Descentralização e regionalização da política de saúde: abordagem histórico-comparada entre o Brasil e a Espanha

Pereira, Adelyne Maria Mendes; Lima, Luciana Dias de; Machado, Cristiani Vieira

doi:10.1590/1413-81232018237.08922018

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Brasil

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Sumário

ARTIGO • Ciênc. saúde colet. 23 (7) • Jul 2018 • https://doi.org/10.1590/1413-81232018237.08922018 copiar

Descentralização e regionalização da política de saúde: abordagem histórico-comparada entre o Brasil e a Espanha

Decentralization and regionalization of health policy: a historical-comparative approach between Brazil and Spain

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Este artigo aborda os processos de descentralização e regionalização da política de saúde no Brasil e na Espanha entre 1980 e 2015. Valendo-se de contribuições do institucionalismo histórico e do método histórico-comparado, o estudo foi desenvolvido a partir de três dimensões de análise: contexto estatal; trajetória e institucionalidade da descentralização e regionalização da saúde; e condicionantes. O estudo evidenciou que, em ambos os países, o contexto mais geral de redemocratização e descentralização do Estado condicionou as reformas dos sistemas de saúde e sua organização político-administrativa. Além disso, fatores históricos, institucionais e políticos repercutiram, de modo específico em cada caso, influenciando a organização regional dos serviços, o balanço de poder e a divisão de responsabilidades entre as esferas governamentais na gestão, financiamento e coordenação da política de saúde. O estudo sugere que o modo como estes fatores se interrelacionaram no tempo importa para a compreensão da descentralização e regionalização dos sistemas de saúde em diferentes contextos.

Descentralização da saúde; Regionalização da saúde; Sistemas de saúde; Política de saúde comparada; Brasil e Espanha

Dimensões de análise	Definições	Componentes de Análise
Contexto estatal (Descentralização do Estado)	Contexto de redistribuição do poder do Estado no território e divisão de responsabilidades no âmbito das políticas públicas.	- Características da descentralização do Estado; - Contexto político: ditadura x democracia, orientação política dos governos e das reformas; - Contexto econômico: crises econômicas e suas repercussões; e evolução do gasto social público total (% do PIB).
Trajetória e institucionalidade da descentralização e da regionalização da Saúde	Processo de implementação da descentralização e regionalização da saúde, marcado por regras formais (marco legal e normativo) que definem suas diretrizes e conteúdos, bem como por continuidades e rupturas.	- Ideia/sentido (formal) acerca da descentralização e da regionalização da saúde; - Objetivos/desenho (formal) desses processos; - Características da implementação dos processos de descentralização e regionalização da saúde; - Elementos de continuidade e mudança presentes.
Condicionantes	Elementos do contexto que exercem influência sobre a descentralização e regionalização da saúde, considerando o papel das instituições e dos atores.	- Fatores políticos, institucionais e econômicos; - Papel das instituições e dos atores; - Estratégias de atuação das instituições e dos atores.

	DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO NA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL	DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO NA POLÍTICA DE SAÚDE NA ESPANHA
CONTEXTO ESTATAL	Descentralização do Estado: marcada pela reorganização do poder no território e ampliação do poder e autonomia dos entes subnacionais, com protagonismo dos municípios. Contexto político: redemocratização; menor força dos partidos de esquerda nos anos 1990 e maior expressão dos mesmos nos anos 2000. Contexto econômico: crise econômica (1990 a 1994), baixo crescimento e manutenção do modelo neoliberal (1995 a 2001); crise do financiamento da saúde nos anos 1990 e pós-2010, com impactos sobre a capacidade de oferta e tendência a privatizações.	Descentralização do Estado: marcada pela redemocratização, regionalismos e tendências separatistas; pela constituição das CCAA; e pelo ingresso na União Europeia em 1986. Contexto político: redemocratização; maior força dos partidos de esquerda nos anos 1990, com queda nos anos 2000. Contexto econômico: crise de 1980, com menor repercussão para o financiamento da saúde; crise de 2009, com impactos sobre a universalidade do sistema e tendência a privatizações.
TRAJETÓRIA E INSTITUCIONALIDADE	Ideia/sentido formal: descentralização político-administrativa, com decisões compartilhadas entre as esferas gestoras. Ideia/sentido formal: regionalização associada à ideia de organização de redes assistenciais e sua hierarquização no território. As concepções acerca da regionalização mostraram variações nas normas publicadas pelo Ministério da Saúde ao longo do tempo. Objetivos/desenho formal: integralidade da atenção; coordenação assistencial; serviços mais próximos dos usuários; gestão descentralizada e participativa. Características: Descentralização gradual, com início anterior à implementação do SUS, regulada nacionalmente. Ênfase na descentralização para os municípios ao longo dos anos 1990 e o desenvolvimento de capacidade institucional nessa esfera para a gestão do SUS; e destaque para a regionalização a partir dos anos 2000, acompanhada da valorização do papel do gestor estadual na condução desse processo. Ruptura de um modelo centralizado (Inamps) para um descentralizado (SUS), no qual as três esferas de governo se constituem como autoridades sanitárias, ainda que com graus diferentes de autonomia e poder. Traços de continuidade: presença importante do nível central na coordenação da política de saúde, ainda que os entes subnacionais (estados e municípios) tenham conquistado maior poder.	Ideia/sentido formal: descentralização como devolução da competência sanitária às CCAA. Característica intrínseca e condicionada pelo processo mais geral de descentralização do Estado espanhol. Ideia/sentido formal: regionalização como organização territorial dos serviços de saúde, a partir do desenho de áreas e zonas definidas na Lei Geral da Saúde (1986). Objetivos/desenho formal: integralidade da atenção, coordenação assistencial, serviços mais próximos dos usuários, gestão descentralizada e participativa. Características: Processo de descentralização sanitário paulatino e assimétrico entre as regiões. Resultou na conformação de 17 Serviços Regionais de Saúde (um em cada CCAA). Ruptura de um modelo centralizado (INSALUD) para um descentralizado (SNS), no qual as CCAA possuem amplo poder para formular, planejar e regular a política de saúde em seus territórios, bem como para gerir a rede de serviços, equipamentos e trabalhadores. O nível central possui baixo poder e capacidade para induzir ou coordenar a política de saúde. Traços de continuidade: organização territorial dos serviços de saúde (regionalização da saúde).
CONDICIONANTES	Fatores políticos, institucionais e econômicos: baixa cobertura do sistema de proteção social antes da criação do SUS, com distribuição irregular dos serviços de saúde no território; historicamente, composição do gasto em saúde com grande peso da participação do gasto privado. Instituições e atores envolvidos no processo de formulação e implementação: Ministério da Saúde; Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS); Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e Conselho de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS e COSEMS). Papel das instituições e atores: União possui o papel de coordenador nacional da política e do sistema de saúde, principal formulador, com atuação importante na regulação e financiamento. O nível estadual possui o papel de condutor do processo de regionalização, com funções no financiamento e regulação no seu território. O município possui responsabilidade pela gestão e direção do sistema de saúde no seu território (estrutura, equipamentos e trabalhadores), incluindo contratos com o setor privado; também é responsável pelo financiamento e regulação. Os órgãos de representação dos estados (CONASS) e municípios (CONASEMS e COSEMS) atuam junto à CIT ou CIB, posicionando-se a favor dos interesses subnacionais. Estratégias de atuação das instituições e atores: governo central fez uso de incentivos financeiros e da normatização; os governos central e estaduais buscaram transferir para os municípios funções de prestação e gestão; os governos estaduais e municipais buscaram ampliar seu poder (no que tange ao planejamento, formulação, financiamento e regulação), com apoio dos seus órgãos de representação. CIT, CIB e CIR configuram-se como arenas de negociação de tais estratégias.	Fatores políticos, institucionais e econômicos: expansão da cobertura territorial e populacional do sistema de proteção social (antes da criação do SNS); historicamente, modelo de financiamento da saúde com grande peso da participação do gasto público. Instituições envolvidas no processo de formulação e implementação: Governo central e governos autonômicos; partidos políticos (destaque para PSOE e PP); e Tribunal Constitucional. Papel das instituições e dos atores: governos regionais (CCAA) possuem amplas competências na formulação, gestão, prestação e regulação da política de saúde, bem como amplo poder para decidir sobre seu orçamento e os gastos em saúde. Ao nível central cabe exercer a coordenação nacional (papel difícil de executar diante das características e condicionantes do processo de descentralização do Estado e da saúde), bem como responsabilizar-se pela saúde exterior e política de medicamentos. Províncias e municípios têm um papel restrito. Estratégias de atuação das instituições e dos atores: governo central buscou manter algum poder no nível central; governos regionais buscaram ampliar seu poder e autonomia; e Tribunal Constitucional atuou como moderador.

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[1] Colaboradores

AMM Pereira participou do levantamento do material empírico, análise dos resultados, concepção, redação e revisão final do artigo. LD Lima e CV Machado participaram da concepção, redação e revisão final do artigo.