Tendencia del número de víctimas en accidentes de tráfico en carreteras federales brasileñas antes y después de la Década de Acción por la Seguridad en el Tráfico

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Resumen: El objetivo de este estudio fue analizar la tendencia del número de muertos, heridos graves y heridos leves por accidentes de tráfico en las carreteras federales brasileñas, según macrorregión, antes y después del inicio de la Década de Acción por la Seguridad en el Tráfico (DAST). Se trata de un estudio de series temporales interrumpidas con datos sobre accidentes con víctimas, fatales o heridas, reveladas al público por la Policía de Carreteras Federal para el período de 2007 a 2017. Se utilizó el método de Prais-Winsten para el cálculo de la variación de porcentaje mensual (VPM) del número de muertos, heridos graves y heridos leves. Antes de la DAST, había una tendencia de aumento mensual del número de muertos en esos accidentes en el país (VPM de 0,71%) y en todas las regiones, resaltando la Sur (VPM de 1,01%) y Centro-oeste (VPM de 0,84%). Se verificó una tendencia inversa tras el comienzo de la DAST, con una disminución significativa en Brasil (VPM de -1,24%) y en sus macrorregiones. Por cada persona que muere en un accidente en una carretera federal, hay por lo menos otras 12, de media, que sufren lesiones no fatales. Hubo tendencia de aumento en el número de víctimas con heridas graves (VPM de 0,53%) y leves (VPM de 0,8%) en Brasil y en las macrorregiones durante el período que precedió la DAST. Tras la introducción de la DAST, hubo una tendencia de disminución en las frecuencias absolutas significativas de esos desenlaces en los niveles nacional y regional. Se concluye que antes de la DAST hubo una tendencia de aumento mensual en el número de víctimas fatales y heridas por accidentes de tráfico en las carreteras federales. Tras el inicio de la DAST, en 2011, se observó una tendencia inversa, o sea, de declive de esos desenlaces en los lugares estudiados. Introdução Em dezembro de 1999, o periódico Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), publicação oficial do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, publicou uma lista com as dez maiores conquistas da Saúde Pública naquele país no século XX. A vacinação foi reconhecida, sem surpresa, como a primeira. Em segundo lugar, apareceu a segurança dos veículos motorizados 1. O primeiro veículo “auto móvel”, o Fardier, foi construído, em 1769, pelo engenheiro militar francês Nicholas Joseph Cugnot, e seu teste inaugural resultou, curiosamente, no “primeiro acidente automobilístico da história” 2. Mas a popularização do automóvel se deu apenas em 1899, mesmo ano de registro do primeiro acidente envolvendo dois veículos motorizados nos Estados Unidos 2. Na segunda metade do século XX, itens como cintos de segurança e airbag foram, gradualmente, incorporados aos processos rotineiros de produção de veículos e, com o advento da era da informação, a computadorização dos automóveis foi inexorável. Não obstante a adoção crescente de itens de segurança veicular, os acidentes de transporte terrestre (ATT) continuam sendo reconhecidos, na segunda década do século XXI, como um “problema de saúde pública”, uma vez que são fenômenos que afetam os níveis de saúde das populações. Segundo Costa & Victora 3, não se deve usar arbitrariamente a expressão “problema de saúde pública”, mas reservá-la às doenças e aos agravos à saúde cuja repercussão não se dê apenas em nível individual, mas abranja coletividades. Com efeito, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cada ano, 1,35 milhão de pessoas vão a óbito por ATT no mundo, constituindo-se na oitava causa de morte em todas as faixas etárias, sendo a principal entre indivíduos de 5 a 29 anos 4. No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), de 2013, indicaram que 3,1% dos 60.202 entrevistados haviam se envolvido em acidente de trânsito com vítimas nos 12 meses anteriores à pesquisa, sendo a proporção entre os homens (4,5%) maior do que entre as mulheres (1,8%) 5. Aproximadamente, um quarto dos atendimentos por acidentes em serviços sentinela de urgência e emergência do país é por acidentes de transporte 6. Considerando-se apenas as causas externas, os ATT respondem pela segunda maior taxa de DALY (disability-adjusted life years), indicador utilizado no estudo da carga de doença, atrás apenas de homicídios e violências 7,8, sendo o uso de álcool apontado como importante fator de risco associado a mortes e incapacidades por essa causa, sobretudo na população masculina 9. Em 2004, a OMS e o Banco Mundial publicaram, em conjunto, o relatório mundial sobre prevenção de lesões causadas pelo trânsito, que alerta para as consequências das lesões causadas por ATT e apresenta estratégias de prevenção de acidentes 10. Essa publicação compartilhada é emblemática dado que os efeitos das lesões e mortes no trânsito extrapolam o setor saúde e refletem na economia, considerando-se que os acidentes ocorrem predominantemente na população economicamente ativa e resultam em gastos públicos significativos que vão além da assistência à saúde 11. Em 2009, a OMS publicou o primeiro relatório sobre a situação global da segurança no trânsito com dados de um inquérito realizado em 178 países que permitiu, ao mesmo tempo, compreender a magnitude do problema em escala mundial e estabelecer uma linha de base para monitoramento 12. No mesmo ano, em Moscou (Rússia), foi realizada a Primeira Conferência Ministerial Global sobre Segurança no Trânsito cuja declaração recomenda, dentre outras ações, incentivar a implementação das intervenções preconizadas no documento de 2004 13. Foi nesse contexto que, em 2010, a Assembleia Geral das Nações Unidas declarou, por meio de uma resolução, o período de 2011 a 2020 como a “Década de Ação pela Segurança no Trânsito” (DAST) com o intuito de reduzir a ocorrência de óbitos e lesões por ATT mediante a adoção de ações coordenadas em diferentes níveis, com ênfase no local e no nacional 14. Para tanto, foi lançado o Plano de Ação Global para a Década (PAGD) 15 que contém descrição detalhada de atividades a serem realizadas pelos países, agrupadas em cinco pilares: (1) gestão da segurança no trânsito; (2) vias e mobilidade mais seguras; (3) veículos mais seguros; (4) usuários de vias de trânsito mais seguros e (5) resposta após os acidentes. Desde então, a situação vem sendo monitorada pela OMS 4,16,17. No Brasil, o Departamento Nacional de Trânsito, o Ministério da Saúde e o Ministério das Cidades lançaram, em maio de 2011, o Pacto Nacional pela Redução de Acidentes de Trânsito, que integra o rol de ações do país para o referido decênio, que incluiu, ainda, o Projeto Vida no Trânsito, versão brasileira do consórcio internacional Road Safety in Ten Countries18. Em 2015, realizou-se, em Brasília, a Segunda Conferência Global de Alto Nível sobre Segurança no Trânsito, com a participação de 120 países, cujo texto final reafirma o compromisso com a implementação do PAGD 19. Nesse período, tem havido melhoria nos indicadores brasileiros de morbimortalidade por ATT, mas com diferenças entre meios de transporte e regiões 8,20. A DAST não se refere exclusivamente aos acidentes em rodovias, mas convém estudá-los, uma vez que, “...por envolverem maior energia (maior velocidade), apresentam maior letalidade do que os acidentes urbanos e respondem por mais de 70% do total dos custos dos acidentes de trânsito no Brasil” 21 (p. 53). Em outras palavras, comparando-se com outros tipos de vias, os acidentes em rodovias são mais frequentemente fatais 22, e a redução do número de acidentes graves é meta primária da DAST 14. O objetivo deste estudo foi analisar a tendência do número de mortos, feridos graves e feridos leves por acidentes de trânsito nas rodovias federais brasileiras, segundo macrorregião, antes e depois do início da DAST. Método Trata-se de estudo de séries temporais interrompidas (STI), o qual é usualmente empregado para avaliar o impacto de ações e programas sobre desfechos populacionais. Nesse caso, foram utilizados dados sobre os acidentes com vítimas, fatais ou feridas, disponibilizados pela Polícia Rodoviária Federal (PRF) para o período de 2007 a 2017. Desde a publicação da Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011, comumente chamada de Lei de Acesso à Informação, a PRF passou a disponibilizar, em seu sítio eletrônico, uma série de dados gerados a partir da atividade diária do policial rodoviário federal. O sistema de informações sobre ATT mantido pela PRF armazena dados de acidentes de trânsito ocorridos em estradas e rodovias federais em que houve o preenchimento de um Boletim de Acidente de Trânsito (BAT). O BAT é um documento oficial da PRF que contém