Sources of medicines for hypertension and diabetes in Brazil: telephone survey results from Brazilian state capitals and the Federal District, 2011

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Abstract This study aimed to analyze differences between patients with diabetes and hypertension in drug treatment and their sources for obtaining medication. This was a cross-sectional study with data from the VIGITEL telephone survey in 2011 in Brazil’s state capitals and Federal District. Some 72% of the 15,027 hypertensive patients and 78.2% of the 4,083 diabetics were on medication; 45.8% of the hypertensive patients obtained their medications from public health units, 15.9% from the Popular Pharmacy program, and 38.3% from drugstores, pharmacies, and other sources. The rates among diabetics were 54.4%, 16.2%, and 29.4%, respectively. In the public health units the percentages were highest among individuals with less schooling, black or brown skin, and without private health plans, while the percentages in the Popular Pharmacy program and drugstores/pharmacies and other sources were higher among individuals with more schooling, white skin, and private health plans. Access to different sources of medicines showed disparities between Brazil’s regions and state capitals and between social segments of the population. Introdução Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), consideradas como um dos mais desafiadores problemas da saúde pública global, foram responsáveis por 63% dos 36 milhões de mortes ocorridas no mundo em 2008 1. Segundo Goulart2, duas em cada três mortes ao ano, em todo o mundo, podem ser atribuídas às DCNT, sendo que quatro quintos destes óbitos (80%) ocorrem em países de baixa e média rendas, e um terço atinge pessoas em idade produtiva, com menos de 60 anos. No Brasil, as DCNT são também a principal causa de mortalidade e afetam de forma mais intensa indivíduos pertencentes a grupos vulneráveis, com baixa escolaridade e menor renda 3,4. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD 2008) revelaram crescimento de 37% na prevalência do diabetes e de 15% na de hipertensão no país, no período de 2003 a 2008 4, aumento que impulsiona o consumo de medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos. O tratamento medicamentoso, quando adequadamente conduzido, possibilita o controle das DCNT, redução da morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida dos usuários portadores dessas condições 5. O Estado brasileiro estabeleceu o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis, para o período 2011-2022, que contém definições e priorizações de ações e investimentos para detecção e controle dessas doenças e de seus fatores de risco 6. Diferentes estratégias têm sido implementadas pelo Estado brasileiro buscando viabilizar as diretrizes das políticas farmacêuticas no país 7,8 como: ampliação do financiamento público para maior disponibilidade de medicamentos nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) 9, promulgação de instrumentos regulatórios relativos ao acesso aos medicamentos, estruturação da assistência farmacêutica e desenvolvimento de um programa nacional para qualificar a assistência farmacêutica no SUS 9, entre outras medidas. Dentre essas iniciativas foi criado o Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) em 2004 10, visando a ampliar ações de universalização do acesso da população aos medicamentos, por meio de atendimento oferecido a pessoas usuárias ou não de serviços públicos de saúde. Desde a sua institucionalização, o programa incorporou modificações sucessivas 11. Em 2011, passou a garantir a gratuidade de medicamentos para o tratamento da hipertensão, diabetes e asma em todas as farmácias do país credenciadas ao programa e nas suas unidades próprias, como parte de um programa conhecido como Saúde Não tem Preço. Nesse contexto, reconhece-se que o acesso aos medicamentos envolve uma complexa rede de atores públicos e privados, no contexto econômico, político e social dos países nos quais são formulados modelos e sistemas de saúde para efetivar tal acesso, envolvendo várias combinações de provisão de serviços e financiamentos estatal e privado 12,13. Dentre as dimensões específicas do acesso – disponibilidade física do produto, acessibilidade, acessibilidade geográfica, aceitabilidade ou satisfação 13 – a disponibilidade física do produto é básica e precisa compatibilizar tipo/quantidade de produtos e serviços existentes com tipo/quantidade de produtos e serviços necessários. No presente estudo, foi selecionado para análise um aspecto da disponibilidade física, relativo às fontes de obtenção dos medicamentos para tratamento da hipertensão e diabetes, nas capitais brasileiras e no Distrito Federal. Os indicadores de acesso aos medicamentos para o