Tendencias de financiación de la Atención Primaria de Salud en una capital brasileñaResumen
Establecido en 2019, el Programa Previne Brasil (PPB), actual modelo de financiación de los costos de la Atención Primaria de Salud (APS) del Ministerio de Salud, está compuesto por cuatro criterios de pagos. Estos, con excepción del incentivo financiero basado en el criterio poblacional, son variables y están relacionados con el desempeño municipal en el alcance de indicadores de la APS. El objetivo de este estudio fue verificar la tendencia de disponibilidad de recursos de la APS en una capital brasileña. Se trata de un estudio cuantitativo, analítico, de corte longitudinal, realizado a partir de información secundaria de transferencias intergubernamentales. Los análisis se realizaron en el programa R, con un nivel de significancia del valor de p<0,05. Los resultados demostraron que las transferencias financieras para costos tuvieron una tendencia significativa de aumento, considerando el período como un todo. La capitación ponderada fue el criterio que más impactó el bloque de costos, permaneciendo estable; el pago por desempeño y las acciones estratégicas indicaron una tendencia de fluctuación significativa en los pagos mensuales.
Palabras clave: Recursos financieros en salud; Estrategia Salud de la Familia; Atención Primaria de Salud
Resumo
Estabelecido em 2019, o Programa Previne Brasil (PPB), atual modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde (APS) do Ministério da Saúde, é composto por quatro critérios de pagamentos. Estes, com exceção do incentivo financeiro com base em critério populacional, são variáveis e relacionados ao desempenho municipal no alcance de indicadores da APS. O objetivo desse estudo foi de verificar a tendência de disponibilidade de recursos da APS em uma capital brasileira. Trata-se de um estudo quantitativo, analítico, de corte longitudinal, realizado a partir de informações secundárias de transferências intergovernamentais. As análises foram realizadas no programa R, com nível de significância do valor de p<0,05. Os resultados demonstraram que os repasses financeiros para custeio tiveram uma tendência significativa de aumento, considerando o período como um todo. A capitação ponderada foi o critério que mais impactou o bloco de custeio, permanecendo estável; o pagamento por desempenho e as ações estratégicas indicaram tendência de flutuação significativa nos pagamentos mensais.
Palavras-chave: Recursos financeiros em saúde; Estratégia Saúde da Família; Atenção Primária à Saúde
Abstract
Established in 2019, the Previne Brasil Program (PPB), the current PHC financing model under the Ministry of Health, comprises four payment criteria. Except for the population-based financial incentive, these criteria vary and are linked to municipal performance in achieving PHC indicators. This study aimed to assess the trend in the availability of PHC funds in a Brazilian capital. This quantitative, analytical, longitudinal study was based on secondary information from intergovernmental transfers. Analyses were conducted using the R program, with a significance level set at p<0.05. Considering the entire period, the results revealed a significant upward trend in costing financial transfers. Weighted capitation was the criterion that most impacted the costing block and remained stable, whereas pay-for-performance and strategic actions indicated a significant fluctuation trend in monthly payments.
Key words: Health financial resources; Family Health Strategy; Primary Health Care
Introducción
La financiación es considerada un punto crítico con relación a la sostenibilidad de la Atención Primaria de Salud (APS) y del propio Sistema Único de Salud (SUS)1, ampliamente discutido en la comunidad científica nacional e internacional2. El Programa Previne Brasil (PPB), actual modelo de financiación de la APS, ha generado dudas y controversias, ya que aún no es posible garantizar la expansión de la captación financiera, es decir, un aumento real en la transferencia financiera al cumplir con los requisitos de la portaría que lo instituyó.
El principal temor de los gestores municipales, miembros del Consejo Nacional de Secretarios de Salud (CONASS) y el Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud (CONASEMS) es la posible pérdida de recursos financieros3. En este modelo, el subsidio se da por cuatro criterios: capitación ponderada, pago por desempeño, incentivo para acciones estratégicas4 y el incentivo financiero basado en el criterio poblacional, añadido posteriormente5.
