Food insecurity in Brazil in accordance with different socio-demographic scenarios

Cien Saude Colet csc Ciência & Saúde Coletiva Ciênc. saúde colet. 1413-8123 1678-4561 ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Abstract The scope of this article is to determine the prevalence of food insecurity, as well as associated factors in different socio-demographic contexts in Brazil. A systematic review with meta-analysis of articles published from 2004 to 2013 on Food and Nutrition Security based on searches in databases. The articles were categorized in accordance with the origin of their samples, duly calculating the weighted average prevalence of food insecurity and odds ratios. The weighted averages of the prevalence of food insecurity for schools/daycares, health services/beneficiaries of the Bolsa Família Program and socially-challenged population groups were 1.8 %, 76.6 %, 87.2 % and 25.9 %, respectively, with higher odds ratios in relation to population-based studies and results of the National Household Sample Survey (PNAD). Family income, number of members in the household and the type of housing were the main variables that revealed a significant inverse relationship with food insecurity. The results show the social determinants of food insecurity in Brazil. Introdução O conceito de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) adotado no Brasil na Segunda Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional define a SAN como a “realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, econômica e socialmente sustentáveis”1. Assim, admite-se que a insegurança alimentar no Brasil esteja condicionada pela falta de acesso à alimentação, fator este que depende, predominantemente, da relação entre a renda e o preço dos alimentos2. A atenção permanente à importância da SAN, no Brasil e no mundo, nas interfaces nutrição – saúde - ciências sociais tornou relevante a busca por indicadores capazes de acompanhar a sua evolução, avaliar o impacto das intervenções e estabelecer comparações tempo-espacial3. No Brasil, pesquisadores de várias instituições validaram um método para a avaliação direta da SAN, denominada Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)4. A validação da EBIA possibilitou contemplar as especificidades e as diversidades nacionais, tornando-se um instrumento aplicável tanto nas zonas rurais como nas urbanas5. Essa escala tem sido reconhecida como indicador sensível para detectar famílias em risco de insegurança alimentar6 e como um instrumento relevante para avaliar os efeitos das políticas públicas5. Apesar de estudos mostrarem associação da insegurança alimentar com as condições sociais e econômicas, sua prevalência no Brasil apresentou proporção maior em relação a outros problemas nutricionais como a desnutrição, com os quais podem não apresentar correlação7,8. Assim, a SAN deve ser considerada como medida importante para um melhor entendimento dos problemas de alimentação e nutrição que deve acompanhar a avaliação específica do estado nutricional9. Em virtude dos argumentos anteriores e das consequências da insegurança alimentar e nutricional, este estudo teve por objetivo apontar a prevalência de insegurança alimentar, assim como fatores associados, em diferentes cenários sociodemográficos no Brasil. Métodos O estudo é uma revisão sistemática com metanálise de artigos científicos sobre SAN desenvolvidos no Brasil com a aplicação da EBIA. A identificação dos artigos de interesse foi realizada em 04 de janeiro de 2014, utilizando-se as bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e PubMed (National Library of Medicine, Bethesda, MD), a partir da palavra-chave pré-definida “Segurança Alimentar e Nutricional”. No caso do Pubmed foi acrescida a palavra-chave “Brazil”. A busca foi realizada nos idiomas português, inglês e espanhol, considerando artigos publicados entre o período de 2004 a 2013. Optou-se por estudos realizados a partir de 2004, pois a partir deste ano a EBIA ganhou maior visibilidade ao ser incorporada à Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), logo depois da sua validação neste mesmo ano. Numa segunda etapa, foram aplicados os critérios de exclusão por meio da leitura dos títulos e resumos dos artigos, considerando inadequados para os objetivos propostos as pesquisas de avaliação de alimentos/sanitária, os estudos com animais, os artigos de revisão/reflexão/discussão teórica, aqueles que não utilizaram a EBIA e os que não descreveram a prevalência de insegurança alimentar. As listas de referências dos estudos selecionados foram utilizadas com o intuito de localizar artigos que não tivessem sido encontrados nas bases de dados. Esses artigos foram submetidos da mesma maneira aos critérios de inclusão e exclusão. Os artigos incluídos foram submetidos à leitura e à sistematização dos resultados e, em seguida, agrupados em quatro categorias conforme a natureza de obtenção de suas respectivas amostras: escolas/creches, serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família, populações em iniquidades sociais (comunidades indígenas, clientela da Pastoral da Criança, áreas de vulnerabilidade socioeconômica) e, por fim, estudos de base populacional representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros. Foram calculadas para cada uma dessas quatro categorias a média ponderada da prevalência, com respectivas amplitudes, de insegurança alimentar, insegurança alimentar leve, insegurança alimentar moderada e insegurança alimentar grave pelos respectivos tamanhos amostrais. Calcularam-se, ainda, para os três primeiros cenários, a Razão de Chances (RC) dos desfechos anteriores para um intervalo de confiança de 95% (IC95%), assumindo como prevalências de referência as encontradas nos estudos representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros e na PNAD de 200910. A significância das diferenças (p < 0,05) entre as frequências encontradas foi verificada por meio do teste Qui-quadrado. Resultados Foram identificados 546 estudos. Após a aplicação dos critérios de exclusão, 27 artigos foram selecionados. Foram acrescidos quatro artigos a partir das listas de referências, totalizando 31 que tiveram seus resultados sistematizados. Desses, quatro envolveram amostras obtidas em creches/escolas, seis foram com amostras procedentes de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família, quatro foram realizados com populações em iniquidade social e 17 foram classificados como de base populacional. O fluxo do número de estudos incluídos encontra-se na Figura 1. Figura 1 Fluxograma utilizado para a sistematização de estudos sobre Segurança Alimentar e Nutricional realizados no Brasil com a utilização da Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (2004-2013). Nos estudos com amostras obtidas em escolas/creches11-14, a insegurança alimentar (IA) oscilou de 46,6%14 a 64,5%12 com média ponderada de 61,8%. A insegurança