Eventos adversos e outros incidentes na unidade de terapia intensiva neonatal

Resumos

A ocorrência de eventos adversos (EA) evitáveis representa um problema de qualidade na assistência, responsável pelo aumento dos custos monetários e sociais, geradores de sofrimento ao paciente, seus familiares e ao profissional envolvido. Essa situação é agravada quando se trata de recém-nascidos (Rn) de muito baixo peso e de menor idade gestacional, internados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). O objeto é conhecer os incidentes e eventos adversos das UTIN. O objetivo do artigo é identificar a ocorrência dos incidentes com e sem lesão ocorridos em UTIN descritos na literatura, correlacionando-os com o grupo de idade gestacional dos Rns mais afetados. Trata-se de uma revisão sistemática da literatura sobre incidentes, particularmente dos EA evidenciados em UTIN. O estudo desvela que os tipos de incidentes que ocorrem nas UTIN, com ou sem lesão no paciente, estão relacionados a erros ou falhas no uso medicamentoso, infecções associadas ao cuidado em saúde (IACS), lesão cutânea, ventilação mecânica e cateteres intravasculares. As causas dos incidentes e eventos adversos nas UTIN estão associadas a fatores humanos e os desfechos que causam mais danos são provenientes de IACS. Ademais, o estudo aponta caminhos para amenizar estas ocorrências.

Incidentes; Eventos adversos; Unidade de terapia intensiva neonatal

The occurrence of avoidable adverse events (AEs) represents a problem of quality of care that is responsible for the increase in monetary and social costs, causing suffering to the patient, their family members and the professional involved. This situation is aggravated when it involves newborns (NBs) with very low birth weights and shorter gestational ages, admitted to neonatal intensive care units (NICU). The scope of this study is to understand more about these incidents and adverse events in NICUs. The article aims to identify the occurrence of incidents, with and without injury that have occurred in NICUs in the literature and correlate this with the gestational age group of the NBs most affected. This is a systematic review of the available literature on incidents, particularly AEs as witnessed in NICUs. This study reveals that the types of incidents that occur in NICUs, with or without injury to the patient, are related to errors or failures in medication use, healthcare-associated infections (HAIs), skin injuries, mechanical ventilation and intravascular catheters. The cause of incidents and adverse events in NICUs are associated with human factors and the outcomes that are most damaging are due to HAIs. Furthermore, the study points out ways to mitigate these occurrences.

Incidents; Adverse events; Neonatal intensive care unit

Introdução

O processo de cuidar não é isento de riscos. Muitas vezes ocorrem danos de diferentes graus de gravidade, mesmo que a intenção tenha sido fornecer benefícios ao paciente. Os pacientes em condições clínicas mais graves, submetidos a múltiplas intervenções, e que permanecem mais tempo no hospital são mais propensos a sofrer efeitos indesejados do cuidado ofertado^{1 , 2}. Esses efeitos indesejados são denominados de incidentes e são definidos como eventos ou circunstância que poderiam ter resultado, ou resultaram em dano desnecessário ao paciente, advindos de atos não intencionais ou intencionais³.

Os incidentes podem ser com danos ao paciente, definidos como eventos adversos (EA), e resultam da intervenção da equipe de saúde, em vez de decorrer da própria condição subjacente do paciente^{3 - 5}. Alguns EA são resultantes de erros. Erros são compreendidos como a não realização de uma ação planejada (erro de execução) ou a aplicação de um plano errado (erro de planejamento), e consistem em eventos adversos evitáveis^{3 , 4 , 6}. Outros EA, não provenientes de erros, não são evitáveis, como exemplo, danos em pacientes provocados por medicações corretamente prescritas e administradas.

A ocorrência de EA evitáveis representa um problema de qualidade na assistência, responsável pelo aumento dos custos monetários e sociais, geradores de sofrimento ao paciente, seus familiares e ao profissional envolvido. Os EA representam uma preocupação internacional e a Organização Mundial da Saúde (OMS) busca desenvolver metodologias para a sua detecção. Acredita-se que a incidência de EA varie de 2,9 a 16,6 a cada 100 pacientes admitidos nos hospitais⁶.

