Propuesta de un instrumento para evaluar eventos adversos en odontología

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Resumen: El objetivo de este estudio fue proponer un conjunto de marcadores para la investigación de eventos adversos en odontología ambulatoria en Brasil. El instrumento se elaboró en dos etapas: (i) para construir un conjunto preliminar de marcadores se realizó una revisión de la literatura, a fin de identificar la composición de las herramientas de rastreo utilizadas en las demás áreas de la salud, y los principales eventos adversos encontrados en odontología; (ii) para validar los marcadores preliminarmente construidos se organizó un panel de especialistas, empleando el método Delphi modificado. Se elaboraron catorce marcadores para componer un instrumento con criterios explícitos, con el fin de identificar potenciales eventos adversos en el cuidado odontológico, esenciales para los estudios de revisión retrospectiva de registros médicos. Las investigaciones relacionadas con la seguridad del paciente en odontología todavía son bastante incipientes, en relación con las demás áreas de salud. Este trabajo pretendió contribuir a la investigación en ese campo. El aporte de la literatura y la ayuda de la pericia del panel de especialistas permitieron la elaboración de un conjunto de marcadores para la detección de eventos adversos odontológicos, sin embargo, se necesitan estudios adicionales para probar la validez del instrumento. Introdução “Não há lugar de cuidado ao paciente que seja livre de risco”, foi uma frase dita por Margareth Chan 1, médica chinesa, quando diretora-geral da Organização Mundial da Saúde (OMS). A afirmativa expressa a preocupação com os eventos adversos, os quais são os incidentes oriundos do cuidado em saúde que atingem o paciente causando-lhe danos 2. Esse problema acarreta prejuízos não somente a ele, mas à sua família e a toda a sociedade 3. A magnitude desse fenômeno ficou evidente desde a publicação do relatório To Err is Human: Building a Safer Health System4, demostrando que é fundamental empreender ações que minimizem a sua ocorrência. Muitos estudos foram realizados com essa finalidade. Em uma revisão sistemática, foi estimado que em torno de 10% de todos os pacientes internados estiveram sujeitos a pelo menos um evento adversos e, destes, 7% evoluíram ao óbito 5. Incidentes associados ao cuidado também foram observados na atenção primária à saúde, e os tipos mais frequentes de eventos adversos eram relacionados com os erros de diagnósticos e com o manejo de medicamentos 6. Entre os métodos empregados com o objetivo de identificar e conhecer o problema do evento adverso está a revisão retrospectiva de prontuários. O método pressupõe duas fases: a primeira com rastreadores baseados em critérios explícitos e a outra com critérios implícitos 7. Na primeira fase, profissionais treinados selecionam prontuários com potenciais eventos adversos, fundamentando-se num conjunto de rastreadores. A presença de um ou mais rastreadores seleciona o prontuário para a segunda fase na qual um revisor confirma, ou não, a presença de eventos adversos 3. Especificamente para a odontologia, algumas ferramentas vêm sendo desenvolvidas visando a auxiliar na gestão dos serviços e na prática odontológica com enfoque na segurança do paciente 8 e, embora recentemente tenham surgido estudos na área 9,10,11, este ainda é um tema pouco explorado. Portanto, este trabalho se justifica pela necessidade de ampliar o conhecimento sobre o tema na área odontológica. O objetivo foi propor um conjunto de rastreadores para detectar potenciais eventos adversos a ser utilizado na fase explícita da revisão retrospectiva de prontuários odontológicos no contexto ambulatorial brasileiro. Esse método, a despeito de suas fragilidades, é considerado padrão-ouro para detectar eventos adversos 12,13, e tem sido muito empregado para medir o dano oriundo do cuidado em saúde em todo o mundo, inclusive no Brasil, com resultados consistentes 14. Método Trata-se de um estudo qualitativo que utilizou a técnica de consenso entre especialistas e foi conduzido em duas etapas. Na primeira, foi realizada uma revisão da literatura para conhecer os principais eventos adversos oriundos do cuidado odontológico e identificar os rastreadores destes eventos utilizados em outras áreas da saúde, com o propósito de subsidiar a adaptação de um conjunto preliminar de rastreadores para a odontologia ambulatorial. Na segunda etapa, esse conjunto de rastreadores foi avaliado por um painel de especialistas empregando-se o método Delphi modificado. Para conhecer os principais eventos adversos em odontologia foram consultadas as seguintes bases científicas no período de 2000-2016: (i) Biblioteca do Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro (CRO-RJ), Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) com os termos acidentes, erros e complicações associados às especialidades odontológicas; (ii) Public/Publisher MEDLINE (PubMed) com os MeSH terms patient safety and dentistry. A busca esgotou conforme os incidentes passaram a ser repetidos e não apareceram mais novos registros nos textos. Para identificar os rastreadores foram consultados: o portal da Internet do Institute of Healthcare Improvement (IHI), as publicações da OMS e artigos que descreveram estudos de revisão retrospectiva de prontuário. Com base nas informações obtidas construiu-se um conjunto preliminar de 14 rastreadores, procurando abranger a maior quantidade de tipos de eventos adversos em um menor número de rastreadores, explicitando a sua racionalidade e dando exemplos para facilitar a compreensão dos especialistas. A elaboração final dos rastreadores contou com a expertise de um painel de especialistas das áreas odontológica e de segurança do paciente, empregando o método Delphi modificado. O método se caracteriza pela troca anônima de informações entre os especialistas e a possibilidade de revisão de visões individuais 15, partindo do pressuposto de que um julgamento coletivo, adequadamente conduzido, é melhor do que a opinião de um único indivíduo 16. As modificações introduzidas ao método original foram: a mediação interativa dos autores com os participantes do painel e a troca de informações por meio eletrônico. Optou-se pela interação porque o assunto abordado foi muito específico e necessitou de explicações técnicas, em especial aos especialistas menos familiarizados com os termos odontológicos. A utilização do meio eletrônico facilitou a troca de informações e deu agilidade ao processo. Foram convidados sete especialistas para compor o painel: cinco cirurgiões-dentistas graduados há mais de vinte anos, com experiência clínica, acadêmica e em gestão de serviços odontológicos; e dois especialistas em segurança do paciente com larga experiência de pesquisa na área. A execução do painel de especialistas aconteceu da seguinte forma: na primeira rodada os rastreadores adaptados preliminarmente foram apresentados aos especialistas por meio de um formulário eletrônico, no qual deveriam responder a três perguntas para cada um dos 14 rastreadores: (i) O rastreador é um bom sinalizador para detectar eventos adversos?; (ii) O rastreador está compatível com a realidade brasileira?; (iii) O rastreador está formulado com linguagem clara e terminologia correta? A avaliação dos especialistas deveria ser realizada de acordo com uma escala de Likert de 1 a 5, cuja numeração significava: 1 (definitivamente não); 2 (provavelmente não); 3 (provavelmente sim); 4 (muito provavelmente sim); e 5 (definitivamente sim). Havia também um campo para sugestões abaixo de cada um dos rastreadores, no qual abria-se a possibilidade dos especialistas modificarem, acrescentarem ou suprimirem rastreadores. O rastreador que recebeu a pontuação 3 ou mais para todas as perguntas foi considerado válido. O rastreador que recebeu a pontuação 1 ou 2 em quaisquer das três perguntas foi submetido a novas rodadas. A representação gráfica do processo metodológico do estudo está na Figura 1. Figura 1 Processo metodológico do estudo. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, e recebeu a aprovação sob o parecer 1.513.249 CEP/ENSP de 25 de abril de 2016. Resultados Os relatos de incidentes e as complicações apurados na revisão da literatura, bem como os resultados dos estudos sobre os eventos adversos oriundos do cuidado odontológico, serviram de base para criar uma classificação com os principais tipos de eventos adversos conforme demonstrado na Tabela 1. Tabela 1 Classificação e exemplos dos tipos de eventos adversos odontológicos encontrados. Tipo de eventos adversos Exemplos de eventos adversos Infecção associada ao cuidado odontológico Alveolite; perimplantite; infecção endodôntica; infecções odontogênicas mais complexas, como a angina de Ludwig. Dano por intervenção Odontológica Danos por aspiração/deglutição de corpo estranho; danos por extravasamento ou deglutição de substâncias químicas; descalcificação de esmalte/cáries relacionada ao tratamento ortodôntico; distúrbios de articulação temporomandibular; exodontia de dente trocado; fraturas ósseas e dentárias; hemorragia/hematoma; enfisema subcutâneo; necrose óssea e de estruturas moles; lesão de seio maxilar; lesão neurológica; lesão de músculos da face/da gordura de Bichat; luxação dentária; maceração/laceração/abrasão/queimaduras orais/periorais; reabsorção/perfuração radicular. Dano por atraso ou falha no diagnóstico Danos pulpares; sinusite; reabsorção radicular; evolução cariosa; doenças periodontais (gengivite, perda de