Ciência & Saúde Coletiva - 25 anos: contribuição para os estudos sobre gestação, parto e infância

Resumo

Revisamos a produção sobre saúde materna e de crianças menores de dez anos disseminada pela Revista Ciência & Saúde Coletiva, através de revisão sistemática de publicações dos últimos 25 anos, com foco em estudos quantitativos. Características de autores e populações sob estudo, eixos temáticos e metodologia são descritos. Foram selecionadas 170 publicações classificadas em 12 temas. Gestação, parto ou puerpério foram objeto de 47 estudos, seguidos de avaliação antropométrica (29 artigos), amamentação (24) e mortalidade (13). Os trabalhos selecionados representaram 3,5% do total de artigos originais publicados pela Revista desde 1996, com tendência crescente, constituindo cerca de 5% das publicações em 2015-2020. As principais fontes de dados foram registros de serviços de saúde, sistemas de informação e inquéritos populacionais. O delineamento transversal foi utilizado em 113 dos 170 artigos e 70% destes abrangeram apenas um município. As Regiões Sudeste e Nordeste foram alvo da maioria dos estudos, sendo a Região Norte a menos representada. As publicações refletem a complexidade de temas que perpassam a saúde materna e da criança, com especial foco na importância do Sistema Único de Saúde e demonstrando como dados em acesso aberto podem contribuir para a pesquisa em Saúde Coletiva.

Palavras-chave: Saúde da criança; Saúde materna; Epidemiologia; Brasil; Revisão

Abstract

We reviewed the scientific production on maternal health and the health of children under ten years of age, published in Journal Ciência & Saúde Coletiva during the last 25 years, focusing on quantitative studies. The authors’ characteristics, populations under study, thematic areas, and methodology are described. A total of 170 publications were identified and grouped into 12 major themes. Pregnancy, delivery, and puerperium were the subject of 47 studies, followed by child anthropometric assessments (29), breastfeeding (24), and mortality (13). The selected publications represented 3.5% of the total original papers published by the Journal since its creation in 1996 and about 5% of the publications in the 2015-2020 period. The primary data sources were health service records, information systems, and population surveys. The cross-sectional design was used in 113 of the 170 articles, and 70% covered only one municipality. The Southeast and Northeast Regions of Brazil were the target of most studies, and the North Region was the least represented. The publications reflect the complexity of maternal and child health themes, with a particular focus on the importance of the Unified Health System and showing how open access data can contribute to public health research.

Key words: Child health; Maternal health; Epidemiology; Brazil; Review

Introdução

A Revista Ciência & Saúde Coletiva (C&SC) completa 25 anos destacando-se como uma das líderes no campo da saúde pública brasileira¹. Essas mais de duas décadas de divulgação de estudos, resenhas e opiniões publicados pela Revista foram acompanhadas da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) e de importantes mudanças políticas, sociais e econômicas no Brasil².

Vivenciamos, por exemplo, expressivas mudanças no perfil epidemiológico de crianças e de mulheres que passaram pela experiência da maternidade². Muita atenção foi dada a estas populações no que se refere a práticas de imunização, redução da mortalidade e da subnutrição, e melhoria das condições de moradia e saneamento². Soma-se ainda o fortalecimento das evidências sobre a importância dos primeiros mil dias de vida - que incluem a gestação e os dois primeiros anos das crianças - como determinantes primordiais para a saúde dos adultos e para o desenvolvimento das populações como um todo^3-5.

Apesar do progresso alcançado, alguns desafios permanecem, como as altas taxas de cesáreas^6,7 e prematuridade⁸, elevada mortalidade materna⁹, transição da subnutrição para um cenário de sobrepeso e obesidade na infância¹⁰, aumento na ocorrência de doenças e agravos crônicos e da mortalidade por causas externas¹¹, e pelo aparecimento de doenças transmissíveis emergentes e reemergentes¹². A permanência de iniquidades, que refletem por exemplo nas condições de moradia e acesso a estruturas sanitárias adequadas, contribuem para a sustentação deste cenário². Estes exemplos apontam para a complexidade de fatores que afetam a vida de mulheres e crianças¹¹.

Anualmente ocorrem quase três milhões de nascimentos no Brasil e a população de menores de dez anos estimada para 2020 é de 30 milhões¹³. Trata-se, portanto, de parcelas expressivas da população brasileira, que demandam atenção integral e focalizada, devido às suas diversas especificidades.