alimentar leve (IAL), a moderada (IAM) e a grave (IAG) apresentaram médias ponderadas de 39,5%, 16,2% e 7,5%, respectivamente. No que se refere aos estudos com amostras obtidas em serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família15-20, a oscilação de IA foi de 72,0%17 a 88,0%20 e média ponderada de 76,6%. Para os diferentes graus de IA as médias ponderadas foram de 45,0%, 20,3% e 11,3% para IAL, IAM e IAG, respectivamente (Tabela 1). Tabela 1 Prevalências de insegurança alimentar, segundo estudos publicados no período de 2004-2013, envolvendo amostras obtidas em instituições (escolas/creches e serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família), no Brasil. Fonte Local de estudo Tamanho amostral Prevalências de Insegurança Alimentar (%) Associações estatísticas IA IAL IAM IAG Amostras obtidas em escolas/creches Figueroa Pedraza et al.11 Creches públicas do estado da Paraíba 332 62,0 33,4 16,0 11,7 i) Análise bivariada - Idade da mãe < 20 anos - Tipo de moradia invadida - Menor renda familiar per capita (SM) - Participar do Programa Bolsa Família ii) Análise multivariada - Menor renda familiar per capita (SM) Ribeiro-Silva et al.12 Escolas públicas de São Francisco do Conde (BA) 1307 64,5 42,5 15,9 6,1 - Não foi encontrada associação Souza et al.13 Creches públicas estaduais de João Pessoa (PB) 250 59,6 32,4 18,0 9,2 - Vieira et al.14 Duas escolas públicas de São Paulo (SP) 195 46,6 - - - - Não foi encontrada associação Média ponderada pelo tamanho amostral 2084 61,8 39,5 16,2 7,5 Amostras obtidas em serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família Souza et al.15 Famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família de Viçosa (MG) 243 72,8 47,3 10,7 14,8 Análise bivariada - Escolaridade materna inferior a dez anos - Domicílios com quatro ou mais indivíduos - Presença de água tratada por filtração no domicílio - Classe econômica da ABEP (E) Silva et al.16 Famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família de São José dos Ramos (PB) 177 76,2 - - - - Não foi encontrada associação Dias et al.17 Famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família e Cesta Cheia da Unidade de Saúde da Família São João Baptista do município de Petrópolis (RJ) 172 72,0 45,3 14,5 12,2 - Anschau et al.18 Famílias beneficiárias de Programa Bolsa Família de Toledo (PR) 421 74,6 44,9 23,8 5,9 i) Análise bivariada - Trabalho informal ou desemprego do chefe do domicílio - Presença de indivíduo menor de 18 anos no domicílio - Domicílios com 7 ou mais indivíduos - Classe econômica da ABEP (D ou E) ii) Regressão logística multivariada - Trabalho informal ou desemprego do chefe do domicílio - Domicílios com mais de 5 indivíduos - Classe econômica da ABEP (D ou E) Magrani et al.19 Famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família e Cesta Cheia da Unidade de Saúde da Família Vila Felipe do município Petrópolis (RJ) 274 78,3 50,4 21,3 6,6 - Aires et al.20 Um Centro de Saúde da Família de Maranguape (CE) 200 88,0 35,0 28,5 24,5 Análise bivariada - Menor escolaridade do chefe do domicílio - Maior número de indivíduos no domicílio - Menor renda familiar Média ponderada pelo tamanho amostral 1487 76,6 45,0 20,3 11,3 IA: Insegurança Alimentar; IAL: Insegurança Alimentar Leve; IAM: Insegurança Alimentar Moderada; IAG: Insegurança Alimentar Grave; SM: Salário Mínimo; ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; ABIPEME: Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado. Observações: i) Figueroa Pedraza et al.11, Ribeiro-Silva et al.12, e Vieira et al.14 utilizaram outras variáveis explanatórias. Nesses estudos, amamentação total < 24 meses11, amamentação exclusiva < 6 meses11, asma12 e desnutrição infantil14 representaram fatores associados à insegurança alimentar. ii) Silva et al.16 utilizaram outras variáveis explanatórias. Nesse estudo, o consumo alimentar inadequado da família representou um fator associado à insegurança alimentar: Dado indisponível no manuscrito ou análise não realizada. Naqueles estudos com amostras obtidas em populações em iniquidades sociais21-24, a maior prevalência de IA foi 88,2%21, em município de Pernambuco, e a menor de 75,5%23, em municípios de Mato Grosso do Sul. As médias ponderadas de IA, IAL, IAM e IAG foram de 87,2%, 23,2%, 35,8% e 28,1%, respectivamente (Tabela 2). Tabela 2 Prevalências de insegurança alimentar, segundo estudos publicados no período de 2004-2013, envolvendo amostras obtidas em populações em iniquidades sociais, no Brasil. Fonte Local de estudo Tamanho amostral Prevalências de Insegurança Alimentar (%) Associações estatísticas IA IAL IAM IAG Oliveira et al.21 Famílias residentes em áreas de condições socioeconômicas precárias de Gameleira (PE) 501 88,2 17,8 33,5 36,9 - Não foi encontrada associação Oliveira et al.22 Localidade com Baixo Índice de Desenvolvimento Humano, São João do Tigre (PB) 458 87,3 25,5 40,2 21,6 - Não foi encontrada associação Fávaro et al.23 Aldeias Olho D’Água, Água Azul e Oliveiras dos municípios Dois Irmãos do Buriti e Sidrolândia (MS) 49 75,5 22,4 32,7 20,4 Análise bivariada - Menor escolaridade da mãe - Maior número de filhos por grupo familiar - Maior número de indivíduos no domicílio - Menor renda familiar per capita (SM) Pereira et al.24 Clientela da Pastoral da Criança em região de alta vulnerabilidade social de São Paulo (SP) 83 88,0 44,6 27,7 15,7 - Média ponderada pelo tamanho amostral 1091 87,2 23,2 35,8 28,1 IA: Insegurança Alimentar; IAL: Insegurança Alimentar Leve; IAM: Insegurança Alimentar Moderada; IAG: Insegurança Alimentar Grave; SM: Salário Mínimo. Observações: Oliveira et al.21, Oliveira et al.22 e Fávaro et al.23 utilizaram outras variáveis explanatórias. No estudo de Faváro et al.23 o consumo alimentar inadequado das crianças representou um fator associado à insegurança alimentar. Dado indisponível no manuscrito ou análise não realizada. Em relação aos estudos de base populacional representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros25-41 encontrou-se que a IA oscilou de 23,8%30 a 72,0%35. As médias ponderadas nesta categoria foram de 25,9%, 12,9%, 8,6% e 4,2% para IA, IAL, IAM e IAG, respectivamente (Tabela 3). Tabela 3 Prevalências de insegurança alimentar, segundo estudos publicados no período de 2004-2013, envolvendo amostras representativas de cidades, regiões ou estados no Brasil. Fonte Local de estudo Tamanho amostral Prevalências de Insegurança Alimentar (%) Associações estatísticas IA IAL IAM IAG Lopes et al.25 Rio de Janeiro (RJ) 523 60,0 36,0 - - Análise bivariada - Chefe do domicílio do sexo feminino - Maior número de indivíduos no domicílio - Presença de indivíduo menor de cinco anos no domicílio - Receber auxílio de programas de doação de alimentos - Renda familiar per capita inferior a US$ 60,00 Guerra et al.26 Alta Floresta, Diamantino, Sinop e Sorriso (MT) 363 51,8 28,7 14,3 8,8 i) Análise bivariada - Raça/cor preta dos adolescentes - Escolaridade do chefe do domicílio entre 0-4 anos - Domicílio com 7 ou mais indivíduos - Ausência de tratamento de água do domicílio - Participação em programa de transferência de renda - Renda familiar ≤ ½ SM ii) Regressão de Poisson - Raça/cor preta do adolescente - Chefe do domicílio com naturalidade mato-grossense - Ausência de tratamento de água no domicílio - Renda familiar ≤ 1 SM Rosa et al.27 Regiões do Brasil Domicílios chefiados por idosos PNAD-2004 23877 29,8 12,7 11,5 5,6 Análise bivariada - Domicílio chefiado por mulher - Raça/cor indígena e preta/parda do chefe do domicílio - Menor escolaridade do chefe do domicílio - Maior número de indivíduos no domicílio - Região geográfica do Brasil onde se localiza o domicílio (Norte e Nordeste) - Domicílio localizado na zona rural - Menor renda familiar per capita (SM) Kac et al.28 Regiões do Brasil Famílias com crianças de 0-60 meses PNDS-2006 3433 48,6 - - - i) Análise bivariada - Raça/cor preta ou marrom da mãe - Menor escolaridade da mãe - Região geográfica do Brasil onde se localiza o domicílio (Norte) - Maior número de crianças no domicílio - Menor renda familiar (em quartis) ii) Regressão linear - Não foi encontrada associação Kac et al.29 Regiões do Brasil Famílias com adolescentes do sexo feminino de 15-18 anos PNDS-2006 1529 40,8 26,6 9,4 4,8 Análise bivariada - Idade do adolescente (15 anos) - Raça/cor indígena e preta/parda do adolescente - Menor escolaridade do adolescente (0-4anos) - Região do Brasil onde se localiza o domicílio (Nordeste) - Maior número de indivíduos no domicílio - Menor renda familiar per capita (em quartis) Tsai et al.30 Regiões do Brasil Mulheres sexualmente ativas PNDS-2006 12684 23,8 13,9 6,2 3,7 - Não foi encontrada associação Gomes e Gubert31 Regiões do Brasil Famílias com crianças menores de dois anos PNDS-2006 1635 47,2 - - - - Não foi encontrada associação Velasquéz-Melendez et al.32 Regiões do Brasil Mulheres em idade reprodutiva e com filhos menores de cinco anos PNDS-2006 10226 40,9 25,5 10,1 5,3 Análise bivariada - Idade da mulher < 25 anos - Raça/cor preta ou marrom da mulher - Menor escolaridade da mulher (0-4 anos) - Região geográfica do Brasil onde se localiza o domicílio (Norte) - Domicílio localizado na zona rural - Menor renda familiar (em quartis) Reis33 Regiões do Brasil Famílias com crianças nascidas a partir de janeiro de 2001 PNDS-2006 5000 35,8 23,0 8,0 4,8 Análise de Regressão - Menor renda familiar per capita (em reais) Antunes et al.34 Duque de Caxias (RJ) 384 71,0 34,6 - - - Não foi encontrada associação Pimentel et al.35 Campos Elíseos/Duque de Caxias (RJ) 402 72,0 39,0 21,0 12,0 i) Análise bivariada - Menor escolaridade do chefe do domicílio - Maior número de indivíduos no domicílio - Ausência de coleta de lixo no domicílio - Menor renda familiar per capita - Classificações inferiores da ABIPEME ii) Regressão logística multinomial - Menor escolaridade do chefe do domicílio - Domicílio com 5 e mais indivíduos - Ausência de filtro de água no domicílio -Ausência de coleta de lixo no domicílio - Menor renda familiar per capita (em reais) - Classificações inferiores da ABIPEME Gubert e Santos36 Distrito Federal (DF) PNAD-2004 621000 24,9 12,3 8,5 4,1 Análise bivariada - Domicílios chefiados por idosos ou por pessoas de raça/cor negra/parda - Famílias com 3 ou mais crianças. - Famílias com alta densidade populacional por cômodo utilizado para dormir - Domicílios com renda familiar per capita inferior a ¼ de SM Panigassi et al.37 Campinas (SP) 456 60,5 40,1 - - i) Análise bivariada - Raça/cor preta ou parda do informante - Esgotamento sanitário a céu aberto ii) Regressão logística politômica univariada - Escolaridade do chefe abaixo do nível de ensino fundamental - Maior número de membros menores de 5 anos no domicílio - Maior número de menores de 18 anos no domicílio - Família sem membro universitário - Casa de alvenaria inacabada ou de madeira/ zinco/papelão - Renda familiar inferior a 2 SM iii) Regressão logística politômica - Maior número de pessoas por cômodo - Casa de alvenaria inacabada ou de madeira/zinco/papelão - Renda familiar inferior a 2 SM Panigassi et al.38 Campinas (SP) 456 60,5 40,1 13,8 6,6 i) Análise bivariada - Despesa familiar mensal com alimentação (em reais) ii) Regressão logística politônica univariada - Maior chance de IA para cada 100 reais a menos gastos com a alimentação Vianna e Segall-Corrêa39 Paraíba (municípios selecionados para iniciar o Programa Fome Zero) 4533 52,5 23,6 17,6 11,3 i) Análise bivariada - Tipo de moradia precária - Falta de acesso a serviços públicos - Menor renda familiar per capita (em reais) ii) Regressão logística - Tipo de moradia precária - Falta de água permanente no domicílio - Menor renda familiar per capita (em reais) Salles-Costa et al.40 Campos Elíseos/Duque de Caxias (RJ) 1085 53,8 31,4 16,1 6,3 Análise bivariada - Menor escolaridade do chefe do domicílio - Maior número de indivíduos no domicílio - Ausência de filtro de água no domicílio - Menor renda familiar per capita (SM) - Classificações inferiores da ABIPEME Marín-Léon et al.41 Campinas (SP) 195 52,0 33,0 11,8 7,2 Análise bivariada - Menor escolaridade do idoso do domicílio - Menor renda familiar (SM) Média ponderada pelo tamanho amostral 687781 25,9 12,9 8,6 4,2 IA: Insegurança Alimentar; IAL: Insegurança Alimentar Leve; IAM: Insegurança Alimentar Moderada; IAG: Insegurança Alimentar Grave; SM: Salário Mínimo; ABIPEME: Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado; PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios; PNDS: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde. Observações: Rosa et al.27, Kac et al.29, Tsai et al.30, Gomes et al.31, Velasquéz-Melendez et al.32, Antunes et al.34, Pimentel et al.35, Panigassi et al.37 e Marín-Léon et al.41 utilizaram outras variáveis explanatórias. Nesses estudos, a hospitalização da criança nos últimos 12 meses27, o excesso de peso do adolescente29, o menor uso consistente de preservativo e a maior chance de corrimento vaginal na mulher30, a prática de aleitamento materno em crianças de 12- 24 meses31, o hábito de fumar e a obesidade da mulher32, o menor consumo de energia, proteína e ferro pela criança34, as piores situações de estado nutricional infantil35 e o consumo alimentar inadequado do informante38,41 representaram fatores associados à insegurança alimentar. - : Dado indisponível no manuscrito ou análise não realizada. Em geral, diversas variáveis demográficas e socioeconômicas foram analisadas pelos pesquisadores nos seus estudos. Em termos proporcionais, considerando a relação entre a quantidade de estudos que consideraram uma determinada variável e os que indicaram associação com a insegurança alimentar, a pior situação relacionada à renda familiar foi a que apresentou maior proporção de associação (64,0% dos estudos), em 16 estudos11,20,23,25-29,32,33,35-37,39-41 de um total de 2511,13,17-29,32-41. A