dados referentes ao acidente registrados pelo policial. Em geral, é utilizado nos chamados acidentes com “dano social”, como os que têm vítimas fatais ou feridas. Neste estudo, foram analisados apenas dados referentes aos acidentes que deram origem a um BAT, sendo que a informação sobre o estado físico dos envolvidos corresponde ao que foi registrado pelo policial rodoviário federal no momento do atendimento, sem acompanhamento longitudinal das ocorrências. Foram analisados acidentes com vítimas nas rodovias federais segundo macrorregião de ocorrência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste). Os registros duplicados foram excluídos. As séries temporais do número de mortos, feridos graves e feridos leves foram divididas em dois segmentos referentes aos períodos antes e após a DAST, com intuito de quantificar mudanças tanto imediatas (nível) quanto de tendência (inclinação). Neste estudo, o período pós-intervenção teve início em maio de 2011, mês do lançamento mundial da DAST. Dessa forma, o primeiro e o segundo segmentos tiveram, respectivamente, 52 e 80 observações, quantidade suficiente para esse tipo de análise 23. Os estudos de STI são particularmente resistentes às variáveis de confundimento de modificação gradual, como a estrutura etária da população, mas sensíveis às de mudança mais abrupta, como a sazonalidade 24, que foi modelada, aqui, pelo uso das funções seno e cosseno. Identificou-se variação sazonal significativa nos modelos em que, ao menos, um dos coeficientes dos termos da avaliação de sazonalidade foi diferente de zero (p < 0,05). Utilizou-se, portanto, a equação de regressão Yi=b0+b1*tempo+b2*nível+b3*tendência, acrescida dos termos b4 (seno) e b5 (cosseno), conforme descrito por Antunes & Cardoso 25. Nesse modelo, b1 representa a medida de tendência do período que antecedeu a DAST; b2 é a mudança de nível, ou seja, o impacto imediato da DAST; e b3 é a mudança de tendência e representa o período após o início da DAST. Para o cálculo da variação percentual mensal (VPM) do número de mortos, feridos graves e feridos leves, utilizou-se o método de Prais-Winsten, que permite efetuar correção de autocorrelação de primeira ordem dos termos de erro. A variável dependente foi o logaritmo das frequências absolutas, e a variável independente, os meses da série temporal. Para o cálculo das VPM (1) e dos intervalos de confiança (2), foram utilizadas as fórmulas preconizadas por Antunes & Waldman 26. ∆=-1+10^b(1) IC95%=-1+10^(b±t*EP)(2) Os valores do “b” e do erro padrão (EP) foram obtidos na análise de regressão. O valor de “t” é dado na tabela da distribuição t de Student. Com base nesse procedimento, classificou-se a tendência em crescente, decrescente ou estacionária. A tendência foi considerada estacionária quando o coeficiente da equação de regressão referente a esse parâmetro foi igual a zero no teste de hipótese (p > 0,05). Para apresentação gráfica das séries, utilizou-se o método de suavização LOWESS (locally weighted regression scatter plot smoothing) com largura de banda de 5%. Os gráficos foram feitos no R (http://www.r-project.org) (pacote astsa); e a análise de tendência, no Stata, versão 15.1 (https://www.stata.com). O projeto que deu origem a este estudo não foi submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa, pois, conforme mencionado, utiliza apenas dados de acesso público. Resultados Houve, no período analisado, 1.122.904 vítimas de acidentes nas rodovias federais brasileiras, sendo a maioria (92,6%; n = 1.039.777) com lesões não fatais. Nos anos de vigência da DAST, foram 691.667 pessoas com lesões causadas pelo trânsito. Com base nos dados da Tabela 1, verifica-se que o percentual de óbitos em acidentes com vítima foi maior no Nordeste (10%) e menor no Sul (6%). No Brasil como um todo, esse percentual foi de 7%. Do total de feridos, a Região Nordeste apresentou a maior proporção de lesões graves (32%); e a Região Sul, a menor (23%). Tabela 1 Tendência do número mensal de mortos, feridos graves e feridos leves por acidentes de trânsito nas rodovias federais brasileiras antes e após o início da Década de Ação pela Segurança no Trânsito (DAST). Brasil e macrorregiões, 2007-2017. Local n % Antes da DAST Interpretação Depois da DAST Interpretação VPM (IC95%) VPM (IC95%) Mortos Norte 5.377 6,47 0,62 (0,21; 1,04) -0,89 (-1,35; -0,43) Nordeste 26.201 31,52 0,61 (0,36; 0,86) -1,10 (-1,37; -0,82) Sudeste 24.126 29,02 0,59 (0,30; 0,88) Aumento -1,30 (-1,61; -0,98) Diminuição Sul 17.318 20,83 1,01 (0,72; 1,29) -1,46 (-1,77; -1,15) Centro-oeste 10.105 12,16 0,84 (0,58; 1,10) -1,39 (-1,67; -1,10) Brasil 83.127 0,71 (0,51; 0,90) -1,24 (-1,46; -1,02) Feridos graves Norte 17.836 6,48 0,84 (0,60; 1,09) -1,81 (-2,07; -1,54) Nordeste 73.226 26,60 0,59 (0,38; 0,79) -1,27 (-1,50; -1,05) Sudeste 83.371 30,29 0,19 (0,01; 0,38) Aumento -0,81 (-1,02; -0,60) Diminuição Sul 67.092 24,38 0,84 (0,63; 1,04) -1,19 (-1,42; -0,97) Centro-oeste 33.718 12,25 0,61 (0,29; 0,92) -1,40 (-1,75; -1,05) Brasil 275.243 0,53 (0,38; 0,69) -1,15 (-1,32; -0,98) Feridos leves Norte 46.490 6,08 0,81 (0,58; 1,04) -1,26 (-1,51; -1,01) Nordeste 156.931 20,53 0,76 (0,56; 0,95) -1,19 (-1,40; -0,97) Sudeste 254.274 33,26 0,54 (0,38; 0,70) Aumento -0,77 (-0,94; -0,59) Diminuição Sul 223.585 29,24 1,10 (0,92; 1,27) -1,39 (-1,58; -1,20) Centro-oeste 83.254 10,89 0,89 (0,69; 1,08) -0,84 (-1,06; -0,63) Brasil 764.534 0,80 (0,66; 0,93) -1,07 (-1,22; -0,92) IC95%: intervalo de 95% de confiança; VPM: variação percentual mensal. Foram observados aumento e diminuição na tendência mensal do número de mortos, feridos graves e ferido leves em acidentes de trânsito nas rodovias federais, respectivamente, antes e após a introdução da DAST no Brasil e em todas as macrorregiões. Entre 2007 e 2017, ocorreram 83.127 óbitos por acidentes de trânsito nas estradas e rodovias federais, predominantemente nas regiões Nordeste (31,52%), Sudeste (29,02%) e Sul (20,83%). Antes da DAST, havia uma tendência de aumento mensal do número de mortos nesses acidentes no país (VPM de 0,71%; IC95%: 0,51; 0,90), assim como em todas as regiões, com destaque para o Sul (VPM de 1,01%; IC95%: 0,72; 1,29) e o Centro-oeste (VPM de 0,84%; IC95%: 0,58; 1,10), que apresentaram os maiores incrementos. Verificou-se tendência inversa após o início da DAST, com diminuição significante no Brasil (VPM de -1,24%; IC95%: -1,46; -1,02) e em todas as macrorregiões (Tabela 1). A Figura 1 mostra o comportamento mensal da série, envolvendo mortos, em rodovias federais no país, antes e após a DAST. Figura 1 Série temporal do número mensal de mortes por acidentes de trânsito nas rodovias federais antes e após o início da Década de Ação pela Segurança no Trânsito (DAST). Brasil, 2007-2017. Verificou-se que, para cada pessoa que morre em um acidente em rodovia federal, há, pelo menos, 12 outras, em média, que sofrem lesões não fatais. Nos anos analisados, foram registradas 275.243 vítimas com ferimentos graves, cuja série histórica está apresentada na Figura 2. Houve tendência de aumento, tanto para o Brasil como um todo (VPM de 0,53%; IC95%: 0,38; 0,69) quanto para todas as macrorregiões, no período que antecedeu a DAST, com maiores incrementos no Norte (VPM de 0,84%; IC95%: 0,60; 1,09) e no Sul (VPM de 0,84%; IC95%: 0,63; 1,04), e menor no Sudeste (VPM de 0,19%; IC95%: 0,01; 0,38). Com a DAST, houve uma tendência de diminuição nas frequências absolutas significantes em nível nacional (VPM de -1,15%; IC95%: -1,32; -0,98) e em todas as macrorregiões, com maior decréscimo no Norte (VPM de -1,81%; IC95%: -2,07; -1,54) (Tabela 1). Figura 2 Série temporal do número mensal de feridos graves por acidentes de trânsito nas rodovias federais antes e após o início da Década de Ação pela Segurança no Trânsito (DAST). Brasil, 2007-2017. Em relação aos feridos leves, a Região Sul apresentou o maior aumento médio mensal antes da DAST (VPM de 1,10%; IC95%: 0,92; 1,27); e a Sudeste, o menor aumento (VPM de 0,54%; IC95%: 0,38; 0,70). Após a introdução da DAST, houve tendência de diminuição de vítimas com lesões leves no Brasil (VPM de -1,07%; IC95%: -1,22; -0,92) e em todas as macrorregiões (Tabela 1). Um total de 764.534 pessoas teve ferimentos leves decorrentes de acidentes cuja distribuição no período pode ser visualizada na Figura 3. Figura 3 Série temporal do número mensal de feridos leves por acidentes de trânsito nas rodovias federais antes e após o início da Década de Ação pela Segurança no Trânsito (DAST). Brasil, 2007-2017. Conforme esperado em intervenções dessa natureza, cujo efeito esperado é progressivo, não houve mudança de nível, isto é, não houve redução imediata do número de mortes (p = 0,23), feridos leves (p = 0,69) e feridos graves (p = 0,09) após o lançamento da DAST no