Factores predictores de dolor en ancianos del Municipio de São Paulo, Brasil: Estudio SABE 2006 y 2010

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Resumen: El objetivo fue la identificación de factores predictores de dolor en ancianos. Se trata de un estudio longitudinal de base poblacional, realizado mediante entrevista domiciliaria, con ancianos residentes en el Municipio de São Paulo, Brasil, participantes en el Estudio SABE, durante los años 2006 y 2010. El análisis de los factores predictores de dolor se realizó por regresión logística jerarquizada y se basó en un modelo teórico-conceptual, con variables en los niveles distal, intermedio y proximal. La incidencia acumulada de dolor fue de un 27,9%. Tras los ajustes, permanecieron como factores predictores de dolor en el anciano, contar con entre 0 y 3 años de estudio (OR = 2,21; IC95%: 1,18-4,15), ser portador de hipertensión (OR = 1,98; IC95%: 1,24-2,88), poseer Apgar familiar insatisfactorio (OR = 2,31; IC95%: 1,15-4,64) y autoinforme de salud malo/regular (OR = 2,23; IC95%: 1,35-3,69). La identificación de estos predictores puede ser una alerta para los equipos de salud, en la atención dirigida a los ancianos, y puede indicar posibles acciones de prevención y detección de ocurrencia de dolor, a fin de evitar su cronificación y consecuencias. Introdução A prevalência de dor na velhice está normalmente associada a patologias crônicas, especialmente artrite e osteoporose, que exercem influência importante no processo de incapacidade funcional e fragilidade 1. A prevalência de dor entre idosos com 60 anos ou mais residentes na comunidade, com duração há mais de três meses, pode variar entre 25 e 76% 2. No Brasil, esse percentual está entre 29,7 e 41,4% 3,4. A dor é internacionalmente reconhecida como um agravo recorrente na vida dos idosos, e alguns estudos identificaram os seguintes fatores como associados à dor na velhice: idade e sexo 2,5,6, obesidade 4,7,8,9, ansiedade e depressão 6,7,9,10,11,12, doenças osteoarticulares 11, distúrbios do sono e fadiga 7,8,12, algumas doenças crônicas como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares e pulmonares, bem como quedas e fraturas 8. No Brasil, ainda são escassas as pesquisas sobre fatores preditores de dor em idosos, sobretudo estudos epidemiológicos realizados com amostras representativas da população, capazes de comparações com estudos internacionais 3,4,13. A importância da realização de estudos que avaliem os fatores preditores da dor em idosos deve-se ao fato de que é urgente a implantação de medidas que possam prevenir o agravo, pois a existência da dor impõe um sofrimento de difícil controle e interfere diretamente na capacidade funcional e na qualidade de vida do idoso. Assim, identificar, tratar e controlar a ocorrência dos fatores preditores pode ser a esperança de uma vida sem dor e de melhor qualidade na velhice 9. Diante disso, o presente estudo teve como objetivo identificar os fatores preditores da dor em idosos. Método Trata-se de um estudo longitudinal realizado por meio de dados provenientes do Estudo SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento), em inquéritos realizados nos anos 2006 e 2010 com idosos residentes no Município de São Paulo, Brasil 14. Foram incluídos neste estudo os idosos que fizeram parte da coorte de 2006 e de 2010 que responderam ao questionário sozinhos e que não apresentavam relato de dor em 2006. Foram excluídos os idosos que relataram dor na entrevista de 2006. Assim, o número de idosos que fizeram parte desta pesquisa foi de 494, que correspondeu a 432.844 idosos residentes na cidade de São Paulo (Figura 1). Figura 1 Diagrama da amostra e critérios de inclusão e exclusão da pesquisa nas coortes 2006 e 2010. Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2015. A incidência acumulada de dor, decorrente do relato de dor no seguimento de 2010, representou a variável resposta de interesse deste estudo. Considerou-se idoso com dor aquele que referiu dor que persiste por mais de três meses de modo contínuo ou intermitente. Neste estudo, optou-se por avaliar a ocorrência de dor em geral nos idosos, por isso a opção por duração mínima de três meses. As seguintes variáveis, observadas no seguimento de 2006, foram consideradas como independentes neste estudo, segundo modelo hierárquico teórico conceitual. Para a construção desse modelo, as variáveis foram organizadas de forma a ter em conta sua relação temporal e causal para a ocorrência de dor. Levando em consideração os fatores associados à dor descritos na literatura, o presente estudo propôs a organização desses determinantes em três níveis (Figura 2). Figura 2 Modelo hierárquico teórico-conceitual de fatores preditores de dor em idosos. Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2015. Características socioeconômicas e demográficas (nível distal): sexo, idade (categorizada em 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 ou mais), estado civil (com companheiro: casados e amasiados, e sem companheiros: viúvos, divorciados, separados e solteiros), escolaridade (analisada em anos de estudos, segundo as categorias (0 a 3 anos; 4 a 7 anos e 8 anos ou mais de estudo), renda (verificada por questionamento ao idoso sobre a suficiência de seus rendimentos para suas despesas diárias: sim, tem dinheiro suficiente para as despesas diárias; não, não tem dinheiro suficiente para as despesas diárias), mora sozinho ou acompanhado. Morbidades e agravos à saúde (nível intermediário): foram avaliadas por autorrelato da presença de hipertensão arterial, diabetes, doenças articulares (artrose, artrite ou reumatismo), osteoporose, depressão, problema nervoso ou psiquiátrico e ocorrência de fratura, decorrente ou não de queda, nos últimos 12 meses. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado com os dados de peso e altura, medidos durante a entrevista do idoso, e categorizado de acordo com classificação do IMC para idosos, proposta pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) 15: IMC ≤ 23 (baixo peso); de 23,1 a 27,9 (peso adequado); de 28 a 29,9 (risco para obesidade); e IMC ≥ 30 (obeso). Saúde autorreferida, apoio familiar e religioso (nível proximal): percepção de saúde autorreferida (categorizada em boa e regular/ruim), Apgar familiar, avaliado por meio de cinco questões que compõem um instrumento criado por Gabriel Smilkstein, e validado para a população brasileira 16 (“estou satisfeito(a), pois posso recorrer à minha família em busca de ajuda quando alguma coisa está me incomodando ou preocupando”; “estou satisfeito(a) com a maneira pela qual minha família e eu conversamos e compartilhamos os problemas”; “estou satisfeito(a) com a maneira como minha família aceita e apoia meus desejos de iniciar ou buscar novas atividades e procurar novos caminhos ou direções”; “estou satisfeito(a) com a maneira pela qual minha família demonstra afeição e reage às minhas emoções, tais como raiva, mágoa ou amor”; “estou satisfeito(a) com a maneira pela qual minha família e eu compartilhamos o tempo juntos”). As respostas para tais perguntas foram categorizadas em: satisfatório, quando o idoso respondeu sempre, quase sempre ou algumas vezes, e em insatisfatório, quando o idoso respondeu raramente ou nunca a uma das questões. O apoio religioso foi avaliado por intermédio do seguinte questionamento, elaborado pela equipe de pesquisadores do SABE: “quanto a sua religião lhe dá forças para enfrentar dificuldades?”. Consideraram-se as categorias nada/não sabe/nenhuma força, muito e completamente. Os dados foram analisados com auxílio do software IBM SPSS versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos). Realizou-se análise exploratória por meio do cálculo de medidas-resumo e de variabilidade para a variável idade e de distribuições de frequências para as demais variáveis categóricas. Para identificação dos fatores preditores da dor, utilizou-se como medida de associação o odds ratio (OR), tanto para as análises bivariadas quanto para a regressão logística, realizada segundo modelo hierárquico teórico-conceitual. O nível de significância adotado foi de 5% (teste de Rao-Scott para as análises bivariadas e para a ajustada). Para todas as variáveis, foi estabelecida uma categoria de referência, considerada a de menor risco para a ocorrência do desfecho. Para a análise de múltiplos fatores (ajustada), foram incluídas as variáveis com valor de p < 0,25 no modelo bivariado ou que eram importantes do ponto de vista clínico-epidemiológico. Os pesos amostrais relativos ao Estudo SABE foram considerados em todas as análises. Para a construção do modelo hierarquizado, as variáveis foram organizadas em três níveis de acordo com a relação temporal e causal para a ocorrência de dor: distal (características socioeconômicas e demográficas), intermediário (morbidades e agravos à saúde) e proximal (saúde autorreferida, apoio familiar e religioso). O ajuste do primeiro nível foi realizado por todas as variáveis pertencentes a ele, selecionadas na análise bivariada. O segundo foi ajustado por variáveis do nível anterior que apresentaram valor de p < 0,10 