Influence of sleep and chrononutrition on hypertension and diabetes: a population-based study

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz The objective is to evaluate the influence of sleep and chrononutrition on hypertension and diabetes in the adult population (18 years or older) in a municipality in Southern Brazil. This is a population-based cross-sectional study, developed in Criciúma, State of Santa Catarina, in 2019. The exposure variables were sleep duration and quality, and two of the main aspects of chrononutrition, the number of daily meals and the presence of breakfast. The outcomes studied were diabetes mellitus and systemic arterial hypertension. Crude and adjusted Poisson regression with robust variance was used to evaluate the associations between exposures and outcomes. For all analyses, the effect of the sample design was considered, and the significance level adopted was 5%. In total, 820 patients were evaluated. The prevalence of diabetes and hypertension was of 19.9% and 44.1%, respectively. Individuals with worse sleep quality had a higher prevalence of 33% for diabetes and 17% for hypertension, compared to those with good quality of sleep. Those who had four or more meals per day had a 16% lower prevalence of hypertension, when compared to those who had less than four meals. We concluded that the quality of sleep and the number of daily meals, a feeding behavior related to chrononutrition, were related to hypertension and diabetes. These results highlight the importance of public health actions that address new strategies for coping with these diseases focused on sleep quality and chrononutrition. Introdução O diabetes mellitus (DM), distúrbio metabólico responsável pela elevação constante da glicemia sanguínea, seja pela produção insuficiente ou não existente do hormônio insulina 1, e a hipertensão arterial sistêmica (HAS), caracterizada pelo aumento contínuo dos níveis pressóricos maior ou igual a 140/90mmHg 2, estão entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) que mais acometem a população com 18 anos ou mais de idade no mundo 3. No Brasil, em 2020, a prevalência de DM era de 8,2% e a de HAS era de 25,2%, havendo aumento nessas prevalências de 2,9 e 3,6 pontos percentuais, respectivamente, desde 2006, nos indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos 4,5. Vários fatores de risco para DCNTs já são elucidados, dentre eles os hábitos alimentares inadequados, prática insuficiente de atividade física, excesso de peso, fumo, consumo abusivo de álcool e poluição atmosférica 3. Porém o contínuo aumento na frequência dessas doenças 6,7, sua elevada mortalidade 3,8, redução dos anos de vida por morte prematura e por incapacidade 9, bem como os gastos elevados em saúde ocasionados por elas 1,10 fazem com que outros fatores comecem a ser investigados, entre eles a desregulação do ritmo circadiano e suas associações, como a duração e a qualidade do sono, e os comportamentos alimentares 8,11. Alguns comportamentos alimentares relacionados ao ciclo circadiano compõem o estudo da crononutrição. Crononutrição é uma área de pesquisa que tenta elucidar e transcorrer sobre as associações entre sono e dieta/comportamento alimentar, considerando três aspectos principais: irregularidade, que diz respeito à instabilidade na rotina alimentar ao longo dos dias, como a realização ou não de refeições, mudanças nos seus horários de realização e na variação da quantidade de alimentos consumidos em uma mesma refeição 12,13,14; frequência, referente ao número de refeições e/ou lanches diários; e hora da ingestão, correspondente à hora do consumo e, indiretamente, ao hábito de realizar ou não o café da manhã ou refeições tarde da noite 12,13. Evidências sobre os comportamentos alimentares relacionados com a crononutrição, o sono e sua influência na ocorrência de DM e HAS vêm sendo construídas nas últimas décadas. A longa duração do sono e sua pior qualidade levaram a maior risco para DM, conforme observado por um estudo longitudinal na China realizado com indivíduos de 18 anos ou mais de idade 15. Além disso, uma metanálise de coortes prospectivas que incluiu 95 estudos mostrou que a longa duração do sono e sua pior qualidade também estiveram associadas ao surgimento de doenças cardiovasculares 16. Por outro lado, a curta duração do sono aumentou o risco para HAS em um estudo transversal chinês com indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos 17. Já o hábito de não realizar o café da manhã pode estar relacionado ao aumento do risco de desenvolver DM, segundo metanálise de coortes prospectivas que incluiu seis estudos 18. A realização de poucas refeições ao dia parece estar associada à maior prevalência de HAS, segundo estudo transversal brasileiro realizado com população de 19 a 60 anos 19. Tais evidências fortalecem a conjectura de que as desregulações no ciclo circadiano e suas consequências podem se relacionar com o desenvolvimento de doenças metabólicas 20. Apesar de haver relevantes estudos publicados sobre o tema, ressalta-se que a maioria foi realizada com populações de países de alta renda, havendo escassez de evidências na população brasileira. Desse modo, o presente estudo buscou avaliar a influência do sono e de comportamentos alimentares relacionados à crononutrição na HAS e no DM em adultos do Sul do Brasil. Métodos Trata-se de um estudo transversal de base populacional desenvolvido em Criciúma, município localizado no Estado de Santa Catarina, Sul do Brasil. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Criciúma tem 219.393 habitantes, área territorial de 234.865km2, Índice de Desenvolvimento Humano de 0,788 e Produto Interno Bruto per capita de R$ 36.073,31 21. Saúde da População Criciumense foi o primeiro estudo de base populacional desenvolvido no município e ocorreu no período de março a dezembro de 2019. Todos os indivíduos com 18 anos ou mais de idade e que moravam na área urbana do município eram elegíveis para o estudo. Indivíduos incapacitados de responder e/ou completar a entrevista, devido a impossibilidades físicas ou cognitivas, foram excluídos. A amostragem tomou como base o Censo Demográfico de 2010 22, sendo realizada em duas etapas, com a definição das unidades primárias (setores censitários) e das unidades secundárias (domicílios). Primeiramente, foram listados em ordem crescente conforme código determinado, todos os 306 setores censitários que estavam localizados na área urbana do munícipio e possuíam propriedades privadas. Depois, 25% desses setores foram sorteados, totalizando 77 setores censitários, nos quais foram identificados 15.218 domicílios. Dentro dos 77 setores sorteados, foram selecionados sistematicamente 618 domicílios para participar da pesquisa. Todos os moradores de cada domicílio com idade maior ou igual a 18 anos foram convidados a participar do estudo. Foram entrevistados 820 indivíduos, e o estudo contou com 13,9% de perdas e recusas, correspondentes a pessoas que não estavam presentes no domicílio sorteado, mesmo após três tentativas. Os dados foram coletados presencialmente no domicílio dos participantes por entrevistadores treinados. O questionário único, padronizado e pré-codificado, tinha tempo médio de aplicação de 30 minutos e abordava questões sociodemográficas, comportamentais, antropométricas e de saúde. Para permitir a qualidade e a checagem dos dados, foi realizada dupla digitação no software EpiData 3.1 (http://www.epidata.dk/). Os desfechos avaliados foram o DM e a HAS. Suas informações foram autorreferidas por meio das perguntas utilizadas no estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel): “Algum médico já lhe disse que o(a) senhor(a) tem pressão alta?” e “Algum médico já lhe disse que o(a) senhor(a) tem açúcar alto no sangue ou diabetes?” 23. Foram excluídas da análise as respostas “Não lembra” e a presença de diabetes gestacional. No presente estudo, a crononutrição foi analisada a partir de dois de seus três principais aspectos (frequência e hora da ingestão). O hábito de realizar o café da manhã foi utilizado como indicador indireto da hora da primeira refeição 24,25 (coletado como variável dicotômica: sim e não), enquanto o número de refeições diárias foi utilizado para avaliar a frequência alimentar (medido por meio do número relatado de refeições realizadas habitualmente e dicotomizada em < 4, ≥ 4 refeições/dia). Optou-se por dicotomizar o número de refeições dessa forma pelo fato de que as principais refeições do dia comumente são três 26 e, muito provavelmente, indivíduos pertencentes ao primeiro grupo (< 4) limitam sua alimentação diária às principais refeições (café da manhã, almoço, janta), tornando interessante a comparação deste grupo com aqueles que realizam mais refeições ao dia, muito provavelmente incluindo pequenos lanches entre as principais refeições. A quantidade de horas de sono por dia foi calculada por meio das informações obtidas pelas seguintes perguntas: “Que horas o(a) senhor(a) costuma dormir durante a semana (de segunda a sexta-feira)?” e “Que horas o(a) senhor(a) costumar acordar durante a semana (de segunda a sexta-feira)?”. A classificação da duração do sono levou em consideração a recomendação de Chaput et al. 27, na qual indivíduos com duração do sono menor que 7 horas por dia foram classificados com curta duração, aqueles com duração entre 7 e 8 horas foram classificados com duração adequada e os com 9 ou mais horas de sono, como longa duração. A qualidade do sono foi autorreferida, obtendo as seguintes opções de resposta: “muito bom”, “bom”, “regular”, “ruim” e “muito ruim”. A variável foi avaliada de forma dicotômica em “qualidade do sono boa”, que incluía as respostas “muito bom” e “bom”, e em “qualidade do sono ruim”, que incluía as respostas “regular”, “ruim” e “muito ruim”. Também foram estudadas as seguintes variáveis sociodemográficas, comportamentais e antropométricas: sexo (masculino, feminino), idade (avaliada