país. Discussão A despeito do aumento tanto da motorização (Departamento Nacional de Trânsito. Frota de veículos. https://www.denatran.gov.br/estatistica/237-frota-veiculos, acessado em 06/Set/2018) quanto da população (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Séries históricas. https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html?edicao=10503&t=series-historicas, acessado em 19/Nov/2018), este estudo verificou tendência de redução do número de vítimas fatais ou feridas em acidentes nas rodovias federais após a DAST. Esse achado está em consonância, portanto, com o objetivo geral da DAST de diminuição do número de fatalidades no trânsito. Entre 1990 e 2015, houve diminuição de 32,8% na taxa de mortalidade por ATT no país 8. Apenas no primeiro triênio da DAST, a redução foi de 4,1% 20. Em geral, estudos epidemiológicos sobre a morbimortalidade por ATT no Brasil não analisam o desfecho com base na classificação da via da ocorrência do acidente, se urbana ou rural. Comparando-se com outros tipos de vias, a proporção de lesões fatais e não fatais é maior nas autoestradas 27. Por consequência, melhorias nos indicadores de morbimortalidade não contemplam, necessariamente, as rodovias. Nesse sentido, Zhou et al. 28 identificaram diminuição tanto do número quanto da taxa de vítimas fatais e feridas por ATT na China entre 2003 e 2005, com exceção dos acidentes rodoviários. No Brasil, a redução da taxa de mortalidade por ATT 8 vem sendo acompanhada do declínio do número de óbitos por acidentes nas rodovias federais. Os acidentes com vítimas nas rodovias federais ocorrem, predominantemente, nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, onde estão as maiores frotas de veículos (Departamento Nacional de Trânsito. Frota de veículos. https://www.denatran.gov.br/estatistica/237-frota-veiculos, acessado em 06/Set/2018). No caso de um acidente rodoviário com vítima, a proporção de óbitos foi mais elevada no Nordeste. Múltiplos fatores influenciam a segurança rodoviária e, por terem implicações nesses desfechos, poderiam explicá-lo. Porém, em se tratando de acidente rodoviário, é relevante assinalar que, nessa macrorregião, assim como no Norte e no Centro-oeste, as extensões de rodovias não pavimentadas são em maior número (Departamento Nacional de Infraestrutura de Transportes. Sistema nacional de viação. http://www.dnit.gov.br/sistema-nacional-de-viacao/sistema-nacional-de-viacao, acessado em 01/Nov/2018). Ademais, em alguns estados dessa macrorregião, há uma importante proporção de manutenção de rodovias federais pavimentadas classificada como “péssima” pelo Departamento Nacional de Infraestrutura de Transportes (DNIT. ICM 2018. http://www.dnit.gov.br/icm/icm-2018, acessado em 01/Nov/2018). De acordo com Ladeira et al. 8, os estados do Norte e Nordeste tiveram as maiores taxas de mortalidade por ATT em 2015. Das dez unidades federativas com as taxas mais altas, quatro estão no Nordeste 8. A tendência de diminuição do número de mortos e feridos, particularmente dos graves, deve ser ressaltada, tendo em vista as implicações dessas lesões, inclusive as de ordem econômica. O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) 29 analisou os custos desses acidentes nas rodovias federais em 2014 e concluiu que cada acidente custou ao país, em média, R$ 72.705,31, incluindo-se despesas relacionadas não apenas às pessoas, mas aos veículos e às instituições. Esse valor é substancialmente maior quando há vítimas fatais. No caso de óbito ou lesão grave, o impacto dos ATT se dá, também, em âmbito domiciliar, sobretudo quando envolve o provedor do núcleo familiar. O cuidado à saúde de uma pessoa com sequelas, por vezes irreversíveis, de um acidente implica um custo permanente para a família que não se restringe ao aspecto financeiro, mas compromete a qualidade de vida no sentido lato 30, envolvendo também uma dimensão intangível. Embora favorável, a tendência de redução observada neste estudo deve ser vista com cautela, considerando-se o contexto referido de elevado número de vítimas em acidentes rodoviários no Brasil. Tomando-se apenas o período posterior à introdução da DAST, foram cerca de 700 mil vítimas de acidentes nas rodovias federais. Nesse contexto, deve ser vista a reiteração, pela OMS, da necessidade de melhorar a segurança rodoviária no país 4,16,17. Embora não sejam completamente evitáveis, uma vez que são sensíveis a erros humanos, os acidentes de trânsito são passíveis de prevenção 15, sendo a legislação indispensável para esse fim 31, inclusive os rodoviários 32. O Código de Trânsito Brasileiro (CTB), instituído pela Lei nº 9.503, de 23 de setembro de 1997, contempla aspectos relacionados aos cinco principais fatores de risco comportamentais para ATT, quais sejam: velocidade, alcoolemia, uso do capacete, do cinto de segurança e o uso do dispositivo de retenção para o transporte de crianças 17, sendo que este foi regulamentado pela Resolução nº 277, de 28 de maio de 2008, do Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN) 33. Para a OMS, a incorporação, nas legislações, de referências ao uso de telefone celular e de substâncias psicoativas por motoristas é, hoje, uma necessidade premente 17. Ambas são contempladas no CTB, embora de difícil fiscalização em rodovias. Em decorrência, pode-se afirmar que, embora o Brasil possua uma legislação abrangente sobre segurança no trânsito, que inclusive antecede a DAST, apresenta deficiências relevantes na vigilância do cumprimento dessas leis, sendo esse um aspecto decisivo, pois se trata de estratégia primordial da manutenção da segurança viária 34. Os monitoramentos feitos pela OMS em 2013, 2015 e 2018 constataram melhora na fiscalização de alguns fatores de risco. No entanto, manteve-se inalterado ou até mesmo piorou ao longo desse período o policiamento de outros aspectos, sobretudo, a alcoolemia 4,16,17. Sobre esse aspecto, Moysés 35 admite ser provável que o problema dos ATT no Brasil esteja, pelo menos em parte, associado à “cultura do brasileiro” de, frequentemente, enxergar a esfera pública como espaço de efetivação de interesses privados. Isso faria com que, segundo o autor, as pessoas acabem “reagindo [negativamente] à internalização de códigos de comportamento republicano” 35 (p. 2242), como o CTB. Após três anos de vigência da DAST, nenhum país das Américas havia implementado os sete itens de segurança veicular preconizados pela Organização das Nações Unidas (ONU) 36. Em contrapartida, avanços normativos referentes à fabricação de veículos mais seguros poderão contribuir para a manutenção da tendência de redução do número de vítimas, ainda que em longo prazo. Em 2015, o CONTRAN estabeleceu a obrigatoriedade do controle eletrônico de estabilidade, especialmente importante na redução de acidentes em rodovias, em todos os veículos até 2022 37. O mesmo órgão apresentou, em 2017, cronograma de estudos técnicos para regulamentação de outros itens, como “proteção para pedestre”, dispositivo localizado na parte dianteira do carro que, em caso de colisão com pedestre, ajuda na redução do dano 38. Ambos são monitorados pela OMS haja vista sua importância para a redução da morbimortalidade no trânsito 4,17. Na primeira avaliação da situação de segurança viária nas Américas após o início da DAST, a maioria dos países forneceu apenas informações oriundas de bancos de dados policiais, e não de registros vitais. O Brasil possui um conjunto de sistemas de informação que subsidiam o monitoramento de indicadores relacionados aos ATT, como o da PRF, considerado “modelo em termos de registro de acidentes em rodovias” 29 (p. 26). Como qualquer sistema de informação, o da PRF possui limitações, como o fato de ser tempo-limitado, ao contrário, por exemplo, do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), em que, se um indivíduo for a óbito por lesões decorrentes de ATT, mesmo após vários dias do sinistro, a causa básica da morte na Declaração de Óbito permanecerá sendo preenchida como acidente de transporte 17. Em contrapartida, sistemas de informação oriundos de registros policiais possuem registros de vítimas não fatais, o que permite “análise de tendências não somente para os óbitos” 39 (p. 1450). As STI são úteis para avaliar o efeito de uma intervenção que, neste estudo, é a DAST, a qual não se resume a uma única ação, mas a um conjunto delas, que vai desde a eliminação de vias de alto risco até a reabilitação de vítimas, passando pela criação de regulamentos para a proteção de pedestres. Há medidas do PAGD que não foram implementadas no país, como a criação de um sistema de habilitação gradativo. Outras medidas existiam antes mesmo da DAST, como a disposição de um número de telefone único para emergências. Além disso, determinadas ações foram implementadas