Métodos antropométricos utilizados na avaliação da retenção do peso no período pós-parto: uma revisão sistemática

Anthropometric methods used in the evaluation of the postpartum weight retention: a systematic review

Resumos

Trata-se uma revisão sistemática de trabalhos científicos que estudaram a retenção de peso pós-parto. A identificação dos artigos foi feita nas bases de dados Medline, Lilacs e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações, entre 2000 e 2013. As principais informações avaliadas foram: autor, ano de publicação, tamanho da amostra, ano de coleta, perdas e sua análise, idade, tempo de seguimento, peso no baseline e no pós-parto, métodos de avaliação da retenção de peso e principais resultados. Foram selecionados 20 estudos, destes 25% (n = 5) eram nacionais. Em relação à forma de análise, em alguns trabalhos, o mesmo desfecho foi analisado de diferentes maneiras, de forma contínua e categórica. Dos trabalhos selecionados, 45% (n = 9) analisaram o peso retido apenas de forma contínua, 5% (n = 1) apenas por categorias e 40% (n = 8) de ambas as maneiras. Um dos estudos utilizou distribuição percentilar e outro avaliou de forma contínua, categórica e por indicadores de redução absoluta e relativa de peso. Em conclusão, os resultados encontrados evidenciam a escassez de informações definidas acerca da avaliação antropométrica das mulheres no pós -parto, indicando a necessidade de elaboração de propostas nacionais, coerentes com a realidade de nossa população.

Período pós-parto; Cuidado pósnatal; Peso; Alterações de peso corporal; Retenção de peso

This paper is a systematic review of scientific papers that studied postpartum weight retention. The identification of the studies was conducted in the Medline, Lilacs and Digital Library of Theses and Dissertations databases between 2000 until 2013. The main information evaluated was: author, year of publication, sample size, year of data collection, losses and analysis thereof, age, follow-up time, weight in the baseline and in the postpartum, assessment methods of weight retention and main results. Twenty studies were selected, of which 25% (n = 5) were national. Regarding the mode of analysis, in some works the result was analyzed in different ways as continuous and categorical. Of the selected papers, 45% (n = 9) analyzed the retained weight only continuously, 5% (n = 1) only categorically and 40% (n = 8) both ways. One of the studies used distribution in percentiles and the other evaluated continuously, categorical and by indicators of absolute and relative weight reduction. In conclusion, the results found reveal a lack of well-defined information about the forms of anthropometric measurements of women after delivery, indicating the need for developing national proposals, consistent with the reality of our population.

Postpartum; Postpartum period; Postnatal care; Weight; Body weight changes; Postpartum weight retention

Introdução

O panorama epidemiológico da população brasileira revela mudanças nas duas últimas décadas. As doenças e agravos não transmissíveis vêm aumentando e representam a mais importante causa de óbitos em adultos, sendo o excesso de peso uma das principais condições para o adoecimento neste grupo¹. A obesidade constitui-se importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares, e decorre de um complexo processo etiológico, no qual fatores ambientais, genéticos, socieconômicos e demográficos estão envolvidos^2-6.

As últimas pesquisas realizadas em nosso país demonstram crescentes prevalências de excesso de peso no público feminino. A última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde⁷ indicou que o excesso de peso estimado para as mulheres brasileiras, entre 15 e 49 anos de idade, foi de 43% de excesso de peso e 16% de obesidade. Corroborando tais achados, a Pesquisa de Orçamento Familiar, realizada em 2008/2009, indicou que o público feminino apresentou 48% de excesso de peso e quase 17% de obesidade⁸.

As mulheres em idade reprodutiva passam por importantes mudanças físicas e psicológicas que levam a alterações comportamentais e biológicas. A gestação e o pós-parto constituem dois momentos críticos, especialmente no que diz respeito ao ganho de peso excessivo e à sua manutenção após a gravidez^9-13.

Em um estudo realizado por Seabra et al.¹⁴, em 2011, em uma maternidade pública da cidade do Rio de Janeiro, observou-se uma prevalência de sobrepeso e obesidade antes da gravidez de 24,5%, com médias de ganho de peso gestacionais de 11,1 kg (± 5,7) para este grupo, o que sugere que muitas mulheres iniciam o processo gravídico acima do peso e ganham além do recomendado durante a gestação.

Um dos importantes instrumentos para a vigilância do estado nutricional da gestante e da mulher no pós-parto é a antropometria, que baseia-se na medição das variações físicas e da composição corporal global, sendo aplicável em todas as fases do ciclo de vida, caracterizando-se como um método não invasivo e de baixo custo^15,16. Contudo, a Organização Mundial da Saúde^16,17 recomenda que os parâmetros antropométricos sejam população-específicos, por conta de diferenças étnicas, ambientais e no acesso à saúde que podem influenciar de maneira substancial o diagnóstico nutricional.

No que concerne o período pós-parto, o peso após a gestação reflete o aumento do tecido mamário, por conta da lactação, e qualquer massa remanescente de gordura que foi adquirida durante a gravidez¹⁸. Por definição a retenção de peso pós-parto (RPPP) representa a diferença entre o peso em dado momento do período pós -parto e o peso pré-gestacional^4,12,19-23.