tratamento de DCNT consideradas prioritárias permitem aferir em que medida os serviços públicos e privados de saúde, de diferentes países, estão sendo capazes de prover assistência farmacêutica aos pacientes com estas doen- ças 14. Por essa razão, em 2011, questões relacionadas ao uso dos medicamentos para hipertensão e diabetes, e às fontes de obtenção destes medicamentos, foram incluídas no inquérito do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL). O objetivo do presente trabalho consistiu em analisar as diferenças sociodemográficas e regionais quanto ao acesso e fontes de obtenção de medicamentos, por indivíduos hipertensos e diabéticos com 20 anos ou mais de idade, residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, que são as áreas cobertas pelo inquérito VIGITEL. Método Trata-se de estudo transversal de base populacional que utilizou dados referentes à população de 20 anos ou mais, coletados em 2011, pelo VIGITEL, que é realizado anualmente nas capitais brasileiras e no Distrito Federal. O sistema VIGITEL estabelece um tamanho amostral mínimo de 2 mil indivíduos, com 18 ou mais anos de idade, em cada cidade. A seleção amostral é realizada em dois estágios: (1) sorteio de 5 mil linhas telefônicas em cada cidade, seguido por novo sorteio para organização de 25 réplicas de 200 linhas; (2) sorteio de um morador adulto do domicílio com idade ≥ 18 anos para responder à entrevista. Detalhes metodológicos do inquérito telefônico podem ser encontrados em publicações anteriores 14. As entrevistas telefônicas foram realizadas entre os meses de janeiro e dezembro de 2011. As perguntas abordaram características demográficas e socioeconômicas, informações sobre hábito alimentar e atividade física, peso e altura, frequência do consumo de cigarros e de bebidas alcoólicas, autoavaliação do estado de saúde, referência a diagnóstico médico anterior de algumas doenças e uso e fonte de obtenção de medicamentos para diabetes e hipertensão, dentre outros tópicos. As variáveis analisadas neste trabalho foram: o relato de diabetes ou de hipertensão diagnosticada por algum médico o uso de medicamentos (para os que apresentavam estas doenças) e a fonte para obtê-los. Esses dados foram obtidos com base nas seguintes perguntas: “Algum médico já lhe disse que o(a) sr(a) tem pressão alta?”, “Algum médico já lhe disse que o(a) sr(a) tem diabetes?”, ambas categorizadas em “sim”, “não” e “não lembra” e “Onde o(a) sr(a) consegue a medicação para controlar a pressão alta? ou “...para o diabetes?”, tendo por alternativas de resposta: unidade de saúde do SUS (US); PFPB; outro lugar; não sabe e não quis responder. A categoria “outro lugar” resultou da junção das seguintes fontes de obtenção de medicamentos: drogarias e/ou farmácias não vinculadas ao PFPB e outras fontes de obtenção, tais como amostra gratuita recebida em consultórios médicos. A prevalência de hipertensão e diabetes, os percentuais dos doentes em tratamento medicamentoso, bem como as fontes de obtenção dos medicamentos (de indivíduos hipertensos e diabéticos em tratamento) foram analisados segundo variáveis demográficas, socioeconômicas e local de residência: Demográficas: sexo (feminino e masculino); faixas etárias (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70 ou mais anos); situação conjugal (casado/unido, solteiro, separado/divorciado e viúvo) e cor da pele (branca, preta, amarela, parda, indígena). Socioeconômicas: escolaridade em anos de estudos (0-8, 9-11, 12 ou mais) e filiação ou não a plano médico de saúde. Local de residência: capitais brasileiras e Distrito Federal. Foram estimadas as prevalências de hipertensão e diabetes, os percentuais dos indivíduos em tratamento e as prevalências das diferentes fontes de obtenção de medicamentos, segundo as variáveis sociodemográficas, na população adulta (20 anos e mais). As razões de prevalência e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), para cada fonte considerada, foram estimados utilizando-se regressão de Poisson 15. Também foram estimadas as frequências relativas percentuais, pontuais e por IC95%, das fontes de obtenção dos medicamentos para as capitais e Distrito Federal. As análises foram realizadas com o uso do programa Stata 11 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos), o que permite considerar as ponderações relacionadas ao delineamento amostral complexo. O projeto do sistema VIGITEL foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos do Ministério da Saúde (CONEP no 749/2006 – registro 13081; Atualização do Parecer no 355.590/2013). A assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, nesta pesquisa, foi substituída pelo consentimento verbal do entrevistado no momento da ligação telefônica que foi realizada por uma central e teve todas as entrevistas gravadas objetivando o