seguir, a escolaridade do chefe do domicílio esteve associada à insegurança alimentar em seis estudos20,26,27,35,37,40 de um total de dez18-20,24,26,27,34,35,37,40 que utilizaram essa variável, ou seja, uma proporção de 60,0% dos estudos, sendo sempre as famílias com pior indicador as mais vulneráveis a estados de insegurança alimentar. As proporções de estudos que encontraram associação à insegurança alimentar também foram relevantes para as variáveis: i) região geográfica, com pior situação para a zona rural, em quatro estudos27-29,32 de sete27-33 que investigaram essa variável (57,1% dos estudos); ii) número de indivíduos no domicílio, sendo maior a probabilidade de insegurança alimentar entre as famílias com maior quantidade de indivíduos, em 10 estudos15,18,20,23,25-27,29,35,40 de um total de 2111-20,23-27,29,35,36,39-41 (47,6% dos estudos); iii) tipo de moradia, em três11,37,39 de sete estudos11,13,16,26,37,39,41 (42,8% dos estudos) que indicaram pior situação nos casos de moradia precária; iv) participação em programas de transferência de renda e/ou doação de alimentos, em três11,25,26 de sete estudos11,16,23-26,39 (42,8% dos estudos) que mostraram famílias beneficiárias como as mais vulneráveis, foram outras variáveis que também apresentaram proporções expressivas de associação com a insegurança alimentar. A escolaridade da mãe (quatro15,23,28,32 de 10 estudos12,14,15,21-23,28,31-33); o sexo do chefe do domicílio (dois25,26 de seis estudos18,24,25,27,36,37); a idade da mãe (dois11,32 de seis estudos11,13,23,30,32,33); o local do domicílio (dois27,32 de 13 estudos12,16-18,21,22,27-30,32,33,39); a coleta de lixo no domicílio (um35 de oito estudos15-17,19,35,39-41) e o abastecimento de água no domicílio (um39 de nove estudos15-17,19,26,35,39-41) foram outras variáveis que, também, mostraram-se associadas, nas análises bivariadas, à insegurança alimentar familiar. O controle adequado das variáveis de confundimento foi conduzido em nove estudos11,18,26,28,33,35,37-39. Considerando o conjunto desses estudos, a menor renda familiar11,26,35,37,39, a maior quantidade de indivíduos no domicílio18,35 e o tipo de moradia precária37,39 foram as condições que se associaram à insegurança alimentar familiar em no mínimo dois. A Tabela 4 consolida os resultados encontrados para as categorias de investigações analisadas. Observa-se que a maior prevalência de IA foi encontrada entre as populações em iniquidades sociais (87,2%). Da mesma forma apresentam-se os resultados relativos aos graus mais severos de IA, com prevalência de 35,8% para a IAM e de 28,1% para a IAG ponderando as populações em iniquidades sociais. Assumindo-se a prevalência de IA observada a partir dos estudos de base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil (25,9%) como referência, verificou-se que a chance de uma família pertencente a populações em iniquidades sociais estar em situação de insegurança alimentar foi 18,67 vezes maior (IC95%: 8,68-42,89). Amostras provenientes de escolas/creches e de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família também apresentaram maiores chances de IA, com valores de 4,61 (IC95%: 2,44-8,88) e 9,40 (IC95%: 4,77-19,16), respectivamente. Resultado similar foi observado quando considerados como referência os resultados encontrados na PNAD. Tabela 4 Razões de Chances e Intervalos de Confiança de 95% (IC95%) de Insegurança Alimentar segundo diferentes categorias de amostras baseadas em estudos sobre segurança alimentar realizados no Brasil, no período de 2004 a 2013, assumindo como prevalências de referência as encontradas nos estudos representativos de cidades, regiões ou estados brasileiros e na PNAD. Proveniência da amostra Prevalências de Insegurança Alimentar (%) (Amplitude) Referência Base populacional do Brasil (PNAD, 2009) Base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil Razão de Chances (IC95%) Valor de p (X2) Razão de Chances (IC95%) Valor de p (X2) Insegurança Alimentar Base populacional do Brasil (PNAD, 2009) 30,2 1 - - Base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil 25,9 (72,0-23,8 = 48,2) - - 1 Escolas/creches 61,8 (64,5-46,6= 17,9) 3,78(2,03-7,16) <0,001* 4,61(2,44-8,88) <0,001* Populações em iniquidades sociais 87,2 (88,2-75,5= 12,7) 15,34(7,22-34,78) <0,001* 18,67(8,68-42,89) <0,001* Serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família 76,6 (88,0-72,0= 16,0) 7,72(3,97-15,47) <0,001* 9,40(4,77-19,16) <0,001* Insegurança Alimentar Leve Base populacional do Brasil (PNAD, 2009) 18,7 1 - - Base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil 12,9 (40,1-12,3= 27,8) - - 1 Escolas/creches 39,5 (42,5-32,4= 10,1) 2,83 (1,44-5,72) <0,001* 4,42 (2,11-9,83) <0,001* Populações em iniquidades sociais 23,2 (44,6-17,8= 26,8) 1,27 (0,61-2,68) 0,603 1,99 (0,90-4,60) 0,096 Serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família 45,0 (50,4-35,0 = 15,4) 3,46 (1,77-6,98) < 0,001* 5,43 (2,59-12,01) < 0,001* Insegurança Alimentar Moderada Base populacional do Brasil (PNAD, 2009) 6,5 1 - - Base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil 8,6 (21,0-6,2 = 14,8) - - 1 Escolas/creches 16,2 (18,0-15,9 = 2,1) 2,97 (1,05-9,70) 0,040* 1,92 (0,75-5,21) 0,198 Populações em iniquidades sociais 35,8 (40,2-27,7 = 12,5) 8,72 (3,39-26,82) < 0,001* 5,64 (2,45-14,26) < 0,001* Serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família 20,3 (28,5-10,7 = 17,8) 3,89 (1,42-12,43) 0,005* 2,52 (1,03-6,65) 0,043* Insegurança Alimentar Grave Base populacional do Brasil (PNAD, 2009) 5,0 1 - - Base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil 4,2 (12,0-3,7= 8,3) - - 1 Escolas/creches 7,5 (11,7-6,1 = 5,6) 1,65 (0,45-6,65) 0,567 2,08 (0,53-9,76) 0,373 Populações em iniquidades sociais 28,1 (36,9-15,7 = 21,2) 7,32 (2,62-25,48) < 0,001* 9,24 (3,04-37,86) < 0,001* Serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família 11,3 (24,5-5,9 = 18,6) 2,34 (0,72-8,94) 0,191 2,95 (0,84-13,17) 0,104 * Diferença estatisticamente significativa em relação à prevalência estimada a partir de estudos representativos de cidades, regiões ou estados no Brasil e da PNAD, 2009. PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. No que se refere aos graus mais severos de insegurança alimentar, observou-se que a chance de uma família pertencente a populações em iniquidades sociais estar em IAM foi 5,64 (IC95%: 2,45-14,26) e 8,72 vezes maior (IC95%: 3,39-26,82) quando comparadas às populações de base populacional de referência. Para os estudos de populações provenientes de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família também se encontraram maiores chances de IAM em relação às bases populacionais. Observou-se que a chance de populações em iniquidades sociais estarem em situação de IAG foi 9,24 vezes maior (IC95%: 3,04-37,86) quando comparadas às populações de base populacional de cidades, regiões ou estados no Brasil e 7,32 vezes maior (IC95%: 2,62-25,48) em relação aos