suporte ósseo, perda de gengiva inserida). Alergia Alergia ao látex; choque anafilático por contato com substâncias desinfetantes; alergia ao anestésico local. Fonte: elaboração própria. Foram criados 14 rastreadores e apresentados na primeira rodada aos componentes do painel de especialistas. Desses, todos permaneceram, sendo que a maioria sofreu modificação e/ou recebeu novos exemplos. Doze rastreadores foram definidos por consenso e dois por voto da maioria dos especialistas (rastreadores 10 e 11). Para a conclusão do painel de especialistas foram necessárias quatro rodadas de perguntas e repostas entre 15 de setembro e 6 de novembro de 2016. O método aplicado permitiu um aprimoramento substancial dos rastreadores inicialmente propostos. Os especialistas em segurança do paciente apresentaram alguma dificuldade em relação ao emprego dos termos específicos da área odontológica mas, com a mediação, este fato não implicou comprometimento do conteúdo. Para os especialistas em odontologia foi recomendada uma literatura para o entendimento do campo da segurança do paciente e estes não demonstraram dificuldades. Todos responderam dentro do prazo estipulado e a comunicação eletrônica facilitou para que o processo fluísse de forma bastante satisfatória durante todas as rodadas. Na segunda rodada, as respostas da primeira foram apresentadas com a ajuda de gráficos e as observações dos especialistas foram descritas, assim como as modificações efetuadas em função das respostas. Foi solicitado que o especialista reavaliasse a nova proposta. Para expressar a sua avaliação o especialista deveria utilizar a mesma escala anterior. Dessa vez, solicitou-se que, caso a resposta fosse 1 ou 2 ou houvesse outras discordâncias, o motivo fosse expresso e modificações fossem sugeridas. Na terceira rodada, as respostas emitidas nas duas anteriores foram novamente apresentadas em gráficos e as observações relativas à segunda rodada foram descritas. Alguns rastreadores ainda não eram consensuais e o especialista deveria novamente responder de acordo com a escala Likert. Para os rastreadores que já tinham entrado em consenso nas duas rodadas anteriores, solicitou-se que os especialistas os avaliassem novamente respondendo sim ou não à seguinte pergunta: Esta versão do rastreador está adequada? Se a resposta fosse não, deveriam sugerir modificações. Da mesma forma que nas rodadas anteriores, para todos os rastreadores houve um espaço para a inclusão de sugestões. O rastreador 10 (óbito) que recebeu 2 para adequação à realidade brasileira não teria como ser reformulado, pois era muito objetivo. Pediu-se, então, que fosse avaliado quanto à sua permanência e os especialistas deveriam responder sim ou não à pergunta: O rastreador deve permanecer? Também foi perguntado se haveria a necessidade de uma nova rodada e se esta deveria ser presencial ou eletrônica. Dois especialistas sentiram necessidade de uma nova rodada eletrônica. Na quarta rodada foram apresentados os gráficos das respostas da terceira em que, dos 14 rastreadores, 11 foram aprovados por unanimidade. Portanto, nessa rodada ainda restava a definição de três rastreadores. Os especialistas deveriam também responder sim ou não à seguinte pergunta: Você acha necessária uma nova rodada? Caso a maioria dos especialistas respondesse não, essa seria a última rodada; o resultado seria dado por maioria de respostas. Caso contrário, haveria uma nova rodada eletrônica. Por unanimidade os especialistas consideraram que não haveria a necessidade de uma nova rodada e o trabalho do painel de especialistas foi dado como encerrado. Na Tabela 2, apresenta-se a discussão do painel de especialistas a partir do qual foi organizado uma proposta de formulário com os rastreadores (Figura 2). Essas informações poderão servir de base para a composição de um manual explicativo a ser utilizado em futuras pesquisas de eventos adversos em odontologia que utilizem o método de revisão retrospectiva de prontuários. Tabela 2 Resultado das decisões do painel de especialistas sobre os rastreadores, a racionalidade e os exemplos de situações que podem vir a ser identificadas por cada rastreador. Rastreadores Racionalidade Exemplos de situações que podem vir a ser identificadas pelo rastreador 1. Necessidade de retratamento de um mesmo dente ou necessidade de refazer um mesmo procedimento concluído há menos de 12 meses. Quando não há comprometimento inerente ao paciente (hábitos viciosos ou outras comorbidades). Os procedimentos odontológicos, em geral, têm durabilidade maior do que 12 meses. Contatos prematuros entre elementos dentários antagonistas propiciando: fratura de dentes/ restaurações; pericementite ou transtornos de articulação temporomandibular (ATM); perda de implantes dentários ou fraturas de próteses sobre o implante. Necessidade de retratamento endodôntico por: desinfecção insuficiente de canais radiculares; fratura de instrumentos endodônticos e perfurações radiculares durante a instrumentação dos condutos; esterilização insatisfatória de instrumental. Necessidade de refazer restaurações por: cárie remanescente; hipersensibilidade dentinária por exposição mecânica de dentina após remoção inadvertida de tecido dentário; remoção de excesso de material restaurador invadindo sulco gengival e espaços interproximais. 2. Lesões ocorridas no ambiente (ambulatório/consultório de odontologia) que não foram causadas pelo tratamento odontológico propriamente dito. (p. ex.: quedas da própria altura ou choque entre o corpo do paciente e equipamentos/instrumentos). O paciente deverá estar protegido de incidentes com ou sem danos/lesões, mesmo os não decorrentes diretamente do tratamento odontológico. Traumatismos produzidos por quedas da própria altura ou por choque entre equipamentos e o corpo do paciente; lesões oculares por ausência dos óculos de proteção para o paciente. 3. Complicações na área do procedimento durante o tratamento odontológico (p. ex.: parestesia; exodontia de dente errado; laceração de tecidos moles; lesão por extravasamento de substância química; lesão ao globo ocular; aspiração e/ou deglutição de corpo estranho). As falhas na manipulação dos tecidos, dos instrumentos, das substâncias desinfetantes, o armazenamento indevido de substâncias em embalagens de outros produtos ou a falha no planejamento podem ocasionar danos/lesões durante o tratamento odontológico. Parestesia provocada por lesão nervosa durante as exodontias; lesões a outros dentes levando ou não à necessidade de exodontia não planejada (luxação/fratura/avulsão de outros dentes); as aspirações e/ou deglutição de corpo estranho; lesão ao globo ocular por falta de óculos de proteção durante o tratamento; lesões provocadas por substância química. 4. Complicações sistêmicas durante ou após o tratamento odontológico. O desencadeamento de distúrbio de ordem sistêmica pode apontar para uma anamnese insuficiente, planejamento ou acompanhamento inadequado. Alergias/choque anafilático relacionados: ao látex (dique de borracha, luvas de procedimento); ao anestésico local; às substâncias desinfetantes; hemofílicos e diabéticos não controlados podem ter hemorragias prolongadas; a anorexia nervosa grave induzida por tratamento ortodôntico 5. Infecções decorrentes do cuidado odontológico. A falha na cadeia asséptica ou na prescrição profilática de antibióticos pode levar à infecção. As alveolites; as infecções que podem levar a complicações graves como a angina de Ludwig; propagação de doenças infectocontagiosas. 6. Retorno para atendimento de urgência, seja por dor e/ou edema ou outro motivo. Quando o paciente sente dor ou desconforto ao ponto de voltar para o atendimento de urgência ou requisitar uma nova consulta não planejada, pode não ter sido bem orientado quanto ao que poderia esperar enquanto aguardava a próxima consulta ou algo inesperado aconteceu. Manifestação dolorosa provocada por infecção ou manejo exacerbado do local; fratura de parede dentária entre seções de tratamento endodôntico/protético; ferimento de tecido mole provocado por remanescente dentário após queda de restauração provisória; úlceras traumáticas pós-anestésicas em odontopediatria. 7. Complicações relacionadas à prescrição medicamentosa. Lapsos/erros podem levar à troca de medicação, assim como a falha na anamnese pode levar a uma reação medicamentosa não esperada. Interação medicamentosa prejudicial. 8. Insatisfação expressa ou documentada pelo paciente ou por sua família (incluir documentos, queixas documentadas, conflitos entre o paciente/família e profissionais). As dificuldades de relacionamento e de comunicação entre paciente e profissional podem ocasionar um evento adverso. Ações contra cirurgiões-dentistas em âmbitos civil/penal/administrativo não são danos ou eventos adversos, mas a motivação deverá ser pesquisada. 9. Alteração não planejada de plano terapêutico. Fatos imprevistos que ocasionem a mudança no curso do tratamento podem significar a ocorrência de eventos adversos. Exodontia de elemento que estava sendo tratado endodonticamente; necessidade de tratamento endodôntico não previsto. 10. Óbito. Todo óbito durante ou imediatamente após o atendimento odontológico ambulatorial é inesperado e deve ser investigado. Mortes associadas principalmente à infecção e ao choque anafilático. 11. Falha ou fratura de instrumento durante o tratamento. A fratura de instrumento durante o atendimento pode ser fator contribuinte de incidente. Lima fraturada no interior do canal radicular pode prejudicar a limpeza adequada do conduto; broca fraturada pode ferir a mucosa do paciente; pedaços de instrumentos fraturados podem ser deglutidos ou aspirados. 