ou não, a depender da cidade, e com diferentes graus de intensidade, como a garantia de mobilidade segura. Não obstante, nesta pesquisa, identifica-se a tendência de redução, em todo o país, do número de acidentes rodoviários com vítimas, após a DAST. Dentre as limitações deste estudo, incluem-se as relativas à abrangência dos achados, aos dados e à metodologia estatística. As rodovias estaduais e municipais não foram objeto de análise, embora constituam a maior parte da malha rodoviária do país, com grandes extensões não pavimentadas (Confederação Nacional do Transporte. Anuário CNT do transporte 2018. http://anuariodotransporte.cnt.org.br/2018/Rodoviario/1-3-1-1-1-/Malha-rodovi%C3%A1ria-total, acessado em 18/Dez/2018). Além disso, os acidentes sem vítimas não foram incluídos na análise, uma vez que, a partir de 2015, eles passaram a ser registrados na Internet pelo próprio usuário, por meio do preenchimento da Declaração de Acidente de Trânsito (DAT) 40. Desde então, a PRF disponibiliza, apenas, dados de acidentes que deram origem a um BAT. Quanto ao método, conforme mencionado, o modelo de Prais-Winsten efetua correção de autocorrelação dos resíduos de primeira ordem, e não de ordem mais elevada, as quais, contudo, tendem a ser menos relevantes 25. Conclusão Antes da DAST, houve tendência de aumento mensal do número de mortos, feridos graves e feridos leves por acidentes de trânsito nas rodovias federais brasileiras no Brasil como um todo e em todas as macrorregiões. Após o início da DAST, em 2011, observou-se tendência inversa, ou seja, de declínio desses desfechos nos locais estudados. Embora o número de acidentes de trânsito em rodovias permaneça elevado, a tendência de redução está em conformidade com o objetivo da DAST e indica favoravelmente o impacto da iniciativa. Mudanças temporais associadas a iniciativas como a DAST, que envolvem um conjunto de ações que depende de múltiplos atores sociais e de processos decisórios complexos e conflituosos, não são imediatas, mas têm efeitos graduais. Referências 1 1. Centers for Disease Control and Prevention. Ten great public health achievements: United States, 1900-1999. Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:241-3. Centers for Disease Control and Prevention Ten great public health achievements United States, 1900-1999 Morb Mortal Wkly Rep 1999 48 241 243 2 2. Vieira JL. A história do automóvel: a evolução da mobilidade. São Paulo: Alaúde Editorial; 2008. Vieira JL A história do automóvel: a evolução da mobilidade 2008 São Paulo Alaúde Editorial 3 3. Costa JSD, Victora CG. O que é "um problema de saúde pública"? Rev Bras Epidemiol 2006; 9:144-51. Costa JSD Victora CG O que é "um problema de saúde pública" Rev Bras Epidemiol 2006 9 144 151 4 4. World Health Organization. Global status report on road safety. Geneva: World Health Organization; 2018 World Health Organization Global status report on road safety 2018 Geneva World Health Organization 5 5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências. Brasil, grandes regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Pesquisa Nacional de Saúde 2013: acesso e utilização dos serviços de saúde, acidentes e violências. Brasil, grandes regiões e Unidades da Federação 2015 Rio de Janeiro Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 6 6. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Viva: Vigilância de Violências e Acidentes: 2013 e 2014. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde Viva: Vigilância de Violências e Acidentes: 2013 e 2014 2017 Brasília Ministério da Saúde 7 7. Campos MR, von Doellinger VR, Mendes LVP, Costa MFS, Pimentel TG, Schramm JMA. Morbidity and mortality associated with injuries: results of the Global Burden of Disease study in Brazil, 2008. Cad Saúde Pública 2015; 31:121-36. Campos MR von Doellinger VR Mendes LVP Costa MFS Pimentel TG Schramm JMA Morbidity and mortality associated with injuries results of the Global Burden of Disease study in Brazil, 2008 Cad Saúde Pública 2015 31 121 136 8 8. Ladeira RM, Malta DC, Morais Neto OL, Montenegro MMS, Soares Filho AM, Vasconcelos CH, et al. Acidentes de transporte terrestre: estudo Carga Global de Doenças, Brasil e unidades federadas, 1990 e 2015. Rev Bras Epidemiol 2017; 20 Suppl 1:157-70. Ladeira RM Malta DC Morais OL Neto Montenegro MMS Soares AM Filho Vasconcelos CH Acidentes de transporte terrestre estudo Carga Global de Doenças, Brasil e unidades federadas, 1990 e 2015 Rev Bras Epidemiol 2017 20 1 157 170 9 9. Malta DC, Felisbino-Mendes MS, Machado IE, Passos VMA, Abreu DMX, Ishitani LH, et al. Fatores de risco relacionados à carga global de doença do Brasil e Unidades Federadas, 2015. Rev Bras Epidemiol 2017; 20 Suppl 1:217-32. Malta DC Felisbino-Mendes MS Machado IE Passos VMA Abreu DMX Ishitani LH Fatores de risco relacionados à carga global de doença do Brasil e Unidades Federadas, 2015 Rev Bras Epidemiol 2017 20 1 217 232 10 10. World Health Organization; World Bank. World report on road traffic injury prevention. Geneva: World Health Organization; 2004. World Health OrganizationWorld Bank World report on road traffic injury prevention 2004 Geneva World Health Organization 11 11. Hyder AA, Vecino-Ortiz AI. BRICS: opportunities to improve road safety. Bull World Health Organ 2014; 92:423-8. Hyder AA Vecino-Ortiz AI BRICS opportunities to improve road safety Bull World Health Organ 2014 92 423 428 12 12. World Health Organization. Global status report on road safety. Geneva: World Health Organization; 2009. World Health Organization Global status report on road safety 2009 Geneva World Health Organization 13 13. First Global Ministerial Conference on Road Safety: Moscow Declaration. http://www.who.int/roadsafety/ministerial_conference/declaration_en.pdf (acessado em 16/Nov/2018). First Global Ministerial Conference on Road Safety: Moscow Declaration http://www.who.int/roadsafety/ministerial_conference/declaration_en.pdf 16/Nov/2018 14 14. United Nations. Resolution adopted by the General Assembly n. 64/255. Improving global road safety. http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/road_traffic/UN_GA_resolution-54-255-en.pdf (acessado em 31/Jul/2017). United Nations Resolution adopted by the General Assembly n. 64/255. Improving global road safety. http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/road_traffic/UN_GA_resolution-54-255-en.pdf 31/Jul/2017 15 15. World Health Organization. Global plan for the decade of action for road safety 2011-2020. Geneva: World Health Organization; 2011. World Health Organization Global plan for the decade of action for road safety 2011-2020 2011 Geneva World Health Organization 16 16. World Health Organization. Global status report on road safety 2013. Geneva: World Health Organization; 2013. World Health Organization Global status report on road safety 2013 2013 Geneva World Health Organization 17 17. World Health Organization. Global status report on road safety 2015. Geneva: World Health Organization; 2015. World Health Organization Global status report on road safety 2015 2015 Geneva World Health Organization 18 18. Nardi ACF, Malta DC, Duarte E, Garcia LP. Segurança no trânsito: tempo de resultados. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:593-4. Nardi ACF Malta DC Duarte E Garcia LP Segurança no trânsito tempo de resultados Epidemiol Serv Saúde 2015 24 593 594 19 19. Declaração de Brasília. Segunda Conferência Global de Alto Nível sobre Segurança no Trânsito: tempo de resultados. http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_traffic/Final_Brasilia_declaration_PT.pdf (acessado em 16/Nov/2018). Declaração de Brasília Segunda Conferência Global de Alto Nível sobre Segurança no Trânsito: tempo de resultados http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_traffic/Final_Brasilia_declaration_PT.pdf 16/Nov/2018 20 20. Andrade SSCA, Mello-Jorge MHP. Mortalidade e anos potenciais de vida perdidos por acidentes de transporte no Brasil, 2013. Rev Saúde Pública 2016; 50:59. Andrade SSCA Mello-Jorge MHP Mortalidade e anos potenciais de vida perdidos por acidentes de transporte no Brasil, 2013 Rev Saúde Pública 2016 50 59 59 21 21. Carvalho CHR. Acidentes de transportes terrestres no Brasil: uma tragédia anunciada. Revista Desafios do Desenvolvimento 2015; 85:53. Carvalho CHR Acidentes de transportes terrestres no Brasil uma tragédia anunciada Revista Desafios do Desenvolvimento 2015 85 53 53 22 22. Biffe CRF, Harada A, Bacco AB, Coelho CS, Baccarelli JLF, Silva KL, et al. Perfil epidemiológico dos acidentes de trânsito em Marília, São Paulo, 2012. Epidemiol Serv Saúde 2017; 26:389-98. Biffe CRF Harada A Bacco AB Coelho CS Baccarelli JLF Silva KL Perfil epidemiológico dos acidentes de trânsito em Marília, São Paulo, 2012 Epidemiol Serv Saúde 2017 26 389 398 23 23. Shadish WR, Cook TD, Campbell DT. Quasi-experiments: interrupted time-series design. In: Shadish WR, Cook TD, Campbell DT, editors. Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference. Boston: Cengage Learning; 2002. p. 171-206. Shadish WR Cook TD Campbell DT Shadish WR Cook TD Campbell DT Experimental and quasi-experimental designs for generalized causal inference Quasi-experiments: interrupted time-series design 2002 Boston Cengage Learning 171 206 24 24. Bernal JL, Cummins S, Gasparrini A. Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions: a tutorial. Int J Epidemiol 2017; 46:348-55. Bernal JL Cummins S Gasparrini A Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions a tutorial Int J Epidemiol 2017 46 348 355 25 25. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso de análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde 2015; 24:565-76. Antunes JLF Cardoso MRA Uso de análise de séries temporais em estudos epidemiológicos Epidemiol Serv Saúde 2015 24 565 576 26 26. Antunes JLF, Waldman EA. Trends and spatial distribution of deaths of children aged 12-60 months in São Paulo, Brazil, 1980-98. Bull World Health Organ 2002; 80:391-8. Antunes JLF Waldman EA Trends and spatial distribution of deaths of children aged 12-60 months in São Paulo, Brazil, 1980-98 Bull World Health Organ 2002 80 391 398 27 27. Park S, Jang K, Park SH, Kim D-K, Chon KS. Analysis of injury severity in traffic crashes: a case study of Korean expressways. KSCE Journal of Civil Engineering 2012; 16:1280-8. Park S Jang K Park SH Kim D-K Chon KS Analysis of injury severity in traffic crashes a case study of Korean expressways KSCE Journal of Civil Engineering 2012 16 1280 1288 28 28. Zhou J-H, Qiu J, Zhai X-C, Liu G-D, Xiao K, Zhang L, et al. Road crash in China from 2003 to 2005. Chin J Traumatol 2008; 11:3-7. Zhou J-H Qiu J Zhai X-C Liu G-D Xiao K Zhang L Road crash in China from 2003 to 2005 Chin J Traumatol 2008 11 3 7 29 29. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Acidentes de trânsito nas rodovias federais brasileiras: caracterização, tendências e custos para a sociedade. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2015. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Acidentes de trânsito nas rodovias federais brasileiras: caracterização, tendências e custos para a sociedade 2015 Brasília Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada 30 30. Prinja S, Jagnoor J, Chauhan AS, Aggarwal S, Nguyen H, Ivers R. Economic burden of hospitalization due to injuries in North India: a cohort study. Int J Environ Res Public Health 2016; 13:673. Prinja S Jagnoor J Chauhan AS Aggarwal S Nguyen H Ivers R Economic burden of hospitalization due to injuries in North India a cohort study Int J Environ Res Public Health 2016 13 673 673 31 31. Zhao A, Chen R, Qi Y, Chen A, Chen X, Liang Z, et al. Evaluating the impact of criminalizing drunk driving on road-traffic injuries in Guangzhou, China: a time-series study. J Epidemiol 2016; 26:433-9. Zhao A Chen R Qi Y Chen A Chen X Liang Z Evaluating the impact of criminalizing drunk driving on road-traffic injuries in Guangzhou, China a time-series study J Epidemiol 2016 26 433 439 32 32. Abegaz T, Berhane Y, Worku A, Assrat A. Effectiveness of an improved road safety policy in Ethiopia: an interrupted time series study. BMC Public Health 2014; 14:539. Abegaz T Berhane Y Worku A Assrat A Effectiveness of an improved road safety policy in Ethiopia an interrupted time series study BMC Public Health 2014 14 539 539 33 33. Conselho Nacional de Trânsito. Resolução nº 277, de 28 de maio de 2008. Dispõe sobre o transporte de menores de 10 anos e a utilização do dispositivo de retenção para o transporte de crianças em veículos. Diário Oficial da União 2008; 28 mai. Conselho Nacional de Trânsito Resolução nº 277, de 28 de maio de 2008. Dispõe sobre o transporte de menores de 10 anos e a utilização do dispositivo de retenção para o transporte de crianças em veículos Diário Oficial da União 28 05 2008 34 34. Aguilera SLVU, Moysés ST, Moysés SJ. Intervenções de segurança viária e seus efeitos nas lesões causadas pelo trânsito: uma revisão sistemática. Rev Panam Salud Pública 2014; 36:257-65. Aguilera SLVU Moysés ST Moysés SJ Intervenções de segurança viária e seus efeitos nas lesões causadas pelo trânsito uma revisão sistemática Rev Panam Salud Pública 2014 36 257 265 35 35. Moysés SJ. Determinação sociocultural dos acidentes de transporte terrestre (ATT). Ciênc Saúde Colet 2012; 17:2241-3. Moysés SJ Determinação sociocultural dos acidentes de transporte terrestre (ATT) Ciênc Saúde Colet 2012 17 2241 2243 36 36. Organização Pan-Americana da Saúde. Segurança no trânsito nas Américas. Washington DC: Organização Pan-Americana da Saúde; 2016. Organização Pan-Americana da Saúde Segurança no trânsito nas Américas 2016 Washington DC Organização Pan-Americana da Saúde 37 37. Conselho Nacional de Trânsito. Resolução nº 567, de 16 de dezembro de 2015. Dispõe sobre a obrigatoriedade do uso do sistema de controle de estabilidade, nos veículos M1 e N1 novos saídos de fábrica, nacionais e importados. Diário Oficial da União 2015; 18 dez. Conselho Nacional de Trânsito Resolução nº 567, de 16 de dezembro de 2015. Dispõe sobre a obrigatoriedade do uso do sistema de controle de estabilidade, nos veículos M1 e N1 novos saídos de fábrica, nacionais e importados Diário Oficial da União 18 12 2015 38 38. Conselho Nacional de Trânsito. Resolução nº 717, de 30 de novembro de 2017. Estabelece cronograma de estudos técnicos e regulamentação dos itens de segurança veicular. Diário Oficial da União 2017; 8 dez. Conselho Nacional de Trânsito Resolução nº 717, de 30 de novembro de 2017. Estabelece cronograma de estudos técnicos e regulamentação dos itens de segurança veicular Diário Oficial da União 08 12 2017 39 39. Andrade SM, Mello-Jorge MHP. Acidentes de transporte terrestre em cidade da Região Sul do Brasil: avaliação da cobertura e qualidade dos dados. Cad Saúde Pública 2011; 17:1449-56. Andrade SM Mello-Jorge MHP Acidentes de transporte terrestre em cidade da Região Sul do Brasil avaliação da cobertura e qualidade dos dados Cad Saúde Pública 2011 17 1449 1456 40 40. Polícia Rodoviária Federal. PRF disponibiliza serviço via internet para registro de acidentes sem vítimas. https://www.prf.gov.br/portal/noticias/nacionais/prf-disponibiliza-servico-via-internet-para-registro-de-acidentes-sem-vitimas (acessado em 30/Out/2018). Polícia Rodoviária Federal PRF disponibiliza serviço via internet para registro de acidentes sem vítimas https://www.prf.gov.br/portal/noticias/nacionais/prf-disponibiliza-servico-via-internet-para-registro-de-acidentes-sem-vitimas 30/Out/2018 ARTICLE Trends in the number of traffic accident victims on Brazil’s federal highways before and after the start of the Decade of Action for Road Safety 0000-0001-9461-0325 Andrade Flávia Reis de 1 0000-0003-3972-9723 Antunes José Leopoldo Ferreira 2 1 Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília, Ceilândia, Brasil. 2 Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Correspondence F. R. Andrade Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília. Centro Metropolitano, Conjunto A, Lote 01, Ceilândia, DF 72220-900, Brasil. [e-mail] Contributors F. R. Andrade collaborated in the study’s conception, data analysis and interpretation, writing of the article, and approval of the final version for publication and was responsible for all aspects of the work, guaranteeing the accuracy and integrity of all parts of the study. J. L. F. Antunes collaborated in the data analysis, critical revision of the content, and approval of the final version for publication and was responsible for all aspects of the work, guaranteeing the accuracy and integrity of all parts of the study. Additional informations ORCID: Flávia Reis de Andrade (0000-0001-9461-0325); José Leopoldo Ferreira Antunes (0000-0003-3972-9723). Abstract: This study aimed to analyze the trend in the number of fatalities, severe injuries, and minor injuries from traffic accidents on Brazil’s federal highways according to the country’s major geographic regions before and after the start of the Decade of Action for Road Safety (DARS). This was an interrupted time series study of data on accidents with fatal or injured victims provided by the Brazilian Federal Highway Police from 2007 to 2017. The Prais-Winsten method was used to calculate the monthly percentage change (MPC) in the number of fatalities, severe injuries, and minor injuries. Before the DARS, there was an upward monthly trend in the number of fatalities in these accidents in the country as a whole (MPC 0.71%) and in all five regions, especially in the South (MPC 