resultados da PNAD. Discussão Nas últimas décadas, em várias partes do mundo, observou-se um aumento significativo das investigações sobre Segurança Alimentar, abordando tanto o diagnóstico das populações vulneráveis à fome como seus determinantes e consequências para a sua saúde e bem estar18. No Brasil, são vários os grupos de pesquisa que se preocupam com o tema. Dentre eles, destacam-se os que realizam estudos sobre a qualidade do alimento e sobre o estado nutricional de grupos populacionais. Entretanto, sugere-se ainda que as pesquisas sobre SAN no país precisam de maior dinamismo e integração entre os focos econômico e social42. A insegurança alimentar tem sido considerada como um problema de saúde mundial26. Nos Estados Unidos, uma pesquisa envolvendo crianças e famílias de baixa renda, encontrou 30,7% de insegurança alimentar43. Na Colômbia, um estudo também conduzido com famílias de baixa renda observou 51,8% de insegurança alimentar44. Em estudo realizado envolvendo famílias com crianças de Quebec, no Canadá, e da Jamaica observaram-se prevalências de insegurança alimentar de 9,0% e 26,0%, respectivamente45. No Brasil, a PNAD10 identificou que 30,2% da população apresentava algum grau de insegurança alimentar. Por meio dos resultados sistematizados no presente trabalho, ressalta-se que a condição das famílias de amostras provenientes de escolas/creches, de serviços de saúde/beneficiários do Programa Bolsa Família e de caracterização em iniquidade social é pior à de outros países43-45 e do Brasil10. Esses achados são alarmantes e evidenciam que, apesar dos avanços observados na diminuição das desigualdades no Brasil, ainda é grande o contingente de pessoas que vivem em situação de insegurança alimentar, com desigualdades regionais e de outras índoles como de cor/raça, faixa etária, faixa de renda e localização urbano vs. rural, que implicam em importantes desafios46. Na linha de pensamento anterior, tomando como exemplo a média ponderada de insegurança alimentar para os estudos com amostras obtidas em populações em iniquidades sociais (87,2%), que podemos considerar muito alta, deve ser reforçada a questão do acesso inadequado e insuficiente aos alimentos como consequência, principalmente, das desigualdades socioeconômicas existentes na sociedade brasileira15. Análise similar deriva das outras categorias consideradas que, também, podem ser caracterizadas pela vulnerabilidade socioeconômica ao considerar que tanto os beneficiários de escolas/creches públicas20 quanto os dos serviços públicos de saúde/Programa Bolsa Família47 representam classes sociais inferiores. No sentido específico dos programas de transferência de renda, revisão recente da literatura destacou a impossibilidade desses programas, apenas com as suas ações, resolverem o problema da pobreza e da insegurança alimentar48. As populações em iniquidades sociais do presente estudo, assumidas como as de maior grau de pobreza, apresentaram maiores chances de insegurança alimentar moderada e grave, justificando o contexto de vulnerabilidades do ponto de vista da segurança alimentar e nutricional (acesso a terra, água, bens e serviços públicos, condições dignas de moradia e consumo de alimentos) associado à pobreza47. Estudos de abrangência nacional10,49, semelhantemente, têm indicado maior prevalência de insegurança alimentar moderada e grave entre as famílias mais pobres. A insegurança alimentar é reconhecida como um fenômeno complexo e multidimensional de determinação multicausal36,50,51. Nesse sentido, os fatores que determinam a situação alimentar de uma população apresentam naturezas distintas, entre as quais a econômica, a psicossocial, a ética, a política e a cultural52. No presente trabalho, a renda familiar foi a variável que se apresentou em maior quantidade de vezes associada significativamente à insegurança alimentar entre os estudos analisados. De maneira coerente, os resultados da PNAD10 evidenciaram que quanto menor for o rendimento mensal domiciliar per capita, maior a proporção de domicílios com insegurança alimentar. Esses resultados apresentam ainda maior relevância apreciando as evidências sobre a proporção significativa da renda total que é utilizada para a alimentação53. Do ponto de vista metodológico, esses achados também são relevantes, pois destacam a utilidade da medição da insegurança alimentar por meio da EBIA para o monitoramento da iniquidade, podendo complementar um conjunto de indicadores sociais ou, mesmo de forma isolada, identificar grupos com vulnerabilidade social, como relatado anteriomente37. A contribuição da quantidade de indivíduos no domicílio na insegurança alimentar explicada em estudos brasileiros de âmbito nacional8,54 foi, igualmente, sistematizada no presente trabalho. Essa relação pode ser explicada pelo fato de famílias grandes necessitarem de mais recursos para a compra de alimentos, o que normalmente não acompanha o crescimento familiar18. Entre os estudos analisados, o tipo de moradia foi a outra condição que mostrou com maior força sua importância na determinação da insegurança alimentar, o que pode estar atrelado aos fatores socioeconômicos e aos determinantes demográficos que influenciam esta condição37. Neste sentido, deve-se ressaltar, ainda, que as moradias inacabadas proporcionam condições de insalubridade aos seus ocupantes e favorecem o surgimento de doenças entre os indivíduos mais vulneráveis55. A qualidade da habitação relaciona-se com a segurança alimentar na medida em que contribui para o aproveitamento biológico do alimento, evitando a proliferação de inúmeras doenças56. Os resultados do presente estudo somam-se aos de revisão anterior que sistematizou a relação da insegurança alimentar com indicadores sociais, como menor renda e escolaridade, ausência de vínculo empregatício e saneamento básico7. Esses fatores representam, também, as principais condições relacionadas com problemas de crescimento linear entre as crianças brasileiras menores de cinco anos, numa conjuntura na qual esses dois eventos, apesar de distintos, apresentam-se associados e com determinação social8. Com base nos dados aqui analisados, considerando tanto as frequências de insegurança alimentar nos diferentes cenários sociodemográficos analisados, quanto os fatores associados, evidencia-se, claramente, a determinação social da insegurança alimentar no Brasil. Devido à composição da insegurança alimentar como problema de grave significância populacional e de conotação socioeconômica, reforça-se a atenção prioritária que deve merecer por parte das diferentes instâncias governamentais do país, com a efetivação de políticas públicas de combate à fome e à miséria. Referências 1 1. Brasil. II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional: A construção da Política Nacional de Segurança Alimentar. Relatório Final. 