Essa situação parece mais grave quando se trata de recém-nascidos de muito baixo peso e de menor idade gestacional^{7 , 8}, em condições críticas, internados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN)⁹. Nessas unidades um único paciente, por vezes um prematuro extremo, é manipulado por diversos profissionais, o que predispõe a um aumento da chance de sofrer as consequências de um erro. Submetido a diversas intervenções para diagnóstico e tratamento, ele costuma permanecer mais tempo no hospital, o que também concorre para maior exposição a potenciais riscos e perigos para esse paciente, até um pequeno lapso cometido por um profissional pode ter consequências devastadoras, a curto e longo prazos.

Um estudo realizado em uma UTIN nos Estados Unidos da América (EUA) apontou incidentes em 74% dos pacientes internados. Os incidentes mais frequentes foram: infiltrações de cateter intravenoso, infecções associadas ao cuidado em saúde (IACS), extubações acidentais, hemorragias intraventriculares e ruptura da pele⁸. Situações que estão associadas ao aumento da permanência hospitalar e a danos, muitas vezes permanentes. No Brasil, em um estudo similar realizado em Recife, 84% dos recém-nascidos internados na UTIN tiveram EA. Os distúrbios de termorregulação e de glicemia foram os mais frequentes¹⁰.

A escassez de pesquisas voltadas para a ocorrência de incidentes e, em particular, os EA em UTIN e a relevância desses para a qualidade do cuidado torna necessário desvelar esta realidade. Este artigo tem por objetivo identificar a ocorrência dos incidentes com e sem lesão ocorridos em UTIN descritos na literatura, correlacionando-a com o grupo de idade gestacional dos recém-nascidos mais afetados.

Metodologia

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura sobre incidentes, particularmente dos EA evidenciados em UTIN. A questão que norteia o estudo vislumbra identificar quais os eventos adversos descritos na literatura evidenciados nas UTIN.

Os critérios de inclusão abrangeram: estudos sobre EA em UTIN, publicados entre 1°de Janeiro de 2001 a 31 de Dezembro de 2011, sem limitação de idioma. Os critérios de exclusão abrangeram estudos com resumo indisponível, editoriais, cartas, comentários, artigos de opinião, revisões não sistemáticas, estudos avaliativos de intervenção para estratégias de redução de EA e estudos relacionados a EA decorrentes de terapia medicamentosa específica.

Utilizaram-se as seguintes bases bibliográficas internacionais: PubMed, Scopus, Lilacs. Para detectar a produção acadêmica brasileira recente, ainda não publicada em periódicos indexados, foi consultado o Banco de Teses e Dissertações da Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). As referências dos artigos selecionados também serviram como fonte de dados adicionais da pesquisa. A estratégia de busca utilizada nas bases de referências bibliográficas, salvo as adaptações às especificidades de cada uma, foi a seguinte:

(adverse event OR medical errors OR adverse effects OR malpractice OR negligence OR professional misconduct OR patient safety OR treatment failures OR diagnostic errors OR iatrogenic disease OR safety management OR equipment failure OR complications OR hazard management) AND (intensive care units, neonatal)

O software EndNote Web 3.4(r) foi utilizado como gerenciador das referências bibliográficas, auxiliando na eliminação de duplicatas e na organização daqueles que seriam avaliados posteriormente.

O processo de busca e seleção dos estudos foi realizado por dois revisores, utilizando o consenso nos artigos discordantes. Em uma primeira etapa, as buscas resultaram em 578 textos. Posteriormente, removeram-se 116 estudos duplicados, restando 462 textos para leitura dos títulos e dos resumos e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Selecionaram-se 16 artigos, duas dissertações de mestrado e uma tese de doutorado. A qualidade dos artigos foi aferida com a iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)¹¹, sobretudo a utilização do instrumento com tradução autorizada¹².

Após esta etapa, procedeu-se à leitura de cada estudo contido nas referências bibliográficas dos 19 estudos selecionados, no intuito de não deixar de incluir qualquer publicação de interesse para a investigação. No entanto, não houve novas inclusões. Para cálculos estatísticos de frequências dos incidentes e EA fez-se uso do Programa Estatístico SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 17.0.

Resultados

O idioma predominante dos estudos foi o inglês (13) seguido pelo idioma português (4) e espanhol (2). O continente Europeu foi o mais expressivo em número de publicações (7). Em seguida, tem-se a América do Sul (5), América do Norte (4) e Ásia e Oceania (2 e 1). Os EUA e o Brasil foram os países com maior número de estudos (4 cada).

