações.

Para as causas externas, consideram-se como garbage code os óbitos cuja intenção é indeterminada³¹. A codificação adequada da causa básica de óbitos violentos tem como princípio a intencionalidade do evento¹⁷. Alazraqui et al.¹ abordam que as causas externas podem ser classificadas, segundo a intencionalidade, em: suicídios, homicídios, acidentes e de intencionalidade ignorada. Nesta última categoria, enquadram-se os atos violentos que não se conhece se foram intencionais (suicídio ou homicídio) ou acidentais. A importância das causas externas de intenção ignorada reside no fato de que essa categoria abriga os outros três tipos descritos, e uma elevada proporção dessa categoria de óbito subdimensiona os indicadores de homicídio, suicídio e acidentes, as reais causas básicas.

Assim, conforme observado nesse estudo, o registro na DO apenas com informações sobre a natureza da lesão, embora possibilite a classificação do óbito como o Capítulo XX da CID-10, em nada contribui para se identificar a intencionalidade e as circunstâncias responsáveis pelo óbito.

O processo de codificação dos óbitos em Fortaleza é realizado por técnicos do Núcleo de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde do município. Este é um procedimento padrão no Brasil, em que técnicos das secretarias de saúde dos municípios são treinados para codificar os óbitos conforme as regras estabelecidas pela OMS¹⁴. De acordo com Matos et al.²⁶, o processo de codificação e seleção da causa básica de violências é relativamente simples, quando as informações na DO são suficientes para caracterizar as circunstâncias do óbito. Todavia, não foi isso o encontrado na presente pesquisa. A causa básica de maior frequência encontrada na DO com foi disparo de arma de fogo não especificada, intenção não especificada e local não especificado. Enquanto que no SIM a causa mais frequente foi agressão por meio de disparo de arma de fogo ou de arma não especificada em rua e estrada. Desta forma, o baixo percentual de concordância simples entre as causas básicas descritas na DO e no SIM associado à fraca concordância do kappa comprovam a baixa qualidade no estabelecimento da causa básica pelos legistas da PEFOCE.

Lozada et al.¹⁸ chamam a atenção que a boa formação e atualização dos codificadores é essencial para o aprimoramento da qualidade do SIM, visto da responsabilidade desses profissionais em identificar e corrigir as distorções encontradas nas DO. Com base em estudo realizado no Paraná, estes autores revelam uma queda considerável nos óbitos de intenção indeterminada, influenciada pelo devido treinamento dos codificadores. Outros estudos^14,19 demonstram a inadequação das causas básicas de mortes violentas descritas nas DO pelos legistas e a necessidade de buscas de informações complementares pelos codificadores, seja no próprio IML ou na imprensa.

Não obstante a importância do processo de codificação e a possibilidade em se ajustar potenciais erros encontrados na DO, não se pode perder de vista que a responsabilidade precípua na definição da circunstância e verdadeira causa básica dó óbito violento é do médico legista. Assim, mostra-se elementar que o médico compreenda a importância social e epidemiológica do seu trabalho no que tange ao correto e adequado preenchimento da DO e na produção das estatísticas em saúde. No entanto, tem se revelado em diversos cenários a baixa valorização da DO por parte dos médicos, o que contribui substancialmente para a deficiência na qualidade da informação^1,9,17,19. O baixo compromisso no correto preenchimento do documento pode ser decorrente de negligência, desconhecimento ou pouca sensibilização quanto à relevância da DO para as políticas de saúde⁴.

Silva et al.¹⁰ discutem que com exceção do Bloco I, sob responsabilidade dos cartórios, todos os demais campos são de responsabilidade ética e jurídica do médico, contudo estes se consideram responsáveis apenas pelo preenchimento da causa do óbito e repassam as partes ‘menos nobres’ para o preenchimento por outros funcionários. Matos et al.²⁶ identificaram que funcionários administrativos do IML tem a atribuição de registrar a maior parte das informações da DO. A delegação a terceiros para o preenchimento da DO não é realidade apenas dos médicos legistas, também médicos de unidades hospitalares, SUS e não SUS, delegam a enfermeiros e profissionais de nível médio o preenchimento de parte das informações referentes ao óbito³².

A melhoria da informação no preenchimento da DO, tanto na completitude dos campos quanto na qualidade da informação sobre a causa básica, perpassa sobretudo pela sensibilização e formação dos médicos³³. Diversos autores enfatizam a existência de falhas nos currículos das escolas médicas, que no processo formativo não valorizam a DO como documento de grande relevância epidemiológica e não preparam devidamente os profissionais para o preenchimento completo, correto e fidedigno das declarações^1,7,9,12,14. Também deve ser ressaltada a necessidade de desenvolvimento de uma política de educação permanente para os legistas em atuação nos IML no país, que superem os intermitentes cursos de capacitações pontuais, fragmentados e de resultados, quase sempre, insatisfatórios.