12. Cirurgia de Caldwell-Luc/acesso ao seio maxilar. A técnica cirúrgica de Caldwell-Luc pode ser utilizada para remover material indevidamente desviado para o seio maxilar durante o tratamento odontológico. Material obturador de conduto radicular e broca cirúrgica, por exemplo, podem migrar para o interior do seio maxilar durante os procedimentos. 13. Realização de enxerto ou uso de Agregado de Trióxido Mineral. O Agregado de Trióxido Mineral é uma substância utilizada no tratamento de perfuração radicular; enxertos podem ser necessários para correções de perda óssea ou gengival que pode ser devida às complicações de tratamento odontológico prévio. Rasgamento ou perfuração de raiz dentária durante a limpeza do sistema de canais radiculares; infecção endodôntica e periodontal levando à perda dos tecidos de suporte (gengiva e osso). 14. Quaisquer outras complicações que não se incluam nos itens anteriores. Existem situações que fogem totalmente ao esperado e que podem acarretar eventos adversos. Ou quaisquer outras circunstâncias que não se encaixem nos itens anteriores. Prejuízo de procedimentos em curso por falta de energia elétrica ou água, como por exemplo: a interrupção da confecção de uma restauração fotopolimerizável ou de uma cirurgia. Figura 2 Proposta de formulário para rastreadores de eventos adversos em odontologia ambulatorial. Discussão O suporte da literatura na identificação dos eventos adversos odontológicos A revisão da literatura permitiu que fossem obtidas informações a respeito dos incidentes, mais especificamente sobre os eventos adversos odontológicos. Identificou-se que um dos procedimentos mais comuns à prática odontológica, a anestesia local, apresenta eventos adversos relacionados a este procedimento que variam muito em gravidade e temporalidade. Encontram-se relatos de alterações locais e/ou sistêmicas que vão desde as situações mais comuns, como hematomas e lipotimia, até as situações mais raras, como metahemoglobinemia, respostas alérgicas e as reações tóxicas, que podem, inclusive, levar à morte 17,18,19. A manipulação de objetos estranhos no interior da cavidade oral durante o atendimento facilita a ocorrência de um tipo de acidente com grande potencial para causar eventos adversos: a ingestão e/ou a aspiração de corpos estranhos (remanescentes dentários e de restaurações, fragmentos de materiais de moldagem, limas endodônticas, brocas, partes de implantes dentários, grampos ortodônticos). Algumas circunstâncias também favorecem o acontecimento: idade (crianças, pessoas com idade avançada); deficiências motoras; algumas doenças psiquiátricas e neurológicas 20,21. É importante ainda que se atente para o paciente que necessita de atendimento em cadeiras que o imobilizem, pois, mediante a obstrução das vias aéreas superiores, é necessário ter agilidade para desatar os cintos de segurança deste tipo de aparato 22. Pela proximidade com as raízes dos elementos dentários posteriores, durante as exodontias ou tratamentos endodônticos o seio maxilar pode sofrer danos. Fragmentos dentários, brocas cirúrgicas, materiais endodônticos podem ser impelidos para o seu interior, vindo a ocasionar processos inflamatórios e até desencadear sinusites crônicas, que levem à necessidade de acesso cirúrgico para a remoção do corpo estranho pela técnica de Caldwell-Luc, por exemplo 23,24. A remoção de terceiros molares inclusos ou semi-inclusos pode resultar em complicações e acidentes, incluindo: ulceração de mucosa, alveolite; fraturas dentoalveolares; prejuízos aos dentes adjacentes e/ou à articulação temporomandibular (ATM); infecções; fratura óssea da tuberosidade maxilar e/ou da mandíbula; comunicações bucossinusais; deslocamento de dentes para regiões anatômicas nobres; parestesias temporárias ou permanentes 25. Por atrasos ou falhas no tratamento odontológico, as infecções odontogênicas podem ser disseminadas para os espaços faciais subjacentes e provocar complicações graves que exijam internação hospitalar, a exemplo da angina de Ludwig 26. O enfisema subcutâneo associado à extração dentária pode ocorrer quando o ar do motor de alta velocidade é forçado para o interior dos tecidos moles que, embora raro, pode difundir-se pela região pterigomaxilar e espaço faríngeo lateral da região retromolar e chegar ao mediastino, levando inclusive a consequências fatais. Esse acesso não se limita às exodontias, o ar também pode ser introduzido pelos condutos radiculares durante o tratamento endodôntico, pelo ligamento periodontal ou pelas lacerações de tecidos moles intraorais 27. Haji-Hassani et al. 28 verificaram a frequência de erros produzidos por alunos do último ano do curso de odontologia na especialidade de endodontia. Os autores analisaram imagens radiográficas de um total de 1.335 tratamentos endodônticos realizados entre outubro de 2011 e outubro de 2012, sendo observados erros em 880 (66%) dos casos. Nessa especialidade, em função da complexidade anatômica dos dentes, acidentes e complicações podem acontecer mesmo com profissionais experientes 29. Um desses acidentes que podem dificultar o desenrolar do tratamento é a fratura de instrumentos endodônticos no interior do conduto radicular 30. Além disso, rasgamentos e perfurações das raízes dentárias também podem alterar o prognóstico 29. A revisão da literatura apontou a necessidade de prestar maior atenção aos processos utilizados no cuidado odontológico. A prescrição medicamentosa é um desses processos. As interações medicamentosas podem ocasionar eventos adversos 31 e alguns medicamentos que o paciente faz uso merecem muita atenção, como por exemplo os bisfosfonatos, que podem propiciar a osteonecrose dos maxilares após procedimentos orais invasivos 32. Também são usadas várias substâncias químicas com potencial de causar danos aos tecidos bucais. Um exemplo é o ácido utilizado para o condicionamento de esmalte dentário, que pode levar à necrose da gengiva 33. Outro exemplo é o hipoclorito de sódio, que é muito útil para o tratamento do sistema de canais radiculares, mas quando em contato inadvertido com os tecidos pode causar dor intensa, edema, equimose, necrose tecidual, parestesias 34. Outro problema são as reações alérgicas que podem ter um desencadeamento imprevisível ou estar relacionadas a uma anamnese deficiente. Um exemplo comum desse tipo de evento é a reação alérgica ao látex da luva de procedimento ou ao dique de borracha utilizado durante o cuidado 9. Durante o tratamento ortodôntico, que costuma perdurar meses, muitos eventos adversos podem ocorrer, que vão desde as cáries dentárias associadas ao tratamento até as reabsorções radiculares severas com perda do elemento dentário, disfunções temporomandibulares 35 e a anorexia nervosa 9. Uma especialidade que depende sobremaneira do emprego da técnica pelo profissional é a implantodontia. Apesar do sucesso do implante dentário ser dependente de fatores individuais próprios do paciente, como o reparo tecidual e a osseointegração, essa técnica exige planejamento e execução precisos. Qualquer deslize impacta negativamente e de forma significativa o resultado do procedimento 36. Diversas situações podem contribuir para o insucesso 37, dentre elas: (i) extrações dentárias com pouca preservação de placa óssea, com prejuízo estético e necessidade de enxertos ósseo e/ou mucoso; (ii) parestesia de lábio e/ou de gengiva por danos nervosos; (iii) problemas envolvendo tecido mole como a degeneração de leito doador para enxertos teciduais autógenos; (iv) enfisema tecidual causado pela propulsão inadvertida de ar sob pele ou mucosa; (v) danos ao suprimento sanguíneo de dentes adjacentes, podendo levar à sua mortificação e danos ao próprio implante; (vi) infecções ao redor do implante (perimplantite); (vii) perfurações de membrana sinusal durante osteotomia para levantamento de assoalho de seio maxilar ou seio trepanado pelo implante; e (viii) fraturas ósseas. Por último, alterações nos componentes do sistema estomatognático podem influenciar no organismo como um todo, por exemplo: restaurações que produzam contatos dentários inadequados entre dentes antagonistas exigirão a adaptação das arcadas dentárias ao novo padrão articular e, caso isto não ocorra, podem advir reflexos dolorosos nos músculos posturais de cabeça e pescoço ou mesmo levar ao desgaste e/ou fraturas dentárias, trazer prejuízos ao periodonto ou desordens à articulação temporomandibular 38. As ferramentas de rastreamento que serviram de base ao estudo Os rastreadores, que recebem a denominação em inglês de trigger tools, têm sido largamente utilizados no campo da segurança do paciente com a finalidade de facilitar a detecção de eventos adversos. Baseiam-se em identificar termos nos registros de saúde que possam ser associados à ocorrência de eventos adversos e, a partir dessa sinalização, fazer uma busca para confirmar se houve ou não a ocorrência de dano, sua gravidade e seus fatores contribuintes. Nas pesquisas, a ferramenta de rastreamento foi inicialmente usada na fase de avaliação explícita do Harvard Medical Practice Study39. Depois disso, a metodologia foi replicada em outras pesquisas 14,40,41,42, sendo reconhecida como uma importante abordagem para documentar e auxiliar na identificação do dano ao paciente. Sob essa perspectiva, o IHI desenvolve desde 2003 um programa de elaboração de ferramentas de rastreamento, e hoje já dispõe de um amplo conjunto para medir eventos adversos em circunstâncias específicas, como por exemplo os rastreadores para