Os estudos foram classificados em três tipos: estudos que abordam somente incidentes relacionados ao uso de medicamentos (n = 9), estudos que abordam incidentes relacionados ao uso de medicamentos e outro cuidado não relacionado a medicamentos (n = 5) e incidentes não relacionados a medicamentos (n = 5).

É válido ressaltar que treze estudos incluídos são advindos da base de dados PubMed, três do Scopus, três de teses e dissertações da CAPES e nenhum da base Lilacs.

Dos 19 estudos selecionados, 15 foram publicados recentemente (de 2007 a 2011), o que parece indicar que o interesse nessa temática vem crescendo. O método utilizado no estudo foi o prospectivo (52,6%) e o retrospectivo (47,4%). A fonte de dados utilizada foram: prontuários (42,1%) e notificação voluntária de incidentes (36,8%) e um mix de metodologias (21%). O período de tempo, em que essas investigações foram desenvolvidas variou de: até um ano (64,7%) e entre um a seis anos (35,3%). Os estudos foram de incidentes, erros de medicação, eventos iatrogênicos e EA. Todas as definições consideraram o EA como lesão causada pelo cuidado em saúde.

No Quadro 1 encontram-se as características detalhadas dos estudos. A população estudada foi de neonatos internados em UTIN (13 estudos) e neonatos internados em outros setores, como emergência, enfermaria de cirurgia pediátrica, unidade intermediária e alojamento conjunto (6 estudos). Muitos estudos utilizaram como fonte de dados a notificação de incidentes, totalizando: 12.471 relatórios, sendo 4.380 de EA e 547 descritos apenas como erros.

Quadro 1.
Características detalhadas dos estudos analisados. ^* VM - Ventilação Mecânica e ^** CVC- Cateter Venoso Central Fonte: Elaborado pelos próprios autores.

Nos estudos, a média de leitos de UTIN era de 15 unidades. A idade média dos recém-nascidos (Rn) era de 33 semanas (± 2,5 semanas, mínimo de 28 semanas e máximo de 35 semanas e 5 dias) de idade gestacional e a média de peso dos mesmos era de 1786 g de peso (± 444g, mínimo de 1080g e máximo de 2411g).

Os estudos, além de informar os tipos de erros e incidentes na UTIN, também apresentaram o percentual da sua ocorrência. Com isso, foi possível analisar, aqueles que mais incidem, com que frequência e em quantos estudos foram obtidas tais evidências.

De acordo com a Tabela 1, os incidentes mais frequentes na UTIN estão vinculados a problemas no uso medicamentoso, principalmente no que concerne a dosagem incorreta ou inadequada (média de 38%), seguido da omissão, (ato de não administrar o medicamento prescrito ou ausência de prescrição de medicamentos necessários), falha na técnica de administração e via de administração errada. Outros incidentes foram: infecção associada aos cuidados em saúde (IACS), lesão cutânea, problemas na ventilação mecânica (falha na extubação e extubação acidental) e perda de cateter vascular.

Tabela 1.
Frequência do tipo de incidentes por estudo.

			% de frequência
Tipo de incidentes	n° de	Média	Desvio Padrão	Mínimo	Máximo
	estudos (%)
Medicação
Dosagem incorreta/inadequada	8 (42,0%)	38,3	28,5	11,8	89,9
Omissão	6 (31,6%)	11,1	7,4	2,5	21,7
Falha na técnica de administração	4 (21,0%)	9,5	6,3	2,5	14,8
Via de administração errada	4 (21,0%)	7,1	7,0	0,4	13,4
IACS	6 (31,5%)	20,2	9,2	8,7	32,8
Lesão Cutânea	4 (21,0%)	21,0	17,1	0,4	35,2
Ventilação Mecânica
Falha na extubação	6 (31,5%)	12,9	9,7	3,5	29,1
Extubação acidental	2 (10,5%)	8,5	8,9	2,2	14,9
Cateter Intravascular
Perda acidental	3 (15,8%)	24,9	20,7	10,3	39,6

• Fonte: Elaborada pelos próprios autores.