El Piso de Atención Básica (PAB) fue el modelo de financiación de la APS anterior al PPB, compuesto por dos vertientes: PAB fijo y PAB variable6. Al adoptar la capitación ponderada en detrimento de las transferencias financieras per cápita, el PPB sustituyó la parte fija anteriormente recibida por una variable, dificultando la planificación y la seguridad de la financiación de la APS3. Las transferencias de recursos de forma regular y automática permitían estructurar municipios más carentes, desprovistos de infraestructura básica y con baja cobertura de APS7. Con la implementación del PPB, se mantuvo el conjunto de acciones y programas incentivados por el MS. Con excepción de tres acciones, las demás ya eran componentes del PAB variable3.
Aunque los indicadores para el pago por desempeño tienen la menor participación en el monto total de la actual financiación de costos8, los gestores municipales intensifican esfuerzos para cumplir con este criterio, ya que a través de él se mide el desempeño de acciones y prácticas clínicas de carácter individual y asistencial de los equipos. Así, se refuerza el carácter hospitalocéntrico del PPB9, lo que no implica el alcance real de resultados, teniendo en cuenta que ciertas metas permanecen por debajo de las estipuladas por el Ministerio de Salud, especialmente el indicador 5, referente a las acciones de vacunación10.
A pesar de la relevancia del tema sobre la financiación de la APS11, aún son raros los estudios cuantitativos que analizan el período anterior y posterior a la implementación del PPB, las posibles alteraciones en la tendencia de transferencia financiera para la APS y sus consecuencias12. Hasta el momento, no hemos encontrado publicaciones en revistas que aborden este objeto de estudio, ni la metodología de análisis que se presentará aquí. Así, afirmamos la originalidad de este estudio, lo que implica un potencial avance para la construcción del conocimiento con relación a la financiación de la APS en Brasil, contribuyendo a reflexiones teórico-metodológicas sobre el tema, además de permitir comparaciones con estudios futuros a realizarse en otros lugares de Brasil.
El período de la pandemia de Covid-19 influyó de manera compleja en el PPB y, consecuentemente, amplió el período de transición para su implementación13. Ante esto, son necesarios estudios que analicen las transferencias financieras intergubernamentales, pues la captación de recursos puede variar en las diferentes regiones del territorio debido a la heterogeneidad existente y a las estrategias municipales adoptadas14.
El objetivo de este estudio fue verificar la tendencia de disponibilidad de recursos de la APS en una capital brasileña, comparando el período actual con el anterior al PPB.
Métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio cuantitativo, analítico, longitudinal, realizado en Campo Grande, Mato Grosso do Sul (MS), conforme las directrices del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)15.
Contexto y Recolección de Datos
Se verificó la tendencia en la disponibilidad de recursos financieros para el estado de MS antes y después de la implementación del PPB, durante el período de enero de 2018 a diciembre de 2023. Además, se evaluaron las transferencias mensuales (costo e inversión) totales para la capital, trazando la tendencia de los tres principales criterios de pago del PPB (capitación ponderada, pago por desempeño y acciones estratégicas).
Se utilizaron datos secundarios provenientes de información proporcionada por la Secretaría de Salud de Campo Grande (SESAU-CG), del Sistema de Información del Ministerio de Salud (e-SUS), de la plataforma E-GESTOR y del Fondo Nacional de Salud (FNS). La información de dominio público se obtuvo del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), la plataforma del CONASS y del CONASEMS, y de los Portales de Transparencia Federal, Estatal y Municipal.
Análisis de los Datos
Los datos de recursos financieros transferidos al municipio fueron analizados en cuanto a su tendencia, mediante gráficos de control. Inicialmente, los valores monetarios fueron ajustados por la inflación, utilizando el Índice Nacional de Precios al Consumidor Amplio (IPCA)16, publicado por el IBGE, ajustados a los valores de 2023, para facilitar la comparación entre los distintos períodos del estudio. A continuación, se estimaron los límites de control. El límite de control inferior se determinó restando tres veces la desviación estándar (DE) de la media de los recursos, mientras que el límite de control superior se estableció añadiendo tres DE a la misma media.
