Iron deficiency anemia control in pre-school children by food fortification with Bovine Hemoglobin (preliminary study)

csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro, RJ, Brazil The effect of hemoglobin-fortified cookies on hemoglobin (Hb) levels of 16 children (2 to 4 years of age) were evaluated The children were attending a day nursery managed under the Social Welfare Service of the State of Piauí (northeast Brazil). All children were iron deficient according to the average transferrin saturation of 7.1 + 3,7 %, and 12 (75%) of them were anemic (Hb < 11 g/dL). The average Hb concentration was 9.4 + 2,6 g/dL. Cookies fortified with 3% bovine concentrate (dried by the sponted bed technique) were offered to the children over the course of 90 days (5 cookies (4mg Fe)/child/d), with total iron intake of approximately 8 mg Fe/d. After the experimental period the levels of Hb in all children had risen to levels above 11.0 g/dL (average 13,2 + 0,2 g/dL). The results demonstrate the possibility of using dried Hb concentrate in food-fortification programs aimed at meeting daily iron requirements for pre-school and school children in Brazil. NOTAS / RESEARCH NOTES Controle da anemia ferropriva em pré-escolares por meio da fortificação de alimento com concentrado de Hemoglobina Bovina (estudo preliminar) Iron deficiency anemia control in pre-school children by food fortification with Bovine Hemoglobin (Preliminary Study) Nadir N. NogueiraI; Célia Colli; Silvia M. F. CozzolinoII IDepartamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Piauí. Campus Universitário Iningá, Bairro Iningá, 64050, Teresina, PI, Brasil IIDepartamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Cidade Universitária "Armando de Salles Oliveira", Caixa Postal 66355, 05389-970, São Paulo, SP, Brasil RESUMO O efeito da introdução de biscoitos fortificados com ferro hemínico no estado de nutrição de ferro de pré-escolares foi avaliado em um estudo piloto que inclui 16 crianças, com idade entre 2 e 4 anos, de uma creche pública do estado do Piauí. A fonte de ferro utilizada foi o sangue bovino seco pelo processo de leito de jorro, uma alternativa para a secagem em spray, adaptada para a secagem de sangue. À primeira tomada de amostra, detectou-se anemia (Hb < 11 g/dL) em 12 crianças (75%). O valor médio de Hb foi de 9,4 2,6 g/dL. Os biscoitos fortificados com 3% de concentrado de hemoglobina bovina foram introduzidos na dieta oferecida (5 biscoitos (4mg Fe)/d) durante 3 meses. Após esse período, houve aumento da concentração de hemoglobina em todas as crianças e ausência de anemia (Hb = 13,2 0,2 g/dL). Os resultados obtidos apontam para a utilização do sangue total seco como uma fonte de ferro hemínico possível de ser utilizada na fortificação de alimentos, principalmente dirigidos a grupos de risco de anemia por deficiência de ferro, como é o caso dos pré-escolares. Palavras-Chave: Fortificação; Ferro; Anemia; Pré-Escolares; Hemoglobina Bovina ABSTRACT The effect of hemoglobin-fortified cookies on hemoglobin (Hb) levels of 16 children (2 to 4 years of age) were evaluated The children were attending a day nursery managed under the Social Welfare Service of the State of Piauí (northeast Brazil). All children were iron deficient according to the average transferrin saturation of 7.1 + 3,7 %, and 12 (75%) of them were anemic (Hb < 11 g/dL). The average Hb concentration was 9.4 + 2,6 g/dL. Cookies fortified with 3% bovine concentrate (dried by the sponted bed technique) were offered to the children over the course of 90 days (5 cookies (4mg Fe)/child/d), with total iron intake of approximately 8 mg Fe/d. After the experimental period the levels of Hb in all children had risen to levels above 11.0 g/dL (average 13,2 + 0,2 g/dL). The results demonstrate the possibility of using dried Hb concentrate in food-fortification programs aimed at meeting daily iron requirements for pre-school and school children in Brazil. Keywords: Fortification; Iron; Anemia; Pre-School Children; Bovine Hemoglobin INTRODUÇÃO A fortificação de alimentos com ferro é a estratégia indicada pelas instituições que atuam na área de saúde como a mais eficiente para o combate à anemia por deficiência de ferro (World Health Organization, 1989). O tema vem sendo abordado por muitos pesquisadores e já se conhece as potencialidades de diversos sais de ferro como, agentes de ferro biodisponível na fortificação de alimentos (Cook, 1973; Cook et al., 1983; Dallman et al., 1980; Fritz et al., 1970; Skikne, 1988). Uma outra forma de ferro de fortificação não-convencional é o concentrado de ferro hemoglobínico, obtido do sangue de abate de animais. Os principais trabalhos nessa área foram desenvolvidos no Chile, onde foi avaliada a biodisponibilidade de ferro hemínico em alguns alimentos (leite, biscoito, cereal extrusado) (Asenjo et ai., 1985; Calvo et al., 1989; Hertrampf, 