Apesar de a retenção do peso ganho na gestação ser uma das principais questões enfrentadas pelos profissionais envolvidos com o cuidado à gestante e à mulher pós-concepção, existem grandes lacunas em relação à sua vigilância nesta fase. Muitos estudos carecem de dados confiáveis sobre o próprio peso pré-gestacional, o peso no pós -parto e/ou variáveis necessárias para a sua interpretação adequada^4,18. Somado a isto, outra questão relevante é a ausência na literatura de métodos bem estabelecidos e pontos de corte confiáveis a partir dos quais se possa avaliar a RPPP²⁴.

Diante do exposto, o presente artigo pretende, por meio de uma revisão sistemática, identificar estudos de acompanhamento de mulheres no pós-parto e as principais formas de definição e avaliação da retenção de peso neste período.

Materiais e métodos

A identificação dos artigos foi feita por meio de busca bibliográfica nas bases de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD) referentes ao período de janeiro de 2000 a abril de 2013. A busca bibliográfica e a análise dos trabalhos foram realizadas por três pesquisadores independentes (JN, CS e MCL).

A estratégia de busca utilizada por meio dos descritores foi postpartum period OR postnatal care AND body weight changes no Medline; postpartum AND weight no Lilacs; e, retenção de peso pós-parto na BDTD. Foram também identificados estudos encontrados nas listas de referências dos trabalhos selecionados. A busca foi conduzida em abril de 2013.

Os critérios de inclusão foram: estudos de seguimento populacionais (prospectivos ou retrospectivos), acerca das alterações de peso corporal no período pós-parto, realizados com seres humanos, quantitativos, com primíparas e multíparas, que utilizassem peso, altura e índice de Massa Corporal como medidas antropométricas, que tivessem pertinência acerca do tema e com tempo de seguimento total superior a 6 semanas de pós-parto. Os estudos que analisaram tempo de seguimento considerado curto (até 6 semanas) foram excluídos porque neste período a mulher está se reequilibrando do ponto de vista hidroeletrolítico e as mensurações de peso corporal podem apresentar vieses, não sendo possível avaliar realmente os quilos retidos.

As informações avaliadas nos trabalhos foram: autor, ano de publicação, tipo de desenho de estudo, tamanho da amostra, local de realização, ano da coleta de dados, perdas e análise das perdas de seguimento, idade das participantes, critérios de exclusão, peso e forma de aferição no baseline e no pós-parto, métodos utilizados para a avaliação da RPPP e principais resultados.

Resultados

A partir da busca bibliográfica foram identificados 636 estudos publicados no período compreendido entre janeiro de 2000 e abril de 2013. Destes, foram selecionados aqueles realizados com seres humanos, perfazendo um total de 337 estudos. Foram excluídos 11 estudos por se tratarem de duplicatas, totalizando 326 trabalhos. Após a leitura dos títulos e resumos e da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram identificados 64 trabalhos. Estudos oriundos de um mesmo banco de dados foram analisados de forma conjunta. A partir da seleção, foi realizada a leitura do texto completo e foram identificados 18 trabalhos que preenchiam os critérios de inclusão. Por fim, foram analisadas as listas de referências bibliográficas e selecionaram-se mais dois trabalhos, perfazendo um total de 20 estudos, sendo 17 artigos científicos e 3 dissertações de mestrado. O fluxograma da seleção está demonstrado na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma da seleção de artigos sobre a retenção de peso no período pós-parto. Rio de Janeiro, Brasil, 2013.

Foram excluídos estudos que trabalharam apenas com questões relativas à amamentação, com questões dietéticas (como consumo alimentar) e psicológicas específicas (como depressão pós-parto), com métodos de avaliação da composição corporal que não fossem os citados nos critérios de inclusão, com grupos muito específicos (obesos, soldados, mulheres HIV positivas, diabéticas e hipertensas, raça específica e determinadas etnias). Foram excluídos também estudos que relataram RPPP em mulheres que se submeteram a intervenções do ponto de vista dietético ou de atividade física. Um dos trabalhos foi excluído por estar escrito em chinês, com impossibilidade de tradução do mesmo.

No que concerne à origem dos estudos, 25% (n = 5) deles eram nacionais, 65% (n = 13) internacionais e, 10% (n = 2) são multicêntricos. Dos estudos realizados no Brasil, 20% (n = 1) deles foram conduzidos no Centro-oeste, 40% (n = 2) no Sul (incluindo o estudo multicêntrico, que teve Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, como um de seus Centros de Pesquisa) e 60% (n = 3) no Sudeste. As características dos estudos selecionados estão apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1
Resumo das principais características de estudos sobre retenção de peso pós-parto. Rio de Janeiro, Brasil, 2013.