Para estudiar los patrones en esta serie de datos, se definieron las Zonas A (control), B (alerta) y C (centrales). La Zona A comprende un intervalo de 2 a 3 DE alrededor de la media, la B comprende un intervalo de 1 a 2 DE, mientras que la C comprende un intervalo de 1 DE alrededor de la media (Figura 1). Estos límites se utilizaron entonces en la evaluación de la variabilidad y la estabilidad de las transferencias en el período en estudio.
Para analizar las variaciones en las transferencias mensuales de recursos financieros, se consideraron los siguientes criterios: puntos fuera de los límites de control, al menos seis puntos consecutivos crecientes o decrecientes, al menos nueve puntos consecutivos del mismo lado de la curva (por encima o por debajo de la media), dos de tres puntos consecutivos en alguna de las Zonas A y cuatro de cinco puntos consecutivos en alguna de las Zonas B o más allá17,18.
Todos los análisis fueron realizados en el programa R19, con un nivel de significancia del 5%. De la misma manera que las transferencias de costo y financiación, durante el análisis estadístico se elaboraron gráficos de control para los criterios de capitación ponderada, pago por desempeño y acciones estratégicas (hallazgos presentados detalladamente en las Figuras 2, 3 y 4). Las variables utilizadas se presentan en el Cuadro 1.
Gráfico de control de los pagos mensuales por el criterio Capitación Ponderada para las Unidades de Salud de la Familia, Campo Grande-MS, de enero de 2020 a noviembre de 2023.
Gráfico de control de los pagos mensuales por el criterio Desempeño del Índice Sintético Final para las Unidades de Salud de la Familia, Campo Grande-MS, de enero de 2020 a noviembre de 2023.
Gráfico de control de los pagos mensuales por el criterio Acciones Estratégicas, para las Unidades de Salud de la Familia, Campo Grande-MS, de enero de 2020 a noviembre de 2023.
Aspectos éticos
Este estudio fue sometido al Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul, aprobado bajo el protocolo n.º 5.768.371 (CAAE 63214422.0.0000.0021).
Resultados
En la Tabla 1 se presentan los valores de las transferencias anuales de recursos financieros recibidos a través de los bloques de costo e inversión. También se incluyen los montos recibidos por capitación ponderada, desempeño a través del Indicador Sintético Final (ISF) y acciones estratégicas.
El estado de Mato Grosso do Sul (MS), compuesto por 79 municipios y con aproximadamente 2,756 millones de habitantes20, recibió un total de R$ 2.796.595.540,40 para el financiamiento de la APS, con un promedio mensual de R$ 466.099.256,73. La transferencia anual para costos pasó de R$ 436.853.814,10 en 2018 a R$ 527.155.762,28 en 2023. En cuanto a la capital, esta recibió el 24% de los recursos destinados al estado, un total de R$ 654.949.448,44 para el costo de las USF, con un promedio mensual de R$ 9.224.640,12. La transferencia anual para costos pasó de R$ 87.043.837,91 en 2018 a R$ 127.440.886,16 en 2023. Para las transferencias de costo, hubo una tendencia de aumento durante todo el período analizado.
Para inversiones, se aportaron R$ 194.640.092,97 en las USF de MS, con un promedio mensual de R$ 32.440.015,50. La transferencia anual pasó de R$ 31.879.416,83 en 2018 a R$ 36.101.760,39 en 2023, con un pico en 2021 de R$ 71.549.456,43. Para la capital, se destinaron R$ 19.205.663,36, con un promedio mensual de R$ 270.502,30. En este aspecto, la transferencia anual pasó de R$ 712.078,52 en 2018 a R$ 883.699,00 en 2023, con un pico en 2021 de R$ 16.262.519,51 destinados a la estructuración de la red de servicios de APS y a la atención de la salud bucal municipal y estatal.
Los montos estatales recibidos correspondientes a los criterios de Capitación Ponderada, Pago por Desempeño (ISF) y Acciones Estratégicas, corresponden a promedios mensuales de R$ 169.442.414,85, R$ 29.974.558,71 y R$ 65.284.745,20, respectivamente, en el período de 2020 a 2023. Las transferencias financieras recibidas por la capital correspondientes a estos criterios fueron promedios mensuales de R$ 3.696.677,95, R$ 584.539,09 y R$ 1.704.669,56, en el período de 2020 a 2023. Estos correspondieron, respectivamente, al 26,3%, 23,8% y 32,1% del total destinado al MS (Tabla 1).