1.01%) and Central-West (MPC 0.84%). There was an inverse trend after the start of the DARS, with a significant decrease in Brazil as a whole (MPC -1.24%) and in the major geographic regions. For each person that dies in an accident on a federal highway, at least 12 others suffer non-fatal injuries. There was an upward trend in the number of victims with severe injuries (MPC 0.53%) and minor injuries (MPC 0.8%) in Brazil and in the major geographic regions in the period prior to the DARS. After the start of the DARS, there was a significant downward trend in the absolute frequencies of these outcomes at the national and regional levels. In conclusion, before the DARS, there was an upward monthly trend in the number of fatal and injured victims of traffic accidents on Brazil’s federal highways. After the start of the DARS, in 2011, there was an inverse trend, namely a decline in these outcomes in the country. Keywords: Wounds and Injuries Traffic Accidents Roads Time Series Studies Introduction In December 1999, the Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), an official publication of the U. S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), published a list of the ten greatest public health achievements in United States in the 20th century. Not surprisingly, vaccination ranked first. Motor vehicle safety ranked second 1. The first “automobile” vehicle, the Fardier, was built in 1769 by French military engineer Nicholas Joseph Cugnot, and the inaugural test drive resulted curiously in the “first automobile accident in history” 2. But the automobile’s popularity was not to come until 1899, the same year that witnessed the first accident involving two motor vehicles in the United States 2. In the second half of the 20th century, items like safety belts and airbags were gradually incorporated into routine automobile manufacturing, and with the advent of the information age, the computerization of automobiles has been constant. Despite the growing adoption of vehicle safety items, motor vehicle accidents (MVAs) are still acknowledged in the second decade of the 21st century as a “public health problem”, as phenomena that affect populations’ health levels. According to Costa & Victora 3, the expression “public health problem” should not be used arbitrarily, but reserved for diseases and health problems whose repercussions occur not only at the individual level, but affective collectives. In fact, according to the World Health Organization (WHO), every year 1.35 million people die from MVAs in the world, as the eighth cause of death in all age brackets as a whole and the leading cause in individuals 5 to 29 years of age 4. In Brazil, data from the Brazilian National Health Survey (PNS 2013) showed that 3.1% of the 60,202 interviewees had been in traffic accidents with victims in the 12 previous months, and that the proportion was higher in men (4.5%) than in women (1.8%) 5. Approximately one-fourth of treatments for accidents in sentinel emergency services in the country were due to traffic accidents 6. Considering only external causes, MVAs were the second leading cause of disability-adjusted life years (DALYs), an indicator used in burden of disease studies, exceeded only by homicides and violence 7,8, with alcohol use identified as an important risk factor for deaths and disabilities from this cause, especially in the male population 9. In 2004, the WHO and World Bank jointly published the World Report on Road Traffic Injury Prevention, warning of the consequences of injuries from motor vehicle accidents and recommending strategies for accident prevention 10. The joint report is emblematic, since the effects of traffic injuries and deaths transcend the health sector and are reflected in the economy, considering that accidents occur predominantly in the economically active population and result in significant public expenditures beyond patient care itself 11. In 2009, the WHO published the first Global Status Report on Road Safety with data from a survey in 178 countries that elucidated the magnitude of the problem on the global scale and established a baseline for MVA surveillance 12. That same year, Moscow (Russia) hosted the First Global Ministerial Conference on Road Safety, whose declaration includes measures to support the implementation of interventions proposed in the 2004 report 13. In 2010, the United Nations General Assembly issued a resolution designating the period from 2011 to 2020 as the “Decade of Action for Road Safety” (DARS), with the purpose of reducing deaths and injuries from MVAs through the adoption of coordinated actions at different levels, with an emphasis on the local and national levels 14. The Global Plan for the Decade of Action for Road Safety 15 was launched with this purpose, containing a detailed description of activities to be performed by the member states, grouped in five pillars: (1) road safety management; (2) safer roads and mobility; (3) vehicle safety; (4) road user behavior; and (5) post-crash response. Since then the situation has been monitored by the WHO 4,16,17. In Brazil, the National Traffic Department, Ministry of Health, and Ministry of Cities launched the National Pact for the Reduction of Traffic Accidents in May 2011, as part of Brazil’s series of actions for the Decade of Action, including the Life in the Traffic Project, the Brazilian version of the international consortium Road Safety in Ten Countries18. In 2015, Brasília hosted the 2nd Global High-Level Conference on Road Safety, with participation by 120 countries, whose final document reaffirms the commitment to the implementation of the Global Plan for the DARS 19. During this period the Brazilian morbidity and mortality indicators from MVAs have improved, but with differences between the various means of transportation and geographic regions 8,20. The DARS does not involve just accidents on highways, but it is important to study them: “... since they involve higher energy (higher speed), they result in more severe case-fatality than urban accidents and account for more than 70% of the total costs of traffic accidents in Brasil” 21 (p. 53). In other words, compared to other types of roads, highway accidents tend to be more fatal 22, so that a reduction in the number of serious highway accidents is a prime target for the DARS 14. The current study aimed to analyze the trend in the number of fatalities, severe injuries, and minor injuries from traffic accidents on Brazil’s federal highways, according to major geographic regions, before and after the start of the DARS. Method This was an interrupted time series (ITS) study, a method usually employed to assess the impact of actions and programs on population outcomes. In this case, we used data on accidents with fatalities or injuries provided by the Federal Highway Police (PRF in Portuguese) from 2007 to 2017. Since enactment of Law n. 12,527 on November 18, 2011 (known to the public as the Access to Information Law), the Federal Highway Police began to publish data generated by the daily activity of federal highway patrols on its website. The database on MVAs maintained by the Federal Highway Police stores data on traffic accidents on federal roads and highways in which a Traffic Accident Bulletin (BAT in Portuguese) has been filed. The BAT is an official document of the Federal Highway Police that contains data on the accident recorded by the attending patrol officer. It is generally used in so-called “accidents with social damage”, namely those involving fatalities or injuries. The current study only analyzed data on accidents that resulted in BAT, and the information on the victims’ physical condition is recorded by the federal highway patrol officer at the scene, without follow-up of their condition over time. We analyzed accidents with victims on federal highways according to the major geographic region where the accident occurred (North, Northeast, Southeast, South, and Central). Duplicate records were excluded. The time series for the numbers of fatalities, severe injuries, and minor injuries were dichotomized in before versus after the start of the DARS in order to quantify changes, both immediate (level) and trend (slope). In this study, the post-intervention period started in May 2011, month of the launch of the DARS. The first and second segments had 52 and 80 observations, respectively, a sufficient amount for this type of analysis 23. Interrupted time series studies are particularly resistant to gradually modified confounders such as the population’s age structure, but are sensitive to more abrupt changes such as seasonality 24, which was modeled here by the use of sine and cosine functions. Significant seasonal variation was seen