Autor/Ano	Amostra/Origem da Informação/Data coleta	Tipo de estudo/Perdas e sua análise	Idade	Critérios de exclusão	Tempos de seguimento no PP	Peso no baseline/forma de mensuração do peso no baseline	Forma de mensuração do peso pós-parto
Althuzien et al., 201120	550 /Serviço Municipal de Saúde de Amsterdã, Holanda/2003-2004	Coorte prospectiva/ 69% NM	≥ 18 anos	< 18 anos, parto prematuro (menos de 36 semanas de gestação), não preenchimento de todos os formulários, nova gestação no período de 12 meses de pós-parto	6 semanas, 6 e 12 meses de PP	PPG/referido (30ª semana gestacional)	Referido (12 meses de PP)
Amaral,200623	155 /Unidades Básicas de Saúde de Brasília, Brasil/ 2000-2004	Coorte prospectiva/ 46%/ Sim	≥ 18 anos	< 18 anos, início do pré-natal após 17 semanas gestacionais, nova gestação no pós-parto, mulheres com processos mórbidos que interferissem na evolução ponderal	30 meses de PP	PPG/ aferido (até a 12ª semana gestacional)	Aferido (30 meses de PP)
Azeredo et al., 201127	80/ Policlínica de Especialidades em Atenção à Saúde da Mulher Malu Sampaio, Niterói (RJ) e Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro/2009-2010	Longitudinal/37,5%/NM	< 18 anos	≥ 18 anos, não estar em aleitamento materno ou predominante, ter doença infecciosa e estar ingerindo suplementos nutricionais e medicamentos que pudessem interferir na interpretação e análise dos resultados	5ª 10ª e 15ª semana de PP	PPG/NM	NM
Colebrusco,201028	112/ Unidades Básicas de Saúde do Butantã, São Paulo, Brasil/2005	Coorte prospectiva/ 27,7%/ NM	≥ 18 a 40 anos	< de 18 anos, idade gestacional > de 16 semanas, gestação múltipla, mulheres com diabetes, pré-eclâmpsia e patologias associadas à restrição de atividade física	15 dias, 6 e 12 meses de PP	Peso na 1ª consulta de pré-natal/aferido	Aferido
Huang e Dai 200729/ Huang et al. 201030	810/Hospital Escola do Norte de Taiwan, Taiwan/2004	Coorte prospectiva/ 25,7%/ Sim	≥ 18 anos	< 18 anos, nova gestação no período de 6 meses de pós-parto,bebê morto, não ler em chinês, não estar disposta a participar do estudo	6 meses de PP	PPG/coletado de prontuário	NM
Kac et al., 200331/ 200432/ 200433	405/ Centro Municipal de Saúde Marcolino Candau, Rio de Janeiro, Brasil/1999-2001	Longitudinal/33,1%/Sim	18 a 45 anos	< 18 anos, gestação múltipla, sem informação de PPG e de ganho de peso gestacional, RPPP fora dos valores de - 10kg a 16kg, estar com mais de 30 dias na 1ª entrevista de PP, ter doença(s) crônica(s), idade gestacional ao nascer ≤ 35 semanas gestacionais e residência fora da área do estudo	15 dias, 2, 6 e 9 meses de PP	PPG/referido	Aferido
Lee et al., 201134	174/Hospitais em Taipei, China/2005- 2006	Longitudinal/ 31%/ NM	NM	Gestação gemelar, não saber ler e escrever em chinês, idade gestacional ao nascer ≤ 37 semanas, ter tido complicações obstétricas, não planejar ficar em Taipei pelos 3 meses após o parto	2-3 semanas pós parto, 4-5 semanas pós-parto, 11-12 semanas pós-parto e 24-25 semanas pós-parto	PPG /referido	Aferido
Linné et al. 200435/ Linné e Neovius 200636/ Amorim et al. 200737	2342/Estudo da Gestação de Desenvolvimento de Peso (Sistema Nacional de Seguro Saúde), Estocolmo, Suécia/1984-1985	Longitudinal/ 38% (12 meses de PP) e 76% (15 anos de PP)/ Sim	NM	IMC > 47 kg/m2 e parto em mulheres com mais de 49 anos	12 meses e 15 anos de PP	PPG/coletado de prontuário	Referido (mulheres que viviam em áreas distantes de Estocolmo) e PPG aferido (mulheres que viviam em perto de Estocolmo)
Lipsky et al., 201238	622/Sistema de Cuidado à Saúde Basset, Nova York, Estados Unidos da América/NM	Coorte prospectiva/ 34% / NM	≥ 18 anos	< 18 anos, gestação gemelar, morte fetal, condições médicas que afetassem o peso corporal, não planejar ficar com o bebê, sair do sistema de cuidados Basset, ter iniciado o pré-natal com mais de 28 semanas gestacionais	12 e 24 meses PP	PPG/aferido (para as que entraram no 1° trimestre de gestação) e PPG imputado para o 1° trimestre por análise estatística (para as que entraram no 2° trimestre)	Aferido