En las Figuras 2, 3 y 4, se muestran los gráficos de control de los tres principales criterios de pago del PPB de Campo Grande-MS, es decir, las fluctuaciones mensuales de los pagos por los criterios de Capitación Ponderada, Desempeño ISF y Acciones Estratégicas para las Unidades de Salud.
El criterio de Capitación Ponderada inicialmente mostró una tendencia creciente durante nueve meses consecutivos (febrero de 2020 a octubre de 2020), pasando de R$ 3.410.613,10 a R$ 3.984.203,24. En enero de 2021, se observó un punto por debajo del límite de control inferior, ya que no se realizó ningún pago en ese mes por este criterio. De febrero a diciembre de 2021, se notaron 11 puntos por encima de la media. Sin embargo, de enero de 2022 a enero de 2023, el gráfico de control indicó 13 puntos por debajo de la media. Es decir, después del crecimiento inicial en 2020, hubo una disminución en el pago por Capitación Ponderada (Figura 2).
Para el Desempeño del ISF, se observaron nueve puntos consecutivos por debajo de la media entre enero y septiembre de 2021, seguidos por 16 puntos consecutivos por encima de la media (octubre de 2020 a enero de 2022), indicando que hubo un aumento en los pagos a partir de octubre de 2020. Sin embargo, a partir de febrero de 2022, se observaron 18 puntos por debajo de la media, lo que indica que hubo una disminución nuevamente en los pagos por este criterio, volviendo a crecer en agosto de 2023. Considerando el período en su totalidad, se nota una significativa fluctuación en los pagos mensuales realizados por el criterio de Desempeño ISF (Figura 3).
Para los pagos por el criterio de Acciones Estratégicas, se observaron, de enero a abril de 2020, puntos en la zona de alerta y control inferior, indicando menores pagos en ese período por este criterio. De julio de 2021 a abril de 2022, 10 puntos estuvieron por encima de la media, sugiriendo un aumento en los pagos durante ese período. También para este criterio de pago, se detectó una amplia fluctuación mensual.
Discusión
Los hallazgos de este estudio sugieren una tendencia significativa de aumento en relación con los fondos financieros para el financiamiento, considerando el período en su totalidad. Sin embargo, los fondos financieros para inversiones se mantuvieron estables.
Al analizar por separado los tres principales criterios de pago del PPB, se evidenció que la capitación ponderada, después del crecimiento inicial a partir de 2020, se ha mantenido estable hasta el momento, dado que el 96,7% de la población ya está registrada20, un resultado compatible con el 61,8% de los municipios brasileños que ya tienen el 100% de la población registrada21. Por otro lado, el pago por desempeño y las acciones estratégicas mostraron una tendencia de fluctuación significativa en los pagos mensuales, justificada por la necesidad de contrapartida del municipio a los indicadores, programas, acciones y estrategias4,12. Hay que reconocer que, aunque el PPB, en esta fase inicial de implementación, ha aportado, en términos generales, una mayor cantidad de recursos en comparación con el modelo anterior de financiamiento de APS, también presenta limitaciones22. Estas se refieren a la capacidad de este programa para promover la expansión de la población vulnerable registrada (datos sugeridos por el comportamiento de la capitación ponderada)21 y a la sujeción de los demás indicadores a factores próximos al proceso de trabajo que no dependen exclusivamente de la gestión. En este caso, el financiamiento queda intrínsecamente atado a decisiones profesionales micropolíticas que no necesariamente se comunican con la gestión23.
Hubo una tendencia de aumento del financiamiento de la APS considerando todos los valores corregidos por el IPCA - IBGE, ajustados a los valores de 2023. Este resultado es compatible con estudios de otras regiones del país13,14,24 y puede explicarse por el hecho de que los fondos financieros para el financiamiento en el período estudiado también están en tendencia de aumento.