após ajuste, e por aquelas pertencentes a ele. Por fim, o terceiro foi ajustado por variáveis do primeiro e segundo níveis, com valor de p < 0,10 após ajuste, além daquelas pertencentes a ele. O Estudo SABE recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, conforme of. COEP/83/06. Os autores têm autorização da coordenação do Estudo SABE para acesso e utilização dos dados referentes à dor e às variáveis independentes analisadas neste estudo. Resultados Da população elegível para estudo (n = 802), 251 não foram reentrevistados, em 2010, por óbito, institucionalização, mudança de endereço ou recusa. Entre os reentrevistados, 57 foram excluídos por questionário respondido por informante substituto. Ao comparar a amostra final (N = 494) com os idosos excluídos (n = 308), encontrou-se maior frequência, na população excluída, de idosos com 80 anos ou mais (20,2%), que apresentaram fratura nos últimos 12 meses (20%) e que referiram sua saúde como ruim/regular (51,6%). A incidência acumulada de dor foi de 27,9% (IC95%: 22,9-33,5). Em relação às características da dor que mais incomodavam, os idosos relataram tempo de dor superior a dois anos (59,4%), com episódios diários (44,9%), de intensidade moderada (39,4%), e a região de dor mais frequente foi representada pelos membros superiores e cervical (24,8%). Entre os idosos investigados, 42,9% percebiam a sua saúde como ruim ou regular, 12,7% apresentaram Apgar familiar insatisfatório e 9,6% consideraram que a religião contribui muito pouco, nada ou não souberam responder, para o enfrentamento das suas dificuldades. Quanto às características sociodemográficas da amostra estudada, a média de idade foi de 68,3 anos, variando de 60 a 91 anos; 58,8% dos idosos tinham companheiro e 11,7% viviam sozinhos. Quanto à escolaridade, 38,7% tinham entre 0 e 3 anos de estudo. Aproximadamente metade dos idosos (49,4%) relatou ter renda suficiente para cobrir suas despesas diárias. Em relação ao estado funcional, apenas um idoso necessitava de cadeira de rodas para se locomover. No que se referem às morbidades, os relatos mais frequentes foram hipertensão arterial (60,3%), doenças articulares (30,1%) e osteoporose (17%) (Tabela 1). Todas as frequências relativas foram calculadas com base nos pesos amostrais. Tabela 1 Descrição das características dos idosos quanto a variáveis sociodemográficas e de morbidades autorreferidas. Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2006. * Patologias autorreferidas pelos idosos. Na análise bivariada, observou-se maior chance de dor em idosos do sexo feminino, de baixa escolaridade, com relato de renda insuficiente, que referiram hipertensão arterial ou doença articular, com autopercepção de saúde ruim/regular e que apresentaram Apgar familiar insatisfatório (Tabela 2). Tabela 2 Fatores preditores (nível: distal, intermediário e proximal) para a dor em idosos. Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2006-2010. IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio. * Essas variáveis foram selecionadas para compor modelo de regressão logística múltipla; ** Patologias autorreferidas pelos idosos. Na análise múltipla de fatores, após ajuste por regressão logística segundo modelo hierárquico, no nível distal, escolaridade entre 0 e 3 anos permaneceu associada à dor; a variável sexo foi mantida como variável de ajuste para o nível seguinte. No nível intermediário, apenas hipertensão atuou como fator preditor de dor e permaneceu como variável de ajuste para o seguinte. No proximal, a saúde autorreferida ruim/regular e Apgar familiar insatisfatório permaneceram associadas à dor após ajustes por variáveis do mesmo nível e dos anteriores (Tabela 3). Tabela 3 Regressão logística hierarquizada de fatores preditores (nível: distal, intermediário e proximal) de dor em idosos. Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2006-2010. IC95%: intervalo de 95% de confiança; OR: odds ratio. * Nível distal ajustado por sexo, renda e escolaridade; ** Nível intermediário ajustado por sexo, escolaridade, depressão autorreferida, doença articular, doença psiquiátrica e hipertensão arterial; *** Nível proximal ajustado por sexo, escolaridade, hipertensão arterial, Apgar de família e percepção de saúde. Discussão A incidência acumulada de dor verificada na presente pesquisa, de 27,9%, foi superior à descrita em estudo representativo da população japonesa em que a incidência de dor crônica autorreferida entre os idosos foi de 8,9% 17. Por outro lado, mostrou-se inferior à incidência de dor com duração superior a 6 