1982; Hertrampf et al., 1990). Como subproduto do abate de animais, o sangue é uma excelente fonte de ferro hemínico e de proteínas para o enriquecimento de alimentos (Domene, 1988; Piske, 1982). O volume coletado por animal representa aproximadamente 3,5% de seu peso vivo. No Brasil, em 1984, foi estimado que cerca de 130 milhões de litros de sangue são quase que totalmente descartados na maioria dos matadouros do país; esse sangue de abate é um poluente em potencial dos mananciais e também responsável pelo alto custo do tratamento dos efluentes dos abatedouros (Ré, 1986). Por sua vez, somente uma pequena quantidade desse volume é utilizada para consumo humano, fato decorrente das dificuldades tecnológicas para a secagem do sangue e das alterações organolépticas decorrentes de sua adição ao alimento. A técnica de secagem em leito de jorro, (Ré, 1986) mostrou-se uma alternativa de menor custo em relação à secagem em spray, fornecendo um produto adequado para o consumo humano. Propostas de desenvolver, em nosso país, alimentos fortificados que possam ser introduzidos em programas de combate à anemia por deficiência de ferro atendem a uma necessidade evidenciada pelos estudos de prevalência realizados, que, embora restritos a algumas regiões, assinalam prevalências da ordem de 30% em crianças de até 6 anos de idade (Cook, 1977; Gandra et al., 1977; Salzano et al., 1985; Sigulem et al., 1978). Propusemo-nos, assim, a avaliar o efeito da introdução de biscoito fortificado com concentrado de hemoglobina bovina no estado de nutrição de ferro de pré-escolares, num estudo preliminar que serviria de indicação para trabalhos futuros nesta área. MATERIAL E MÉTODOS A amostra inicial foi de 30 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de 2 a 4 anos incompletos, atendidas numa creche no estado do Piauí. No decorrer do trabalho, 14 das crianças estudadas saíram da creche por terem atingido a idade máxima permitida pelo serviço de atendimento, ficando, portanto, a amostra reduzida a 16 crianças. Essas crianças, filhas de mães operárias, permanecem na creche por um período de 10 horas diárias (7:30 — 17:30 horas), de segunda a sexta-feira, e no local são oferecidas cinco refeições diárias. As mães ou responsáveis pelas crianças foram esclarecidas sobre o objetivo da pesquisa, assinando um termo de ciência e concordância com o estudo. Antes do início da intervenção, foi feita uma pesquisa parasitológica de fezes (Minami, 1983) em amostras coletadas por três dias consecutivos, não sendo detectada a presença de parasitas relacionados à etiologia da anemia. Após esse período, procedeu-se a uma coleta de sangue (pré-intervenção) para determinação dos parâmetros hematológicos ligados ao estado de nutrição de ferro. As crianças passaram a consumir, diariamente, além da dieta normal, 5 (cinco) biscoitos fortificados que aportavam, aproximadamente, 4 mg de ferro. Após 90 dias, procedeu-se a uma nova coleta de sangue (pós-intervenção). Foram coletados 10 ml de sangue venoso das crianças, em jejum de, no mínimo, 10 horas. Cerca de 1/3 desse volume foi colocado em frasco com anticoagulante (EDTA 8%) para determinações de hemoglobina e hematócrito. O volume restante foi transferido para tubos desmineralizados, sendo separado o soro após centrifugação. A concentração de hemoglobina e o volume hematócrito foram determinados pelos métodos da ciano-meta-hemoglobina e macro-hematócrito, respectivamente (Miali, 1977). A concentração de ferro sérico e a capacidade total de fixação de ferro foram determinadas por métodos propostos pelo International Committee for Standardization in Haematology (1978a, 1978b). OBTENÇÃO DOS BISCOITOS Coleta e Secagem do Sangue Bovino A coleta de sangue foi realizada em um abatedouro de animais, sob inspeção de um médico veterinário responsável pelo setor. Utilizou-se como anticoagulante uma mistura de citrato de sódio, cloreto de sódio e dextrose (0.8:1,5:4,0), colocada no sangue na proporção de 1:4. Para evitar o crescimento microbiano, foi adicionado sulfato de estreptomicina à concentração de 0,1%, a qual foi, em seguida armazenada a 4ºC. Posteriormente, procedeu-se à secagem pelo processo de leito de jorro, em equipamento adaptado para a secagem de sangue por Ré (1986). O produto assim obtido, contendo, segundo esses autores, 87% de proteínas e 0,22% de ferro, mostrou-se aceitável de acordo com os padrões microbiológicos oficiais estabelecidos para a suplementação de alimentos. Preparação dos Biscoitos Os biscoitos foram preparados em uma indústria de alimentos seguindo a formulação da Tabela 1. Utilizou-se as temperaturas de 100°C à entrada do forno, 200ºC na porção intermediária, e 100ºC à saída. TABELA 1. Formulação de Biscoitos Fortificados com Ferro Hemínico Utilizando-se amostras aleatorizadas, a concentração de ferro dos biscoitos foi determinada por espectrofotometria de absorção