Maddah e Nikooyeh, 200939	2047/Centros de Saúde de Gilan, Irã/ 2003-2004	Coorte prospectiva/ 36% / NM	≥ 18 anos	< 18 anos, gestação gemelar, sem informação de peso, nova gestação no período pós-parto, doença pós-parto	1, 2 e 3 anos de PP	Peso na 1ª consulta de pré-natal - aferido	Aferido
Mamun et al., 201026	7223/Estudo da Gestante da Universidade de Queensland, Queesland, Austrália/ 1981-1984	Coorte prospectiva/ 74% / Sim	NM	Sem dados de IMC pré-gestacional, de ganho de peso na gestação e/ou de IMC aos 21 anos de pós-parto	6 meses, 5, 14, 21 anos de PP	PPG/ referido	Aferido
Nacach e Rodríguez-Medina, 201140	397/ Unidade de Medicina Familiar/Tijuana, Baixa Califórnia, México/ 2010-2011	NM/NM/NM	NM	NM	12 meses de PP	PPG coletado de prontuário	Aferido
Nohr et al., 200941	4901/ Coorte de Nascimentos da Dinamarca/ 1996-2002	Coorte / 21% aos 6 meses de PP e 27% aos 18 meses de PP/NM	NM	Gestação gemelar, aborto, natimortos, sem dados da 1ª entrevista na gestação, nova gestação no pós-parto, sem informação de IMC pré-gestacional	6 e 18 meses de PP	PPG /referido	Referido
Onyango et al., 201121	1743/ Estudo Multicêntrico de Referência do Crescimento da OMS (Brasil, Noruega, EUA, Índia, Gana, e Omã)/NM	Longitudinal/ 12%/Sim	NM	Gestação gemelar, ter restrições econômicas, de saúde e ambientais, mães não dispostas a amamentar, idade gestacional ao nascer < 37 ou > 42 semanas gestacionais, morbidade significativa, fumante	14, 28, 42 dias; mensalmente de 2 a 12 meses de PP; bimensalmente de 12 a 24 meses de PP	Peso aos 14 dias de pós-parto/ aferido	Aferido
Rode et al., 201219	1840/ Hospital Hvidovre em Copenhague, Dinamarca/ 1996-1999	Longitudinal/NM/NM	NM	Gestação múltipla, parto prematuro, nova gestação no 1° ano de pós-parto	12 meses de PP	PPG/ NM	NM
Rooney e Schauberger, 200242	795/ Clínica Gundersen e Hospital Luterano em La Crosse, Wisconsin, EUA/ 1989-1990	Longitudinal/32%/ Sim	NM	Sem medida de peso aos 5 anos de acompanhamento	2, 4, 6, 8, 12 e 24 semanas de PP (6 meses), 5 - 10 anos de PP	Peso na 1ª consulta de pré-natal/aferido	Aferido
Severi et al., 200943	1521/ Uruguai, Guatemala e República Dominicana/ 2002-2005	Coorte/19%/Sim	13 a 34 anos	> 35 anos, gestação gemelar, idade gestacional no início do pré-natal maior 14 semanas, doenças associadas, data da última menstruação desconhecida e idade gestacional não avaliada pela ultrassonografia, não aceitação em participar do estudo	4 meses de PP	PPG/ NM	Aferido
Siega-Riz et al., 201004	688/ Clínica de Cuidado Pré-natal da Universidade da Carolina do Norte, Estados Unidos da América/ 2002- 2005	Coorte/20% / Sim	≥ 16 anos	< de 16 anos, gestação múltipla, mais de 20 semanas gestacionais, não falar inglês, não planejar continuar no local do estudo, morar a mais de 2h de carro do local do estudo, problemas de saúde, mais de 5 meses de pós-parto (para realização do questionário de 3 meses), mudança de endereço, nova gestação no pós-parto	3 e 12 meses de PP	PPG/referido	Aferido
Soltani e Fraser,200025	77//Hospital Geral do Norte, Sheffield, Inglaterra/NM	Longitudinal/39%/ NM	NM	NM	6 semanas e 6 meses de PP	PPG aferido (até 13ª semana de gestação)	Aferido
Zanotti,201244	219/ Maternidade privada de Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil/ 2010-2011	Longitudinal/33,8%/NM	19 a 45 anos	< 19 anos, gestação gemelar, limitações para realização da avaliação antropométrica, doenças que alterassem o peso corporal, desordens psiquiátricas, faltar ao menos a 1 consulta de pré-natal	1 dia, 1, 3, 6 meses de PP	PPG/referido	Aferido