em anos completos e categorizada em: 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, ≥ 60), estado civil (solteiro(a), casado(a), separado(a)/viúvo(a)), cor da pele (branca, preta, parda), escolaridade (coletada em anos completos e categorizada em: 0-4, 5-8, 9-11, ≥ 12), renda individual per capita (≤ 1.000,00, 1.001,00-2.000,00, ≥ 2.001,00 Reais por mês), trabalho atual (sim, não), prática suficiente de atividade física (definida como a realização de, no mínimo, 150 minutos semanais de atividade física 28,29 e categorizada em: sim, não), e excesso de peso (classificado por meio do índice de massa corporal (IMC) ≥ 25kg/m2 para adultos 30 e ≥ 27kg/m2 para idosos 31, e categorizado em: não, sim). Foram realizadas análises descritivas por meio das frequências absolutas (n) e relativas (%) e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Análises brutas foram feitas para avaliar a associação entre a HAS e o DM, a realização do café da manhã e o número de refeições diárias, e a duração e qualidade do sono com as características sociodemográficas, comportamentais e antropométricas, usando o teste qui-quadrado de Pearson com nível de significância de 5%. Para avaliar as associações da HAS e do DM com os comportamentos alimentares relacionados à crononutrição (realização do café da manhã e número de refeições diárias) e o sono (duração e qualidade), foram realizadas análises brutas e ajustadas utilizando-se regressão de Poisson com variância robusta, apresentando-se valor de p correspondente ao teste de Wald. O nível de significância utilizado foi de 5%. A regressão de Poisson foi escolhida por ser melhor alternativa de análise do que a regressão logística em estudos transversais com desfechos binários 32. Para as análises ajustadas, foi construído modelo hierarquizado em três níveis 33, sendo consideradas como possíveis fatores de confusão as variáveis independentes que apresentaram nível de significância de 20% (valor de p < 0,20) com exposição e desfecho, sendo elas: sexo, idade, estado civil, cor da pele, escolaridade, renda, trabalho atual, prática de atividade física e excesso de peso. Na análise da associação entre realização do café da manhã e número de refeições diárias e HAS e DM, a duração e a qualidade do sono também foram incluídas como possíveis fatores de confusão. Já na análise entre duração e qualidade do sono e HAS e DM, a realização do café da manhã e o número de refeições diárias também foram adicionadas como possíveis confundidores 14,15,17,18,19,34,35,36,37,38,39. Para todas as análises estatísticas, utilizou-se o programa Stata, versão 16.0 (https://www.stata.com), considerando-se o efeito do desenho amostral por meio da utilização do comando “svy” do programa. Todos os participantes forneceram consentimento livre e esclarecido por escrito para participar do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos da Universidade do Extremo Sul Catarinense em dezembro de 2018 (CAAE: 04033118.4.0000.0119). Resultados Foram estudados 820 indivíduos (13,9% de perdas e recusas). A maior parte da amostra era do sexo feminino (63,8%), casada (60,4%) e tinha cor da pele branca (82,5%). Cerca de metade tinha 60 anos ou mais (45%) e até 8 anos de estudo (53,6%). Quase 40% dos entrevistados recebiam até mil reais mensais (39,9%) e em torno de um terço relatou estar trabalhando (36%). Sobre a prática de atividade física e o estado nutricional, 74,9% eram insuficientemente ativos e 57,3% estavam acima do peso (Tabela 1). Tabela 1 Descrição da amostra e prevalência do diabetes mellitus (DM) e da hipertensão arterial sistêmica (HAS), de acordo com as variáveis independentes estudadas no Município de Criciúma, Santa Catarina, Brasil, 2019 (n = 820). Variáveis Amostra total DM HAS n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) Sexo p = 0,849 p = 0,377 Masculino 297 36,2 (33,0-39,6) 57 19,5 (15,4-24,5) 125 42,1 (36,6-47,8) Feminino 523 63,8 (60,4-67,0) 104 20,1 (16,8-23,8) 235 45,3 (41,0-49,6) Idade (anos completos) p < 0,001 p < 0,001 18-29 101 12,3 (10,2-14,8) 0 0,0 4 4,0 (1,5-10,2) 30-39 93 11,3 (9,3-13,7) 3 3,3 (1,0-9,8) 19 20,4 (13,3-30,0) 40-49 85 10,4 (8,5-12,6) 6 7,2 (3,2-15,3) 21 25,0 (16,8-35,5) 50-59 172 21,0 (18,3-23,9) 38 22,2 (16,6-29,1) 72 41,9 (34,7-49,4) ≥ 60 369 45,0 (41,6-48,4) 114 31,2 (26,7-36,2) 244 66,7 (61,7-71,3) Estado civil p < 0,001 p < 0,001 Solteiro(a) 147 17,9 (15,4-20,7) 9 6,2 (3,2-11,6) 22 15,0 (10,0-21,7) Casado(a)/União estável 495 60,4 (57,0-63,7) 101 20,7 (17,3-24,5) 235 47,6 (43,2-52,0) Separado(a)/Divorciado(a)/Viúvo(a) 178 21,7 (19,0-24,7) 51 29,0 (22,7-36,2) 103 58,9 (51,4-66,0) Cor da pele p = 0,210 p = 0,394 Branca 660 82,5 (79,7-85,0) 124 19,0 (16,2-22,2) 285 43,5 (39,7-47,3) Preta 49 6,1 (4,7-8,0) 11 22,9 (13,0-37,2) 20 40,8 (27,8-55,3) Parda * 91 11,4 (9,4-13,8) 24 26,7 (18,5-36,9) 46 50,6 (40,3-60,8) Escolaridade (anos completos) p < 0,001 p < 0,001 0-4 219 26,7 (23,8-29,9) 76 34,9 (28,8-41,5) 135 61,9 (55,3-68,2) 5-8 220 26,9 (23,9-30,0) 