En este sentido, los datos que confirman un patrón de fluctuación del aporte financiero pueden explicarse, ya que, a través del bloque de financiamiento, se transfieren los recursos destinados al mantenimiento de las acciones y servicios públicos de salud. Este bloque se subdivide en: financiamiento regular y los incrementos temporales al financiamiento. El “financiamiento regular” es actualmente el PPB. Los “incrementos temporales al financiamiento” se refieren principalmente a enmiendas parlamentarias y recursos financieros emergenciales22. Mientras que en el bloque de inversión se transfieren los recursos destinados a la adquisición de equipos, obras para nuevas instalaciones y reformas25. Por lo tanto, debido a estas características, se justifican las fluctuaciones, que pueden estar relacionadas con el proceso de trabajo, pero también están sujetas a fuentes de recursos que, de manera natural, son inestables y dependen de la macropolítica.
La mayor parte de los recursos financieros se transfirió a través del bloque de “financiamiento regular”, es decir, el PPB, que fue favorecido durante el período de transición del programa de financiamiento. En este período se previó la sustitución del valor recibido por el PAB Fijo y Variable por el pago equivalente al 100% del incentivo financiero de la capitación ponderada y del pago por desempeño que los municipios o el Distrito Federal habrían recibido si cumplieran todos los requisitos. Por lo tanto, en 2020, los municipios, incluso sin tener a toda su población registrada o cumplir las metas de los indicadores de desempeño, recibieron la totalidad de este recurso. Además, en el mismo año, se transfirió el incentivo financiero per cápita de transición, pagando R$ 5,95 (cinco reales y noventa y cinco centavos) multiplicados por la estimación de la población de los municipios o del Distrito Federal4,22.
Debido a la pandemia de COVID-19 y al intenso enfrentamiento de los gestores de los 5.570 municipios brasileños, del CONASS y del CONASSEMS, preocupados por la inminente pérdida financiera, el Ministerio de Salud, a través de sucesivas resoluciones, prorrogó la competencia financiera. Solo a partir de agosto de 2021, el criterio de capitación ponderada empezó a ser exigido y, en 2022, el pago por desempeño comenzó a ser exigido de forma gradual22,25-28. Por lo tanto, el valor del aporte financiero relacionado con el pago por desempeño antes del tercer cuatrimestre de 2022 no representa el resultado real obtenido13.
El PPB implementó acciones estratégicas adoptadas por el municipio que no existían en la época del PAB Variable, como el Programa Salud en Hora, el Programa de Apoyo a la Informatización de APS y el incentivo a los municipios con residencia médica y multiprofesional, contribuyendo también al aumento del aporte de recursos14. Posteriormente, en 2021, tras la eliminación del incentivo financiero per cápita de transición, por acción ministerial, se cambiaron las reglas del PPB, incorporando un cuarto criterio de pago, el Incentivo Financiero Basado en Criterio Poblacional5.
Aunque el PPB influye únicamente en el bloque de financiamiento federal de costo de APS, este estudio también evaluó los aportes financieros de inversiones del período de 2018 a 2023. Se transfirieron al municipio R$ 17.319.183,63 para inversiones, valor corregido por el IPCA16. Con excepción del aporte para inversiones realizado en noviembre de 2021 (R$ 15.023.465,15), este bloque permaneció estable. Es decir, solo el bloque de financiamiento, influenciado por el PPB, mostró una tendencia de aumento en los aportes. Este hecho evidenció la relevancia del PPB en esta capital, así como en el resto del país22, en lo que respecta a los elementos financiados con recursos del bloque de financiamiento. Con relación a los ítems financiados por el bloque de inversión, los resultados muestran que existen muchos desafíos que deben enfrentarse para que el financiamiento aumente.
Los resultados del estudio demuestran que el aporte para el financiamiento experimentó un ajuste en el período evaluado, pero no necesariamente implicó en una ampliación del acceso, del vínculo con los usuarios de los servicios y del respeto a los atributos de APS, tal como se justificó en el momento de la implementación del PPB29. Para que esto ocurra, es imprescindible un financiamiento suficiente y una gestión adecuada de los recursos obtenidos30. El financiamiento descentralizado del SUS, sumado a la falta de conocimientos político-económicos de muchos gestores locales, hace que los recursos no siempre se asignen de manera adecuada31.