• NM- não mencionado; PPG - peso pré-gestacional; PP - pós-parto; IMC - Índice de Massa Corporal

O tamanho amostral variou de 77 no estudo de Soltani e Fraser²⁵ a 7223 no artigo de Mamun et al.²⁶. Dos estudos analisados, 40% (n = 8) trabalharam com menos de 500 mulheres, 25% (n = 5) com de 500 a 1000, 30% (n = 6) com mais de 1000 e 5% (n = 1) com mais de 5000. Em relação à coleta de dados, 45% (n = 9) utilizaram dados coletados há mais de 10 anos, 40% (n = 8) há me-nos de 10 e 3 estudos não descreveram o período da coleta.

As perdas de seguimento foram superiores a 30% em 65% (n = 13) dos estudos. Em 55% (n = 11) dos trabalhos tais perdas foram analisadas. Em relação à idade das participantes, 40% (n = 8) avaliaram apenas mulheres com mais de 18 anos, 15% (n = 3) utilizaram também dados de adolescentes menores de 18 anos. O restante dos trabalhos não informava a idade das mulheres incluídas na amostra.

O tempo de seguimento final variou de 15 semanas de pós-parto no artigo de Azeredo et al.²⁵ a 21 anos no de Mamun et al.²⁶. Dos artigos selecionados, 60% (n = 12) tiveram um tempo de seguimento considerado médio (6, 9 e 12 meses de pós-parto) e 40% (n = 8) um considerado longo, de mais de 12 meses de pós-parto.

O peso considerado como baseline foi o prégestacional em 80% (n = 16) dos casos e o da 1ª consulta de pré-natal em 15% (n = 3) deles. O estudo de Onyango et al.²¹, utilizou o 1º peso coletado no período pós-parto, aos 14 dias, como baseline. A forma de mensuração do peso na linha de base variou em 35% (n = 7) da medida aferida, 35% (n = 7) da medida referida e 15% (n = 3) de coleta de registros médicos. O restante dos estudos não mencionava esta informação. No último período de seguimento, o peso foi aferido em 70% (n=14) dos trabalhos e referido em 10% (n = 2) deles. Um dos estudos avaliou de forma mista, sendo o peso referido para mulheres que viviam em áreas muito distantes do local da coleta e aferido para mulheres que viviam em localidades mais próximas.

Em relação à forma de análise da RPPP, muitas vezes, dentro de um mesmo trabalho, este desfecho foi analisado de diferentes maneiras, como de forma contínua e categórica, como pode-se observar no Quadro 2. Dos trabalhos selecionados, 45% (n = 9) deles analisaram o peso retido apenas de forma contínua, 5% (n = 1) apenas de forma categórica e 40% (n = 8) de ambas as maneiras. Nos estudos de Linné^35-37 avaliou-se a RPPP por distribuição percentilar, na qual as mulheres classificadas acima do percentil 90 estariam retendo peso. Os trabalhos de Kac et al.^31-33 avaliaram a RPPP de forma contínua, categórica, mas também por um indicador de redução absoluta de peso e por um indicador de redução relativa de peso. Dos trabalhos realizados no Brasil, 83% (n = 5) analisaram a RPPP de forma contínua e não por categorias.

Quadro 2
Resumo das formas de avaliação da retenção de peso no pós-parto e os principais resultados encontrados nos estudos selecionados. Rio de Janeiro, Brasil, 2013