eventos adversos em unidade de cuidado intensivo e os rastreadores para eventos adversos por medicamentos em ambiente de saúde mental 43. Inspirado na ferramenta proposta pelo IHI para pacientes ambulatoriais, um trabalho realizado na faculdade de odontologia da universidade de Harvard adaptou e testou um conjunto de rastreadores para detectar eventos adversos em registros odontológicos (“trigger tools dental”) por meio de uma revisão retrospectiva de registros em prontuários eletrônicos, mas que, segundo os autores, também se aplicariam aos prontuários manuais 44. O estudo de Harvard 44 considerou apenas três indicadores para a sua ferramenta de rastreamento, ao passo que as ferramentas do IHI e as utilizadas em estudos encontrados nesta pesquisa contêm de 11 a 20 rastreadores. Os rastreadores odontológicos do estudo de Harvard incluíram procedimentos de incisão e drenagem, falhas em procedimentos complexos e múltiplas consultas. Esses autores testaram a ferramenta durante um semestre e os rastreadores selecionaram 315 registos, dos quais, 158 (50%) foram positivos para um ou mais eventos adversos e, dos 50 registros selecionados e avaliados aleatoriamente, 17 (34 %) foram positivos para pelo menos um eventos adversos. Um formulário com um conjunto de rastreadores foi recomendado num documento editado em 2010 por especialistas do Programa de Segurança do Paciente da OMS denominado Assessing and Tackling Patient Harm: A Methodological Guide for Data-poor Hospitals3. Essa publicação foi destinada aos pesquisadores, gestores de qualidade, clínicos e outros profissionais interessados em compreender e lidar com questões de segurança do paciente em hospitais. O objetivo foi oferecer dispositivos que não estejam tão atrelados à boa qualidade dos registros de saúde, nem aos recursos físicos e humanos disponíveis, mais adequados à realidade brasileira. Esse aspecto influenciou para que a proposta da OMS servisse de fio condutor na construção dos rastreadores aqui apresentados, mesmo que outras publicações também tenham servido como base. Conclusão A odontologia, não obstante ser eminentemente cirúrgica, do contato íntimo com secreções como saliva e sangue, da possiblidade de gerar emergências médicas, de exigir concentração e grande destreza manual, de ser, portanto, extremamente dependente da habilidade do cirurgião-dentista e de suas condições de trabalho, ou seja, do amplo conjunto de circunstâncias que propiciam ao eventos adversos, muito pouco caminhou no campo da segurança do paciente em comparação com outras áreas da saúde. Entretanto, já existem evidências suficientes para demonstrar que esta é uma atividade de risco que necessita de intervenções na área de segurança do paciente para a melhoria da qualidade do cuidado ao paciente. E, reconhecendo que, conforme preconiza a OMS, é necessário antes de tudo medir o dano para que se caminhe na busca de compreender as causas do problema, a fim de identificar as soluções para dirimi-lo. Acredita-se que uma ferramenta de rastreamento seja bastante útil para identificar eventos adversos odontológicos. O emprego do método Delphi modificado para a construção do instrumento aqui utilizado mostrou-se bastante útil e permitiu que as ferramentas para rastreamento de eventos adversos, já utilizadas no âmbito hospitalar e ambulatorial das diversas áreas da saúde, fossem adaptadas para auxiliar na detecção específica de eventos adversos odontológicos ambulatoriais, porém necessitam ser testadas para a sua validação, o que não foi objetivo deste estudo. Agradecimentos Agradecemos a contribuição dos especialistas que compuseram o painel. Referências 1 1. Chan M. Patient safety: the rising star of clinical care. http://www.who.int/dg/speeches/2012/patient_safety_20121022/en/ (acessado em 16/Dez/2016). Chan M Patient safety: the rising star of clinical care http://www.who.int/dg/speeches/2012/patient_safety_20121022/en/ 16/Dez/2016 2 2. World Health Organization. Conceptual framework for the International Classification for Patient Safety: final technical report. Geneva: World Health Organization; 2009. World Health Organization Conceptual framework for the International Classification for Patient Safety: final technical report 2009 Geneva World Health Organization 3 3. World Health Organization. Assessing and tackling patient harm: a methodological guide for data-poor hospitals. Geneva: World Health Organization; 2010. World Health Organization Assessing and tackling patient harm: a methodological guide for data-poor hospitals 2010 Geneva World Health Organization 4 4. Institute of Medicine; Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academies Press; 2000. Institute of Medicine; Committee on Quality of Health Care in America Kohn LT Corrigan JM Donaldson MS To err is human: building a safer health system Washington DC National Academies Press 2000 5 5. De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature or in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17:216-23. De Vries EN Ramrattan MA Smorenburg SM Gouma DJ Boermeester MA The incidence and nature or in-hospital adverse events a systematic review Qual Saf Health Care 2008 17 216 223 6 6. Marchon SG, Mendes Junior WV. Segurança do paciente na atenção primária à saúde: revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2014; 30:1815-35. Marchon SG Mendes WV Junior Segurança do paciente na atenção primária à saúde revisão sistemática Cad Saúde Pública 2014 30 1815 1835 7 7. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. v. II: the criteria and standards of quality. Ann Arbor: Health Administration Press; 1982. Donabedian A Explorations in quality assessment and monitoring. v. II: the criteria and standards of quality Ann Arbor Health Administration Press 1982 8 8. Bailey E, Tickle M, Campbell S, O'Malley L. Systematic review of patient safety interventions in dentistry. BMC Oral Health 2015; 15:152. Bailey E Tickle M Campbell S O'Malley L Systematic review of patient safety interventions in dentistry BMC Oral Health 2015 15 152 152 9 9. Obadan EM, Ramoni RB, Kalenderian E. Lessons learned from dental patient safety case reposts. J Am Dent Assoc 2015; 146:318-26.e2. Obadan EM Ramoni RB Kalenderian E Lessons learned from dental patient safety case reposts J Am Dent Assoc 2015 146 318 26.e2 10 10. Perea-Pérez B, Labajo-González E, Santiago-Sáez A, Albarrán-Juan E, Villa-Vigil A. Analysis of 415 adverse events in dental practice in Spain from 2000 to 2010. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014; 19:e500-5. Perea-Pérez B Labajo-González E Santiago-Sáez A Albarrán-Juan E Villa-Vigil A Analysis of 415 adverse events in dental practice in Spain from 2000 to 2010 Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014 19 e500 e505 11 11. Maramaldi P, Walji MF, White J, Etolue J, Kahn M, Vaderhobli R, et al. How dental team members describe adverse events. J Am Dent Assoc 2016; 147:803-11. Maramaldi P Walji MF White J Etolue J Kahn M Vaderhobli R How dental team members describe adverse events J Am Dent Assoc 2016 147 803 811 12 12. Murff HJ, Patel VL, Hripcsak G, Bates DW. Detecting adverse events for patient safety research: a review of current methodologies. J Biomed Inform 2003; 36:131-43. Murff HJ Patel VL Hripcsak G Bates DW Detecting adverse events for patient safety research a review of current methodologies J Biomed Inform 2003 36 131 143 13 13. Pavão ALB, Andrade D, Mendes W, Martins M; Travassos C. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol 2011; 14:651-61. Pavão ALB Andrade D Mendes W Martins M Travassos C Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil avaliação da qualidade do prontuário do paciente Rev Bras Epidemiol 2011 14 651 661 14 14. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 21:279-84. Mendes W Martins M Rozenfeld S Travassos C The assessment of adverse events in hospitals in Brazil Int J Qual Health Care 2009 21 279 284 15 15. Wright JTC, Giovinazzo RA. Delphi - uma ferramenta de apoio ao planejamento prospectivo. Caderno de Pesquisa em Administração 2000; 1:54-65. Wright JTC Giovinazzo RA Delphi - uma ferramenta de apoio ao planejamento prospectivo Caderno de Pesquisa em Administração 2000 1 54 65 16 16. Dalkey NC. The Delphi Method: an experimental study of group opinion. http://www.rand.org/pubs/research_memoranda/RM5888.html (acessado em 20/Mai/2016). Dalkey NC The Delphi Method: an experimental study of group opinion http://www.rand.org/pubs/research_memoranda/RM5888.html 20/Mai/2016 17 17. Montan MF, Cogo K, Bergamaschi CC, Volpato MC, Andrade ED. Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais em odontologia. RGO (Porto Alegre) 2007; 55:197-202. Montan MF Cogo K Bergamaschi CC Volpato MC Andrade ED Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais em odontologia RGO (Porto Alegre) 2007 55 197 202 18 18. Sambrook PJ, Smith W, Elijah J, Goss AN. Severe adverse reactions to dental local anaesthetics: systemic reactions. Aust Dent J 2011; 56:148-53. Sambrook PJ Smith W Elijah J Goss AN Severe adverse reactions to dental local anaesthetics systemic reactions Aust Dent J 2011 56 148 153 19 19. Pattni N. Super?cial skin necrosis and neurological complications following administration of local anaesthetic: a case report. Aust Dent J 2013; 58:522-5. Pattni N Super cial skin necrosis and neurological complications following administration of local anaesthetic: a case report Aust Dent J 2013 58 522 525 20 20. Rico Ruiz A, Perea Pérez B, Labajo González E, Santiago Sáez A, García Marín F. Ingestión y aspiración de cuerpos extraños en Odontología: causas y recomendaciones de actuación. Cient Dent 2011; 8:69-74. Rico Ruiz A Perea Pérez B Labajo González E Santiago Sáez A García Marín F Ingestión y aspiración de cuerpos extraños en Odontología: causas y recomendaciones de actuación Cient Dent 2011 8 69 74 21 21. Venkataraghavan K, Anantharaj A, Praveen P, Prathibha Rani S, Murali Krishnan B. Accidental ingestion of foreign object: systematic review, recommendations and report of a case. Saudi Dent J 2011; 23:177-81. Venkataraghavan K Anantharaj A Praveen P Prathibha Rani S Murali Krishnan B Accidental ingestion of foreign object systematic review, recommendations and report of a case Saudi Dent J 2011 23 177 181 22 22. Wandera A, Conry JP. Aspiration and ingestion of a foreign body during dental examination by a patient with spastic quadriparesis: case report. Pediatr Dent 1993; 15:362-3. Wandera A Conry JP Aspiration and ingestion of a foreign body during dental examination by a patient with spastic quadriparesis case report Pediatr Dent 1993 15 362 363 23 23. Rebouças DS, Lima RRS, Rocha Junior WGP, Assis AF, Zerbinati LPS. Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio maxilar - relato de caso. Revista Bahiana de Odontologia 2014; 5:131-6. Rebouças DS Lima RRS Rocha WGP Junior Assis AF Zerbinati LPS Sinusite crônica decorrente de corpo estranho em seio maxilar - relato de caso Revista Bahiana de Odontologia 2014 5 131 136 24 24. Cerqueira LS, Almeida AS, Rebouças DS, Sodré JS, Marchionni AMT. Remoção de corpo estranho em seio maxilar: relato de caso. Rev Bras Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2016; 16:44-7. Cerqueira LS Almeida AS Rebouças DS Sodré JS Marchionni AMT Remoção de corpo estranho em seio maxilar relato de caso Rev Bras Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2016 16 44 47 25 25. Araújo OC, Agostinho CNLF, Marinho LMRF, Rabêlo LRS, Bastos EG, Silva VC. Incidência dos acidentes e complicações em cirurgias de terceiros molares. Rev Odontol UNESP 2011; 40: 290-5. Araújo OC Agostinho CNLF Marinho LMRF Rabêlo LRS Bastos EG Silva VC Incidência dos acidentes e complicações em cirurgias de terceiros molares Rev Odontol UNESP 2011 40 290 295 26 26. Camargos FM, Meira HC, Aguiar EG, Abdo EM, Glória JR, Dias ACS. Infecções odontogênicas complexas e seu perfil epidemiológico. Rev Bras Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2016; 16:25-30. Camargos FM Meira HC Aguiar EG Abdo EM Glória JR Dias ACS Infecções odontogênicas complexas e seu perfil epidemiológico Rev Bras Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2016 16 25 30 27 27. Romeo U, Galanakis A, Lerario F, Daniele GM, Tenore G, Palaia G. Subcutaneous emphysema during third molar surgery: a case report. Braz Dent J 2011; 22:83-6. Romeo U Galanakis A Lerario F Daniele GM Tenore G Palaia G Subcutaneous emphysema during third molar surgery a case report Braz Dent J 2011 22 83 86 28 28. Haji-Hassani N, Bakhshi M, Shahabi S. Frequency of iatrogenic errors through root canal treatment procedure in 1335 charts of dental patients. J Int Oral Health 2015; 7 Suppl 1:14-7. Haji-Hassani N Bakhshi M Shahabi S Frequency of iatrogenic errors through root canal treatment procedure in 1335 charts of dental patients J Int Oral Health 2015 7 1 14 17 29 29. Lopes PH, Siqueira JF, Elias CN. Acidentes e complicações em endodontia. In: Lopes H, organizador. Endodontia: biologia e técnica. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. p. 427-46. Lopes PH Siqueira JF Elias CN Acidentes e complicações em endodontia Lopes H Endodontia: biologia e técnica 4ª Rio de Janeiro Elsevier 2015 427 446 30 30. Lopes PH, Elias CN, Batista MMD, Vieira VTL. Fratura dos instrumentos endodônticos: Fundamentos teóricos e práticos. In: Lopes H, organizador. Endodontia: biologia e técnica. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. p. 407-26. Lopes PH Elias CN Batista MMD Vieira VTL Lopes H Endodontia: biologia e técnica 4ª Fratura dos instrumentos endodônticos: Fundamentos teóricos e práticos 2015 Rio de Janeiro Elsevier 407 426 31 31. Andrade ED, Ramacciato JC, Motta RHL. Interações farmacológicas adversas. In: Andrade ED, organizador. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3ª Ed. São Paulo: Artes Médicas; 2014. p. 78-91. Andrade ED Ramacciato JC Motta RHL Andrade ED Terapêutica medicamentosa em odontologia 3ª Interações farmacológicas adversas 2014 São Paulo Artes Médicas 78 91 32 32. Oliveira MA, Martins FM, Asahi DA, Santos PSS, Gallottini M. Osteonecrose induzida por bisfosfonatos: relato de caso clínico e protocolo de atendimento. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2014; 59:43-8. Oliveira MA Martins FM Asahi DA Santos PSS Gallottini M Osteonecrose induzida por bisfosfonatos relato de caso clínico e protocolo de atendimento Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2014 59 43 48 33 33. Akman AC, Demiralp B, Güncü GN, Kiremitçi A, Sengün D. Necrosis of gingiva and alveolar bone caused by acid etching and its treatment with subepithelial connective tissue graft. J Can Dent Assoc 2005; 71:477-9. Akman AC Demiralp B Güncü GN Kiremitçi A Sengün D Necrosis of gingiva and alveolar bone caused by acid etching and its treatment with subepithelial connective tissue graft J Can Dent Assoc 2005 71 477 479 34 34. Soares RG, Cristhiane D, Irala LED, Salles AA, Limongi O. Injeção acidental de hipoclorito de sódio na região periapical durante tratamento endodôntico: relato de caso. RSBO (Impr.) 2007; 4:17-21. Soares RG Cristhiane D Irala LED Salles AA Limongi O Injeção acidental de hipoclorito de sódio na região periapical durante tratamento endodôntico relato de caso RSBO (Impr.) 2007 4 17 21 35 35. Talic NF. Adverse effects of orthodontic treatment: a clinical perspective. Saudi Dent J 2011; 23:55-9. Talic NF Adverse effects of orthodontic treatment a clinical perspective Saudi Dent J 2011 23 55 59 36 36. Rosemberg ES, Evian CI, Stern K, Waasdorp J. Falhas nos implantes: prevalência, fatores de risco, acompanhamento e prevenção. In: Froum SJ, organizador. Complicações em implantodontia oral - etiologia, prevenção e tratamento. São Paulo: Editora Santos; 2013. p. 110-7. Rosemberg ES Evian CI Stern K Waasdorp J Froum SJ Complicações em implantodontia oral - etiologia, prevenção e tratamento Falhas nos implantes: prevalência, fatores de risco, acompanhamento e prevenção 2013 São Paulo Editora Santos 110 117 37 37. Greenstein G, Cavallaro Jr. JS. Uma seleção de complicações cirúrgicas associadas à colocação de implantes dentários: 35 relatos de casos - problemas comuns, prevenção e manuseio. In: Froum SJ, organizador. Complicações em implantodontia oral - etiologia, prevenção e tratamento. São Paulo: Editora Santos; 2013. p. 388-414. Greenstein G Cavallaro JS Jr. Uma seleção de complicações cirúrgicas associadas à colocação de implantes dentários: 35 relatos de casos - problemas comuns, prevenção e manuseio Froum SJ Complicações em implantodontia oral - etiologia, prevenção e tratamento São Paulo Editora Santos 2013 388 414 38 38. Oliveira W. Disfunções temporomandibulares. São Paulo: Editora Artes Médicas; 2002. Oliveira W Disfunções temporomandibulares 2002 São Paulo Editora Artes Médicas 39 39. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324:377-84. Leape LL Brennan TA Laird N Lawthers AG Localio AR Barnes BA The nature of adverse events in hospitalized patients Results of the Harvard Medical Practice Study II N Engl J Med 1991 324 377 384 40 40. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004; 170:1678-86. Baker GR Norton PG Flintoft V Blais R Brown A Cox J The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canada CMAJ 2004 170 1678 1686 41 41. Michel P, Quenon JL, Sarasqueta AM, Scemama O. Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. BMJ 2004; 328:199-202. Michel P Quenon JL Sarasqueta AM Scemama O Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals BMJ 2004 328 199 202 42 42. Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses. Estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Lisboa: Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa; 2011. Sousa P Uva AS Serranheira F Leite E Nunes C Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses. Estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade 2011 Lisboa Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa 43 43. Institute of Healthcare Improvement. Trigger tools. http://www.ihi.org/Topics/TriggerTools/Pages/default.aspx (acessado em 07/Abr/2016). Institute of Healthcare Improvement Trigger tools http://www.ihi.org/Topics/TriggerTools/Pages/default.aspx 07/Abr/2016 44 44. Kalenderian E, Walji MF, Tavares A, Ramoni RB. An adverse event trigger tool in dentistry: a new methodology for measuring harm in the dental office. J Am Dent Assoc 2013; 144:808-14. Kalenderian E Walji MF Tavares A Ramoni RB An adverse event trigger tool in dentistry a new methodology for measuring harm in the dental office J Am Dent Assoc 2013 144 808 814 METHODOLOGICAL ISSUES Proposal of a trigger tool to assess adverse events in dental care Corrêa Claudia Dolores Trierweiler Sampaio de Oliveira 1 * Mendes Walter 1 1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. * Correspondence C. D. T. S. O. Corrêa Rua dos Jacarandás 880, bloco 3, apto. 601, Rio de Janeiro, RJ 22776-050, Brasil. [e-mail] C. D. T. S. O. Corrêa and W. Mendes contributed equally with the other author to the methodology’s elaboration and execution, as well as the article’s elaboration and revision. Abstract: The aim of this study was to propose a trigger tool