controle de qualidade dos dados. Resultados Entre os 52.036 indivíduos pesquisados, 15.027 referiram hipertensão (24,3%; IC95%: 24,3-25,2) e 4.083 mencionaram ter diabetes mellitus (6%; IC95%: 5,6-6,5). Faziam uso de medicamento 11.955 (71,8%) dos hipertensos e 3.233 (78,2%) dos diabéticos. A Tabela 1 apresenta a prevalência de hipertensos e diabéticos e o percentual de indivíduos em tratamento medicamentoso segundo características sociodemográficas. Verifica-se maior prevalência de hipertensão arterial entre mulheres, viúvos e pessoas com menor escolaridade. Entre os diabéticos, observa-se também maior prevalência da doença nos viúvos, naqueles que referiram até 8 anos de estudos e, no limiar da significância estatística, entre os que possuíam plano de saúde. Para ambas as doenças, as prevalências apresentaram tendências ao aumento com o avanço da idade. Após ajuste por idade e sexo, a categoria “viúvos” perdeu a significância para ambas as doenças (dados não apresentados em tabela). Tabela 1 Prevalência de hipertensos e diabéticos e percentual em tratamento medicamentoso, segundo características sociodemográficas. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL). Variável Prevalência de hipertensos * (n = 15.027) Percentual de hipertensos em tratamento (n = 11.955) RP ajustada (IC95%) Prevalência de diabéticos * (n = 4.083) Percentual de diabéticos em tratamento (n = 3.233) RP ajustada (IC95%) % % (IC95%) % % (IC95%) Sexo < 0,001 < 0,001 0,124 0,846 Masculino 21,2 64,2 (60,8-67,4) 1,00 5,7 78,6 (72,0-83,9) 1,00 Feminino 27,1 76,9 (74,0-80,0) 1,14 (1,08-1,20) 6,4 77,9 (74,4-81,0) 0,98 (0,91-1,06) Idade (anos) < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 20-29 7,8 18,1 (11,3-27,8) 1,00 0,8 15,0 (5,4-35,3) 1,00 30-39 14,1 47,0 (41,6-52,6) 2,57 (1,61-4,11) 1,6 61,6 (49,3-72,6) 4,1 (1,56-11,02) 40-49 25,7 66,7 (62,8-70,4) 3,67 (2,32-5,78) 5,5 77,7 (70,6-83,5) 5,2 (1,99-13,66) 50-59 41,5 83,5 (81,0-85,7) 4,57 (2,90-7,19) 11,7 80,5 (76,1-84,3) 5,4 (2,06-14,09) 60-69 57,1 90,9 (88,3-93,0) 4,95 (3,14-7,80) 18,8 85,1 (81,0-88,4) 5,7 (2,19-14,94) 70 ou mais 60,3 95,6 (94,3-96,6) 5,17 (3,28-8,15) 22,0 84,6 (79,3-88,7) 5,7 (2,17-14,83) Cor 0,185 0,006 0,381 0,489 Branca 25,2 75,1 (71,9-78,1) 1,00 6,3 73,2 (63,3-81,2) 1,00 Preta/Parda 23,5 69,4 (66,1-72,4) 0,99 (0,94-1,04) 5,9 78,7 (74,0-82,7) 1,04 (0,96-1,13) Amarela 23,5 72,6 (62,2-81,1) 0,92 (0,81-1,04) 6,3 83,4 (78,5-87,3) 1,08 (0,93-1,25) Indígena 21,3 58,8 (44,6-71,7) 0,89 (0,71-1,11) 4,1 75,6 (67,1-82,5) 0,84 (0,54-1,29) Situação conjugal < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,196 Solteiro 14,7 52,1 (46,3-57,9) 1,00 2,7 73,2 (63,3-81,2) 1,00 Casado/Unido 27,5 74,2 (71,9-76,3) 1,18 (1,08-1,28) 7,1 78,7 (74,0-82,7) 0,99 (0,88-1,13) Viúvo 56,3 92,1 (89,2-94,2) 1,01 (0,93-1,09) 17,2 83,4 (78,5-87,3) 0,93 (0,81-1,06) Separado/Divorciado 31,7 83,8 (79,7-87,1) 1,22 (1,11-1,33) 9,0 75,6 (67,1-82,5) 0,96 (0,83-1,11) Escolaridade (anos) < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,039 0-8 30,0 73,8 (70,6-76,7) 1,00 8,0 78,6 (74,2-82,5) 1,00 9-11 17,4 63,3 (60,2-66,2) 1,01 (0,95-1,08) 3,7 72,6 (66,8-77,8) 0,99 (0,89-1,09) 12 ou mais 17,9 75,2 (71,8-78,3) 1,14 (1,08-1,21) 3,8 84,0 (78,2-88,4) 1,10 (1,01-1,21) Plano de saúde 0,603 < 0,001 0,051 < 0,001 Possui 24,0 78,0 (75,7-80,2) 1,00 6,5 83,5 (80,2-86,4) 1,00 Não possui 24,5 67,4 (64,1-70,5) 0,95 (0,92-0,99) 5,7 73,7 (68,3-78,4) 0,93 (0,87-0,99) IC95%: intervalo de 95% de confiança; RP ajustada: razão de prevalência ajustada por sexo e idade. * Prevalências calculadas sob ponderações devidas ao desenho amostral. A análise das razões de prevalência ajustadas por idade e sexo permitiu verificar que as menores prevalências de hipertensos em tratamento medicamentoso ocorreram entre os homens, nos indivíduos entre 20-29 anos, nos solteiros e viúvos, nos com menos de 12 anos de escolaridade e entre os que não possuíam plano de saúde. Entre diabéticos, verificaram-se menores prevalências de tratamento nos indivíduos mais jovens e naqueles com escolaridade inferior a 12 anos e nos que não possuíam plano de saúde. A Tabela 2 apresenta a prevalência e razão de prevalência das diferentes fontes de obtenção de medicamentos dos pacientes hipertensos, segundo características sociodemográficas. Após ajuste por sexo e idade, as razões de prevalência apontam que as maiores prevalências de obtenção nas US foram observadas nas mulheres, nos indivíduos com idade inferior a 70 anos, nos que referiram cor de pele preta ou parda, naqueles com escolaridade até 8 anos de estudos e nos que não possuíam plano privado de saúde. Esses foram os segmentos da população que apresentaram as menores prevalências de obtenção de medicamentos para hipertensão nas drogarias e farmácias não vinculadas ao PFPB e em outras fontes. Tabela 2 Prevalência e razão de prevalência de fontes de obtenção de medicamentos, por indivíduos hipertensos, segundo características sociodemográficas. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) Variável US PFPB Drogarias e/ou farmácias e outros * n % RP ajustada (IC95%) n % RP ajustada (IC95%) n % RP ajustada (IC95%) Sexo Masculino 1.154 42,5 1,00 616 15,8 1,00 2.055 41,7 1,00 Feminino 2.946 47,7 1,13 (1,03-1,24) 1.285 15,9 1,00 (0,84-1,20) 3.876 36,4 0,86 (0,79-0,95) Total 4.100 45,8 1.901 15,9 5.931 38,3 Idade (anos) 20-39 238 51,9 1,48 (1,23-1,77) 125 15,8 0,89 (0,64-1,24) 338 32,2 0,68 (0,55-0,85) 40-49 591 46,8 1,34 (1,16-1,55) 281 15,8 0,89 (0,68-1,15) 834 37,4 0,79 (0,68-0,91) 50-59 1.165 47,4 1,36 (1,19-1,54) 470 15,6 0,88 (0,70-1,10) 1.563 37,0 0,78 (0,69-0,88) 60-69 1.217 49,3 1,40 (1,24-1,59) 543 14,5 0,81 (0,65-1,01) 1.625 36,2 0,77 (0,68-0,86) 70 ou mais 889 35,2 1,00 482 17,8 1,00 1.571 47,0 1,00 Cor Branca 1.529 39,9 1,00 929 18,0 1,00 2.902 42,1 1,00 Preta/Parda 2.286 50,9 1,26 (1,14-1,38) 845 13,6 0,76 (0,64-0,90) 2.773 35,5 0,86 (0,78-0,94) Amarela 98 43,5 1,08 (0,79-1,48) 49 15,3 0,84 (0,48-1,47) 114 41,2 0,99 (0,71-1,38) Indígena 69 52,8 1,29 (0,88-1,88) 25 26,7 1,50 (0,79-2,85) 60 20,5 0,50 (0,23-1,09) Situação conjugal Solteiro 663 48,2 1,00 296 15,8 1,00 881 35,9 1,00 Casado/Unido 2.142 45,9 1,02 (0,91-1,16) 1.039 15,4 0,95 (0,74-1,24) 3.229 38,6 0,99 (0,86-1,14) Viúvo 813 42,6 1,00 (0,86-1,18) 350 18,2 1,10 (0,81-1,51) 1.177 39,2 0,95 (0,80-1,13) Separado/Divorciado 464 47,1 1,04 (0,88-1,22) 209 14,8 0,92 (0,65-1,30) 611 38 0,99 (0,82-1,20) Escolaridade (anos) 0-8 2.820 55,2 1,00 824 14,5 1,00 2.103 30,4 1,00 9-11 992 33,8 0,56 (0,50-0,63) 594 19,1 1,37 (1,14-1,66) 1.905 47,1 1,70 (1,52-1,88) 12 ou mais 288 14,5 0,25 (0,19-0,31) 483 18,8 1,35 (1,08-1,69) 1.923 66,7 2,34 (2,11-2,60) Plano de saúde Possui 1.060 20,8 1,00 1.271 23,3 1,00 4.306 55,9 1,00 Não possui 3.036 66,4 3,16 (2,80-3,57) 629 9,8 0,42 (0,35-0,50) 1.614 23,9 0,43 (0,39-0,48) IC95%: intervalo de 95% de confiança; PFPB: Programa Farmácia Popular do Brasil; RP ajustada: razão de prevalência ajustada por sexo e idade; US: unidade de saúde do SUS. * Drogarias e farmácias não credenciadas ao PFPB. No PFPB, menores prevalências de obtenção foram observadas entre pretos/pardos e naqueles que não possuíam plano de saúde, e maior nos indivíduos com 9 ou mais anos de estudos. A Tabela 3 apresenta a prevalência e razão de prevalência das diferentes fontes de obtenção de medicamentos pelos diabéticos, segundo características sociodemográficas. A obtenção nas US, após ajuste por idade e sexo, apresentou prevalências significativamente maiores nas idades inferiores a 70 anos, nos indivíduos de cor da pele preta ou parda e nos que referiram não possuir plano de saúde. Entre os viúvos e naqueles com 9 ou mais anos de estudos, as prevalências foram menores. Tabela 3 Prevalência e razão de prevalência de fontes de obtenção de medicamentos, por indivíduos diabéticos, segundo características sociodemográficas. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) Variável US PFPB Drogarias e/ou farmácias e outros * n % RP ajustada (IC95%) n % RP ajustada (IC95%) n % RP ajustada (IC95%) Sexo Masculino 466 51,5 1,00 191 15,8 1,00 509 32,7 1,00 Feminino 997 56,6 1,10 (0,96-1,26) 352 16,5 1,04 (0,75-1,44) 706 26,9 0,82 (0,67-1,01) Total 1.663 54,4 Idade (anos) 20-39 57 59,8 1,48 (1,11-1,98) 22 8,9 0,50 (0,25-0,98) 50 31,3 0,75 (0,48-1,16) 40-49 186 66,6 1,65 (1,31-2,07) 75 16,2 0,91 (0,53-1,57) 109 17,3 0,41 (0,27-0,63) 50-59 395 58,4 1,45 (1,17-1,81) 132 16,0 0,90 (0,59-1,36) 280 25,6 0,61 (0,45-0,81) 60-69 492 53,1 1,31(1,05-1,62) 174 16,8 0,94 (0,62-1,44) 388 30,1 0,73 (0,57-0,93) 70 ou mais 333 40,3 1,00 140 17,8 1,00 388 41,9 1,00 Cor Branca 530 43,3 1,00 267 221 1,00 605 34,6 1,00 Preta/Parda 817 62,5 1,40 (1,21-1,62) 239 11,8 0,54 (0,39-0,75) 559 25,7 0,78 (0,63-0,96) Amarela 39 54,2 1,26 (0,89-1,80) 15 11,1 0,50 (0,24-1,02) 27 34,7 0,97 (0,59-1,61) Indígena 28 64,4 1,41 (0,89-2,23) 5 19,1 0,87 (0,19-4,05) 10 16,5 0,54 (0,20-1,45) Situação conjugal Solteiro 226 61,8 1,00 82 15,2 1,00 158 23,0 1,00 Casado/Unido 763 56,6 1,03 (0,86-1,23) 290 14,8 0,94(0,56-1,58) 681 28,6 1,00 (0,69-1,45) Viúvo 316 40,4 0,78 (0,61-0,98) 113 23,5 1,55 (0,89-2,71) 253 36,2 1,14 (0,77-1,69) Separado/Divorciado 155 49,2 0,85 (0,65-1,11) 56 14,7 0,96 (0,48-1,88) 118 36,1 1,41 (0,91-2,18) Escolaridade (anos) 0-8 990 62,1 1,00 226 13,7 1,00 472 24,3 1,00 9-11 350 45,7 0,65 (0,56-0,76) 180 18,7 1,46 (1,01-2,11) 363 35,6 1,71 (1,36-2,15) 12 ou mais 123 19,7 0,29 (0,20-0,42) 137 28,2 2,23 (1,53-3,26) 380 52,1 2,34 (2,86-2,95) Plano de saúde Possui 488 32,4 1,00 365 20,9 1,00 923 46,7 1,00 Não possui 974 75,1 2,24 (1,88-2,66) 176 11,7 0,56 (0,40-0,79) 290 13,2 0,30 (0,24-0,38) IC95%: intervalo de 95% de