Outra questão que se apresenta como entrave para o preenchimento da causa básica por parte dos legistas é o potencial uso das informações da DO em processos judiciais. O temor das implicações legais é um dos motivos mais justificados pelos médicos para a ausência do registro das circunstâncias do óbito nas DO, tal fato contribui para as elevadas proporções dos óbitos classificados como causas externas de intensão ignorada²⁶. Os aspectos legais e jurídicos do uso das informações contidas na DO necessitam ser esclarecidos e devidamente resolvidos a fim de evitar que o médico legista possa ser penalizado indevidamente pelo exercício do seu trabalho¹⁸.

Os resultados da presente investigação demonstram a possibilidade de aprimoramento da qualidade do Sistema de Informação sobe Mortalidade para os óbitos por causas externas a partir do preenchimento adequado da DO. Encontraram-se fragilidades em decorrência da baixa completitude de um conjunto de variáveis importantes do ponto de vista epidemiológico e social. Os elevados percentuais de ausência de preenchimento para as variáveis raça/cor, escolaridade, local de ocorrência e óbitos em mulheres podem camuflar a concentração dos óbitos violentos em grupos populacionais mais suscetíveis e expostos ao problema da violência. Assim, subdimensionam-se os determinantes sociais da violência, o que pode incorrer para a não evidência da necessidade de políticas públicas intersetoriais e de saúde para os grupos em situação de maior vulnerabilidade.

Além dos problemas de completitude, também evidenciaram-se inconformidades no estabelecimento da causa básica, que para os óbitos violentos deve ser sempre a circunstância que originou as lesões. Nos campos referentes às causas do óbito, verificou-se que os profissionais atestam a natureza da lesão e não a circunstância que está relacionada à intencionalidade do evento. Tal prática contribui para a fragilidade do SIM, por distorcer as características relacionadas ao óbito e dificultar o processo de identificação e codificação da causa básica. O que demonstra existir considerável falta de exatidão e de cumprimento das recomendações oficiais para a classificação da causa básica estabelecidas pelo Ministério da Saúde e por organismos internacionais.

Por fim, salienta-se que o principal mecanismo para melhoria da qualidade dos dados da DO está relacionado ao compromisso do médico legista no preenchimento da declaração. Esses profissionais devem estar devidamente sensibilizados quanto à grandeza e importância do seu trabalho e das informações que produzem. Assim, exorta-se para necessidade de comprometimento e articulação entre instituições formadoras em medicina, escolas de saúde pública, secretarias de saúde, institutos médicos legais, poder judiciário, dentre outros, numa perspectiva de promover a formação médica e qualificar a atuação dos legistas, com a devida interação com os demais setores envolvidos.

Errata

• Ciência & Saúde Coletiva
  volume 21 número 4 - 2016
  p. 1255
  onde se lê:
  Kelly Leite Maia Messias ¹
  José Patrício Bispo Júnior ¹
  Maiara Freitas de Queiroz Pegado ¹
  Lara Carvalho Oliveira ¹
  Thales Gomes Peixoto ¹
  Madeline Aragão Claudino Sales ¹
  Marcelo Praxedes Monteiro Filho ¹
  David Guerreiro Ferreira ¹
  Markus Paulo Felício Lage ¹
  Thiago Ponte Freitas ¹
  José Gomes Bezerra Filho ²
  leia-se:
  Kelly Leite Maia Messias ¹
  José Patrício Bispo Júnior ²
  Maiara Freitas de Queiroz Pegado ¹
  Lara Carvalho Oliveira ¹
  Thales Gomes Peixoto ¹
  Madeline Aragão Claudino Sales ¹
  Marcelo Praxedes Monteiro Filho ¹
  David Guerreiro Ferreira ¹
  Markus Paulo Felício Lage ¹
  Thiago Ponte Freitas ¹
  José Gomes Bezerra Filho ³
  onde se lê:
  ¹ Universidade Federal da Bahia. R. Rio de Contas 17/58, Candeias. 45029-094 Vitória da Conquista BA Brasil. [e-mail]
  ² Universidade Federal do Ceará. Fortaleza CE Brasil.
  leia-se:
  ¹ Universidade de Fortaleza. Av. Washington Soares 1321, Edson Queiroz. 60811-905 Fortaleza CE Brasil. [e-mail]
  ² Universidade Federal da Bahia – Campus Anísio Teixeira. Vitória da Conquista BA Brasil.
  ³ Universidade Federal do Ceará. Fortaleza CE Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr 2016

Histórico

• Recebido
  08 Jun 2015
• Revisado
  13 Ago 2015
• Aceito
  15 Ago 2015