47 21,6 (16,6-27,5) 108 49,1 (42,5-55,7) 9-11 266 32,5 (29,4-35,8) 29 11,1 (7,8-15,5) 90 34,1 (28,6-40,0) 12 ou mais 114 13,9 (11,7-16,5) 9 8,1 (4,2-15,0) 26 23,0 (16,1-31,8) Renda (em Reais) p = 0,352 p = 0,206 Até 1.000,00 317 39,9 (36,5-43,3) 65 20,6 (16,5-25,5) 150 47,5 (42,0-53,0) 1.001,00-2.000,00 248 31,2 (28,1-34,5) 53 21,8 (17,0-27,5) 99 40,1 (34,1-46,3) ≥ 2.001,00 230 28,9 (25,9-32,2) 38 16,7 (12,4-22,2) 104 45,4 (39,0-51,9) Trabalho atual p < 0,001 p < 0,001 Sim 294 36,0 (32,8-39,3) 34 11,7 (8,5-16,0) 77 26,3 (21,5-31,6) Não 523 64,0 (60,7-67,2) 126 24,4 (20,9-28,3) 283 54,4 (50,1-58,7) Prática suficiente de atividade física p = 0,048 p = 0,004 Sim 205 25,1 (22,3-28,2) 31 15,2 (10,9-20,8) 72 35,3 (29,0-42,1) Não 611 74,9 (71,8-77,7) 130 21,6 (18,5-25,1) 285 46,9 (42,9-50,9) Excesso de peso p < 0,001 p < 0,001 Sim 446 57,3 (53,7-60,7) 113 25,6 (21,8-29,9) 232 52,4 (47,7-57,0) Não 333 42,7 (39,3-46,3) 37 11,2 (8,2-15,2) 108 32,5 (27,7-37,8) Total 161 19,9 (17,3-22,8) 360 44,1 (40,7-47,6) IC95%: intervalo de 95% de confiança. Nota: percentual máximo de observações desconhecidas para excesso de peso: 5,0% (n = 41). Teste qui-quadrado de Pearson. * Parda, amarela e indígena. A prevalência de DM foi 19,9% e a de HAS, 44,1%. Foram observadas maiores prevalências de HAS e DM nos participantes idosos (p < 0,001) e com até 4 anos de estudo (p < 0,001). Por outro lado, menores prevalências dessas doenças foram encontradas nos indivíduos solteiros (p < 0,001) e que trabalhavam (p < 0,001). Ademais, a prática suficiente de atividade física foi associada com menor prevalência de HAS e DM, e o excesso de peso, com maior prevalência de ambas as patologias (p < 0,001) (Tabela 1). Observou-se que 90,3% dos indivíduos realizavam o café da manhã e 78,2% faziam quatro ou mais refeições ao dia. A realização de menos de quatro refeições ao dia foi mais frequente em homens (p = 0,006), em indivíduos com renda superior a R$ 2.001,00 (p = 0,018), que trabalhavam (p = 0,003) e que não relataram prática suficiente de atividade física (p = 0,001). Em relação ao café da manhã, os entrevistados mais jovens (18-29 anos) apresentaram maior frequência de omissão do café da manhã (p < 0,001), assim como os solteiros (p < 0,001) e aqueles que trabalhavam (p < 0,001) (Tabela 2). Tabela 2 Características sociodemográficas, comportamentais e antropométrica, e suas associações com os comportamentos alimentares no Município de Criciúma, Santa Catarina, Brasil, 2019 (n = 820). Variáveis Realização do café da manhã Número de refeições diárias Sim Não < 4 ≥ 4 n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) Sexo p = 0,191 p = 0,006 Masculino 263 88,6 (84,4-91,7) 34 11,4 (8,3-15,6) 80 27,1 (22,3-32,5) 215 72,9 (67,5-77,7) Feminino 476 91,4 (88,6-93,5) 45 8,6 (6,5-11,4) 98 18,9 (15,7-22,4) 422 81,1 (77,6-84,3) Idade (anos completos) p < 0,001 p = 0,181 18-29 74 73,3 (63,7-81,1) 27 26,7 (18,9-36,3) 21 21,0 (14,0-30,2) 79 79,0 (69,8-86,0) 30-39 82 88,2 (79,8-93,3) 11 11,8 (6,6-20,2) 18 19,4 (12,5-28,8) 75 80,6 (71,2-87,5) 40-49 78 91,8 (83,6-96,1) 7 8,2 (3,9-16,4) 21 24,7 (16,6-35,1) 64 75,3 (64,9-83,4) 50-59 151 88,3 (82,5-92,4) 20 11,7 (7,6-17,5) 48 28,1 (21,8-35,3) 123 71,9 (64,7-78,2) ≥ 60 354 96,2 (93,7-97,7) 14 3,8 (2,3-6,3) 70 19,1 (15,4-23,5) 296 80,9 (76,5-84,6) Estado civil p < 0,001 p = 0,508 Solteiro(a) 118 80,3 (73,0-86,0) 29 19,7 (14,0-27,0) 27 18,5 (13,0-25,7) 119 81,5 (74,3-87,0) Casado(a)/União estável 456 92,3 (89,6-94,4) 38 7,7 (5,6-10,4) 109 22,2 (18,7-26,0) 383 77,8 (74,0-81,3) Separado(a)/Divorciado(a)/Viúvo(a) 165 93,2 (88,4-96,1) 12 6,8 (3,9-11,6) 42 23,7 (18,0-30,6) 135 76,3 (69,4-82,0) Cor da pele p = 0,691 p= 0,402 Branca 601 91,2 (88,8-93,1) 58 8,8 (6,9-11,2) 140 21,3 (18,4-24,7) 516 78,7 (75,3-81,6) Preta 43 87,8 (74,9-94,5) 6 12,2 (5,5-25,1) 14 28,6 (17,5-43,0) 35 71,4 (57,0-82,5) Parda * 81 90,0 (81,7-94,8) 9 10,0 (5,2-18,3) 17 18,9 (12,0-28,5) 73 81,1 (71,5-88,0) Escolaridade (anos completos) p = 0,103 p = 0,245 0-4 203 94,5 (90,5-96,9) 12 5,5 (3,1-9,5) 39 18,0 (13,4-23,7) 178 82,0 (76,3-86,6) 5-8 196 89,5 (84,7-92,9) 23 10,5 (7,1-15,3) 57 26,0 (20,6-32,3) 162 74,0 (67,7-79,4) 9-11 236 88,7 (84,3-92,0) 30 11,3 (8,0-15,7) 57 21,6 (17,0-27,0) 207 78,4 (73,0-83,0) 12 ou mais 100 87,7 (80,2-92,6) 14 12,3 (7,4-19,8) 25 21,9 (15,2-30,5) 89 78,1 (69,5-84,8) Renda (em Reais) p = 0,634 p = 0,018 Até 1.000,00 289 91,5 (87,8-94,1) 27 8,5 (5,9-12,2) 60 19,1 (15,1-23,8) 255 80,9 (76,2-84,9) 1.001,00-2.000,00 220 89,1 (84,5-92,4) 27 10,9 (7,6-15,5) 47 19,2 (14,7-24,6) 198 80,8 (75,4-85,3) ≥ 2.001,00 208 90,4 (85,9-93,6) 22 9,6 (6,4-14,1) 65 28,3 (22,8-34,5) 165 71,7 (65,5-77,2) Trabalho atual p < 0,001 p = 0,003 Sim 250 85,0 (80,5-88,7) 44 15,0 (11,3-19,5) 81 27,6 (22,7-33,0) 213 72,4 (67,0-77,3) Não 486 93,3 (90,8-95,1) 35 6,7 (4,9-9,2) 97 18,7 (15,6-22,3) 421 81,3 (77,7-84,4) Prática suficiente de atividade física p = 0,109 p = 0,001 Sim 191 93,2 (88,8-95,9) 14 6,8 (4,1-11,2) 28 13,7 (9,6-19,2) 176 