for research of adverse events in outpatient dentistry in Brazil. The tool was elaborated in two stages: (i) to build a preliminary set of triggers, a literature review was conducted to identify the composition of trigger tools used in other areas of health and the principal adverse events found in dentistry; (ii) to validate the preliminarily constructed triggers a panel of experts was organized using the modified Delphi method. Fourteen triggers were elaborated in a tool with explicit criteria to identify potential adverse events in dental care, essential for retrospective patient chart reviews. Studies on patient safety in dental care are still incipient when compared to other areas of health care. This study intended to contribute to the research in this field. The contribution by the literature and guidance from the expert panel allowed elaborating a set of triggers to detect adverse events in dental care, but additional studies are needed to test the instrument’s validity. Keywords: Patient Safety Dentistry Delphi Technique Dental Records Introduction “Health care will never be risk-free”, stated Margaret Chan 1, Chinese physician when Director-General of the World Health Organization (WHO). Dr. Chan’s statement expresses the concern with adverse events, which are incidents resulting from health care that affect patients, causing them harm 2. The problem involves harm not only to patients but also to their families and all of society 3. The magnitude of this phenomenon became even more evident since publication of the report To Err is Human: Building a Safer Health System4, showing that it is essential to take measures to minimize such events. Numerous studies have been conducted with this purpose. According to a systematic review, an estimated 10% of all hospitalized patients suffered at least one adverse events, and 7% of these died 5. Incidents associated with patient care were also observed in primary care, where the most frequent types of adverse events were related to diagnostic errors and management of medication 6. Methods that aim to identify and elucidate the problem of adverse events include retrospective reviews of patient charts. The method assumes two phases: the first with triggers based on explicit criteria and the other with implicit criteria 7. In the first phase, trained professionals selected patient charts with potential adverse events, based on a set of triggers. The presence of one or more such factors triggers the patient chart for the second phase, in which a reviewer confirms or rules out the presence of an adverse event 3. Specifically in dentistry, some tools have been developed to assist services administration and dental practice with a focus on patient safety 8. The issue has received little focus to date, although some studies have emerged recently 9,10,11. The current study is thus justified by the need to expand knowledge on patient safety in dental care. The objective was to propose a trigger tool to detect potential adverse events to be used in the explicit phase of a retrospective review of patients’ dental charts in the Brazilian outpatient setting. Despite some limitations, this method is considered the gold standard for detecting adverse events 12,13 and has been widely used to measure the harms resulting from health care worldwide, including in Brazil, with consistent results 14. Method This was a qualitative study that used the expert consensus technique and was conducted in two stages. The first involved a literature view to identify the principal adverses events resulting from dental care and the triggers for adverse events used in other areas of health, with the purpose of backing the adaptation of a preliminary dental clinic trigger tool. In the second stage, this trigger tool was assessed by an expert panel using the modified Delphi method. To identify the principal adverse events in dental care, the following scientific databases were searched from 2000 to 2016: (i) Library of the Regional Board of Dentistry, Rio de Janeiro (CRO-RJ), Brazilian Library of Dentistry (BBO), and Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) with the terms for accidents, errors, and complications associated with dental specialties and (ii) Public/Publisher MEDLINE (PubMed) with the MeSH terms patient safety and dental care. The search was saturated as the incidents began to appear repeatedly and no more new records appeared in the articles. In order to identify the triggers, the following were consulted: website of the Institute for Healthcare Improvement (IHI), WHO publications, and articles that described studies of retrospective patient chart reviews. Based on the resulting information, a preliminary set of fourteen triggers was developed, seeking to include the largest amount of adverse event types with the smallest number of triggers, explaining their rationale and providing examples to facilitate understanding by the experts. Elaboration of final triggers drew on expertise from a panel of experts from the fields of dentistry and patient safety using the modified Delphi method. The method involves the anonymous exchange of information between the experts and possibility of revising individual views 15 based on the assumption that a collective judgment, adequately conducted, is better than a single individual’s opinion 16. The changes to the original method were the authors’ interactive mediation with the panel members and information exchange via email. The choice was made for interaction because the subject addressed was highly specific and required technical explanations, especially for the experts who were less familiar with dentistry terms. The use of email facilitated the information exchange and streamlined the process. Seven experts were invited to join the panel: five dentists who had graduated more than twenty years previously, with clinical and academic experience as well as administration of dental services, and two experts in patient safety with extensive research experience in the area. The expert panel proceeded as follows: in the first round, the preliminarily adapted triggers were presented to the experts through an online form, where they were supposed to answer three questions for each of the fourteen triggers: (i) Is the trigger a good signal for detecting adverse events? (ii) Is the trigger consistent with the Brazilian reality? (iii) Is the trigger worded in clear language and correct terminology? The experts’ assessment was planned to follow to a Likert scale from 1 to 5, meaning: 1 (definitely not); 2 (probably not); 3 (probably yes); 4 (very probably yes); and 5 (definitely yes). There was also a box for suggestions below each of the triggers, providing the possibility for the experts to amend, add, or delete triggers. A trigger that scored 3 or more on all the questions was considered valid. A trigger that scored 1 or 2 on any of the three questions was submitted to new rounds. The graphic depiction of the study’s methodological process is in Figure 1. Figure 1 Study’s methodological process. The research project was approved by the Institutional Review Board of the Sergio Arouca National School of Public Health, Oswaldo Cruz Foundation (ENSP/fiocruz), under case review 1.513.249 CEP/ENSP, April 25, 2016. Results The reports of incidents and complications identified in the literature review and the results of studies on adverse events from dental care served as the basis for creating a classification with the principal types of adverse events as shown next (Table 1). Table 1 Classification and examples of types of adverse events in dental care. Types of adverse events in dental care Examples of adverse events Infections associated with dental care Alveolitis; peri-implantitis; root canal infection; more complex tooth infections such as Ludwig’s angina. Harm from dental intervention Harm from foreign body aspiration/swallowing; harm from leakage or ingestion of chemical substances; decalcification of enamel or caries related to orthodontic treatment; temporomandibular joint disorders; extraction of the wrong tooth; bone and dental fractures; hemorrhage/hematoma; subcutaneous emphysema; bone and soft tissue necrosis; maxillary sinus lesion; neurological lesion; lesion to facial muscles/Bichat’s fat pad; dental luxation; oral/perioral maceration/laceration/abrasion/burns; root reabsorption/perforation. Harm from delay or failure in diagnosis Pulp damage; sinusitis; root reabsorption; caries; periodontal diseases (gingivitis, loss of bone plate, loss of attached gingiva). Allergy Allergy to latex; anaphylactic shock from contact with disinfectant substances; allergy to local anesthetic. Source: the authors. Fourteen triggers were created and presented in the first round to the expert panel members. All of these fourteen were kept, and most were modified and/or received new examples. Twelve triggers were defined by consensus and two by majority vote of the experts (triggers 10 and 11). The conclusion of the expert panel required four rounds of questions and answers from September 15 to November 6, 2016. The method allowed substantial improvement in the triggers initially proposed. The patient safety experts experienced some difficulty in the use of specific dentistry terms, but with the mediation this did not compromise the content. For the experts in dentistry, specific reading in patient safety was recommended, and they did not experience any difficulty dealing with the subject. All the panel members responded on schedule and the communication