in the models, where at least one of coefficient in seasonality assessment terms differed from zero (p < 0.05). We thus used the regression equation Yi=b0+b1*time+b2*level+b3*trendtrend, plus the terms b4 (sine) and b5 (cosine), as described by Antunes & Cardoso 25. In this model, b1 represents the trend in the period prior to the DARS; b2 is the level change, that is, the immediate impact of the DARS; and b3 is the trend change and represents the period after the start of the DARS. To calculate the monthly percentage change (MPC) in the number of fatalities, severe injuries, and minor injuries, we used the Prais-Winsten method, which allows correction of first-order autocorrelation of the error. The dependent variable was the logarithm of the absolute frequencies, and the independent variable was the months in the time series. The formulas recommended by Antunes & Waldman 26 were used to calculate the MPC (1) and confidence intervals (2): ∆=-1+10^b(1) 95%IC=-1+10^(b±t*SE)(2) The values for “b” and the standard error (SE) were obtained from the regression analysis. The value for “t” is given by the Student t distribution table. Based on this procedure, the trend was classified as upward, downward, or stationary. The trend was considered stationary when the coefficient in the regression equation for this parameter was equal to zero in the test of hypothesis (p > 0.05). The graphic presentation of the series used the LOWESS method (locally weighted regression scatterplot smoothing) with 5% bandwidth. The graphs were produced in R (http://www.r-project.org) (astsa package), and trend analysis was performed in Stata, version 15.1 (https://www.stata.com). The research project that produced this study was not submitted to an Ethics Research Comittee, because, as mentioned above, it only uses public access data. Results In the period analyzed here, there were 1,122,904 victims of accidents on Brazil’s federal highways, the majority of which (92.6%, n = 1,039,777) involving non-fatal injuries. During the DARS, 691,667 persons suffered traffic injuries. As shown in Table 1, the proportion of fatalities was highest in Northeast Brazil (10%) and lowest in the South (6%). In Brazil as a whole, the proportion was 7%. Of all the injuries, the Northeast had the highest proportion of severe injuries (32%) and the South had the lowest (23%). Table 1 Trends in the monthly number of fatalities, severe injuries, and minor injuries on Brazil’s federal highways before and after the beginning of the Decade of Action for Road Safety (DARS). Brazil and major geographic regions, 2007-2017. Local n % Before DARS Interpretation After DARS Interpretation MPC (95%CI) MPC (95%CI) Fatalities North 5,377 6.47 0.62 (0.21; 1.04) -0.89 (-1.35; -0.43) Northeast 26,201 31.52 0.61 (0.36; 0.86) -1.10 (-1.37; -0.82) Southeast 24,126 29.02 0.59 (0.30; 0.88) Increase -1.30 (-1.61; -0.98) Decrease South 17,318 20.83 1.01 (0.72; 1.29) -1.46 (-1.77; -1.15) Central 10,105 12.16 0.84 (0.58; 1.10) -1.39 (-1.67; -1.10) Brazil 83,127 0.71 (0.51; 0.90) -1.24 (-1.46; -1.02) Severe injuries North 17,836 6.48 0.84 (0.60; 1.09) -1.81 (-2.07; -1.54) Northeast 73,226 26.60 0.59 (0.38; 0.79) -1.27 (-1.50; -1.05) Southeast 83,371 30.29 0.19 (0.01; 0.38) Increase -0.81 (-1.02; -0.60) Decrease South 67,092 24.38 0.84 (0.63; 1.04) -1.19 (-1.42; -0.97) Central 33,718 12.25 0.61 (0.29; 0.92) -1.40 (-1.75; -1.05) Brazil 275,243 0.53 (0.38; 0.69) -1.15 (-1.32; -0.98) Minor injuries North 46,490 6.08 0.81 (0.58; 1.04) -1.26 (-1.51; -1.01) Northeast 156,931 20.53 0.76 (0.56; 0.95) -1.19 (-1.40; -0.97) Southeast 254,274 33.26 0.54 (0.38; 0.70) Increase -0.77 (-0.94; -0.59) Decrease South 223,585 29.24 1.10 (0.92; 1.27) -1.39 (-1.58; -1.20) Central 83,254 10.89 0.89 (0.69; 1.08) -0.84 (-1.06; -0.63) Brazil 764,534 0.80 (0.66; 0.93) -1.07 (-1.22; -0.92) 95%CI: 95% confidence interval; MPC: monthly percentage change. The data showed upward and downward monthly trends in the number of fatalities, severe injuries, and minor injuries in traffic accidents on federal highways, respectively, before and after the launch of the DARS in Brazil as a whole and in all the major geographic regions. From 2007 to 2017, there were 83,127 deaths from traffic accidents on Brazil’s federal roads and highways, predominantly in the Northeast (31.52%), Southeast (29.02%), and South (20.83%). Before the DARS, there was an upward monthly trend in the number of fatalities in these accidents in Brazil as a whole (MPC 0.71%; 95%CI: 0.51; 0.90) and in all five regions, especially in the South (MPC -1.01%; 95%CI: 0.72; 1.29) and Central (MPC 0.84%; 95%CI: 0.58; 1.10), which showed the highest increases. There was an inverse trend after the start of the DARS, with a significant decrease in Brazil as a whole (MPC -1.24%; 95%CI: -1.46; -1.02) and in all five major geographic regions (Table 1). Figure 1 shows the monthly trend in the series involving fatalities on federal highways in Brazil before and after the DARS. Figure 1 Time series of the monthly number of deaths from traffic accidents on Brazil’s federal highways before and after the Decade of Action for Road Safety (DARS). Brazil, 2007-2017. For each person that dies in an accident on a Brazilian federal highway, at least 12 others, on average, suffer non-fatal injuries. In the years analyzed here, there were 275,243 victims with severe injuries as shown in the historical series in Figure 2. There was an upward trend in Brazil as a whole (MPC 0.53%; 95%CI: 0.38; 0.69) and in all five major geographic regions in the period prior to the DARS, with the largest increases in the North (MPC 0.84%; 95%CI: 0.60; 1.09) and the South (MPC 0.84%; 95%CI: 0.63; 1.04) and the smallest in the Southeast (MPC 0.19%; 95%CI: 0.01; 0.38). With the DARS, there was a significant downward trend at the national level (MPC -1.15%; 95%CI: -1.32; -0.98) and in all the major geographic regions, with the largest decrease in the North (MPC -1.81%; 95%CI: -2.07; -1.54) (Table1). Figure 2 Time series of the monthly number of severe injuries from traffic accidents on Brazil’s federal highways before and after the Decade of Action for Road Safety (DARS). Brazil, 2007-2017. As for minor injuries, the South of Brazil showed the highest monthly increase before the DARS (MPC 1.10%; 95%CI: 0.92; 1.27), while the Southeast had the lowest increase (MPC 0.54%; 95%CI: 0.38; 0.70). After the start of the DARS, there was a downward trend in victims with minor injuries in Brazil (MPC -1.07%; 95%CI: -1.22; -0.92) and in all five major geographic regions (Table 1). A total of 764,534 persons suffered minor injuries from these traffic accidents, with the distribution shown in Figure 3. Figura 3 Time series of the monthly number of minor injuries from traffic accidents on Brazil’s federal highways before and after the beginning of the Decade of Action for Road Safety (DARS). Brazil, 2007-2017. As expected in such interventions, whose expected effect is gradual, there was no level change, i.e., no immediate reduction in the number of deaths (p = 0.23), minor injuries (p = 0.69), or severe injuries (p = 0.09) after the launch of the DARS in Brazil. Discussion Despite the increase in both motorization (Departamento Nacional de Trânsito. Frota de veículos. https://www.denatran.gov.br/estatistica/237-frota-veiculos, accessed on 06/Sep/2018) and the population size (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Séries históricas. https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html?edicao=10503&t=series-historicas, accessed on 19/Nov/2018) this study found a downward trend in the number of fatalities and injuries in accidents on Brazil’s federal highways since the start of the DARS. This finding is thus consistent with the overall objective of the DARS, namely to decrease the number of traffic fatalities. Between 1990 and 2015 there was a 32.8% decrease in the mortality rate from MVA in Brazil 8. In the first three years of the DARS alone, the reduction was 4.1% 20. In general, epidemiological studies on morbidity and mortality from MVAs in Brazil do not analyze the outcome based on classification of the roadway where the accident occurred (urban versus rural). Compared to other types of roads, the proportion of fatal and non-fatal injuries is higher on expressways 27. Therefore, overall improvements in morbidity and mortality indicators do not necessarily include highways. In this sense, Zhou et al. 28 identified a decrease in both the number and the rate of fatalities and injuries from MVAs in China from 2003 to 2005, except for highway accidents. In Brazil, the reduction in the mortality rate from MVAs 8 has been accompanied by a decline in the number of deaths from accidents on federal highways. Accidents