86,3 (80,8-90,4) Não 545 89,3 (86,6-91,6) 65 10,7 (8,4-13,4) 150 24,7 (21,4-28,3) 458 75,3 (71,7-78,6) Excesso de peso p = 0,599 p = 0,140 Sim 399 89,9 (86,7-92,4) 45 10,1 (7,6-13,3) 105 23,7 (20,0-27,9) 338 76,3 (72,1-80,0) Não 303 91,0 (87,4-93,6) 30 9,0 (6,4-12,6) 64 19,3 (15,4-23,9) 268 80,7 (76,1-84,6) Total 739 90,3 (88,1-92,2) 79 9,7 (7,8-11,9) 178 21,8 (19,1-24,8) 637 78,2 (75,2-80,9) IC95%: intervalo de 95% de confiança. Nota: teste qui-quadrado de Pearson. * Parda, amarela e indígena. Aproximadamente um terço dos entrevistados tinha longa duração do sono (36,1%) e apenas 16,3% apresentaram curta duração. Sobre a qualidade do sono, 48,2% da população referiu qualidade ruim. As mulheres apresentaram maior prevalência de longa duração do sono (p = 0,017) e de qualidade do sono ruim (p = 0,041). Ter idade igual ou superior a 60 anos associou-se à maior prevalência de longa duração do sono (p = 0,032). Indivíduos que trabalhavam apresentaram maior prevalência de curta duração (p < 0,001) e de boa qualidade do sono (p = 0,017). A prática suficiente de atividade física foi associada com maior prevalência de boa qualidade do sono (p = 0,004) (Tabela 3). Tabela 3 Características sociodemográficas, comportamentais e antropométrica, e suas associações com a duração e a qualidade do sono no Município de Criciúma, Santa Catarina, Brasil, 2019 (n = 820). Variáveis Duração do sono Qualidade do sono Curta Adequada Longa Boa Ruim n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) Sexo p = 0,017 p = 0,041 Masculino 61 20,6 (16,4-25,6) 142 48,0 (42,3-53,7) 93 31,4 (26,4-37,0) 168 56,6 (50,8-62,1) 129 43,4 (37,9-49,2) Feminino 72 13,8 (11,1-17,1) 247 47,4 (43,1-51,7) 202 38,8 (34,7-43,0) 257 49,1 (44,9-53,4) 266 50,9 (46,6-55,1) Idade (anos completos) p = 0,032 p = 0,286 18-29 20 19,8 (13,1-28,8) 48 47,5 (37,9-57,4) 33 32,7 (24,2-42,5) 51 50,5 (40,7-60,2) 50 49,5 (39,8-59,3) 30-39 21 22,6 (15,1-32,3) 40 43,0 (33,2-53,4) 32 34,4 (25,4-44,7) 50 53,8 (43,5-63,7) 43 46,2 (36,3-56,5) 40-49 13 15,3 (9,0-24,7) 49 57,6 (46,8-67,8) 23 27,1 (18,6-37,6) 50 58,8 (48,0-68,9) 35 41,2 (31,1-52,0) 50-59 35 20,3 (15,0-27,1) 81 47,1 (39,7-54,6) 56 32,6 (25,9-40,0) 78 45,4 (38,0-52,9) 94 54,6 (47,1-62,0) ≥ 60 44 12,0 (9,1-15,8) 171 46,7 (41,6-51,9) 151 41,3 (36,3-46,4) 196 53,1 (48,0-58,2) 173 46,9 (41,8-52,0) Estado civil p = 0,122 p = 0,135 Solteiro(a) 28 19,1 (13,4-26,3) 65 44,2 (36,3-52,4) 54 36,7 (29,3-44,9) 82 55,8 (47,6-63,7) 65 44,2 (36,3-52,4) Casado(a)/União estável 71 14,4 (11,6-17,8) 252 51,1 (46,7-55,5) 170 34,5 (30,4-38,8) 262 52,9 (48,5-57,3) 233 47,1 (42,7-51,5) Separado(a)/Divorciado(a)/Viúvo(a) 34 19,2 (14,0-25,7) 72 40,7 (33,6-48,1) 71 40,1 (33,1-47,5) 81 45,5 (38,3-52,9) 97 54,5 (471-61,7) Cor da pele p = 0,777 p = 0,874 Branca 103 15,6 (13,1-18,6) 311 47,3 (43,5-51,1) 244 37,1 (33,5-40,8) 345 52,3 (48,4-56,1) 315 47,7 (43,9-51,6) Preta 10 20,4 (11,2-34,3) 23 46,9 (33,2-61,1) 16 32,7 (20,8-47,2) 25 51,0 (37,0-64,9) 24 49,0 (35,1-63,0) Parda * 14 15,6 (9,4-24,7) 47 52,2 (41,8-62,4) 29 32,2 (23,3-42,7) 45 49,5 (39,2-59,7) 46 50,5 (40,3-60,8) Escolaridade (anos completos) p = 0,126 p = 0,337 0-4 27 12,4 (8,6-17,5) 103 47,2 (40,7-53,9) 88 40,4 (34,0-47,1) 109 49,8 (43,2-56,4) 110 50,2 (43,6-56,8) 5-8 42 19,2 (14,5-25,0) 105 47,9 (41,4-54,6) 72 32,9 (26,9-39,4) 111 50,5 (43,8-57,1) 109 49,5 (42,9-56,2) 9-11 46 17,4 (13,2-22,4) 117 44,1 (38,3-50,2) 102 38,5 (32,8-44,5) 136 51,1 (45,1-57,1) 130 48,9 (42,9-54,9) 12 ou mais 18 15,8 (10,1-23,8) 64 56,1 (46,8-65,0) 32 28,1 (20,5-37,1) 68 59,7 (50,3-68,3) 46 40,3 (31,7-49,7) Renda (em Reais) p = 0,203 p = 0,090 Até 1.000,00 44 13,9 (10,5-18,2) 144 45,4 (40,0-51,0) 129 40,7 (35,4-46,2) 150 47,3 (41,9-52,8) 167 52,7 (47,2-58,1) 1.001,00-2.000,00 42 17,1 (12,9-22,3) 119 48,4 (42,2-54,6) 85 34,5 (28,8-40,7) 136 54,8 (48,6-61,0) 112 45,2 (39,0-51,4) ≥ 2.001,00 44 19,2 (14,6-24,9) 112 48,9 (42,5-55,4) 73 31,9 (26,1-38,2) 128 55,7 (49,1-62,0) 102 44,3 (38,0-50,9) Trabalho atual p < 0,001 p = 0,017 Sim 73 24,8 (20,2-30,1) 152 51,7 (46,0-57,4) 69 23,5 (19,0-28,7) 169 57,5 (51,7-63,0) 125 42,5 (37,0-48,3) Não 59 11,3 (8,9-14,4) 235 45,2 (41,0-49,5) 226 43,5 (39,2-47,8) 255 48,8 (44,5-53,0) 268 51,2 (47,0-55,5) Prática suficiente de atividade física p = 0,569 p = 0,004 Sim 32 15,6 (11,2-21,3) 104 50,7 (43,9-57,6) 69 33,7 (27,5-40,4) 124 60,5 (53,6-67,0) 81 39,5 (33,0-46,4) Não 99 16,3 (13,6-19,4) 283 46,5 (42,6-50,5) 226 37,2 (33,4-41,1) 299 48,9 (45,0-52,9) 312 51,1 (47,1-55,0) Excesso de peso p = 0,303 p = 0,617 Sim 81 18,2 (14,9-22,1) 213 48,0 (43,3-52,6) 150 33,8 (29,5-38,3) 229 51,4 (46,7-56,0) 217 48,6 (44,0-53,3) Não 47 14,2 (10,8-18,4) 164 49,4 (44,0-54,8) 121 36,4 (31,4-41,8) 177 53,2 (47,8-58,5) 156 46,8 (41,5-52,2) Total 133 16,3 (13,9-19,0) 389 47,6 (44,2-51,0) 295 36,1 (32,9-39,5) 425 51,8 (48,4-55,2) 395 48,2 (44,8-51,6) IC95%: intervalo de 95% de confiança. Nota: teste qui-quadrado de Pearson. * Parda, amarela e indígena. A Tabela 4 apresenta a associação bruta