via email helped the process flow smoothly and satisfactorily throughout all four rounds. In the second round, the answers from the first round were presented with graphs and the experts’ observations were described, along with the changes made due to the answers. The experts were asked to reassess the new proposal, using the same scale as before. This time, if the answer was 1 or 2 or there were disagreements, they were asked to explain the reason and suggest the changes. In the third round, the answers given in the two previous rounds were presented again in graphs and the observations on the second round were described. The experts had still not reached a consensus on some triggers, and they were asked to respond again according to the Likert scale. For the triggers that had already reached a consensus in the two previous rounds, the experts were asked to reassess them, answering yes or no to the following question: Is this version of the trigger adequate? If the answer was no, they were supposed to suggest changes. As in the previous rounds, there was a space to include suggestions for all the triggers. Trigger 10 (death), which had received a 2 for adequacy to the Brazilian reality, could not have been reworded because it was completely straightforward, so the experts were asked whether it should be kept, and they were supposed to answer yes or no to the question: Should this trigger be kept? They were also asked if there should be a new round and whether it should be face-to-face or online. Two experts expressed the need for a new online round. In the fourth round were presented the graphs of the answers of the third round, during which, of the fourteen triggers, eleven were approved unanimously. Thus, in this round three triggers remained to be defined. The experts were supposed to answer yes or no to the following: Do you think a new round is needed? If the majority of the experts answered no, this would be the last round, and the outcome would be determined by the majority. Otherwise there would be another online round. The experts felt unanimously that there was no need for another round, and the expert panel’s work was thus finished. Table 2 presents the expert panel’s discussion, based on which a trigger tool was proposed (Figure 2). This information can serve as the basis for preparing a manual for use in future studies on adverse events in dental care that employ the retrospective patient chart review method. Table 2 Decisions by expert panel on triggers, rationale, and examples of situations that can be identified by each trigger. Triggers Rationale Examples of situations that can be identified by the trigger 1. Need for retreatment of the same tooth or need to redo the same procedure performed less than twelve months before. When there is no complication that is inherent to the patient (poor habits or other comorbidities), dental procedures generally last more than twelve months. Premature contact between opposing teeth leading to: fractures of teeth or restorations; pericementitis or temporomandibular joint disorders (TMD); loss of dental implants or factures to prostheses over implant. Need for endodontic retreatment due to: insufficient disinfection of root canals; breakage of endodontic instruments and root perforations during canal treatment; unsatisfactory sterilization of instruments. Need to redo restorations due to: residual caries; dentin hypersensitivity due to mechanical exposure of dentin following inadvertent removal of dental tissue; removal of excess restoration material invading gingival sulcus and interproximal spaces. 2. Lesions occurring in the treatment setting (dental clinic or office) not caused by the dental treatment itself (e.g., falls from height or patient’s body colliding with equipment/instruments) Patient should be protected from incidents with or without harm or injuries, even those not resulting directly from the dental treatment. Injuries produced by falls from height or colliding with equipment; ocular lesions due to lack of patient’s protective goggles. 3. Procedure-related complications during dental treatment (e.g., paresthesia; extraction of wrong tooth; soft tissue lacerations; lesion from leakage of chemical substances; ocular lesion; aspiration and/or swallowing of foreign body). Failures in manipulation of tissues, instruments, disinfectant substances, inadequate storage of substances using recipients from other products, or failure in planning may cause harm/lesions during dental treatment. Paresthesia caused by nerve injury during tooth extraction; lesions to other teeth, whether or not leading to unplanned extraction (luxation/fracture/avulsion of other teeth; aspiration and/or swallowing of foreign body; ocular lesion due to lack of protective goggles during treatment; lesions caused by chemical substances. 4. Systemic complications during or after dental treatment. Systemic disorder may be triggered by incomplete patient history or inadequate planning or follow-up. Allergies/anaphylactic shock related to: latex (rubber dam, procedure gloves); local anesthetic; disinfectant substances; uncontrolled hemophilia or diabetes can present prolonged bleeding; severe anorexia nervosa induced by orthodontic treatment 5. Infections resulting from dental treatment. Failure in the asepsis chain or in antimicrobial prophylaxis can lead to infection. Alveolitis; infections can lead to serious complications such as Ludwig’s angina; dissemination of infectious and contagious diseases. 6. Return for urgent care due to pain, edema, or other reason. When patients feel pain or discomfort to the point of returning for urgent care or require a new unscheduled visit, they may not have been properly oriented as to what to expect while waiting for their next appointment, or something unexpected may have happened. Painful manifestation caused by infection or excessive manipulation of the treatment site; fractured tooth wall between endodontic/prosthetic treatment sessions; soft tissue injury caused by remaining tooth fragment after temporary filling falls out; post-anesthesia traumatic ulcers in pediatric dentistry. 7. Complications related to drug prescription Lapses/errors can lead to switched medication, and faulty patient history can lead to unexpected drug reaction. Harmful drug-drug interaction 8. Dissatisfaction expressed or documented by patient or family (includes documents, documented complaints, conflicts between patient or family and health professionals). Difficult patient/provider relations or communication can lead to an adverse event. Law suits against dentists at the civil, criminal, or administrative level are not harm or adverse events per se, but the motive should be investigated. 9. Unforeseen change in treatment plan Unforeseen facts that lead to a change in the course of treatment may signal the occurrence of adverse events. Extraction of tooth that was undergoing root canal treatment; unforeseen need for endodontic treatment. 10. Death Any death during or immediately after outpatient dental treatment is unexpected and must be investigated. Deaths associated mainly with infection and anaphylactic shock. 11. Failure or breakage of instrument during treatment Instrument breakage during treatment may be a contributing factor to incident. File broken inside root canal may compromise adequate cleaning of the canal; broken drill bit may injure patient’s mucosa; pieces of broken instruments can be swallowed or aspirated. 12. Caldwell-Luc surgery/access to maxillary sinus Caldwell-Luc technique can be used to remove material inadvertently shifted into the maxillary sinus during dental treatment. For example, filling material for root canal and drill bit can migrate into maxillary sinus during procedures. 13. Graft or use of mineral trioxide aggregate (MTA) Mineral trioxide aggregate is used in the treatment of root perforation; grafts may be necessary to correct bone or gingival loss that may be due to complications of prior dental treatment. Root tear or perforation during cleaning of root canal system; endodontic and periodontal infection leading to loss of buttress tissues (gingiva and bone). 