meses, observada entre idosos australianos sobreviventes à doença grave, após internação prolongada em unidade de terapia intensiva de 44% 18. Este estudo identificou os seguintes fatores como preditores de dor em idosos: baixa escolaridade, ser portador de hipertensão arterial, apresentar Apgar familiar insatisfatório e perceber sua saúde como ruim/regular. No que se refere à escolaridade, a educação é considerada o fator socioeconômico mais estável ao longo da vida do indivíduo, ao contrário da renda e ocupação, portanto representa variável relevante para estudos epidemiológicos 19. Nesta pesquisa, a baixa escolaridade apresentou-se como fator preditor de dor em idosos, o que concorda com alguns estudos que descrevem achados semelhantes como os realizados com indivíduos com dor decorrente de osteoartrite 19,20,21. Uma hipótese explicativa para esse achado se refere ao fato de os indivíduos com menor escolaridade poderem apresentar piores condições socioeconômicas e de vida, o que os predispõe a maior ocorrência de dor. O aumento do grau de escolaridade se mostrou como fator protetor de dor em idosos pós-graduados (45%) quando comparados a idosos com menos de nove anos de estudo (56,9%) 9. McBeth et al. 7 realizaram estudo prospectivo de base populacional com idosos do Reino Unido e encontraram maior frequência de dor em múltiplos pontos do segmento corporal, entre aqueles com ensino superior incompleto, quando comparados a indivíduos pós-graduados. Em relação à hipertensão arterial, sabe-se que os mecanismos de relação com a dor ainda não estão bem estabelecidos na literatura 22. A presença de patologias crônicas associadas ao quadro álgico, embora seja um acontecimento comum no processo de envelhecimento, pode ser um fator que dificulta o tratamento. Os mecanismos fisiológicos relacionados à farmacocinética se alteram nessa etapa da vida e as interações medicamentosas podem ser mais prejudiciais 23. Tal situação pode ocorrer com alternativas terapêuticas farmacológicas para dor, podendo afetar os controles pressóricos. Além disso, Krein et al. 24 verificaram que a concomitância da ocorrência de dor crônica e hipertensão arterial nos atendimentos aos idosos pode levar o profissional a relativizar um dos agravos, o que interfere diretamente na opção da terapêutica instituída. A dor crônica é um agravo complexo, capaz de gerar consequências psicossociais graves e apresenta elevada prevalência em indivíduos com múltiplas morbidades, como a hipertensão arterial, que é uma das morbidades mais frequentes entre idosos. Tal cenário pode dificultar a gestão do cuidado a esse paciente 24. Vale destacar ainda que a dor crônica, em suas interações funcionais com o sistema cardiovascular, pode ser um fator preditor significativo do estado hipertensivo, independentemente da idade, raça, etnia ou hereditariedade 22. Em um estudo israelense, com seguimento de sete anos, sobre preditores de dor lombar crônica em idosos com mais de 70 anos, a hipertensão e a doença articular se apresentaram como fatores preditores de dor 25. Ainda são escassos os estudos que abordam a influência da funcionalidade familiar na senilidade em indivíduos com dor. Idosos com Apgar familiar insatisfatório apresentaram mais que o dobro de chances de dor. De modo semelhante, estudo realizado com idosos filipinos portadores de osteoartrite de joelho verificou que pertencer à família com bons indicadores de funcionalidade, contribui para a menor queixa de dor e melhor qualidade de vida 26. A autopercepção de saúde ruim/regular foi identificada como importante preditor de dor crônica nos idosos neste estudo, concordando com os achados de algumas pesquisas 6,25. Perceber sua saúde de forma negativa pode ser reflexo das condições socioeconômicas precárias, do maior número de patologias crônicas, do uso contínuo de medicações e do baixo nível de escolaridade 27,28,29. Em contrapartida, pesquisa realizada em Londres (Inglaterra) revelou que idosos com dor autorreferida nas últimas 4 semanas avaliaram a sua saúde como boa. Tal fato pode estar relacionado ao grau de adaptação do quadro álgico ao cotidiano dessa população 30. Alguns autores associam a autopercepção de saúde ruim à condição socioeconômica e de doenças. Nesta pesquisa, a autopercepção de saúde se relacionou à dor, mesmo depois dos ajustes para algumas doenças e condições econômicas, o que reforça a ideia que autopercepção ruim, independentemente de suas causas, é um fator preditor de dor e merece atenção dos profissionais quando verbalizada pelos idosos. Algumas variáveis associadas