À luz deste histórico, o objetivo da presente revisão foi descrever as características dos estudos originais quantitativos sobre saúde materna e de crianças menores de dez anos publicados nos últimos 25 anos pela Revista C&SC. Estudos sobre saúde da mulher, fora do escopo da saúde materna, são abordados em outro artigo no presente suplemento.

Material e métodos

Estratégia de busca e seleção de estudos

A seleção dos estudos foi realizada a partir da biblioteca eletrônica SciELO (Scientific Electronic Library Online, https://www.scielo.br/), que inclui todos os volumes da Revista, desde a sua criação em 1996. A triagem de publicações foi feita através da consulta aos sumários de todos os números publicados e disponíveis na base de dados. Para a primeira fase de seleção foi observada a pertinência dos títulos das publicações categorizadas sob os tópicos “Artigos” e “Temas Livres”, desconsiderando-se, portanto, editoriais, artigos de opinião, resenhas e revisões. Em seguida os resumos foram consultados, sendo rejeitados aqueles que não atendiam aos critérios de elegibilidade descritos abaixo. Nos casos de incerteza, a publicação foi selecionada para posterior consulta ao texto completo e confirmação da adequação ao tema da revisão. As etapas de seleção foram realizadas de forma independente por duas avaliadoras (JCC e MFSM) e em caso de persistência de dúvida ou divergência, o terceiro avaliador (CGV) foi consultado.

Critérios de elegibilidade

Estudos quantitativos originais que contemplassem a população de gestantes, puérperas e crianças menores de dez anos eram elegíveis. Os temas a serem incluídos foram aqueles referentes ao pré-natal, à gestação, ao parto e ao puerpério para mulheres, e à saúde da criança em geral.

O critério de idade para a inclusão de estudos sobre a infância foi baseado na definição do Ministério da Saúde, conforme apresentado na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC), de crianças como indivíduos de zero a nove anos de idade¹¹.

Foram excluídos estudos que utilizaram métodos qualitativos, fizeram análise de políticas e programas e de qualidade de serviços de saúde tendo como unidade analítica as instituições ou os profissionais. Temas contemplados por outros artigos no presente suplemento, como saúde ambiental, saúde mental, saúde bucal, acidentes e violências, ou saúde da mulher (exceto durante a gestação, parto e puerpério), também foram excluídos. Em relação aos estudos do campo de alimentação e nutrição, foram deixados de fora aqueles que avaliaram consumo alimentar, mas mantidos os que analisaram o estado nutricional relacionado ao perfil de micronutrientes/biomarcadores e aos indicadores antropométricos.

Extração de dados

Das publicações selecionadas foram extraídas as seguintes informações: ano de publicação e instituição de afiliação do primeiro autor; população (mulheres ou crianças); localidade de origem da população; delineamento do estudo; origem da amostra ano do dado; desfechos; e inclusão ou não de fatores socioeconômicos.

A origem da amostra estudada foi classificada em Unidades Básicas de Saúde (UBS), hospitais/maternidades, sistemas de informação, inquéritos populacionais, escolas, ou outras instituições.A partir da informação do artigo sobre a localidade de origem da população estudada, as publicações foram agrupadas por Unidade da Federação (UF), quando pertinente, e descritas em relação à sua abrangência, sendo caracterizadas em ‘apenas um município’, ‘vários municípios’, ‘apenas um estado’, ‘vários estados’, ‘Brasil’, e ‘Global’ quando utilizados dados de múltiplos países.

Os estudos foram também categorizados em eixos temáticos para descrição dos conteúdos abordados. Apesar de muitos deles poderem ser classificados em mais de um grupo, optou-se pela categoria mais abrangente. Os eixos temáticos são categorias definidas por nós, autores da revisão, e utilizados para agrupamento dos estudos. São baseados nos objetivos, população-alvo, desfechos e demais conteúdos das publicações. Foram definidos para facilitar a descrição dos temas abordados.

As características dos estudos são apresentadas de forma quantitativa e na sequência é apresentada uma análise crítica dos resultados.

Uma análise bibliométrica das publicações selecionadas foi realizada consultando-se cada um dos títulos dos estudos selecionados na plataforma Google Scholar (https://scholar.google.com.br/), sendo apresentadas aquelas identificadas com maior número de citações.

Resultados

Seleção dos estudos

Na primeira etapa de busca independente foram identificados 642 artigos a partir da leitura dos títulos. Estes foram revisados por ambas as avaliadoras e 287 foram selecionados para leitura completa do texto publicado. Destes, 117 não atendiam aos critérios de elegibilidade, resultando em 170 artigos a serem incluídos para análise. Esse número corresponde a 3,5% dos artigos originais publicados até março de 2020. O fluxo de seleção é apresentado na Figura 1.