14. Any other complications not included in the previous items There are situations that totally escape expectations and that can lead to adverse events. Any other circumstances that do not fit the previous items. Interruption of procedures in progress due to power or water shortage, e.g.: interruption of a photopolymerizable restoration or a surgical intervention. Figure 2 Proposed dental clinic trigger tool for adverse events. Discussion Support from the literature for the identification of adverse events in dental care The literature review allowed gathering information on the incidents, specifically on adverse events in dental care. One of the most common procedures in dental practice, namely local anesthesia, presents adverse events that vary greatly in severity and temporality. The literature includes reports of local and/or systemic alterations that range from the most common situations, like hematomas and fainting, to rarer situations like methehemoglobinemia, allergic reactions, and toxic reactions, even resulting in death 17,18,19. Manipulating foreign bodies inside the oral cavity during dental treatment facilitates the occurrence of a type of accident with great potential to cause adverse events: swallowing and/or aspirating foreign bodies (dental fragments and pieces of fillings, fragments of impression materials, endodontic filings, drill bits, parts of dental implants, orthodontic clips). Some circumstances also favor the occurrence: age (children, elderly); motor disabilities; and some psychiatric and neurological disorders 20,21. Importantly, patients require care in chairs that immobilize them, and dexterity is needed in case of obstruction of the upper airways to quickly unbuckle the safety belt in this type of apparatus 22. Due to the proximity of roots in the posterior teeth, during tooth extractions or endodontic treatments, the maxillary sinus may be injured. Tooth fragments, drill bits, and endodontic materials can be pushed inside the sinus, causing inflammatory processes and even triggering chronic sinusitis, leading to the need for surgical access and removal of the foreign body using the Caldwell-Luc technique, for example 23,24. The removal of impacted or semi-impacted third molars can result in complications and accidents, including: ulceration of the mucosa, alveolitis; dentoalveolar fractures; injuries to the adjacent teeth and/or temporomandibular joint disorders (TMJ); infections; fractured maxillary tuberosity and/or mandible; oro-antral communication; dislodging of the tooth to vital anatomical structures; and temporary or permanent paresthesia 25. Due to delays or failures in dental treatment, tooth infections can spread to underlying facial spaces and cause serious complications that require hospitalization, like Ludwig’s angina 26. Subcutaneous emphysema associated with tooth extraction can occur when air from the high-speed motor is forced inside the soft tissues; although rarely, the air can spread to the pterygomaxillary region and lateral pharyngeal space of the retromolar region and reach the mediastinum, with a possible fatal outcome. This access is not limited to tooth extractions, and the air can also be introduced through root canals during endodontic treatment, through the periodontal ligament or lacerations of the intraoral soft tissues 27. Haji-Hassani et al. 28 analyzed the frequency of errors made by students in the last year of dentistry school during endodontic procedures. The authors analyzed x-rays from a total of 1,335 endodontic treatments performed from October 2011 to October 2012, and errors were observed in 880 (66%) of the cases. In this specialty, due to the tooth’s anatomical complexity, accidents and complications can occur even in experienced hands 29. One such accident that can compromise the treatment’s evolution is breakage of endodontic instruments inside the root canal 30. In addition, tears and perforations of the dental roots can also compromise the prognosis 29. The literature review identified the need to pay closer attention to the processes used in dental care. Drug prescription is one of these processes. Drug-drug interactions can cause adverse events 31, and some medicines used by the patient deserve heightened attention, such as bisphosphonates, which can lead to maxillary osteonecrosis following invasive dental procedures 32. Various chemical substances have the potential to harm the oral soft tissues. An example is the acid used for enamel etching, which can lead to gingival necrosis 33. Another example is sodium hypochlorite, very useful for treating the root canal system; however, when in inadvertent contact with the tissues it can cause intense pain, edema, bruising, tissue necrosis, and paresthesia 34. Another problem is the allergic reactions that can involve unpredictable evolution or may be related to an incomplete patient history. A common example of this type of event is allergic reaction to the latex from procedure gloves or the rubber dam used in the treatment 9. Many adverse events can occur during orthodontic treatment, which usually lasts months, ranging from dental caries associated with the treatment to severe root reabsorption with tooth loss, temporomandibular dysfunction 35 and anorexia nervosa 9. One specialty that relies particularly on the technique employed by the professional is implantology. Although the success of a dental implant depends on individual patient factors like tissue repair and osseointegration, the technique requires precise planning and execution. Any misstep has a significant negative impact on the procedure’s outcome 36. Various situations can contribute to treatment failure 37, including: (i) tooth extractions with limited preservation of the bone plate, with esthetic harm and the need for bone and/or mucosal grafts; (ii) labial and/or gingival paresthesia due to nerve injury; (iii) problems involving the soft tissue such as degeneration of the donor bed for autologous tissue grafts; (iv) tissue emphysema caused by inadvertent propulsion of air under the skin or mucosa; (v) harm to the blood supply of adjacent teeth, potentially leading to tooth death and damage to the implant itself; (vi) infections surrounding the implant (peri-implantitis); (vii) perforations of the sinus membrane during osteotomy to raise the maxillary sinus floor or sinus perforated by the implant; and (viii) bone fractures. Finally, alterations in the components of the stomatognathic system can influence the body as a whole, e.g.: restorations that produce inadequate contact between opposing teeth will require adaptation of the dental arches to the new articular pattern, and if this does not happen, painful reflexes can appear in the head and neck’s postural muscles or even lead to dental wear and/or fractures, injury to the periodontium, or temporomandibular joint disorders 38. The triggers that served as the basis for the study Trigger tools have been widely used in the field of patient safety with the purpose of facilitating the detection of adverse events. Triggers are based on identifying terms in the health records that may be associated with adverse events, and based on this signaling, conducting a search to confirm whether harm occurred, besides determining the severity and contributing factors. In the studies, trigger tools were first used in the explicit assessment phase of the Harvard Medical Practice Study39. The methodology was later replicated in other studies 14,40,41,42 and acknowledged as an important approach to document and assist the identification of patient harm. From this perspective, since 2003 the IHI has developed a program for elaborating trigger tools which now includes a broad set for measuring adverse events in specific circumstances, for example triggers for adverse events in intensive care units and triggers for adverse events from medication in mental health services 43. Inspired by the tool proposed by the IHI for outpatients, a study performed at the Harvard School of Dentistry adapted and tested a set of triggers for detecting adverse events in dental records (“dental clinic trigger tools”) through a retrospective review of electronic patient records, but which would also apply to manual records, according to the authors 44. The Harvard study 44 only considered three indicators for its trigger tool, while the IHI tools and those used in studies retrieved in the current study contain 11 to 20 triggers. The dental clinic trigger tool in the Harvard study included procedures for incision and drainage, failed implants, and multiple-visit. The authors ran the trigger tool for six months, and the triggers selected 315 records, of which 158 (50%) were positive for one or more adverse events, while of the 50 records randomly selected and assessed, 17 (34%) were positive for at least one adverse event. A form with a set of triggers was recommended in a document published in 2010 by experts in the WHO Patient Safety Program called Assessing and Tackling Patient Harm: A Methodological Guide for Data-poor Hospitals3. This publication was targeted to researchers, quality managers, clinicians, and other professionals interested in understanding and tackling patient safety issues in hospitals. The objective was to offer devices that are not tied to the good quality of health records or to the available material and human resources, more adequate for the Brazilian reality. This helped the WHO proposal serve as a guiding thread for the triggers presented here, although other publications also served as the basis. Conclusion Dental care, although essentially surgical, with close contact with secretions like saliva and blood, the possibility of generating medical emergencies, requiring concentration and great manual dexterity, thus extremely dependent on the dentist’s skill and working conditions, i.e., a broad set of circumstances that favor adverse events, has not evolved greatly in the field of patient safety when compared to other areas of health. However, there is sufficient evidence to show that dental care entails risks that require patient safety interventions to improve the quality of patient care. Further, as recommended by the WHO, it is necessary to begin by measuring the harm in order to proceed to search for understanding the causes of the problem and identify appropriate solutions. A trigger tool can be quite useful for identifying adverse events in dental care. The modified Delphi method proved quite useful for developing the tool used here and allowed for the trigger tools for adverse events already used in the hospital and outpatient setting in various areas of health to be adapted to assist in the specific detection of adverse events in dentistry. However, the triggers require testing for their validation, which was beyond the scope of this study. Acknowledgments The authors wish to thank the expert panel members for their contributions.