confiança; PFPB: Programa Farmácia Popular do Brasil; RP ajustada: razão de prevalência ajustada por sexo e idade; US: unidade de saúde do SUS. * Drogarias e farmácias não credenciadas ao PFPB. A obtenção de medicamentos para diabetes no PFPB, após ajuste, apresentou prevalências significativamente maiores entre aqueles que possuem 9 ou mais anos de estudos. Nos indivíduos com 20 a 39 anos, nos respondentes de cor preta/parda, e entre os que não possuíam plano de saúde, as prevalências foram menores. Em relação aos indivíduos que referiram obter medicamentos para diabetes em drogarias e/ou farmácias e outras fontes, após o ajuste por idade e sexo, observaram-se maiores prevalências entre os mais escolarizados e menores prevalências nos entrevistados de cor preta/parda, naqueles com idades entre 40 e 69 anos e entre os que não possuíam plano de saúde. Quanto às fontes de obtenção de medicamentos, 45,8% dos hipertensos os conseguiram nas US; 15,9% no PFPB; e 38,3% em drogarias e farmácias não credenciadas ao programa e outras fontes (drogarias e/ou farmácias e outros). Entre os diabéticos, esses percentuais foram de 54,4%, 16,2% e 29,4%, respectivamente (dados apresentados nasTabelas 2 e 3). No tocante ao conjunto das capitais brasileiras (Tabela 4), menores percentuais de obtenção dos medicamentos para hipertensão, nas US, foram observados nas cidades de Natal, Rio Grande do Norte (16,2%), São Luís, Maranhão (16,2%) e Belém, Pará (26,8%), e os maiores em São Paulo (59,7%), Vitória, Espírito Santo (56,1%) e Rio Branco, Acre (54,5%). Em relação à obtenção do medicamento para hipertensão por meio do PFPB, os menores percentuais ocorreram em Curitiba, Paraná (7,9%), Cuiabá, Mato Grosso (9%) e Rio Branco (9,8), sendo que os maiores percentuais foram registrados em Natal (25,1%), Belém (25%) e Rio de Janeiro (24,9%). Tabela 4 Distribuição percentual de adultos (20 anos ou mais) que referiram conseguir medicamento para controle da hipertensão arterial e diabetes, segundo formas de obtenção nas regiões e capitais brasileiras. Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL). Regiões/Capitais Hipertensão Total US PFPB Drogarias e farmácias e outros * n % IC95% % IC95% % IC95% Centro-oeste 1.853 44,9 41,20-48,60 12,1 10,10-4,60 42,6 39,10-46,10 Campo Grande 497 52,1 45,70-58,50 14,1 7,40-20,70 33,8 28,40-39,20 Cuiabá 439 48,4 40,70-56,00 9,0 5,40-12,50 42,7 35,50-49,70 Goiânia 459 27,3 22,20-32,30 16,4 12,30-20,50 56,3 50,70-61,90 Distrito Federal 457 51,3 44,90-57,60 10,5 7,150-13,80 38,2 32,20-44,20 Nordeste 4.093 40,7 38,20-43,10 14,9 13,00-16,70 44,4 42,00-46,80 Aracaju 444 41,0 33,00-49,00 14,0 8,40-19,60 45,0 37,70-52,20 Fortaleza 371 51,1 43,90-58,30 15,1 9,20-21,10 33,7 27,30-40,10 João Pessoa 514 40,7 34,00-47,30 14,9 10,10-19,60 44,5 38,10-50,80 Maceió 474 39,6 10,90-21,50 14,4 9,93-18,90 46,0 39,90-52,00 Natal 459 16,2 10,90-21,50 25,1 18,50-31,60 58,7 50,60-66,80 Recife 599 42,0 36,20-47,70 15,3 11,40-19,10 42,7 37,00-48,50 Salvador 454 41,5 35,50-47,40 11,9 8,02-15,70 46,6 40,80-52,40 São Luís 357 25,8 18,20-33,40 16,1 11,10-21,10 58,1 50,30-65,80 Teresina 422 49,0 41,40-56,50 11,5 7,40-15,50 39,5 32,50-46,50 Norte 2.363 38,2 34,20-42,10 18,5 15,30-21,70 43,3 39,50-47,00 Belém 370 26,8 20,40-33,50 25,0 13,70-24,30 48,3 41,40-55,10 Boa Vista 331 46,1 36,60-55,40 15,5 10,00-21,00 38,4 29,90-46,80 Macapá 342 26,8 18,80-34,70 17,6 7,60-27,60 55,6 45,70-65,50 Manaus 351 49,2 41,20-57,20 14,4 8,30-20,40 36,4 29,10-43,60 Palmas 277 30,2 21,00-39,30 23,8 15,90-31,60 46,0 36,40-55,50 Rio Branco 398 54,5 47,70-61,20 9,8 5,50-4,10 35,7 29,30-41,20 Porto Velho 294 42,3 34,50-49,90 13,1 8,50-17,60 44,7 37,10-52,10 Sudeste 2.082 48,8 45,30-52,30 17,3 14,90-19,60 33,9 30,70-37,00 Belo Horizonte 502 49,6 43,90-55,20 19,5 15,40-23,60 30,9 20,90-31,90 São Paulo 434 59,7 54,20-65,00 10,8 7,50-13,90 29,6 24,60-34,50 Vitória 522 56,1 50,60-61,60 11,3 8,20-14,40 32,6 27,60-37,50 Rio de Janeiro 624 35,0 29,30-40,60 24,9 20,50-29,20 40,2 35,20-45,10 Sul 1.541 49,6 45,80-53,40 11,3 9,20-13,40 39,0 35,40-42,60 Curitiba 473 49,2 43,20-55,20 7,9 5,50-10,30 42,9 31,70-42,10 Florianópolis 504 47,2 41,60-52,80 15,9 11,80-19,90 36,9 31,70-42,10 Porto Alegre 564 50,4 44,70-56,00 13,8 10,10-17,50 35,8 30,70-40,80 Total 11.932 Centro-oeste 461 54,8 47,70-61,90 12,1 7,80-16,40 33,1 26,50-39,60 Campo Grande 131 61,0 49,80-72,20 9,0 3,20-14,70 30,0 19,10-40,80 Cuiabá 109 54,8 42,30-67,30 15,7 4,30-26,90 29,5 19,10-39,90 Goiânia 100 43,1 30,50-55,60 17,7 30,50-55,60 39,3 8,90-26,40 Distrito Federal 121 57,5 45,70-69,40 10,2 45,70-69,30 32,2 21,40-43,00 Nordeste 1.166 53,7 49,10-58,40 12,2 9,50-14,90 34,1 29,80-38,30 Aracaju 131 58,3 46,80-69,80 8,7 2,40-14,80 33,0 22,40-43,50 Fortaleza 127 59,2 46,90-71,40 11,2 3,40-19,00 29,6 18,40-40,70 João Pessoa 140 60,3 