2004. [acessado: 2012 jul 20]. Disponível em: http://www.fomezero.gov.br Brasil II Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional: A construção da Política Nacional de Segurança Alimentar Relatório Final 2004 acessado: 2012 jul 20 http://www.fomezero.gov.br 2 2. Nascimento AL, Andrade SLLS. Segurança alimentar e nutricional: pressupostos para uma nova cidadania? Ciênc Cult 2010; 62(4):34-38. Nascimento AL Andrade SLLS Segurança alimentar e nutricional: pressupostos para uma nova cidadania? Ciênc Cult 2010 62 4 34 38 3 3. Pereira RA, Santos LMP. A dimensão da insegurança alimentar. Rev Nutr 2008; 21(Supl):S7-S13. Pereira RA Santos LMP A dimensão da insegurança alimentar Rev Nutr 2008 21 Supl S7 S13 4 4. Pérez-Escamilla R, Segall-Corrêa AM. Food insecurity measurement and indicators. Rev Nutr 2008; 21(Supl.): 15-26. Pérez-Escamilla R Segall-Corrêa AM Food insecurity measurement and indicators Rev Nutr 2008 21 Supl 15 26 5 5. Segall-Corrêa AM, Marín-León L. Segurança Alimentar no Brasil: Proposição e Usos da Escala Brasileira de Medida da Insegurança Alimentar (EBIA) de 2003 a 2009. Segur Aliment e Nutr 2009; 16(2):1-19. Segall-Corrêa AM Marín-León L Segurança Alimentar no Brasil: Proposição e Usos da Escala Brasileira de Medida da Insegurança Alimentar (EBIA) de 2003 a 2009 Segur Aliment e Nutr 2009 16 2 1 19 6 6. Nobre LN, Murta NMG, Souza MM, Ferreira NC, Cardoso LM, Hamacek FR. Segurança Alimentar em uma Comunidade Rural no Alto Vale do Jequitinhonha/MG. Segur Aliment e Nutr 2009; 16(1):18-31. Nobre LN Murta NMG Souza MM Ferreira NC Cardoso LM Hamacek FR Segurança Alimentar em uma Comunidade Rural no Alto Vale do Jequitinhonha/MG Segur Aliment e Nutr 2009 16 1 18 31 7 7. Morais DC, Dutra LV, Franceschini SCC, Priore SE. Insegurança alimentar e indicadores antropométricos, dietéticos e sociais em estudos brasileiros: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2014; 19(5):1475-1488. Morais DC Dutra LV Franceschini SCC Priore SE Insegurança alimentar e indicadores antropométricos, dietéticos e sociais em estudos brasileiros: uma revisão sistemática Cien Saude Colet 2014 19 5 1475 1488 8 8. Figueroa Pedraza D. Crescimento linear das crianças brasileiras: reflexões no contexto da equidade social. Rev Nutr 2016; 29(2):287-296. Figueroa Pedraza D Crescimento linear das crianças brasileiras: reflexões no contexto da equidade social Rev Nutr 2016 29 2 287 296 9 9. Kepple AW, Segall-Corrêa AM. Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional. Cien Saude Colet 2011; 16(1):187-199. Kepple AW Segall-Corrêa AM Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional Cien Saude Colet 2011 16 1 187 199 10 10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Segurança Alimentar 2009. Rio de Janeiro: IBGE; 2009. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Segurança Alimentar 2009 Rio de Janeiro IBGE 2009 11 11. Figueroa Pedraza D, Queiroz D, Menezes TN. Segurança alimentar em famílias com crianças matriculadas em creches públicas do Estado da Paraíba, Brasil. Rev Nutr 2013; 26(5):517-527. Figueroa Pedraza D Queiroz D Menezes TN Segurança alimentar em famílias com crianças matriculadas em creches públicas do Estado da Paraíba, Brasil Rev Nutr 2013 26 5 517 527 12 12. Ribeiro-Silva RC, Oliveira-Assis AM, Junqueira AB, Fiaccone RL, Santos SMC, Barreto ML, Jesus Pinto E, Silva LA, Rodrigues LC, Alcantara-Neves NM. Food insecurity. Food and nutrition insecurity: a marker of vulnerability to asthma symptoms. Public Health Nutr 2012; 20(1):1-6. Ribeiro-Silva RC Oliveira-Assis AM Junqueira AB Fiaccone RL Santos SMC Barreto ML Jesus Pinto E Silva LA Rodrigues LC Alcantara-Neves NM Food insecurity. Food and nutrition insecurity: a marker of vulnerability to asthma symptoms Public Health Nutr 2012 20 1 1 6 13 13. Souza MM, Figueroa Pedraza D, Menezes TN. Estado Nutricional de crianças assistidas em creches e situação de (in)segurança alimentar de suas famílias. Cien Saude Colet 2012; 17(12):3425-3436. Souza MM Figueroa Pedraza D Menezes TN Estado Nutricional de crianças assistidas em creches e situação de (in)segurança alimentar de suas famílias Cien Saude Colet 2012 17 12 3425 3436 14 14. Vieira VL, Souza JMP, Cervato-Mancuso AM. Insegurança alimentar, vínculo mãe-filho e desnutrição infantil em área de alta vulnerabilidade social. Rev Bras Saúde Matern Infant 2010; 10(2):199-207. Vieira VL Souza JMP Cervato-Mancuso AM Insegurança alimentar, vínculo mãe-filho e desnutrição infantil em área de alta vulnerabilidade social Rev Bras Saúde Matern Infant 2010 10 2 199 207 15 15. Souza NN, Dias MM, Sperandio N, Franceschini SCC, Priore SE. Perfil socioeconômico e insegurança alimentar e nutricional de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família no município de Viçosa, Estado de Minas Gerais, Brasil, em 2011: um estudo epidemiológico transversal. Epidemiol Serv Saúde 2012; 21(4):655-662. Souza NN Dias MM Sperandio N Franceschini SCC Priore SE Perfil socioeconômico e insegurança alimentar e nutricional de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família no município de Viçosa, Estado de Minas Gerais, Brasil, em 2011: um estudo epidemiológico transversal Epidemiol Serv Saúde 2012 21 4 655 662 16 16. Silva CCS, Oliveira KBB, Alves AS, Neves JA, Modesto CAC, Vianna RRT. Associação entre consumo alimentar e (in)segurança alimentar e nutricional em São José dos Ramos-PB. Braz J Food Technol 2012; 15(nº esp.):23-30. Silva CCS Oliveira KBB Alves AS Neves JA Modesto CAC Vianna RRT Associação entre consumo alimentar e (in)segurança alimentar e nutricional em São José dos Ramos-PB Braz J Food Technol 2012 15 esp 23 30 17 17. Dias MM, Machado HM, Ferreira CS, Oliveira VL, Gomes AP, Cantaluppi ETC. Situação de insegurança alimentar de famílias beneficiárias de programas de transferência de renda na Unidade de Saúde da Família Comunidade São João Baptista, Petropólis, Rio de Janeiro. Rev APS 2012; 15(2):199-205. Dias MM Machado HM Ferreira CS Oliveira VL Gomes AP Cantaluppi ETC Situação de insegurança alimentar de famílias beneficiárias de programas de transferência de renda na Unidade de Saúde da Família Comunidade São João Baptista, Petropólis, Rio de Janeiro Rev APS 2012 15 2 199 205 18 18. Anschau FR, Matshuo T, Segall-Corrêa AM. Insegurança alimentar entre beneficiários de programas de transferência de renda. Rev Nutr 2012; 25(2):177-189. Anschau FR Matshuo T Segall-Corrêa AM Insegurança alimentar entre beneficiários de programas de transferência de renda Rev Nutr 2012 25 2 177 189 19 19. Magrani LHA, Paula MELS, Coutinho BBP, Guerra DM, Tavares RM, Silveira MO. Insegurança alimentar e estado nutricional das famílias que recebem benefícios sociais na Unidade de Saúde da Família Vila Felipe – Petropólis – RJ. Rev APS 2012; 15(1):29-35. Magrani LHA Paula MELS Coutinho BBP Guerra DM Tavares RM Silveira MO Insegurança alimentar e estado nutricional das famílias que recebem benefícios sociais na Unidade de Saúde da Família Vila Felipe – Petropólis – RJ Rev APS 2012 15 1 29 35 20 20. Aires