Figura 1
Processo de seleção das publicações. Revista Ciência & Saúde Coletiva, 1996-2020.

Período de publicação

Foram identificadas publicações a partir do ano 2005 e observa-se um aumento ao longo dos anos subsequentes. Como a avaliação deste indicador por ano de publicação pode sofrer interferências de números especiais e suplementos editados pela Revista, o dado foi agrupado em períodos de cinco anos. De acordo com a Figura 2, o número de publicações selecionadas entre os períodos 2005-2009 e 2010-2014 quintuplicou, passando de 12 para 63 e mantendo-se elevado, com 95 estudos identificados entre 2015 e 2020.

Figura 2
Quantitativo total e de publicações selecionadas na Revista Ciência & Saúde Coletiva por quinquênio (2005-2020).

Para cada um dos quinquênios apresentados o percentual de publicações cobrindo a temática de interesse em relação ao total foi, respectivamente, 1,5%, 3,4% e 4,7%. Nestes casos foi utilizado como denominador o total de artigos publicados em cada ano, excluindo-se as categorias Editorial, Carta, Resenha e Comentário de debatedores.

Já os dados utilizados pelos autores dos estudos nas análises foram coletados entre 1990 e 2016. Nota-se que alguns estudos falham em reportar na sessão de métodos o período a que o dado apresentado se refere.

Distribuição geográfica

Na Figura 3 estão apresentados os quantitativos de estudos por UF da (A) instituição de afiliação do primeiro autor e (B) população sob estudo. Nenhum dos estudos identificados teve autoria ou população provenientes dos estados do Amapá, Rondônia e Tocantins. Observa-se uma concentração de autoria em alguns estados das regiões Sul e Sudeste, especialmente São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Minas Gerais. Na região Nordeste, destacam-se Pernambuco e Paraíba. Apenas 6 dos 170 (3,5%) estudos foram conduzidos por pesquisadores vinculados a instituições da região Norte. A Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) é a instituição com maior número de publicações (n = 15), incluindo autores de diferentes estados, seguida pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB, n = 9, com um mesmo autor comum a todos os estudos selecionados) e pela Universidade Federal de Rio Grande (FURG, n = 8). De maneira geral, os estudos são realizados com populações da mesma UF de origem dos autores.

Figura 3
Distribuição geográfica da instituição de afiliação do primeiro autor e da localidade de origem da população dos estudos, por Unidade da Federação. Revista Ciência & Saúde Coletiva, 2005-2020.

Eixos temáticos e origem da amostra/dados

No Quadro 1 apresentamos a classificação dos artigos em eixos temáticos, o quantitativo em cada categoria e o conteúdo que incluem.

Quadro 1
Eixos temáticos, quantitativo de estudos e conteúdo das publicações incluídas na revisão. Revista Ciência & Saúde Coletiva, artigos selecionados, 2005-2020.

Grande tema	Número de estudos	Exemplos de conteúdo
Gestação, parto e puerpério	47	Perfil social/ sociodemográfico Gravidez na adolescência Escuta na assistência pré-natal Definição pelo parto cesáreo Cuidado na ESF Morbidades relacionadas ao tipo de parto Utilização de medicamentos Evolução da assistência Testagem HIV Ganho de peso gestacional Desigualdades no pré-natal Near miss de morte materna Conteúdo da assistência pré-natal Gestação e parto na prisão Dor lombar Uso de álcool Não realização de exame citopatológico Vulnerabilidade de mulheres negras Câncer de mama gestacional Conhecimento e comportamento sobre toxoplasmose Vacinação contra influenza
Estado nutricional (antropometria)	29	Sobrepeso/ Obesidade Nanismo/ déficit de altura/ stunting Percentual de gordura
Amamentação	24	Duração Orientações Intenção de amamentar Tipos de aleitamento Abandono/ ausência da amamentação Associação com hospitalizações
Mortalidade	13	Mortalidade neonatal Mortalidade infantil Mortalidade de menores de cinco anos Mortalidade por AIDS
Saúde neonatal	12	Método canguru Baixo peso ao nascer Atenção neonatal Prematuridade Uso de surfactantes Triagem auditiva Nascimentos ocorridos em hospitais SUS e não SUS
Estado nutricional (micronutrientes/prevalência)	9	Ferro Retinol/ vitamina A Perfil lipídico
Uso de serviços de saúde	9	Programa Saúde da Família Ações de educação em saúde Qualidade do cuidado na AB Registro de ações na Caderneta da Criança Internações/ Hospitalizações
Morbidades específicas	7	Anencefalia Adesão a terapia antirretroviral Surto de diarreia Tuberculose Pneumonia Microcefalia
Características maternas e desfechos na saúde da criança	6	Sífilis gestacional e congênita Transtornos mentais maternos e saúde da criança
Desenvolvimento infantil	5	Desenvolvimento de linguagem e motricidade Relação mãe-filho Desenvolvimento neuropsicomotor Desenvolvimento motor e cognitivo
Sistemas de informação	4	Qualidade dos dados SINASC e SIM Incompletude de declaração de óbito Vigilância de óbitos fetais Investigação de óbitos infantis
Outros	5	Uso de medicamentos e de terapias complementares Promoção e educação em saúde Saúde de crianças abrigadas