Discussão

O estudo evidencia que os tipos de incidentes que ocorrem nas unidades de terapia intensiva neonatal, com ou sem lesão no paciente, estão relacionados a erros ou falhas no uso medicamentoso, IACS, lesão cutânea, ventilação mecânica e cateteres intravasculares. Este fato difere do perfil de incidentes encontrados na assistência a pacientes adultos, com descrição de maior frequência de EA vinculados a procedimentos cirúrgicos, seguido de procedimentos médicos²⁵ ou seguido de EA associado à medicamentos²⁶.

A justificativa pode estar na própria especificidade do tratamento intensivo neonatal, permeando o manuseio excessivo pela equipe multiprofissional e, principalmente, no que concerne ao uso medicamentoso. A preparação do medicamento para ser administrado ao paciente exige a realização de diversos cálculos para se obter a dosagem certa, ajustada diariamente com o ganho ou a perda de peso, diferenças de acordo com a maturidade metabólica e função excretora de cada paciente⁵, intervalos rigorosos de medicamentos e estreita margem terapêutica³². A complexidade da dosagem³² influencia diretamente na necessidade de execução de uma maior quantidade de processos em sua manipulação, como diluições e fracionamentos. Assim como, peculiaridades na própria administração do medicamento, como a necessidade de bombas infusoras, para que os próprios medicamentos não causem lesão vascular, entre outras.

O uso medicamentoso na UTIN possui tantos processos, que pode ser uma das justificativas desta revisão apontar a associação ao incidente mais frequente, presente em 14 dos 19 estudos. De acordo com a Tabela 1 apresenta ênfase na dosagem incorreta ou inadequada (média de 38% de frequência nos estudos), seguido de omissão, principalmente no momento da administração, falhas na técnica de administração e via de administração errada. Outros estudos^{33 - 35} compartilham dos mesmos resultados, apontando o erro medicamentoso como o EA mais frequente nas UTIN. E quando comparado com a frequência de sua ocorrência em internações de adultos, constata-se que este evento chega a incidir cerca de oito vezes mais na UTIN³⁶.

Fatores ambientais também podem influenciar os incidentes no uso medicamentoso, na medida em se utiliza de iluminação inapropriada no local da preparação dos medicamentos, distrações e interrupções no processo do prepraro³⁷. Alguns estudos já relatam diminuição de erros quando se melhora a iluminação no local do preparo, e estes sugerem mais pesquisas nestes "pequenos" detalhes³⁸.

Os outros incidentes identificados na UTIN evidenciam as IACS, que nos Rn prematuros e de muito baixo peso pode predispor a sepse, devido à sua imaturidade e vulnerabilidade conferida principalmente pela relativa deficiência imune (como a pobre fagocitose)³⁹. A infecção no período neonatal é responsável por 15 a 45% da mortalidade e morbidade na maioria dos países, associada não somente à deficiência do sistema imunológico, como na execução dos procedimentos invasivos⁴⁰.

Os incidentes com lesões cutâneas também é fonte de preocupação nestes pacientes, pois contribui para o aumento da perda de água e calor, favorecendo o desequilíbrio hidroeletrolítico e térmico, aumenta o consumo calórico para reparar o tecido lesionado e sobretudo aumenta o risco de infecções⁴⁰.

Os problemas na ventilação mecânica, como a falha na extubação, a extubação acidental e a perda de cateter vascular também favorecem não somente o risco de infecções⁴⁰, como outras complicações¹³.

O grupo de Rn mais acometidos são os mais prematuros (em média 33 semanas) e de peso de nascimento mais baixo (em média 1786g). O grupo que é acometido por mais incidentes, também é o mais vulnerável a sequelas dos eventos adversos, com limitada capacidade de reagir aos erros⁵. O baixo peso ao nascer decorre de prematuridade e/ou retardo no crescimento intrauterino e está associado à cerca de 4 milhões de mortes neonatais anuais no mundo, a maioria delas em países em desenvolvimento⁴¹.

As causas dos incidentes no uso de medicamentos, ventilação mecânica e em cateteres intravenosos foram majoritariamente, provenientes de fatores humanos. E os estudos que versam sobre as lesões cutâneas e IACS não exploraram as causas do seu ocorrido. Isso pode advir de quebra de protocolos, falta de apoio, incompetência e fraco trabalho em equipe⁴². Resultados de um estudo sugerem que enfermeiros que trabalham mais de 40 horas por semana têm uma probabilidade maior de observar ou vivenciar um evento adverso de forma ocasional ou frequente, particularmente na administração de doses de medicamentos⁴².