e ajustada entre os comportamentos alimentares relativos à crononutrição e HAS e DM. Nas análises brutas, observou-se que indivíduos que realizavam o café da manhã tiveram prevalência 104% (RP: 2,04; IC95%: 1,04-4,00) maior de DM e 92% (RP: 1,92; IC95%: 1,28-2,86) maior de HAS, comparados aos indivíduos que não o faziam. Após ajuste para os possíveis fatores de confusão, evidenciou-se que indivíduos que realizavam quatro ou mais refeições ao dia apresentaram prevalência 16% menor de HAS (RP: 0,84; IC95%: 0,70-0,99), quando comparados àqueles que faziam menos de quatro refeições diárias. Tabela 4 Associação entre comportamentos alimentares e diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) na população de Criciúma, Santa Catarina, Brasil, 2019. DM HAS % Análise bruta * Análise ajustada * % Análise bruta * Análise ajustada * RP (IC95%) RP (IC95%) RP (IC95%) RP (IC95%) Realização do café da manhã p = 0,038 p = 0,639 p = 0,001 p = 0,274 Não 10,3 Referência Referência 24,1 Referência Referência Sim 21,0 2,04 (1,04-4,00) 1,18 (0,60-2,31) 46,1 1,92 (1,28-2,86) 1,24 (0,85-1,81) Número de refeições diárias p = 0,206 p = 0,582 p = 0,496 p = 0,045 < 4 16,6 Referência Referência 46,3 Referência Referência ≥ 4 21,0 1,27 (0,88-1,83) 1,10 (0,77-1,58) 43,4 0,94 (0,78-1,13) 0,84 (0,70-0,99) IC95%: intervalo de 95% de confiança; RP: razão de prevalência. Nota: ajuste para sexo, cor da pele, idade, renda, trabalho atual, escolaridade, estado civil, estado nutricional, prática suficiente de atividade física, duração e qualidade do sono. * Regressão de Poisson. Valor de p correspondente ao teste de Wald. A associação entre duração e qualidade do sono, e HAS e DM é apresentada na Tabela 5. Na análise bruta, indivíduos com longa duração do sono apresentaram maior prevalência de DM (RP: 1,40; IC95%: 1,03-1,88) quando comparados àqueles com duração adequada; enquanto a qualidade do sono ruim foi associada à maior prevalência de DM (RP: 1,40; IC95%: 1,06-1,85) e HAS (RP: 1,24; IC95%: 1,06-1,45), quando comparada à boa qualidade. Na análise ajustada para os possíveis fatores de confusão, a qualidade do sono ruim se manteve associada com o DM e com a HAS. Indivíduos com pior qualidade do sono apresentaram prevalências 33% maior para DM (RP: 1,33; IC95%: 1,01-1,75) e 17% maior para HAS (RP: 1,17; IC95%: 1,02-1,34) quando comparados aos indivíduos com boa qualidade do sono. Tabela 5 Associação entre duração e qualidade do sono e diabetes mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) na população de Criciúma, Santa Catarina, Brasil, 2019. DM HAS % Análise bruta * Análise ajustada * % Análise bruta * Análise ajustada * RP (IC95%) RP (IC95%) RP (IC95%) RP (IC95%) Duração do sono p = 0,033 p = 0,161 p = 0,164 p = 0,886 Curta 16,7 0,97 (0,62-1,51) 1,11 (0,74-1,67) 39,4 0,93 (0,73-1,19) 1,03 (0,83-1,27) Adequada 17,3 Referência Referência 42,5 Referência Referência Longa 24,2 1,40 (1,03-1,88) 1,24 (0,92-1,67) 48,1 1,13 (0,96-1,34) 0,99 (0,85-1,15) Qualidade do sono p = 0,019 p = 0,043 p = 0,006 p = 0,029 Boa 16,7 Referência Referência 39,5 Referência Referência Ruim 23,3 1,40 (1,06-1,85) 1,33 (1,01-1,75) 49,1 1,24 (1,06-1,45) 1,17 (1,02-1,34) IC95%: intervalo de 95% de confiança; RP: razão de prevalência. Nota: ajuste para sexo, cor da pele, idade, renda, trabalho atual, escolaridade, estado civil, estado nutricional, prática suficiente de atividade física, realização do café da manhã e número de refeições diárias. * Regressão de Poisson. Valor de p correspondente ao teste de Wald. Discussão Este estudo, que teve como objetivo avaliar a influência do sono e de comportamentos alimentares relacionados à crononutrição na prevalência de HAS e DM, evidenciou importantes resultados. Ter pior qualidade do sono esteve associado com maior prevalência de DM e HAS, enquanto a realização de quatro ou mais refeições por dia esteve associada à menor prevalência de HAS. No presente estudo, pior qualidade do sono se associou com maiores prevalências de DM e HAS. Similarmente, um estudo de coorte realizado na China evidenciou que pior qualidade do sono esteve associada com risco 1,91 (IC95%: 1,31-2,74) vez maior para o desenvolvimento de DM 15, enquanto que esse risco foi 164% maior (IC95%: 1,03-6,78) entre adultos e idosos sul-coreanos 38. Por outro lado, estudo de coorte realizado na China com indivíduos de meia idade e idosos mostrou que a qualidade do sono, avaliada por meio do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, não esteve associada à HAS 39, indicando que há divergências na literatura em torno desses achados. Os variados instrumentos utilizados para avaliar o sono nos estudos, bem como seus diferentes delineamentos 15,38,39, contribuem para a existências de tais divergências e dificultam a construção de evidências sobre a temática. Muitos relógios periféricos do ciclo circadiano estão localizados em órgãos envolvidos no metabolismo da glicose, como fígado, pâncreas, músculo, intestino e tecido adiposo, e