Dos 170 estudos, 47 tinham gestantes ou puérperas como população e fazem parte do grupo temático que contempla pré-natal, parto e puerpério. Os dados para estes estudos foram majoritariamente coletados de prontuários e entrevistas realizadas em hospitais e maternidades; a segunda principal fonte de captação de informação são as UBS. Realização de pré-natal e gestação na adolescência são os assuntos mais abordados neste grupo.

O pré-natal foi avaliado pela perspectiva da qualidade e adequação^14-21, incluindo, por exemplo, as recomendações do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento¹⁵ e da articulação com as equipes do Programa de Saúde da Família (PSF)²². Desigualdades sociais^16,23-26 e associação da realização do pré-natal com risco reprodutivo²⁷, peso ao nascer e prematuridade também foram avaliados pelos pesquisadores^17,28.

O segundo maior foco dos estudos foi gestação na adolescência^29-32, incluindo perfil socioeconômico³³ e vulnerabilidade social³⁴, corresponsabilidade paterna³⁵ e gravidezes resultantes de estupros³⁶. As experiências de gravidez e aborto da população de crianças, adolescentes e jovens em situação de rua também está presente entre os temas abordados³⁷, assim como gestação e parto em prisões³⁸.

Em relação ao tipo de parto, foram explorados temas como a trajetória na definição pelo parto cesáreo³⁹, fatores associados ao tipo de parto⁴⁰, morbidade neonatal e maternas⁴¹ e associação com a data de nascimento⁴². Um único estudo explorou mortalidade de mulheres internadas para parto e aborto⁴³ e dois avaliaram near miss de mortalidade materna^44,45.

Em relação a comportamentos específicos e morbidades, foi avaliado o conhecimento e a prevenção de toxoplasmose⁴⁶, fatores associados ao câncer de mama gestacional⁴⁷, realização de exame citopatológico⁴⁸ e teste rápido anti-HIV^49,50, cobertura vacinal entre puérperas e gestantes^51,52, consumo de álcool⁵³ e medicamentos⁵⁴, suplementação com ácido fólico⁵⁵, e presença de dor lombar intensa⁵⁶. O estado nutricional das gestantes^57,58 e sua associação com peso do bebê ao nascer e prematuridade^59,60 também aparecem entre os temas abordados.

Os demais 123 estudos foram agrupados em outros 11 eixos temáticos, em que prevalecem estudos sobre estado nutricional de crianças, avaliado por antropometria, e amamentação, com 29 e 24 publicações respectivamente.

As escolas e creches foram os principais locais em que os estudos agrupados no eixo temático estado nutricional (antropometria) foram realizados. Os estudos apresentam descrição da amostra de crianças tanto para estimativas de déficit quanto para excesso dos indicadores em relação à população de referência, ou usando a média dos índices antropométricos como desfecho^40,61-82. Destes, três avaliaram diferenças entre crianças beneficiárias de programas de transferência condicionada de renda ou tiveram especificamente este grupo como amostra do estudo^62,63,71 e um avaliou associação com hospitalizações⁶⁷. Oito publicações tiveram como foco a subnutrição em crianças^{64,74,76-81,83}, sendo um realizado com a população indígena Yanomami⁷⁸ e outro focado em crianças da região Amazônica Acreana⁷⁷. O excesso de peso foi avaliado em quatro dos estudos neste grupo temático^73,75,82,84.