49,50-70,90 11,0 3,70-18,20 28,8 19,80-37,60 Maceió 141 57,5 46,70-68,10 10,8 4,58-17,10 31,7 22,00-41,30 Natal 139 19,5 10,50-28,50 29,4 18,80-39,90 51,1 39,60-62,50 Recife 156 48,1 38,20-58,00 17,7 10,40-24,80 34,2 25,20-43,20 Salvador 122 59,8 47,70-71,80 5,4 1,80-8,90 34,8 23,30-46,30 São Luís 116 50,0 36,70-63,30 12,6 5,40-19,80 37,4 25,40-49,20 Teresina 94 61,1 49,20-72,90 8,1 1,70-14,50 30,8 20,00-41,50 Norte 648 52,5 45,50-59,50 19,0 13,70-24,30 28,5 22,80-34,20 Belém 113 47,2 34,00-60,20 27,3 16,30-38,30 25,5 15,70-35,30 Boa Vista 92 48,9 30,20-67,60 20,9 8,50-33,40 30,1 14,00-46,30 Macapá 90 32,3 14,70-49,80 13,8 1,80-25,80 53,9 34,90-72,80 Manaus 105 63,2 51,50-74,80 11,7 4,50-18,90 25,1 15,20-35,00 Palmas 72 49,8 27,80-71,80 22,0 7,14-36,70 28,2 12,00-44,40 Rio Branco 94 63,0 49,00-76,90 5,3 1,07-9,40 31,7 17,70-45,80 Porto Velho 82 51,5 37,60-65,30 19,3 8,30-30,30 29,2 17,10-41,20 Sudeste 534 54,6 47,90-61,20 19,0 14,20-23,80 26,5 21,00-31,90 Belo Horizonte 120 60,6 49,90-71,20 17,5 9,80-25,10 22,0 12,20-31,80 São Paulo 143 62,5 53,20-71,80 15,0 8,30-21,60 22,5 15,10-29,90 Vitória 131 69,5 60,10-78,90 11,6 5,60-17,70 18,8 11,30-26,40 Rio de Janeiro 140 37,0 26,20-47,80 27,3 18,40-36,20 35,7 25,50-45,90 Sul 412 57,0 49,90-64,10 12,0 8,00-16,10 30,9 24,00-37,80 Curitiba 120 56,8 45,20-68,40 9,7 3,10-16,30 33,5 21,80-45,10 Florianópolis 151 57,1 46,40-67,80 9,5 4,40-14,60 33,4 22,60-44,10 Porto Alegre 141 57,2 46,30-68,00 14,6 8,40-20,80 28,2 18,20-38,30 Total 3.221 IC95%: intervalo de 95% de confiança; PFPB: Programa Farmácia Popular do Brasil; RP ajustada: razão de prevalência ajustada por sexo e idade; US: unidade de saúde do SUS. * Drogarias e farmácias não credenciadas ao PFPB. Quanto à obtenção de medicamentos para hipertensão em drogarias e/ou farmácias não credenciadas ao PFPB – situação em que os pacientes tiveram de arcar com o custo total dos medicamentos – maiores percentuais foram verificados nas capitais Natal (58,7%), São Luís (58,1%) e Goiânia, Goiás (56,3%) e os menores em São Paulo (29,6%), Belo Horizonte, Minas Gerais (30,9%) e Vitória (32,6%). Para o diabetes, os menores percentuais de obtenção dos medicamentos em US foram registrados em Natal (19,5%), Macapá, Amapá (32,3%) e Rio de Janeiro (37%), e os maiores em Vitória (69,5%), Manaus, Amazonas (63,2%), Rio Branco (63%) e São Paulo (62,5%). Quanto à obtenção por meio do PFPB, os menores percentuais constaram em Rio Branco (5,3%), Salvador, Bahia (5,4%) e Teresina, Piauí (8,1%), e os maiores em Belém (27,3%), Rio de Janeiro (27,3%) e Natal (29,4%). A obtenção de medicamentos em drogarias e/ou farmácias não credenciadas ao PFPB e outros locais foi menor nas capitais Vitória (18,8%), Belo Horizonte (22%) e São Paulo (22,5%), e maior em Goiânia (39,3%), Natal (51,1%) e Macapá (53,9%). A Tabela 4 apresenta a distribuição percentual, nas cinco regiões brasileiras e capitais, dos adultos e idosos que obtiveram medicamentos para controle da hipertensão e do diabetes, segundo fontes de obtenção. Para os hipertensos, foram observados maiores percentuais de obtenção em US das capitais, nas regiões Sul (49,6%) e Sudeste (48,8%); no PFPB, nas regiões Norte (18,5%) e Sudeste (17,3%); e em drogarias e/ou farmácias, nas regiões Nordeste (44,4%) e Norte (43,3%). Padrão similar foi observado em relação ao diabetes, com maiores percentuais de obtenção: em US, nas capitais do Sul (49,6%) e Sudeste (48,8%); nas farmácias do PFPB, nas regiões Norte (18,5%) e Sudeste (17,3%); e em drogarias e/ou farmácias não credenciadas ao PFPB e outros locais, nas regiões Nordeste (44,4%) e Norte (43,3%). Discussão As prevalências de hipertensão arterial e diabetes mellitus vêm crescendo no Brasil4 e mundialmente, configurando-se como uma epidemia resultante, em grande parte, do envelhecimento populacional 16 e do processo de globalização dos riscos 2. Constatou-se, no presente trabalho, prevalências mais elevadas dessas doenças nos estratos de menor nível de escolaridade, como observado em estudos prévios desenvolvidos com dados das PNAD de 2003 e 2008 4 e do VIGITEL 14. A hipertensão e o diabetes configuram-se como fatores de risco para outras doenças cardiovasculares, cuja diminuição de mortalidade, constatada nas últimas décadas, vem sendo parcialmente atribuída ao controle adequado da pressão arterial 14,17,18. Em estudo sobre o perfil de utilização de medicamentos por aposentados brasileiros 5, constatou-se que 88,7% dos idosos hipertensos utilizavam medicamentos anti-hipertensivos e 64,7% dos diabéticos usavam antidiabéticos. Neste estudo, foram encontrados em tratamento medicamentoso 71,8% dos hipertensos e 78,2% dos diabéticos. Para ambas as doenças os segmentos com as menores frequências de pacientes em tratamento foram os de indivíduos entre 20-29 anos, aqueles com menos de 12 anos