Autor, ano	Formas de avaliação da RPPP	Principais resultados
Althuzien et al., 201120	(a) Mudança total de peso PP: diferença entre peso aos 12 meses PPG - variável contínua.	- RPPP média: 3,7 ± 4,2 kg (6 semanas PP); 2,1 ± 4,3 kg (6 meses PP) e 0,9 ± 4,4 kg (12 meses PP)
	(b) RPPP aos 12 meses de PP: ≥ a 5,0 kg	- 20% das mulheres retiveram 5 kg ou mais em 12 meses de PP
Amaral,200623	RPPP: diferença entre o peso pós-parto (30 meses) e o peso medido até a 12ª semana gestacional	- RPPP média aos 30 meses de PP: 1,7 ± 4,53 kg
		- RPPP associada com ganho de peso gestacional, renda familiar per capita e imagem corporal aos 30 meses de PP
Azeredo et al., 201127	RPPP: peso na 15ª semana de PP menos PPG - variável contínua	- Aumento médio de 6,5 kg no peso corporal;
		- Diminuição nos casos de baixo peso (21% para 9%) e aumento de sobrepeso (21% para 27%) e eutrofia (58% para 64%).
Colebrusco, 201028	RPPP: análise por média de quilos retidos no PP	RPPP média: 1,74 kg (IC: 0,83 - 2,64; 15 dias de PP); - 0,109 kg (IC: - 1,06 - 0,88; 15 6 meses de PP); - 0,58 kg (IC: - 1,58 - 0,43; 12 meses de PP)
Huang e Dai, 200729/ Huang et al., 201030	(a) RPPP: análise por meio de média de quilos retidos no PP em relação ao IMC pré-gestacional	- RPPP média (6 meses de PP): BP: 3,32 kg; A: 2,5 kg; SP: 1,67kg; O: - 0,29 kg
	(b) Categorizada:	- RPPP >1 kg (6 meses de PP): em 61,3% das mulheres
	RPPP: > 1kg	- RPPP > 5 kg (6 meses de PP): em 24,6% das mulheres
	RPPP: > 5kg
Kac et al., 200331/ 200432/ 200433	(a) RPPP: diferença absoluta entre o peso medido em cada entrevista e PPG	- RPPP média: 4,7 kg (15 dias de PP), 4,1 kg (2 meses de PP), 3,4 kg (6 meses de PP) e 3,1 kg (9 meses de PP)
	(b) RPPP: ≥ 7,5 kg aos 9 meses PP	- Diferença média entre a retenção inicial (15 dias de PP) e final (9 meses de PP): 1,6 kg
	(c) Indicador de redução absoluta de peso: diferença absoluta entre retenção de peso final (9 meses de P) e o valor inicial (15 dias de PP)
		- RPPP: 19,2% das mulheres estudadas apresentaram aos 9 meses RPPP ≥ 7,5 kg
	(d) Indicador de redução relativa de peso: proporção entre a redução absoluta na retenção de peso final e retenção de peso aos 15 dias	- Redução absoluta de peso: observada em mulheres com menos de 30% gordura corporal, < 20 anos de idade, primíparas e solteiras
Lee et al., 201134	RPPP: análise por meio de média de quilos retidos no PP	- O momento de maior diminuição do peso corporal no PP foi às 2-3 semanas PP (-8,00 kg)
		- A média de kg retidos foi de 3,31 + 3,01 kg na 24-25ª semana de PP
Linné et al., 200435/ Linné e Neovius, 200636/ Amorim et al., 200737	(a) RPPP: classificada acima do percentil 90 da distribuição	- RPPP média: 1,1 ± 3,6 kg (12 meses de PP) e 7,6 ± 7,4 kg (15 anos de PP)
	(b) RPPP: categorizada	- As mulheres que retiveram mais peso (> 2,2 kg) foram as que tiveram maior ganho de peso gestacional (16,0 ± 4,1 kg)
	Baixa: < 0,2 kg;	- IMC pré-gestacional não apresentou relação com a RPPP
	Intermediária: 0,2 a 2,2kg
	Elevada: > 2,2 kg
Lipsky et al., 201238	(a) RPPP: 12 a 24 meses: ≥ 2, 25 kg	- RPPP média: 1,31 kg ± 5,8 kg (aos 12 meses de PP)
	(b) RPPP elevada - peso aos 12 e 24 meses ≥ 4,55kg	- 24% das mulheres tiveram RPPP ≥ 4,55kg nos 12 meses de PP
		- 26% ganharam mais que 2,25kg no período de 12 a 24 meses de PP
		- 15% das mulheres foram classificadas na categoria de RPPP elevada quando observado o período de 12 a 24 meses de PP
Maddah e Nikooyeh, 200939	(a) RPPP: diferença entre o peso medido em cada entrevista e o PPG.	- RPPP média (1 ano de PP): 1,18 kg
	(b) RPPP ≥ 4 kg e < 4 kg (3 anos PP)	- RPPP média (3 anos de PP): 4,66 kg
		- RPPP ≥ 4 kg (3 anos de PP): em 49,3% das mulheres
Mamun et al., 201026	Desfecho IMC - Adequado < 25 kg/m2; Sobrepeso: 25 a 29 kg/m2; Obesidade: ≥ 30 kg/m2) - análise de forma contínua	IMC 21 anos PP: em média, mulheres com GP excessivo na gestação, ganharam 19, 84 + 3,78 kg; as com ganho de peso dentro da faixa saudável ganharam 14,17 kg + 2,15 kg, ganho de peso inadequado ganharam 9,02 kg + 2,49 kg.
Nacach e Rodríguez-Medina, 201140	RPPP: > 4,5 kg aos 12 meses de PP	- 29,5% das mulheres apresentaram RPPP
		- Aumento de 20% para 29% de mulheres obesas no PP
		- As mulheres que mais retiveram peso no pós-parto foram as eutróficas, com risco quase 2 vezes maior (RR=1.9; IC 95% 1.3-2.4)
Nohr et al., 200941	(a) PPP: diferença entre PPG e peso nas entrevistas de PP	- Risco de RPPP (≥ 5 kg) aos 18 meses de PP foi maior nas obesas que nas não obesas (OR = 1,4; IC = 1,0-2,0)
	(b) Categorizado: RPPP: ≥ 5 kg Perda de peso no PP: ≥ 5 kg
Onyango et al., 201121	PPP - diferença entre o peso em algum momento do PP menos peso no baseline	- Gana e Omã: pouco peso perdido ou ganho de peso no PP
		- Brasil, Índia, Noruega e EUA: perda de peso no 1° ano e estabilização no 2° ano.
		- Mulheres obesas tenderam a perder mais peso.
Rode et al., 201219	(a) RPPP: mudança de peso em 1 ano de PP em relação ao peso antes da gestação - análise estratificada de acordo com IMC pré-gestacional.	- RPPP média em 1 ano de PP: 0,8 ± 4,8 kg
		- RPPP ≥ 5,0 kg aos 12 meses de PP: em 13,2% das mulheres
	(b) RPPP categorizada: menor que -10 kg, entre -10kg e -5.1 kg, entre -5kg e -0,1kg, 0 kg, 0,1 a 5 kg, 5.1 a 10 kg, maior de 10 kg de acordo com as faixas de IMC pré-gestacional
Rooney e Schauberger, 200242	(a) RPP: peso da 1ª consulta de pré-natal menos o último peso conhecido (mudança de peso) e IMC do último acompanhamento.	- RPPP aos 6 meses: 1,7 kg
		- RPPP de 5 a 10 anos de acompanhamento: 6,3 kg
		- As mulheres que retiveram peso aos 6 meses de PP tiveram, em média, 8,3 kg retidos no período de 5 a 10 anos de seguimento
	(b) RPPP categorizada - 6 meses de PP:
	- perda de todo peso ganho na gestação.
	- qualquer peso retido por conta da gestação
Siega-Riz et al., 20104	(a) RPPP: diferença entre o peso da mãe aos 3 e 12 meses de PP menos PPG.	- RPPP média (3 meses de PP): 4,3 ± 5,2 kg
		- RPPP média (12 meses de PP): 2,6 ± 6,0 kg
	(b) RPPP categorizada :0.45 to 4.5 kg: moderada > 4.5 kg: elevada	Aos 12 meses de PP:
		- Retorno ao PPG ou perda de peso em relação ao PPG: em 37% das mulheres
		- RPPP moderada: em 35% das mulheres
		- RPPP elevada: em 27% das mulheres
Soltani e Fraser, 200025	(a) Medidas resumo de peso foram calculadas a partir de 36 semanas de gestação até 6 meses PP e, de 13 semanas de gestação até 6 meses pós-parto.	- RPPP (6 semanas de PP): 2,7 ± 0,5 kg
		- RPPP (6 meses de PP): 1,1 ± 6 kg
		- Aumento significativo na massa de gordura a partir 13ª semana de gestação até 6 meses de PP (2,6 ± 4,7 kg)
Zanotti,201244	Peso retido aos 6 meses de PP: diferença entre o peso aos 6 meses de PP e o PPG - análise contínua	- Peso médio perdido aos 6 meses: 9,5 ± 4,1kg
		- RPPP média aos 6 meses: 4,8 kg