se comunicam com o relógio “master” existente no sistema nervoso central, que também está relacionado com a secreção de cortisol e melatonina, hormônios envolvidos na sinalização e secreção de insulina 40. Dessa forma, cronorrupturas e consequentes desregulações no sono - inclusive as que afetam a sua qualidade - estão associadas com o mau funcionamento desses sistemas, ocasionando aumento na atividade do sistema nervoso simpático e alterações hormonais, prejuízos na função pancreática, disfunção dos adipócitos, aumento da circulação de citocinas inflamatórias, redução da taxa metabólica de repouso, além de incentivar o aumento do consumo alimentar. Tais fatores favorecem a redução na tolerância à glicose e a resistência à insulina, elevando o risco de desenvolvimento de DM 41,42,43. Sobre a HAS, também é descrita a influência do ciclo vigília-sono sob o controle da pressão arterial sanguínea. Normalmente, a pressão arterial aumenta lentamente ao final do período de sono e rapidamente no início do período de vigília, e apresenta dois picos diurnos, reduzindo novamente ao se aproximar do período de sono. Fatores externos determinam o controle da pressão arterial, por influenciar os mecanismos fisiológicos que a regulam, como a síntese de melatonina, o sistema nervoso central e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Desse modo, cronodesregulações levam à anormalidade no funcionamento desses sistemas e aumento na concentração de catecolaminas, que estão relacionados à HAS 44. Não foi encontrada associação entre a duração do sono e HAS, e DM e algumas questões podem ter influenciado esse resultado. Primeiramente, a duração do sono necessária para cada pessoa é individualizada 45 e os pontos de corte utilizados para sua avaliação, além de serem distintos entre os estudos 27, representam apenas o padrão de duração do sono encontrado em populações, não conseguindo representar a duração associada com benefícios à saúde, tampouco com desfechos adversos 45. Ademais, novamente, a escassez de métodos e pontos de corte padronizados para avaliação da duração do sono 27,46 dificulta a similaridade dos achados entre os estudos. No presente estudo foi demonstrado que a realização de quatro ou mais refeições ao dia atuou como fator de proteção para a HAS. Em convergência a isso, estudo transversal realizado no Brasil por Domingos et al. 19 constatou que a realização de três ou menos refeições ao dia foi associada com prevalência 48% maior de HAS (RP = 1,48; IC95%: 1,15-2,43), aumento que passa para 72% (RP = 1,72; IC95%: 1,21-2,43) quando há a realização de duas ou menos refeições ao dia 19. Ademais, o estudo transversal de Kim et al. 37, realizado com amostra sul-coreana composta por indivíduos com 19 anos ou mais de idade, também evidenciou que, quanto maior o número de refeições realizadas, menor é a prevalência de HAS. Assim como o sono, mudanças decorrentes da urbanização e que afetam atividades sociais e laborais também podem influenciar e desregular o comportamento alimentar, favorecendo doenças metabólicas 41. Apesar disso, ressalta-se que a frequência de consumo alimentar também pode ser influenciada pelos mecanismos de fome e saciedade, por hábitos sociais e por disponibilidade e acesso a alimentos 47, sendo este último aspecto de importante consideração para o cenário brasileiro. Recente revisão sistemática e metanálise mostrou que a insegurança alimentar está associada com risco 1,46 (IC95%: 1,13-1,88) maior para HAS autorreferida em adultos 48. Além disso, um estudo na Etiópia identificou que o principal mecanismo de enfrentamento para a insegurança alimentar era a redução da frequência de refeições diárias, com 55,96% dos entrevistados referindo essa conduta 49. O fato de que neste estudo a maior frequência de refeições diárias foi indicativa de fator de proteção para a HAS pode estar sugerindo que os participantes tinham maior acesso a alimentos. Além disso, maior número de refeições diárias está associado com melhor qualidade da dieta 50. Na Austrália, consumir três ou mais refeições ao dia foi associado com maior ingestão de vegetais, frutas e carnes magras e, consequentemente, de diversos micronutrientes e fibras alimentares 51, sendo o padrão alimentar composto por estes alimentos e nutrientes evidenciado como benéfico para a pressão arterial 52,53. Apesar de a qualidade da dieta não ter sido avaliada neste estudo, este foi realizado com população residente do Brasil, país que nos últimos anos vem passando por intensa crise econômica, afetando disponibilidade, acesso e qualidade alimentar da população 54. Dessa forma, considerando que a alimentação apresenta múltiplas influências intercomunicantes, é importante discorrer sobre evidências da literatura que associam a frequência alimentar e o número de refeições diárias com a qualidade da alimentação e a insegurança alimentar, e essas variáveis com a frequência de HAS 48,49,50,51,52,53. Não foi encontrada associação da realização do