Além destes, uma das publicações teve como amostra crianças e adolescentes com fibrose cística e avaliou a distribuição de gordura corporal⁸⁵; duas tiveram como foco diferentes métodos para análise antropométrica^86,87; um avaliou ambos sobrepeso e baixa estatura em crianças nascidas com baixo peso⁸⁸; e um avaliou velocidade do ganho de peso⁸⁹.

Entre os 29 estudos agrupados sob o eixo temático amamentação os dados foram coletados prioritariamente em hospitais e maternidades. Padrões de amamentação^90-96 e apoio ao aleitamento, através de orientações e suporte social^97-100 são explorados neste eixo temático. Outros tópicos que aparecem com frequência são fatores associados à duração, intenção, adesão, abandono e ausência de amamentação^101-107. Foram abordados também a associação com hábitos de sucção não nutritivos^108,109 e com morbidades e hospitalização¹¹⁰; descrição de tipos de leite ofertado às crianças¹¹¹ e associação com alimentação complementar¹¹²; e prática de aleitamento cruzado¹¹³.

Ainda na área de avaliação nutricional, dentre as nove publicações categorizadas como estado nutricional (biomarcadores/ prevalência), anemia e deficiência de vitamina A em crianças foram os desfechos mais estudados^114-121 e um estudo avaliou o perfil lipídico¹²².

Os 12 estudos que abordam saúde neonatal avaliaram principalmente a ocorrência de baixo peso ao nascer^123-126, incluindo filhos de mães adolescentes¹²⁵ e desigualdades espaciais¹²⁴, e práticas de cuidado, como triagem auditiva¹²⁷, uso de surfactantes¹²⁸, método canguru¹²⁹, e sono em decúbito dorsal¹³⁰. A atenção às crianças foi também avaliada à luz do pacto para redução da mortalidade neonatal¹³¹. Características associadas à tendência temporal da prematuridade¹³² e a qualidade de vida de nascidos pré-termo¹³³ foram estudadas em duas publicações. A distribuição geográfica de nascimentos foi avaliada de acordo com a forma de administração da instituição (SUS ou não SUS)¹³⁴.

Os cinco estudos que avaliaram características maternas e desfechos na saúde da criança (excluindo-se aqueles referentes à gestação e ao parto, que foram incluídos no primeiro eixo temático descrito acima), tiveram como desfecho sífilis congênita^135-138 e impacto de transtorno mental, depressão e posição socioeconômica maternos na saúde da prole^139,140.

O tema de desenvolvimento infantil - definido pelos autores como neuropsicomotor, linguagem, cognitivo - foi contemplado por cinco estudos que avaliaram fatores de risco para o desenvolvimento de crianças atendidas em UBS¹⁴¹, a influência do gênero¹⁴², prejuízos na relação mãe-filho¹⁴³, influência do ambiente domiciliar¹⁴⁴ e associação com desnutrição e suplementação de vitamina A¹⁴⁵. Todas as publicações neste grupo referem-se a crianças de até quatro anos.

Muitos estudos utilizaram dados secundários coletados de Sistemas de Informação em Saúde, especialmente aqueles disponibilizados pelo Datasus, departamento de informática do Ministério da Saúde, como SIM, SINASC, SIH. Estas são as fontes utilizadas em praticamente todos os estudos agrupados no eixo temático mortalidade (n = 13). Neste grupo estão as publicações que avaliaram tendência temporal^146,147 e distribuição espacial^148-150 dos indicadores de mortalidade, seus determinantes¹⁵¹ e fatores de risco^152,153. Os autores exploraram também desigualdades¹⁵⁴ e evitabilidade de mortes¹⁵⁵, incluindo análise de acordo com raça/cor da pele¹⁵⁶ e impacto das crises econômicas na mortalidade¹⁵⁷. Os estudos foram, em sua maioria, sobre mortalidade infantil. Dois exploraram mortalidade neonatal^150,152, um estudou crianças menores de cinco anos¹⁵⁷ - incluindo mortalidade infantil, neonatal e de zero a quatro anos - e um estudo avaliou mortalidade por Aids em crianças e adolescentes¹⁵⁸.

Além dos estudos sobre os indicadores de mortalidade, aqueles incluídos no grupo sistemas de informação, que incluíam também as fichas de vigilância de óbitos foram utilizados em publicações cujo objetivo foi avaliar fatores associados à incompletude dos sistemas e à qualidade dos dados^159-162.