• PP – pós-parto; PPG – peso pré-gestacional; RPPP – retenção de peso pós-parto; IC – intervalo de confiança; IMC – Índice de Massa Corporal; BP – baixo peso; A – adequado; SP – sobrepeso; O – obesidade; RR – risco relativo; OR – odds ratio

No que diz respeito aos resultados dos estudos, a maioria aponta o ganho de peso gestacional como um dos principais fatores preditores da RPPP. Observou-se que as médias de peso retido aos 6 meses de pós-parto variaram de - 0,109 kg no estudo de Colebrusco²⁸ a 4,8 kg no estudo de Zanotti⁴⁴ e, aos 12 meses, de - 0,58 kg, também no estudo de Colebrusco²⁸, a 2,6 kg no estudo de Siega-Riz et al.⁴.

Discussão

A questão do ganho de peso antes, durante e após a gravidez pode não somente afetar a gestação atual, mas também ser um fator determinante para o desenvolvimento da obesidade futura^22,45,46. Para algumas mulheres, a gravidez é um momento desencadeante para o desenvolvimento do sobrepeso e obesidade visto que muitas colocam sua saúde e autocuidado em segundo plano. Assim, padrões inadequados de ganho de peso gestacional e perda de peso pós-parto têm importantes implicações na Saúde Pública. Contudo, poucas intervenções têm sido realizadas no sentido de prevenir e melhor entender a RPPP^47-49.

Na presente revisão sistemática, os trabalhos avaliados foram oriundos de bancos de dados dos mais diversos países, sendo a maior parte internacional. Tal fato sugere a necessidade de uma maior produção nacional sobre o tema, visto a expressão que a obesidade está tomando no cenário epidemiológico brasileiro.

Ao observar a amostra dos estudos, esta teve uma variação considerável, contudo é importante ressaltar a análise das perdas dos trabalhos supracitados. No decorrer de estudos, especialmente longitudinais, é preciso empregar estratégias para motivar os integrantes a participarem até o fim do período previsto e minimizar esta questão⁵⁰. Isto porque as perdas podem estar relacionadas a características biológicas e/ou sociais específicas e, se forem sistemáticas em relação aos fatores sob investigação, as conclusões do estudo poderão estar erradas⁵¹. Desta forma, perdas de 30% ou mais podem diminuir a confiabilidade das generalizações, a validade dos resultados e distorcer as estimativas das associações^12,50,52. Na presente revisão observou-se que muitos dos trabalhos apresentaram perdas superiores a 30%, contudo a maioria realizou a análise das mesmas, o que é de fundamental importância, visto que tal fato pode comprometer a validade dos achados.

O tempo de seguimento dos estudos para a avaliação da RPPP pode variar, sendo até 6 semanas de acompanhamento de pós-parto considerado curto, até 12 meses médio e mais de 12 meses longo^53,54. Na presente revisão não foram incluídos trabalhos que avaliaram as mulheres apenas em um tempo considerado curto (até 6 semanas de pós-parto), pelo fato deste ser um momento de reequilíbrio hidroeletrolítico, em que a água extracelular e extravascular que esteve aumentada no período gestacional diminui e o volume circulante retorna a valores pré-gravídicos. Após seis semanas, o peso retido em relação ao peso pré-gravídico pode, então, ser atribuído ao aumento de gordura corporal materna^10,18,53. Na verdade, alguns estudos incluíram tempos de seguimento inferiores a 6 semanas como um de seus momentos de avaliação, mas o tempo final de seguimento utilizado como critério de inclusão na presente revisão foi superior a esse período de pós-parto.