à dor não permaneceram no modelo final, tais como: sexo, doença articular e depressão. A hipótese que poderia explicar tal achado é que tanto depressão quanto doença articular foram avaliadas com base em autorrelato, fato que poderia ter causado uma subestimativa. Em relação à doença articular, esse agravo não se apresentou como um fator preditor de dor na amostra estudada nesta pesquisa, embora seja frequente nos estudos em idosos. Embora em alguns estudos a dor crônica esteja associada à depressão 7,8,9,25,31, nesta pesquisa, essa relação não apresentou significância estatística. Esse fato pode ter decorrido do modo como a variável foi definida, por autorrelato, o que pode ter subestimado o número de idosos com tal agravo na população pesquisada. Quanto ao sexo, uma hipótese a ser confirmada em outros estudos, é que, apesar de a dor ser mais prevalente em mulheres na idade avançada, ela não atua com fator preditor. Porém, não foram encontrados estudos que nos ajudem a explicar esse resultado. Diversos estudos sobre prevalência de dor evidenciam uma maior frequência desse evento entre mulheres 4,9,32, e em outras pesquisas além de demostrarem maior prevalência de dor, há evidências de maior gravidade, com dor que varia de intensidade moderada a intensa, mais chance de apresentar maior número de locais de dor ou dor crônica generalizada 7,8,11,31,33. Contudo, na presente pesquisa, o sexo feminino perdeu significância estatística após ajuste por variáveis socioeconômicas. Idosos com dor crônica podem expressar diversas formas de enfrentamento do agravo que possivelmente influenciam na percepção da sua condição de saúde. Atitudes e crenças podem estar relacionadas a situações de sofrimento físico e emocional e, consequentemente, contribuir para o tratamento eficaz da dor, pois podem alterar a percepção, relato e controle do quadro álgico pela pessoa idosa 34. Como limitação do estudo, a exclusão de indivíduos que responderam ao questionário com informante substituto e de idosos com comprometimento cognitivo pode ter contribuído para a redução da amostra e exclusão de indivíduos com piores condições de saúde. Além disso, a frequência diferencial observada para indivíduos com 80 anos ou mais, para os que apresentaram fratura nos últimos 12 meses e para os que referiram sua saúde como ruim/regular, pode também ter contribuído para a sub-representação de indivíduos com piores condições de saúde e, consequentemente, com características que poderiam afetar a ocorrência de dor. E também, apesar de usar um evento incidente, o uso do OR poderia estar superestimando a magnitude das associações pesquisadas. Vale destacar que este é o primeiro estudo longitudinal brasileiro sobre fatores preditores de dor em idosos residentes no perímetro urbano da cidade de São Paulo. Conclusão Pode-se concluir que baixa escolaridade, ser portador de hipertensão, apresentar Apgar familiar insatisfatório e perceber a saúde como ruim ou regular são fatores preditores de dor crônica no idoso. O estudo gera evidências de que a hipertensão pode atuar como um fator preditor da dor. Esse resultado aponta a importância de desenvolver novos estudos longitudinais que envolvam pacientes hipertensos e avaliem o aparecimento da dor ao longo dos anos, de forma a explorar as possíveis explicações para essa associação. A descoberta desses preditores pode ser um alerta para as equipes de saúde, na atenção direcionada à pessoa idosa, e possíveis ações de prevenção e detecção da ocorrência de dor, para que medidas de controle possam ser propostas a fim de prevenir sua cronificação e consequência. Os resultados encontrados sobre os fatores preditores de dor no idoso demonstram que existe a necessidade de avaliar tal indivíduo de forma mais abrangente dentro da rede de assistência à saúde mais próxima, de preferência, na atenção primária, por ser um local de fácil acesso, com possibilidades de estabelecimento de vínculo terapêutico com os profissionais de saúde, o que levaria à detecção mais apurada dos fatores, colaborando para minimizar os danos decorrentes da persistência do quadro álgico. Referências 1 1. Kayser B, Miotto C, Molin VD, Kummer J, Klein SR, Wibelinger LM. Influence of chronic pain on functional capacity of the elderly. Rev Dor 2014; 15:48-50. Kayser B Miotto C Molin VD Kummer J Klein SR Wibelinger LM Influence of chronic pain on functional capacity of the elderly Rev Dor 2014 15 48 50 2 2. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013; 42 Suppl 1:i1-57. 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