JS, Martins MC, Joventino ES, Ximenes LB. (In)segurança alimentar em famílias de pré-escolares de uma zona rural do Ceará. Acta Paul Enferm 2012; 25(1):102-108. Aires JS Martins MC Joventino ES Ximenes LB (In)segurança alimentar em famílias de pré-escolares de uma zona rural do Ceará Acta Paul Enferm 2012 25 1 102 108 21 21. Oliveira JS, Lira PIC, Maia SR, Sequeira LAS, Amorim RCA, Batista Filho M. Insegurança alimentar e estado nutricional de crianças de Gameleira, zona da mata do Nordeste brasileiro. Rev Bras Saúde Matern Infant 2010; 10(2):237-245. Oliveira JS Lira PIC Maia SR Sequeira LAS Amorim RCA Batista M Filho Insegurança alimentar e estado nutricional de crianças de Gameleira, zona da mata do Nordeste brasileiro Rev Bras Saúde Matern Infant 2010 10 2 237 245 22 22. Oliveira JS, Lira PIC, Andrade ALLS, Sales AC, Maia SR, Batista Filho M. Insegurança alimentar e estado nutricional de crianças de São João do Tigre, no semi-árido do Nordeste. Rev Bras Epidemiol 2009; 12(3):413-423. Oliveira JS Lira PIC Andrade ALLS Sales AC Maia SR Batista M Filho Insegurança alimentar e estado nutricional de crianças de São João do Tigre, no semi-árido do Nordeste Rev Bras Epidemiol 2009 12 3 413 423 23 23. Fávaro T, Ribas DLB, Zorzatto JR, Segall-Corrêa AM, Panigassi G. Segurança alimentar em famílias indígenas Teréna, Mato Grosso do Sul, Brasil. Cad Saude Publica 2007; 23(4):785-793. Fávaro T Ribas DLB Zorzatto JR Segall-Corrêa AM Panigassi G Segurança alimentar em famílias indígenas Teréna, Mato Grosso do Sul, Brasil Cad Saude Publica 2007 23 4 785 793 24 24. Pereira DA, Vieira VL, Fiore EG, Cervato-Mancurso AM. Insegurança alimentar em região de alta vulnerabilidade social da cidade São Paulo. Segur Aliment e Nutr 2006; 13(2):34-42. Pereira DA Vieira VL Fiore EG Cervato-Mancurso AM Insegurança alimentar em região de alta vulnerabilidade social da cidade São Paulo Segur Aliment e Nutr 2006 13 2 34 42 25 25. Lopes TS, Sichieri R, Salles-Costa R, Veiga GV, Pereira RA. Family food insecurity and nutritional risk in adolescents from a low-income area of Rio de Janeiro, Brazil. J Biosoc Sci 2013; 45(5):661-674. Lopes TS Sichieri R Salles-Costa R Veiga GV Pereira RA Family food insecurity and nutritional risk in adolescents from a low-income area of Rio de Janeiro, Brazil J Biosoc Sci 2013 45 5 661 674 26 26. Guerra LDS, Espinosa MM, Bezerra ACD, Guimarães LV, Lima-Lopes MA. Insegurança alimentar em domicílios da Amazônia Legal Brasileira: prevalência e fatores associados. Cad Saude Publica 2013; 29(2):335-348. Guerra LDS Espinosa MM Bezerra ACD Guimarães LV Lima-Lopes MA Insegurança alimentar em domicílios da Amazônia Legal Brasileira: prevalência e fatores associados Cad Saude Publica 2013 29 2 335 348 27 27. Rosa TEC, Mondini L, Gubert MB, Sato GS, Benício MHA. Segurança alimentar em domicílios chefiados por idosos, Brasil. Rev Bras Geriatr Gerontol 2012; 15(1):69-77. Rosa TEC Mondini L Gubert MB Sato GS Benício MHA Segurança alimentar em domicílios chefiados por idosos, Brasil Rev Bras Geriatr Gerontol 2012 15 1 69 77 28 28. Kac G, Schüssel MM, Pérez-Escamilla, Velásquez-Melendez G, Silva AAM. Household food insecurity is not associated with BMI for age or weighr for height among Brazilian children aged 0-60 months. Plos One 2012; 7:e45747. Kac G Schüssel MM Pérez-Escamilla Velásquez-Melendez G Silva AAM Household food insecurity is not associated with BMI for age or weighr for height among Brazilian children aged 0-60 months Plos One 2012 7 e45747 29 29. Kac G, Velásquez-Meléndez G, Schlüssel MM, Segall-Corrêa AM, Silva AA, Pérez-Escamilla R. Severe food insecurity is associated with obesity among Brazilian adolescent females. Public Health Nutr. 2012; 15(10):1854-1860. Kac G Velásquez-Meléndez G Schlüssel MM Segall-Corrêa AM Silva AA Pérez-Escamilla R Severe food insecurity is associated with obesity among Brazilian adolescent females Public Health Nutr 2012 15 10 1854 1860 30 30. Tsai AC, Hung KJ, Weiser SD. Is food insecurity with HIV risk? Cross-sectional evidence from sexually active women in Brazil. Plos Med. 2012; 9(4):e10001203. Tsai AC Hung KJ Weiser SD Is food insecurity with HIV risk? Cross-sectional evidence from sexually active women in Brazil Plos Med 2012 9 4 e10001203 31 31. Gomes FP, Gubert MB. Breastfeeding in children under 2 years old and household food nutrition security status. J Pediatr 2012; 88(3):279-82. Gomes FP Gubert MB Breastfeeding in children under 2 years old and household food nutrition security status J Pediatr 2012 88 3 279 282 32 32. Velásquez-Meléndez G, Schlüssel MM, Brito AS, Silva AA, Lopes-Filho JD, Kac G. Mild but not light or severe food insecurity is associated with obesity among Brazilian women. J. Nutr. 2011; 141(5):898-902. Velásquez-Meléndez G Schlüssel MM Brito AS Silva AA Lopes JD Filho Kac G Mild but not light or severe food insecurity is associated with obesity among Brazilian women J. Nutr. 2011 141 5 898 902 33 33. Reis M. Food insecurity and the relationship between household income and children’s health and nutrition in Brazil. Health Econ. 2012; 21(4):405-427. Reis M Food insecurity and the relationship between household income and children’s health and nutrition in Brazil Health Econ 2012 21 4 405 427 34 34. Antunes MML, Sichieri R, Salles-Costa R. Consumo alimentar de crianças menores de três anos residentes em área de alta prevalência de insegurança alimentar domiciliar. Cad Saude Publica 2010; 26(8):1642-50. Antunes MML Sichieri R Salles-Costa R Consumo alimentar de crianças menores de três anos residentes em área de alta prevalência de insegurança alimentar domiciliar Cad Saude Publica 2010 26 8 1642 1650 35 35. Pimentel PG, Sicheri R, Salles-Costa R. Insegurança alimentar, condições socioeconômicas e indicadores antropométricos em crianças da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Estud Popul. 2009; 26(2):283-94. Pimentel PG Sicheri R Salles-Costa R Insegurança alimentar, condições socioeconômicas e indicadores antropométricos em crianças da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil Rev Bras Estud Popul 2009 26 2 283 294 36 36. Gubert MB, Santos LMP. Determinantes da insegurança alimentar no Distrito Federal. Comun Ciênc Saúde 2009; 20(2):143-50. Gubert MB Santos LMP Determinantes da insegurança alimentar no Distrito Federal Comun Ciênc Saúde 2009 20 2 143 150 37 37. Panigassi G, Segall-Corrêa AM, Marín-Léon L, Pérez-Escamilla R, Sampaio MFA, Maranha LKA. Insegurança alimentar como indicador de iniquidade: análise de inquérito populacional. Cad Saude Publica 2008; 24(10):2376-2384. Panigassi G Segall-Corrêa AM Marín-Léon L Pérez-Escamilla R Sampaio MFA Maranha LKA Insegurança alimentar como indicador de iniquidade: análise de inquérito populacional Cad Saude Publica 2008 24 10 2376 2384 38 38. Panigassi G, Segall-Corrêa AM, Marín-Léon L, Pérez-Escamilla R, Maranha LKA, Sampaio MFA. Insegurança alimentar intrafamiliar e perfil de consumo de