A categoria temática morbidades específicas incluiu sete estudos com os seguintes desfechos: adesão à terapia antirretroviral¹⁶³, diarreia^164,165, tuberculose¹⁶⁶, pneumonia¹⁶⁷, microcefalia¹⁶⁸ e anencefalia¹⁶⁹.

Estudos agrupados sob o eixo temático uso de serviços de saúde abordaram associação das condições de saúde¹⁷⁰ e utilização de serviço pelas crianças com o PSF¹⁷¹ e Atenção Básica¹⁷²; uso da Caderneta de Saúde da Criança^173,174; internações por condições crônicas complexas^175,176 e hospitalização por asma¹⁷⁷ e diarreia¹⁷⁸.

Na categoria de eixos temáticos denominada outros foram incluídos estudos sobre uso de medicamentos¹⁷⁹ e terapias complementares¹⁸⁰ por crianças, situação de saúde de crianças institucionalizadas¹⁸¹, estudo sobre educação em saúde¹⁸² e avaliação de impacto de um programa de promoção da saúde¹⁸³.

Na Figura 4, são apresentados os gráficos que sintetizam as características metodológicas dos 170 estudos: a) abrangência, b) delineamento, c) origem da amostra/dados, d) presença de fatores socioeconômicos.

Figura 4
Número de publicações incluídas na revisão de acordo com características dos dados (A) Abrangência do estudo, (B) Delineamento, (C) Origem da amostra/dados, (D) Fatores socioeconômicos. Revista Ciência & Saúde Coletiva, artigos selecionados, 2005-2020.

Abrangência

Aproximadamente 70% das publicações abrangem apenas um município (n = 115); as demais se dividem de maneira equilibrada entre abrangência estadual (n = 20), nacional (n = 15), ou envolvendo mais de um município (n = 16); apenas uma publicação utilizou dados de múltiplos países em um estudo ecológico sobre mortalidade na infância (Figura 4a).

Delineamento

O delineamento transversal predomina (n = 132), sendo três destes aninhados a coortes e um a estudo de caso-controle. Os demais delineamentos foram os estudos ecológicos e as séries temporais, usados em 20 publicações, as coortes/estudos longitudinais, identificados em 11 estudos, e os estudos de caso-controle, presentes em 7 publicações (Figura 4b).

Origem da amostra/dados

Serviços de saúde são a principal fonte das amostras usadas nos estudos selecionados. Juntos, UBS, hospitais e maternidades foram a base amostral de 77 estudos (45%) (Figura 4c). Além dos sistemas de informação já citados, usados em 35 (20%) estudos, foram identificadas 29 (17%) publicações que utilizaram dados provenientes de inquéritos populacionais. A análise de inquéritos utilizou dados das seguintes fontes: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 2006; Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), de 1993 a 2008; Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN) II e III, realizadas respectivamente em 1997 e 2006 no estado de Pernambuco; Chamada Neonatal: avaliação da atenção ao pré-natal e aos menores de um ano nas regiões Norte e Nordeste de 2013-2014; Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC); Fatores etiológicos do nascimento pré-termo e consequências dos fatores perinatais na saúde da criança: Coortes de nascimentos em duas cidades brasileiras - BRISA; Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) 2008-2009; Pesquisa Nacional de Saúde de 2013; e um inquérito domiciliar realizado em Fortaleza, capital do Ceará, e outros municípios rurais. Além destes, as escolas foram locais de origem das amostras em 22 (13%) estudos e outras instituições em 7 (4%) deles.

Fatores socioeconômicos

Variáveis relacionadas à posição socioeconômica estavam presentes em 129 (76%) das publicações (Figura 4d). Foram considerados para esta caracterização aqueles que incluíram renda, riqueza ou escolaridade, em estudos com dados individuais e abastecimento de água, e um índice de desenvolvimento municipal em estudos ecológicos.

Citações

A análise bibliométrica realizada para avaliar os artigos mais citados dentre os 170 selecionados, identificou três deles com mais de 100 citações. Os temas abordados foram o impacto do PSF sobre indicadores de saúde da criança em municípios do Nordeste, com 133 citações e publicado em 2006¹⁷⁰; a trajetória das mulheres na definição pelo parto cesáreo no Rio de Janeiro, com 149, de 2008³⁹; e avaliação do cuidado à saúde da gestante no contexto do PSF, de 2009²².