Al analizar las tendencias de los tres principales criterios de pago del PPB en la capital de manera independiente, se observó que la mayor parte del aporte de financiamiento está destinada a la capitación ponderada (61,5%), seguida por las acciones estratégicas (28,5%) y el pago por desempeño (10%). Los hallazgos de este estudio son compatibles con lo previsto por los diseñadores del PPB para cada criterio de pago8. Este resultado permite reflexionar que los gestores municipales intensifican esfuerzos para el pago por desempeño porque a través de él es posible medir el desempeño de los equipos. Sin embargo, este criterio de pago tiene la menor participación en el bloque de financiamiento.
Aunque el período evaluado muestra, inicialmente, una tendencia de aumento en los aportes financieros de la capitación ponderada debido al período de transición y la prórroga de la competencia financiera debido a la COVID-19, debe observarse con cautela los datos relativos a los efectos inmediatos de la adopción de la capitación ponderada, ya que el aumento en los aportes para los años 2020 y 2021 no necesariamente reflejó un aumento en los registros13,14,24.
De acuerdo con Lopes et al.32, la Región Nordeste no mostró una variación creciente en el porcentaje de registros individuales en evaluaciones del tercer cuatrimestre de 2019 y 2020. Por otro lado, en las 14 macrorregiones de Minas Gerais se observó un aumento continuo de la población registrada en el período de 2018 a 2022, acercándose o incluso superando la población estimada por el IBGE14. Resultados similares se encontraron en los municipios de Amapá en el período de 2020 a 202124.
En este estudio, se observó una disminución en el aporte financiero para la capitación ponderada a partir de agosto de 2021, cuando el financiamiento del PPB comenzó a ser transferido de acuerdo con el número real de registros realizados. Finalmente, a partir del último cuatrimestre de 2022, se observó que la capitación ponderada permaneció estable, dado que el 96,7% de la población de Campo Grande ya estaba registrada, acercándose a la población del IBGE20.
El aumento en el registro, en sí mismo, puede no ser un indicador que promueva el fortalecimiento de los atributos de la APS. En este sentido, su alcance no siempre refleja la adscripción de clientela, la responsabilidad de los equipos de la ESF por las personas y el vínculo con los equipos de salud. Por otro lado, puede favorecer la producción de información para el reconocimiento del perfil epidemiológico, la planificación de la oferta de acciones de salud, la adopción de herramientas de gestión clínica, como la búsqueda activa, el monitoreo de casos y la medición de resultados7,8.
En un efecto perverso, la vinculación del aporte financiero a la cantidad de personas registradas en los servicios de APS puede resultar en la pérdida de recursos en regiones de gran necesidad. La falta de financiamiento de la APS restringe el acceso, pudiendo dirigir a los pacientes a otros niveles del sistema, principalmente a las unidades de urgencia, o también establecer barreras para el registro de determinados grupos poblacionales que necesitan más cuidados y tratamientos costosos7.
El pago por desempeño indicó una tendencia de fluctuación significativa en los aportes mensuales, ya que este aporte está vinculado a los resultados alcanzados por las ESF y la Atención Primaria. La propuesta del PPB incluyó 21 indicadores de salud de la población. Estos serían acumulativos de un año para el siguiente. Comenzaría en 2020 con siete indicadores y, para los dos años subsiguientes, se incorporarían gradualmente siete nuevos indicadores12,33. Sin embargo, debido a la reorganización de la APS impuesta por la pandemia de COVID-1934,35, se establecieron únicamente siete indicadores. En este período, los municipios no alcanzaron las metas propuestas por el acuerdo del PPB10. Los indicadores 5, 6 y 7 fueron los más impactados, posiblemente debido a las readecuaciones del proceso de trabajo durante la pandemia33-38. No obstante, el aporte financiero se transfirió íntegramente, independientemente de su cumplimiento13.
Los indicadores entraron en vigor gradualmente a partir de enero de 2022. Durante el primer cuatrimestre (C1) se exigieron los indicadores 1 y 2; en el segundo cuatrimestre (C2) se añadieron los indicadores 3, 4 y 5. Solo a partir del tercer cuatrimestre (C3) el pago por desempeño consideró el resultado real obtenido25-27. El valor se comenzó a calcular a partir del cumplimiento de metas para cada indicador, respetando sus respectivos pesos. El incentivo financiero transferido al municipio o Distrito Federal se obtuvo mediante la suma de los resultados obtenidos agrupados en un ISF39. La ponderación de los respectivos pesos está prevista en el Decreto n.º 3.222/201912. Los indicadores 3, 5 y 6 tienen un peso de 2, a diferencia de los demás (peso 1) y se evalúan por cuatrimestre4,39.