with victims on federal highways occur mainly in the Northeast, Southeast, and South of Brazil, where the largest motor vehicle fleets are located (Departamento Nacional de Trânsito. Frota de veículos. https://www.denatran.gov.br/estatistica/237-frota-veiculos, accessed on 06/Sep/2018). In the case of highway accidents with victims, the proportion of deaths was highest in the Northeast. Multiple factors influence highway safety, and these factors have implications for the outcomes analyzed here. However, when analyzing highway accidents in Brazil, it is relevant that there are longer stretches of unpaved highways in the Northeast (as in the North and Central) Departamento Nacional de Infraestrutura de Transportes. Sistema nacional de viação. http://www.dnit.gov.br/sistema-nacional-de-viacao/sistema-nacional-de-viacao, accessed on 01/Nov/2018). In addition, in some states of the Northeast there is a relevant proportion of federal highways with paving conditions classified as “terrible” by the National Department of Transportation Infrastructure (DNIT. ICM 2018. http://www.dnit.gov.br/icm/icm-2018, accessed on 01/Nov/2018). According to Ladeira et al. 8, the states of North and Northeast Brazil had the highest mortality rates from MVAs in 2015. Of the ten states of Brazil with the highest mortality rates, four are in the Northeast 8. The downward trend in the number of fatalities and injuries, especially serious injuries, deserves to be emphasized, considering their implications, including economic costs. Brazil’s Institute for Applied Economic Research (IPEA) 29 analyzed the costs of accidents on federal highways in 2014 and concluded that each accident cost the country an average of BRL 72,705.31 (USD 18,940), including costs related not only to individuals but also to the vehicles and institutions. The amount is substantially higher in fatal accidents. In case of death or severe injury, the accident also affects the family, especially when the breadwinner is involved. The health care for a person with sequelae (sometimes irreversible) from an accident means a permanent cost for the family that is not limited to financial issues, but jeopardizes their quality of life in the broader sense 30, also involving intangible dimensions. Although favorable, the downward trend observed in this study should be viewed with caution, considering the background of high numbers of victims in highway accidents in Brazil. Taking just the period subsequent to the introduction of the DARS, there were 700,000 victims of accidents on federal highways. This calls attention to the reiterated plea by the WHO to improve road safety in the country 4,16,17. Although traffic accidents are not totally avoidable, since they are sensitive to human error, they are amenable to prevention 15. Legislation is indispensable for this purpose 31, including highway legislation 32. The Brazilian Traffic Code (CTB in Portuguese), enacted under Law n. 9,503 of September 23, 1997, addresses aspects related to the five main behavioral risk factors for MVAs: speeding, driving under the influence of alcohol, and failure to use helmets, safety belts, and safety devices for children 17, the latter regulated by Ruling n. 277 of May 28, 2008, of the National Traffic Council (CONTRAN) 33. According to the WHO, it is urgent for national legislations to incorporate rules on mobile phones and use of psychoactive substances 17. Both are covered by the CTB, but their surveillance on highways is difficult. Therefore, although Brazil has comprehensive road safety legislation that even predates the DARS, there are relevant gaps in the actual enforcement of such laws, a crucial strategy for maintaining road safety 34. Follow-up by the WHO in 2013, 2015, and 2018 identified improvements in the surveillance of some risk factors. However, during the same period the police enforcement of some other issues persisted or even became worse, especially in relation to motorists’ blood alcohol levels 4,16,17. On this point, Moysés 35 contends that the problem with roadway accidents in Brazil is at least partly associated with a typical “Brazilian culture”, which often views the public sphere as a place for achieving private interests. According to the author, Brazilians thus tend to “react [negatively] to the internalization of codes of civil behavior” 35 (p. 2242), such as the CTB. Three years after the start of the DARS, no country of the Americas had implemented all seven vehicle safety items recommended by the United Nations 36. On the other hand, normative improvements in the manufacture of safer vehicles may help maintain the downward trend in the number of victims, although in the long term. In 2015, CONTRAN established mandatory electronic stability control, especially important for reducing accidents on highways, to be installed in all motor vehicles by 2022 37. In 2017, the same agency created a timetable of technical studies for the regulation of other items, such as “pedestrian protection”, a device located on the front of the car, which helps reduce harm in case of a crash with a pedestrian 38. Both items are monitored by the WHO, given their importance for reducing traffic morbidity and mortality 4,17. In the first assessment of the road safety situation in the Americas since the start of the DARS, most of the countries only furnished information from police databases, and not vital records. Brazil has a set of information systems that support the surveillance of indicators related to MVAs, like the Federal Highway Police database, considered “a model of records on highway accidents” 29 (p. 26). As in any information system, that of the Federal Highway Police has its limitations, such as the fact that it is time-limited, unlike the Brazilian Mortality Information System, in which, even if an individual dies from traffic injuries several days after the accident, the underlying cause of death on the death certificate is still recorded as a traffic accident 17. On the other hand, information systems based on police records have data on non-fatal victims, which allows “analysis of trends other than just mortality” 39 (p. 1450). Interrupted time series are useful for assessing an intervention’s effect, which in this study was the DARS, not limited to a single measure, but to a set of them, ranging from the elimination of high-risk roads to the rehabilitation of victims and regulations to protect pedestrians. There are measures in the Global Plan for the DARS that have not been implemented in Brazil, such as the creation of a stepwise drivers’ licensing system. Other measures existed in Brazil even before the DARS, such as the availability of a single telephone hotline for roadway emergencies. In addition, some measures were implemented in some cities but not in others, and to different degrees, such as the guarantee of safe mobility. Nevertheless, the current study identified a downward trend throughout Brazil in the number of highway accidents with victims since the start of DARS. The study’s limitations include the scope of the findings and data and the statistical methodology. State and municipal highways were not included in the analysis, although they represent an important share of Brazil’s highway grid, with long unpaved stretches (Confederação Nacional do Transporte. Anuário CNT do transporte 2018. http://anuariodotransporte.cnt.org.br/2018/Rodoviario/1-3-1-1-1-/Malha-rodovi%C3%A1ria-total, accessed on 18/Dec/2018). In addition, victimless accidents were not included in the analysis, since beginning in 2015 they have been recorded via internet by drivers themselves, who complete a Traffic Accident Report (DAT in Portuguese) 40. Since then, the Federal Highway Police only provides data on accidents that result in a BAT. As for the method, as mentioned, the Prais-Winsten model corrects the autocorrelation of first-order residuals, and not those of the highest order, which however tend to be less relevant 25. Conclusion Before the DARS, there was an upward monthly trend in the number of fatalities, severe injuries, and minor injuries from traffic accidents on federal highways in Brazil as a whole and in all five major geographic regions. After the start of the DARS in 2011, there was an inverse trend, namely a decline in these adverse outcomes on federal highways. Although the number of traffic accidents on highways remains high, the downward trend is consistent with the objectives of the DARS and indicates a favorable impact from the initiative. Time changes associated with initiatives like the DARS, which involve a set of measures that depend on multiple social actors and complex and conflicting decision-making processes, are not immediate, but have gradual effects.