Outra questão envolve a inclusão ou não de adolescentes na amostra. Na presente revisão observou-se que muitos estudos incluíram adolescentes maiores de 18 anos, que possuem características muito similares às mulheres adultas. Um dos trabalhos incluiu em sua amostra adolescentes mais jovens, com mais de 13 anos, um deles incluiu adolescentes maiores de 16 anos e outro trabalhou apenas com este público (menores de 18 anos). Acredita-se que a inclusão de mulheres com menos de 18 anos no estudo deva ser analisada com cautela, evitando-se gerar estimativas de ganho de peso gestacional com viés, visto que o crescimento materno é um componente do ganho de peso corporal^12,55.

O peso utilizado como baseline foi, em sua maior parte, o pré-gestacional, sendo este referido ou aferido. Apesar de muitos autores utilizarem o peso pré-gestacional referido, sabe-se que sua utilização leva a uma tendência em subestimar a verdadeira medida^10,12,56. Em estudo conduzido na Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 2007, observou-se boa concordância entre as informações referentes ao peso materno pré-gestacional referido e o medido até a 14ª semana gestacional⁵⁷. Contudo, o peso pré-gestacional quando referido deve ser aquele de até 2 meses pré-concepção ou aferido até 14 semanas de gestação⁵⁸.

De acordo com o Institute of Medicine (IOM)¹⁸, a RPPP varia em função tanto do tamanho do corpo antes da gravidez, quanto em relação à adequação do ganho de peso gestacional. O presente artigo encontrou discrepâncias em relação às formas de avaliação e de análise da RPPP, além de limitações nos métodos utilizados atualmente. De acordo com o IOM¹⁸, o peso pós-parto pode ser representado de diversas maneiras, incluindo a mudança absoluta de peso, porcentagem de retenção em relação ao peso prégestacional ou proporção de mulheres que mudaram de categoria de IMC de antes para depois da gestação.

Em muitos estudos, observou-se que a análise da RPPP variou da forma contínua do peso retido ou do próprio IMC, até a avaliação por meio de categorias, distribuição percentilar, peso perdido e percentual de peso retido. Segundo Gunderson²², a avaliação por meio de peso médio está sujeita a uma alta variabilidade, visto que a média é influenciada pelos extremos. Além disso, a análise por meio de categorias, apenas em relação aos quilos retidos, sem controle por outras variáveis, como pelo IMC pré-gestacional, também pode não representar a melhor forma de avaliar tal desfecho.

Para o diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com os de referência ditos como “normais”, no sentido de identificar se existe alteração ou não. Os limites de normalidade são chamados de pontos de corte. Os pontos de corte são, portanto, limites estabelecidos (inferiores e superiores) que delimitam, com clareza, o intervalo de normalidade¹⁵. Ainda em relação às formas de categorização da RPPP, observou-se que não existe na literatura pontos de corte bem definidos para a avaliar este desfecho e, assim, cada autor utiliza uma forma de categorização.

Apesar de ainda não haver um ponto de corte a partir do qual a RPPP possa ser considerada significativa, alguns estudos já demonstraram um importante aumento ponderal após a gestação²⁴. Na revisão realizada observaram-se médias elevadas de RPPP, tanto aos 6 meses quanto aos 12 meses, chegando no primeiro caso a 4,8 kg, no estudo de Zanotti⁴⁴, e, no segundo, a 2,6 kg, no estudo de Siega-Riz et al.⁴. Tais achados indicam que, apesar de não existirem pontos de corte bem definidos a partir dos quais se considere a retenção, são observadas médias elevadas de quilos retidos após a gestação, o que pode levar ao desenvolvimento de sobrepeso e obesidade no período pós-parto.

Considerações finais

A gestação e o período pós-concepção representam momentos de vulnerabilidade para a mulher, especialmente em relação ao seu autocuidado. Dentro deste contexto insere-se a questão do ganho excessivo de peso, com consequente desenvolvimento de sobrepeso e obesidade futuras.

Em conclusão, os resultados encontrados no presente artigo evidenciam a escassez de informações concisas acerca da melhor forma de avaliação antropométrica das mulheres no período pós-parto, sem definição clara dos métodos para a quantificação de tal desfecho e de pontos de corte válidos.

Nesse sentido, há necessidade de elaboração de propostas nacionais com critérios metodológicos bem definidos, coerentes à realidade de nossa população, que possam expressar verdadeiramente o peso corporal no período pós-parto, visando à instituição de intervenções adequadas a curto e longo prazos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Fev 2015

Histórico

• Recebido
  30 Maio 2013
• Aceito
  23 Ago 2013