A maior parte dos incidentes relacionados ao uso de medicamentos atinge o paciente, mas não causam dano ou são ditos como de menor gravidade. Aqueles relacionados à ventilação mecânica e cateteres intravenosos provocam danos pequenos ou sequelas transitórias sem risco de morte. Entretanto, os advindos de IACS favorecem a ocorrência do dano temporário e/ou prolongamento do tempo de internação hospitalar.

A infecção é reconhecida como um evento adverso evitável resultante de falhas em vários níveis do cuidado. É fundamental proporcionar à equipe o sentido de responsabilidade para motivar a mudança⁴³.

Ferramentas automatizadas podem ser utilizadas na identificação de eventos adversos em tempo real (ex.: resultado de exames laboratoriais). O uso da prescrição eletrônica em um estudo chegou a diminuir os erros e eventos adversos com medicamentos em até 80%⁴⁴. O código de barras nos medicamentos representa uma possibilidade de garantir que o medicamento oferecido é aquele que está prescrito ao paciente certo⁴⁵.

Um estudo utilizando sistema médico computadorizado revelou que houve menos medicamentos sendo administrados no horário errado, além de eliminar o erro de serem administrados sem uma via específica⁴⁶.

Mediante os incidentes e os eventos adversos relatados, grande parte dos estudos recomendam o uso de treinamentos e educação continuada para as equipes envolvidas no cuidado ao RN e sistema médico informatizado (como uma estratégia de prevenção)³⁶.

Para promover a segurança no uso de medicamentos e todo o processo do cuidado, se deve refletir e buscar a compreensão dos fatores humanos no uso de tecnologias e controle das condições ambientais. Um modo de contribuir para a segurança do paciente no uso dos medicamentos seria o uso dos "cinco certos"; paciente certo, medicamento certo, dose certa, hora certa e via certa³⁷. Podendo ainda, ser incorporado a orientação e a informação correta ao paciente sobre o tratamento (6° certo)⁴⁷, o direito do paciente recusar o medicamento (7° certo)⁴⁸ e a anotação correta (8° certo)⁴⁹. Outro modo é a inserção do farmacêutico clínico (em um estudo essa iniciativa preveniu 58% de todos os erros)⁵⁰, protocolos especializados e mudança da cultura da culpa nas pessoas. O trabalho em equipe deve operar na "cultura de segurança" fornecendo garantias contra a falibilidade humana⁵, parte dos erros está relacionada a processos complexos, dispositivos, fragmentação do atendimento, desafios de comunicação e falta de padronização³⁷.

A base de dados PubMed foi responsável pela seleção de 68,4% dos estudos dessa revisão, confirmando outros sobre segurança do paciente⁶.

Conclusão

Este estudo evidencia os incidentes no uso de medicamentos como os mais frequentes na UTIN, sendo o grupo mais atingido justamente o mais vulnerável: os prematuros e os Rn de baixo peso. Desvela também outras questões de relevância significativa como as causas dos incidentes e eventos adversos estarem associadas a fatores humanos e os desfechos que causam mais danos nos Rn serem provenientes de IACS. Além disso, aponta caminhos para amenizar estas ocorrências, por exemplo: o treinamento da equipe de saúde e implementação de sistema informatizado no processo de prescrição e diagnóstico.

Outro fator de importância similar é o aprendizado que se deve ter com as falhas ocorridas. A análise das falhas deve fazer parte das rotinas dos "rounds" (reuniões multidisciplinares), como um dos alicerces para a implementação de um sistema de segurança.

Uma iniciativa para começar a entender estas ocorrências pode ser a estratégia utilizada neste estudo, avaliando os incidentes através de sua tipologia de acordo com a sua origem; os fatores que podem ter contribuído para a sua ocorrência; o desfecho ocorrido no paciente e as sugestões de como preveni-lo.

Dentre os incidentes e eventos adversos na UTIN destaca-se a problemática do uso medicamentoso, pela sua maior frequência, e as IACS pelo maior dano que pode causar. Neste entendimento, é válido compreender e rever todo o processo que pode tê-los ocasionado para a prevenção e aprimoramento da assistência aos Rn.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar 2015

Histórico

• Recebido
  12 Set 2013
• Aceito
  20 Nov 2013