de escolaridade e os que não possuíam plano de saúde. Para esses segmentos, dentre os quais se incluem pacientes usuários do SUS, preconiza- se ampliar as estratégias de orientação terapêutica medicamentosa nos serviços públicos de saúde, a fim de evitar prejuízos decorrentes da desassistência no tratamento farmacológico. Frequências mais reduzidas de tratamento medicamentoso ou a não utilização de medicamentos, entre portadores de hipertensão e diabetes, podem estar relacionadas a barreiras no acesso e na adesão ao tratamento 5. É possível ainda considerar que alguns segmentos de pacientes estariam reduzindo a utilização de medicamentos e adotando outras formas de controle das doenças, como mudanças de hábitos e de estilos de vida. Na população de hipertensos do estudo houve diferenças quanto às fontes de obtenção de medicamentos, em relação ao sexo: as mulheres obtiveram os medicamentos com maior frequência nas US, e os homens nas drogarias/farmácias e outras fontes. Segundo a literatura, as mulheres utilizam os serviços de saúde em maior proporção do que os homens 5, e estes priorizam as farmácias/drogarias e outros locais para obter medicamentos 19. Sawyer et al. 20 analisaram o perfil de utilização de serviços de saúde no Brasil e verificaram que, quando enfermos, os homens mais jovens procuram, inicialmente, farmácias e prontos-socorros. Já 45,8% dos hipertensos obtêm seus medicamentos nas US da rede pública; este percentual ascende a 54,4% entre os diabéticos. Tal resultado poderia sugerir, em alguma medida, maior efetividade em estratégias de implementação de programas voltados aos pacientes diabéticos, na atenção básica, no que se refere ao acesso aos medicamentos. Tanto para hipertensos quanto para diabéticos que referiram cor da pele preta ou parda, as maiores prevalências de obtenção foram observadas nas US. Por outro lado, nas farmácias credenciadas ao PFPB e nas drogarias/farmácias não credenciadas e em outras fontes, as prevalências apresentaram-se significativamente menores em comparação aos brancos. A maior probabilidade de utilização de serviços públicos de saúde, por indivíduos pretos e pardos, constitui um indicativo do atendimento nas US de grupos com inserção socioeconômica historicamente menos favorecida no país. Esse achado é condizente com a observação de redução da obtenção do medicamento nas US, com o aumento da escolaridade, e aumento significativo de obtenção nas drogarias/farmácias credenciadas ao PFPB e não credenciadas ao programa e outras fontes. A maioria da população atendida no serviço público de saúde é constituída de parcelas expressivas dos segmentos de menor renda, entre os quais a obtenção gratuita de medicamentos apresenta-se, frequentemente, como opção preferencial ou única de acesso aos tratamentos medicamentosos 21. Hipertensos e diabéticos sem plano de saúde obtiveram, em maior proporção (66,4% e 75,1%, respectivamente), seus medicamentos nas US, porém 23,9% dos hipertensos e 13,2% dos diabéticos sem plano de saúde recorreram às drogarias/farmácias e outras fontes. Quanto aos entrevistados filiados a plano de saúde, em maior proporção eles obtiveram seus medicamentos nas drogarias/farmácias não vinculadas ao PFPB e outros locais, no entanto, 20,8% dos hipertensos e 32,4% dos diabéticos com planos de saúde conseguiram seus medicamentos nas US. Também os percentuais de pacientes que obtiveram medicamentos nas farmácias/drogarias do PFPB foram mais elevados entre os que têm plano de saúde em comparação ao segmento que não têm. Os dados deste estudo apontam que os segmentos socialmente mais vulneráveis (com menor escolaridade, cor da pele preta/parda e sem plano de saúde) obtêm, prioritariamente, seus medicamentos nas US. Assim, investimentos na qualificação da assistência farmacêutica prestada nessas unidades pode beneficiar em especial esses segmentos que são os socialmente mais vulneráveis e mais acometidos por doenças e mortes precoces, objetivando a redução das inequidades existentes. No estudo, foram analisadas as fontes de obtenção de medicamentos segundo as regiões brasileiras. Para hipertensos, os maiores percentuais de obtenção de medicamentos em US foram identificados nas capitais das regiões Sul (49,6%) e Sudeste (48,8%), e para os diabéticos, os maiores percentuais ocorreram nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste. Tal dado sugere que, em regiões social e economicamente mais desenvolvidas do país (Sudeste, Sul e Centro-oeste), a rede de atenção básica de saúde estaria mais organizada, de forma a proporcionar melhores condições de acesso ao medicamento a hipertensos e diabéticos. Em todas as regiões, os percentuais de obtenção de medicamentos nas US, mais elevados para diabéticos em comparação com hipertensos, sugerem maior disponibilidade de medicamentos para o