Discussão

A Revista C&SC é parte fundamental do processo de institucionalização da pesquisa sobre Saúde Coletiva no Brasil¹⁸⁴. Estudos sobre a infância ganharam espaço a partir do ano 2005 e tiveram um importante aumento ao longo do tempo. Trata-se de um período em que observamos nacionalmente a redução das taxas de mortalidade por causas evitáveis, das prevalências de doenças infecciosas e subnutrição, dentre outros fatores que impactam na sobrevivência e no pleno desenvolvimento de crianças².

Durante este período, ocorreu em nosso país a implantação de diversas ações, programas e políticas públicas com foco na melhoria das condições de saúde da população, tanto de gestantes e puérperas, como de crianças. São alguns exemplos de inciativas nacionais: Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal (2005)¹⁸⁵, Rede Cegonha (2011)¹⁸⁶, Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança (2015)¹⁸⁷, Política Nacional de Alimentação e Nutrição (2012)¹⁸⁸, Guia alimentar para a população Brasileira (2014)¹⁸⁹, Política Nacional de Atenção Básica (2012)¹⁹⁰ e os diversos Cadernos de Atenção Básica temáticos^191,192. A Revista cumpriu um papel importante de contribuir para a avaliação de vários destes programas, direta ou indiretamente.

Apesar do aumento no número de publicações ao longo dos anos, tanto os autores quanto as amostras estudadas ainda estão concentradas em estados das regiões Sul e Sudeste do país. Mesmo no Nordeste, que apresenta números importantes de artigos, há concentração dos estudos em apenas dois estados. Este fenômeno não é exclusivo do campo da Saúde Coletiva, e a maior parte das publicações brasileiras, em todas as áreas, são de autores vinculados a instituições da região Sudeste¹⁹³. Vale ressaltar que os periódicos mais citados da área são vinculados a instituições desta região, o que pode funcionar como elemento impulsionador para autores locais¹⁹⁴.

Em relação à abrangência dos estudos, observa-se que são majoritariamente realizados com amostras de um único município. Estudos de abrangência local apresentam fundamental importância no que tange às análises de desigualdades em saúde, tão presentes no país. Ainda que nacionalmente o Brasil tenha apresentado grandes melhorias em saúde da mulher e da criança, como citado anteriormente, nem todas as regiões e estados apresentaram a mesma tendência ou evoluíram no mesmo compasso¹⁹⁵. Desigualdades regionais foram reportadas em diversos estudos incluídos na revisão, especialmente através de análises espaciais^{124,134,138,148-150,165,166}. Evidências de desigualdades persistentes entre as regiões do país, apesar de estarem reduzindo para muitos indicadores, foram encontradas em análise temporal das condições de saúde da mulher e da criança¹⁹⁵.

Avaliar subgrupos da população e ter um olhar mais próximo das demandas locais é uma forma de compreender as especificidades e instrumentalizar a tomada de decisões, o que possibilita a formulação de políticas públicas de forma a diminuir iniquidades.

A amostra de publicações selecionadas reflete a diversidade de temas que perpassam o campo da saúde materna e infantil. Observa-se, entretanto, uma centralização de estudos no campo de alimentação e nutrição, especialmente em relação ao estado nutricional de crianças, avaliado por indicadores antropométricos e com especial foco no crescimento linear, deficiência de micronutrientes e práticas de amamentação. Além deste grupo temático, destacam-se os estudos sobre mortalidade, importante indicador da qualidade de vida e de cuidado das crianças menores de cinco anos.

Em relação às fontes de dados, os sistemas de informação nacionais apresentam-se como importantes ferramentas para a análise da situação de saúde de mulheres e crianças no Brasil, com destaque para o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Ainda, apesar de menos frequentes, o Sistema de Internações Hospitalares (SIH) e até mesmo o censo populacional figuram como fontes de dados para os estudos analisados. O uso de dados secundários, coletados rotineiramente nos serviços de saúde, é essencial para aprimorar a qualidade dos sistemas de informação. Apesar desta importância, alguns estudos relatam a baixa confiabilidade dos sistemas de informação, que pode ocorrer por não preenchimento de campos básicos nos documentos originais ou durante a inclusão no próprio sistema, características que também dependem das condições estruturais de cada localidade¹⁶¹. Ainda assim, de maneira geral, observa-se melhoria dos sistemas nacionais, tanto em relação à cobertura, quanto à qualidade dos dados¹⁹⁶.

Além de dados coletados de forma sistemática pelo SUS, os inquéritos e as pesquisas com abrangência local ou nacional apareceram expressivamente nos estudos identificados. Por outro lado, o inquérito nacional mais recente, especificamente sobre saúde materno-infantil, a PNDS, foi realizada em 2006, o que dificulta estudos sobre análises de tendências de base populacional. Prontuários foram fontes frequentes de dados para os estudos, assim como informações primárias coletadas em escolas e UBS.