café da manhã com HAS e DM, diferentemente de outros estudos que mostraram que omitir o café da manhã esteve relacionado ao maior risco para DM 18,35,36. Embora estudos indiquem uma relação benéfica entre a realização do café da manhã e a saúde metabólica 12, essa associação ainda precisa ser mais bem explorada 18,55. Os benefícios da realização do café da manhã podem estar conectados com a qualidade nutricional dessa refeição 18,25,36,55, e não necessariamente com a realização dela. Ademais, fatores de confusão podem estar envolvidos nessa relação 36,56, entre os quais podemos destacar o sono, que foi avaliado neste estudo como fator de confusão da relação café da manhã e HAS/DM, e é um dos confundidores da associação entre realização do café da manhã e obesidade 56. Além disso, sobre a associação inexistente entre número de refeições e DM, destacamos que se trata de uma associação ainda pouco explorada na literatura, o que dificulta a explicação do achado. Aspectos como a qualidade nutricional das refeições e os múltiplos modos de avaliação da frequência alimentar entre os estudos podem ser influenciadores deste resultado 26. É importante destacar algumas limitações deste estudo. O delineamento transversal está sujeito ao viés de causalidade reversa, ou seja, a associação entre HAS e DM, sono e comportamentos alimentares da crononutrição pode ser bidirecional: ter DM ou HAS pode influenciar o sono e os comportamentos alimentares. Ademais, as prevalências da duração e da qualidade do sono, assim como da HAS e do DM, devem ser interpretadas com cautela, uma vez que as informações foram coletadas de forma autorreferida. Apesar disso, demonstra-se que dados autorrelatados sobre o sono têm apresentado moderada correlação com as informações mensuradas objetivamente 46,57, e que o diagnóstico autorreferido de DM e HAS, apesar de possuir baixa sensibilidade de avaliação, apresenta alta especificidade 58,59. Ambos já foram utilizados em diversos estudos epidemiológicos de base populacional devido sua praticidade e menor complexidade para coleta de dados 27,34,60,61. Além disso, não foram avaliados como possíveis fatores de confusão o turno de trabalho dos participantes e o consumo energético total diário, variáveis que podem influenciar as associações estudadas, visto que tais informações não estavam presentes no questionário aplicado no estudo. Similarmente, dois dos três principais aspectos da crononutrição (hora e frequência) foram estudados, não sendo avaliado o aspecto da irregularidade, variável que não poderia ser avaliada apropriadamente com as informações existentes no questionário da pesquisa. A caracterização da amostra estudada, com maior proporção de mulheres e idosos, também pode ser considerada uma limitação. Isso se deve, muito provavelmente, ao horário comercial em que as entrevistas foram realizadas e pode influenciar os resultados. Como fortalezas, destaca-se o processo amostral conduzido em duas etapas e que contou com uma amostra representativa de um município do Sul do Brasil, que é considerado capital regional do estado em que se localiza 21. Além disso, ressalta-se que a crononutrição e seus comportamentos alimentares são temática de estudo recente no campo da epidemiologia nutricional e que a maior parte dos estudos que avaliaram a associação entre sono, comportamentos alimentares da crononutrição e HAS e DM foram conduzidos em países de alta renda, sendo esta uma das primeiras pesquisas sobre o tema conduzidas no Brasil. Conclusão Foi evidenciado que a qualidade do sono e o número de refeições diárias, um comportamento alimentar relacionado à crononutrição, estiveram associados à HAS e DM, o que demonstra a importância da investigação de novos fatores associados a tais doenças. As associações ressaltam como os processos de transição epidemiológica, nutricional e comportamental existentes nos últimos anos, e que afetaram os padrões de sono e de comportamento alimentar, podem influenciar a saúde metabólica e se associar à ocorrência de HAS e DM. Ao mesmo tempo, os resultados destacam a importância de as ações de saúde pública abordarem a relação entre sono, comportamentos alimentares relacionados à crononutrição e DCNTs, especialmente HAS e DM, e principalmente voltados à prevenção, com os objetivos de melhorar a saúde das populações, reduzir os gastos ocasionados pelas doenças e favorecer a adoção de comportamentos saudáveis e favorecedores de uma boa saúde metabólica, contribuindo com o enfrentamento desse cenário. Referências 1 1. World Health Organization. Classification of diabetes mellitus, 2019. Genebra: World Health Organization; 2019. World Health Organization Classification of diabetes mellitus, 2019 2019 Genebra World Health Organization 2 2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3 Suppl 3):1-83. Sociedade Brasileira de Cardiologia 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016 107 3 3 1 83 3 3. 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