tratamento dos portadores de diabetes. Outras explicações decorrem de ofertas dos insumos para o controle do diabetes nas US, como as seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina, tiras reagentes de medida de glicemia capilar e lancetas para punção digital, além de outros serviços assistenciais que resultam em maior vinculação do usuário às US. As diferenças observadas entre as capitais podem refletir a cobertura e organização da atenção básica nestas cidades, assim como da assistência farmacêutica. As mesmas capitais tendem a apresentar menor percentual de obtenção de medicamentos nas US, seja para pacientes hipertensos ou para diabéticos, e nelas o maior percentual de pacientes é obrigado a arcar com os custos dos medicamentos. Constata-se a necessidade de investigações que avaliem os fatores e causas que possam explicar a heterogeneidade de acesso aos medicamentos para hipertensão e diabetes entre as capitais brasileiras. Observa-se que, para ambas as doenças, os percentuais de obtenção, por meio de farmácias credenciadas ao PFPB, foram maiores em capitais com baixos percentuais de obtenção em US, como Natal, Rio de Janeiro, Palmas (Tocantins) e Belém. Tal ocorrência poderia explicar, parcialmente, a maior busca pelas farmácias do PFPB, uma vez que, desde 2011, estes estabelecimentos farmacêuticos proporcionam um conjunto de medicamentos para hipertensão e diabetes gratuitamente, viabilizando à população dessas capitais o acesso a medicamentos prescritos, sem desembolso de recursos próprios. Mas, nessas capitais, mais de 30% dos pacientes com diabetes e 50% daqueles com hipertensão precisam pagar pelo medicamento que utilizam para essas doenças. A agilidade e praticidade em monitorar tendências das DCNT, na população adulta das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal, tornam o sistema VIGITEL um destacado instrumento de monitoramento de fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis no país 22. Ainda que o alcance da telefonia fixa represente uma limitação, o uso de ponderações tende a reduzir os vícios resultantes da cobertura desigual em diferentes cidades. Em relação ao monitoramento de indivíduos em tratamento medicamentoso e das fontes de obtenção de medicamentos para hipertensão e diabetes, o sistema VIGITEL apresenta limitações que devem ser consideradas na análise realizada, pois não se investiga quantos e quais medicamentos são utilizados pelo paciente e se a fonte de obtenção difere entre eles. Porém, considerando o alto custo e a difícil operacionalização de inquéritos domiciliares específicos e aprofundados sobre acesso e uso de medicamentos, as informações desta pesquisa são essenciais para o planejamento, monitoramento e avaliação de algumas das ações propostas no âmbito da política de medicamentos do país 14. Entre as limitações do presente estudo, deve ainda ser considerado que podem ter ocorrido erros de informações sobre a fonte de obtenção dos medicamentos. Existem farmácias comerciais denominadas “Farmácia Popular” que podem não ser credenciadas ao PFPB rede própria e não as farmácias credenciadas. Conclusão Este trabalho indicou disparidades nas fontes de obtenção de medicamentos para hipertensão e diabetes entre as capitais e regiões brasileiras e entre segmentos sociais da população, no período analisado, sendo que em capitais e regiões de menor desenvolvimento econômico, com maiores parcelas da população socialmente vulnerável, maior percentual de pacientes hipertensos e diabéticos precisou arcar com os custos dos medicamentos. A análise dos padrões de acesso a medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos identificados neste estudo pode propiciar subsídios para o redirecionamento das políticas públicas, no sentido de favorecer a promoção de ações de saúde e de assistência farmacêutica mais equânimes no país. Os resultados sinalizam também a necessidade do desenvolvimento de pesquisas sobre a organização dos serviços de assistência farmacêutica no país, incluindo as farmácias do PFPB, visando à melhor compreensão a respeito das barreiras ao acesso e das dispari- dades existentes. Agradecimentos As autoras do artigo agradecem às equipes técnicas da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério de Saúde, envolvidas na implantação e operacionalização do sistema VIGITEL. Referências 1 1. World Health Organization. Non communicable diseases country profiles 2011. Geneva: World Health Organization; 2011. World Health Organization Non communicable diseases country profiles 2011 Geneva World Health Organization 2011 2 2. Goulart FAA. Doenças crônicas não transmissíveis: estratégias de controle e desafios para o sistema de saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde/Ministério da Saúde; 2011. 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