Avanços que ocorreram no SUS, no que diz respeito à atenção à saúde, também se refletem nas publicações, com os equipamentos de Atenção Básica e a Estratégia de Saúde da Família aparecendo em destaque. Diversos estudos incluídos nesta revisão utilizam informações disponíveis nas UBS, como os prontuários e a Caderneta de Saúde da criança, que podem ser importantes impulsionadores da articulação de pesquisadores com equipes que atuam na rede de atenção à saúde, identificando lacunas e propondo estratégias para melhorar a qualidade e a cobertura das informações^173,174. Registros dos serviços de saúde são importantes fontes de dados subnacionais, por município, região ou distrito, relacionadas às decisões de gestão e à dinâmica local, funcionando também como instrumentos de avaliação da qualidade do serviço¹⁹⁷.

A diversidade de fontes utilizadas nos artigos selecionados revela a importância da articulação entre as três esferas de gestão do SUS, além da articulação intersetorial, especialmente com a área da Educação.

Análises de desigualdades socioeconômicas e regionais fazem parte essencial dos estudos de Saúde Coletiva no Brasil, uma vez que estas exercem forte influência sobre condições de vida e de saúde, sendo refletidas na cobertura de intervenções, no estado nutricional e em outros indicadores². A maioria dos artigos publicados reportam variáveis socioeconômicas, evidenciando a importância de se levar em consideração estes aspectos na descrição da amostra, na análise dos dados e na interpretação dos resultados.

Ao comparar a temática das publicações analisadas, observa-se que a Revista tem abordado sistematicamente a grande maioria dos problemas de saúde que afetam gestantes, puérperas e crianças brasileiras. Nota-se, no entanto, que temas como mortalidade materna, prematuridade, desenvolvimento psicomotor e obesidade infantil foram alvos de menos artigos do que seria esperado em função de sua importância no contexto brasileiro.

Em síntese, diante do balanço da trajetória da Revista C&SC, podemos afirmar que alguns dos principais elementos dessa história de 25 anos são a diversidade de temas abordados pelos autores sobre elementos que impactam a vida de mulheres e crianças e que permitem uma visão ampla das ações que ocorrem no âmbito do SUS, especialmente no nível municipal; a multiplicidade de instituições que submetem sua produção científica para este periódico; e a possibilidade acesso a todos os volumes, de forma organizada, no SciELO, com acesso aberto e gratuito.

Alguns desafios se apresentam para os próximos anos da revista e se misturam com os desafios da ciência no Brasil, como apoio à descentralização da produção e avanços na internacionalização, projeto já em andamento com a possibilidade de publicação em dois idiomas.

O presente artigo de revisão apresenta o ponto forte de incluir estudos sobre gestação, parto e puerpério, períodos de grande impacto para a saúde das mulheres, mas também determinantes para o desenvolvimento de crianças, especialmente nos dois primeiros anos de vida. Além disso, a triagem de artigos pelo sumário de todos os números publicados pela Revista C&SC permitiu a identificação mais precisa dos estudos a serem incluídos.

Podem ser consideradas como limitações da revisão a não inclusão de estudos avaliados em outros artigos do suplemento (como saúde bucal, saúde mental, saúde ambiental e acidentes e violências), decisão tomada com o intuito de evitar a duplicidade na descrição das publicações. Esse critério de exclusão reduz o número de estudos reportados neste trabalho por não contemplar a totalidade daqueles realizados com a população menor de dez anos, restringindo sua abrangência.

Conclusão

A experiência do Brasil tem apontado sucesso de intervenções voltadas para atenção à gestação, nascimento e infância e a Revista C&SC tem acompanhado esta trajetória. Diversos são os marcos históricos que se confundem e influenciam a história da Revista e o perfil dos estudos publicados tende a acompanhar estes processos.

As publicações científicas são um importante componente da prática na saúde coletiva, e o conjunto de estudos publicados pela Revista C&SC contempla um rico material de pesquisa, refletindo experiências ocorridas no âmbito do SUS e a partir da articulação intersetorial e interfederativa, tão caras à promoção da saúde.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Dez 2020
• Data do Fascículo
  Dez 2020

Histórico

• Recebido
  08 Jun 2020
• Aceito
  24 Jun 2020
• Publicado
  26 Jun 2020