El Figura 4 reflejó la situación socioeconómica y política vivida en el país durante el período de 2020 a 2023. Inicialmente, durante la pandemia, el pago permaneció constante debido a la prórroga de la competencia financiera. A partir de 2022, se volvió variable, considerando el aporte según el desempeño de los equipos en el cuatrimestre evaluado. El pago por producción se volvió incierto debido a que estaba atado a la producción de los equipos y a los valores desactualizados de la tabla del SUS3.
Al condicionar el financiamiento al cumplimiento de indicadores, se puede incentivar a los municipios a concentrarse únicamente en el cumplimiento de los mismos, repercutiendo en la alteración del ámbito de trabajo de los equipos, es decir, desalentando a los equipos a ocuparse de problemas de salud que no estén contemplados en las métricas de evaluación. Por lo tanto, los indicadores deberían evaluar la calidad del servicio en lugar de solo la cantidad de procedimientos realizados7.
Otra forma de captar recursos con el PPB es la adhesión a las acciones estratégicas enlistadas en el Decreto n.º 2.979/2019. Los resultados de este estudio indicaron una tendencia de fluctuación significativa en los pagos mensuales para este criterio, ya que solo la adhesión a las acciones no garantiza el aporte. Las transferencias financieras requieren el cumplimiento de las reglas previstas en las normas vigentes que regulan la organización, el funcionamiento y el financiamiento de las acciones, programas y estrategias adheridos4.
Las USF del municipio, en general, están trabajando de manera precaria, tanto en número reducido de profesionales como en la escasez de materiales, resultando en una atención de baja calidad y una asistencia sanitaria precaria40. Estos factores dificultan la adhesión y el cumplimiento de los requisitos de las acciones estratégicas, contribuyendo a la suspensión o cancelación de este incentivo financiero.
El incentivo complementario basado en la creación de Programas de Residencias permitió la formación calificada mediante el aporte financiero para los municipios que cuentan con profesionales de salud, como Medicina, Enfermería y Odontología. Estos programas pueden colaborar con la ampliación del acceso de los usuarios a los servicios de salud, la mejora de la asistencia prestada por los profesionales y la ampliación de la resolutividad13. Sin embargo, el trabajo multidisciplinario sigue siendo un desafío para la APS y, para ser superado, este incentivo necesita ampliarse para incluir otras categorías profesionales9.
El estudio presenta limitaciones inherentes a los diseños basados en datos secundarios. Utilizó metas del PPB, las cuales, debido al proceso dinámico y al enfrentamiento de la pandemia de COVID-19, sufrieron alteraciones durante el período de evaluación. Además, los datos del IBGE no consideran a la población fluctuante en el municipio que utiliza los servicios del SUS.
Son escasos o inexistentes los estudios que evalúan la implementación del PPB y sus consecuencias. Cada unidad de la federación podría experimentar pérdidas de ingresos y se deberán realizar grandes esfuerzos para obtener el verdadero beneficio de recursos financieros22. Este estudio innova al trazar las tendencias de disponibilidad de recursos de la APS para los actuales criterios de financiamiento, tanto en el aspecto global como de manera independiente. Así, se mejora, de manera singular, la interpretación del desempeño y la captación de recursos en el ámbito de la APS.
Conclusión
Con relación a los aportes financieros para costos, se observó una tendencia de aumento al considerar el período anterior y posterior al PPB. El análisis individual de los tres criterios de pago del PPB sugirió tendencias estables para la capitación ponderada (asociada al alto porcentaje de registro de la población) y significativamente fluctuantes para el pago por desempeño y acciones estratégicas.
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Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
21 Oct 2024 -
Fecha del número
Nov 2024
Histórico
-
Recibido
27 Ene 2024 -
Acepto
24 Abr 2024 -
Publicado
26 Abr 2024
Fuente: Autores.
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