alimentos. Rev Nutr 2008; 21(Supl):135-144. Panigassi G Segall-Corrêa AM Marín-Léon L Pérez-Escamilla R Maranha LKA Sampaio MFA Insegurança alimentar intrafamiliar e perfil de consumo de alimentos Rev Nutr 2008 21 Supl 135 144 39 39. Vianna RPT, Segall-Corrêa AM. Insegurança alimentar das famílias residentes em municípios do interior do estado da Paraíba, Brasil. Rev Nutr 2008; 21(Supl):111-22. Vianna RPT Segall-Corrêa AM Insegurança alimentar das famílias residentes em municípios do interior do estado da Paraíba, Brasil Rev Nutr 2008 21 Supl 111 122 40 40. Salles-Costa R, Pereira RA, Vasconcellos MTL, Veiga GV, Marins VMR, Jardim BC, Gomes FS, Sichieri R. Associação entre fatores socioeconômicos e insegurança alimentar: estudo de base populacional na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil. Rev Nutr 2008; 21(Supl.):99-109. Salles-Costa R Pereira RA Vasconcellos MTL Veiga GV Marins VMR Jardim BC Gomes FS Sichieri R Associação entre fatores socioeconômicos e insegurança alimentar: estudo de base populacional na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil Rev Nutr 2008 21 Supl 99 109 41 41. Marín-Léon L, Segall-Corrêa, Panigassi G, Maranha LK, Sampaio MFA, Pérez-Escamilla R. A percepção de insegurança alimentar em famílias com idosos em Campinas São Paulo, Brasil. Cad Saude Publica 2005; 21(5):1433-1440. Marín-Léon L Segall-Corrêa Panigassi G Maranha LK Sampaio MFA Pérez-Escamilla R A percepção de insegurança alimentar em famílias com idosos em Campinas São Paulo, Brasil Cad Saude Publica 2005 21 5 1433 1440 42 42. Prado SD, Gugelmin SA, Mattos RA, Silva JK, Olivares PSG. A pesquisa sobre segurança alimentar e nutricional no Brasil de 2000 a 2005: tendências e desafios. Cien Saude Colet 2010; 15(1):7-18. Prado SD Gugelmin SA Mattos RA Silva JK Olivares PSG A pesquisa sobre segurança alimentar e nutricional no Brasil de 2000 a 2005: tendências e desafios Cien Saude Colet 2010 15 1 7 18 43 43. Mettalinos-Katsaras E, Sherry B, Kallio J. Food insecurity is associated with owerweight in children younger than 5 years of age. J Am Diet Assoc. 2009; 109(10):1790-4. Mettalinos-Katsaras E Sherry B Kallio J Food insecurity is associated with owerweight in children younger than 5 years of age J Am Diet Assoc 2009 109 10 1790 1794 44 44. Hackett M, Melgar-Quinonez H, Taylor CA, Uribe MCA. Factors associated with household food security of participants of the MANA food supplement program in Colombia. Arch Latinoam Nutr 2010; (60)1:42-47. Hackett M Melgar-Quinonez H Taylor CA Uribe MCA Factors associated with household food security of participants of the MANA food supplement program in Colombia Arch Latinoam Nutr 2010 60 1 42 47 45 45. Dubois L, Francis D, Burnier D, Tatone-Tokuda F, Girard M, Gordon-Strachan G, Fox K, Wilks R. Household food insecurity and childhood overweight in Jamaica and Québec: a gender-based analysis. BMC Public Health 2011; 11(199):1-10. Dubois L Francis D Burnier D Tatone-Tokuda F Girard M Gordon-Strachan G Fox K Wilks R Household food insecurity and childhood overweight in Jamaica and Québec: a gender-based analysis BMC Public Health 2011 11 199 1 10 46 46. Kepple AW. O estado da segurança alimentar e nutricional no Brasil: Um retrato multidimensional: Relatório 2014. Brasília: FAO; 2014. Kepple AW O estado da segurança alimentar e nutricional no Brasil: Um retrato multidimensional: Relatório 2014 Brasília FAO 2014 47 47. Traldi DRC, Almeida LLMC. Políticas públicas de transferência de renda e a questão da segurança alimentar dos beneficiários: efetividades e entraves do Programa Bolsa Família. Política & Sociedades 2012; 11(21):137-171. Traldi DRC Almeida LLMC Políticas públicas de transferência de renda e a questão da segurança alimentar dos beneficiários: efetividades e entraves do Programa Bolsa Família Política & Sociedades 2012 11 21 137 171 48 48. Cotta RMM, Machado JC. Programa Bolsa Família e segurança alimentar e nutricional no Brasil: revisão crítica da literatura. Rev Panam Salud Pública 2013; 33(1):54-60. Cotta RMM Machado JC Programa Bolsa Família e segurança alimentar e nutricional no Brasil: revisão crítica da literatura Rev Panam Salud Pública 2013 33 1 54 60 49 49. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher-PNDS: 2006: dimensões do processo reprodutivo e da Saúde da Criança. Brasília: MS; 2009. Brasil Ministério da Saúde (MS) Centro Brasileiro de Análise e Planejamento Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher-PNDS: 2006: dimensões do processo reprodutivo e da Saúde da Criança Brasília MS 2009 50 50. Melgar-Quinonez H, Hackett M. Measuring household food security: the global experience. Rev Nutr 2008; 21(Supl.):27-37. Melgar-Quinonez H Hackett M Measuring household food security: the global experience Rev Nutr 2008 21 Supl 27 37 51 51. Albuquerque MFM. A segurança alimentar e nutricional e o uso da abordagem de direitos humanos no desenho das políticas públicas para combater a fome e a pobreza. Rev Nutr 2009; 22(6):895-903. Albuquerque MFM A segurança alimentar e nutricional e o uso da abordagem de direitos humanos no desenho das políticas públicas para combater a fome e a pobreza Rev Nutr 2009 22 6 895 903 52 52. Ação Brasileira pela Nutrição e Direitos Humanos (ABRANDH). O direito humano à alimentação adequada e o sistema nacional de segurança alimentar e nutricional. Brasília: ABRANDH; 2013. Ação Brasileira pela Nutrição e Direitos Humanos (ABRANDH) O direito humano à alimentação adequada e o sistema nacional de segurança alimentar e nutricional Brasília ABRANDH 2013 53 53. Instituto Brasileiro de Análises Sociais e Econômicas (Ibase). Repercussões do Programa Bolsa Família na segurança alimentar e nutricional das famílias beneficiadas. Rio de Janeiro: Ibase; 2008. Instituto Brasileiro de Análises Sociais e Econômicas (Ibase) Repercussões do Programa Bolsa Família na segurança alimentar e nutricional das famílias beneficiadas Rio de Janeiro Ibase 2008 54 54. Hoffman R. Determinantes da Insegurança Alimentar no Brasil: Análise dos Dados da PNAD de 2004. Segur Aliment e Nutr 2008; 15(1):49-61. Hoffman R Determinantes da Insegurança Alimentar no Brasil: Análise dos Dados da PNAD de 2004 Segur Aliment e Nutr 2008 15 1 49 61 55 55. Burity V, Franceschini T, Valente F, Recine E, Leão M, Carvalho MF. Direito Humano à Alimentação Adequada no Contexto da Segurança Alimentar e Nutricional. Brasília: ABRANDH; 2010. Burity V Franceschini T Valente F Recine E Leão M Carvalho MF Direito Humano à Alimentação Adequada no Contexto da Segurança Alimentar e Nutricional Brasília ABRANDH 2010 56 56. Carvalho Filho EV, Aquino JS, Vianna RPT. Insegurança e Consumo Alimentar no Município de Princesa Isabel - Paraíba – Brasil. Rev Brasileira de Ciências da Saúde 2006; 10(3):277-286. Carvalho EV Filho Aquino JS Vianna RPT Insegurança e Consumo Alimentar no Município de Princesa Isabel - Paraíba – Brasil Rev Brasileira de Ciências da Saúde 2006 10 3 277 286