atômica (espectrofotômetro Perkin-Helmer mod. 373), após digestão por via úmida, com HNO3 e HC1O4 (5:1). RESULTADOS E DISCUSSÃO Usando a concentração de hemoglobina (Hb) como único parâmetro para o diagnóstico de anemia nas crianças estudadas, encontramos 12 delas (75%) anêmicas (Hb < 11 g/dL) (20). A média encontrada foi de 9,4 + 2,6 g/dL, com intervalo entre 9 g/dL e 11,3 g/dL. Os outros parâmetros hematológicos confirmaram um estado de depleção de ferro, caracterizando um quadro de anemia por deficiência deste mineral (Tabela 2). TABELA 2. Concentração de Hemoglobina (Hb), Hematócrito (Htc), Feno Sérico (FeS) Capacidade Total de Fixação de Ferro (CTFF), Saturação de Transferrina (ST) das Crianças de 2 a 4 anos de Idade Atendidas pela Creche (antes da intervenção). A avaliação das dietas fornecidas na creche, durante uma semana (Tabela 3), mostra uma notória monotonia, sobretudo nas refeições principais. A quantidade de verduras e de hortaliças consumidas é baixa e praticamente não há a presença de frutas nas dietas, o que compromete o aporte de vitaminas e de minerais. Alimentos de origem animal (leite e carnes) aparecem na dieta, diariamente, em pequena quantidade. Os resultados da análise química dessa dieta, comparados com as recomendações de nutrientes do National Research Council (1989) (Tabela 4), mostram um importante déficit no consumo calórico e na adequação protéica, o qual certamente tem influência no estado geral de saúde destas crianças. O fato de haver adequação protéica não significa que o organismo a utilize completamente com finalidade plástica, pois certamente uma parte estará sendo comprometida com o fornecimento de energia. Quadro semelhante foi encontrado em dietas de pré-escolares de outras regiões do país com condições de atendimento semelhantes (Hertrampf et al., 1990; Mazzili, 1987; Salzano et al., 1985; Szarfarc et al., 1988). TABELA 3. Dieta Fornecida na Creche TABELA 4. Composição da Dieta Oferecida na Creche O resultado da análise química da dieta mostrou uma inadequação de ferro da ordem de 60% (4 mg Fe/d) confirmando resultado de outros autores (Mazzili, 1987; Sichieri, 1987) para esse grupo etário e justificando a elevada proporção de anemia encontrada. Em condições normais, o pré-escolar raramente tem atendidas suas necessidades de ferro exclusivamente com a dieta, particularmente quando esta é quantitativamente insuficiente. Trabalho realizado por Szarfarc et al. (1988) demonstrou que apenas 13,7% das dietas infantis avaliadas no município de São Paulo satisfaziam a recomendação (10 mg Fe/d). Através da análise química do biscoito fortificado, verifica-se que seu acréscimo na dieta da creche elevou a adequação de ferro para 83% (8,3 mg/d) (Tabelas 5 e 6). Ao se comparar a alimentação institucional com e sem biscoito fortificado, utilizando o modelo proposto por Monsen (1978) para a avaliação do ferro absorvível (Tabela 6), verifica-se que este passa de 0,3 mg para 1,2 mg, valor que atende à demanda da criança pelo mineral (1,0 mg). TABELA 5. Composição Química do Biscoito Fortificado com 3% de Concentrado de Hemoglobina (CHb) TABELA 6. Indicadores de Ferro na Dieta sem e com Adição do Biscoito Fortificado Os resultados observados mostram que a população submetida à intervenção respondeu com rapidez à oferta de ferro, sendo que, no período de 3 (três) meses, houve uma recuperação dos níveis de hemoglobina em todas as crianças (Figura 1). Embora tenha-se conhecimento de que a freqüência de anemia diminui nesta faixa etária, podendo levar à suposição que o efeito observado poderia ser normal mesmo sem a suplementação, este aspecto não deve ser considerado, uma vez que o período de tempo do estudo foi curto e o resultado foi positivo em 100% das crianças anêmicas. FIGURA 1. Concentração de Hemoglobina (Hb) e Hematócrito (Htc) de Crianças (2 a 4 anos), antes e após a Intervenção (5 biscoitos/d, 3 meses, n=16). É importante referir que o trabalho de esclarecimento feito com as mães foi fundamental para assegurar o consumo diário durante o período de intervenção, inclusive nos fins de semana. Sem este, a menção de se utilizar biscoitos fortificados com sangue bovino poderia esbarrar em tabus, modificando a adesão de 100% encontrada para o consumo do produto fortificado. A partir dos resultados obtidos, pretende-se avaliar a eficiência desse tipo de intervenção em grupos maiores. A possibilidade de se utilizar, no Brasil, o subproduto da indústria de abate de animais como fonte de ferro na fortificação de alimentos vem ao encontro da necessidade de combate à anemia ferropriva em nossa população. Outros possíveis veículos alimentares devem ser avaliados para aumentar o leque de alternativas que objetivam o controle dessa patologia. AGRADECIMENTOS Ao Dr. Alberto Tavares Silva, Governador do Estado do Piauí, ao Serviço Social do Estado do Piauí, ao Prof. Carlos Alberto Bragança do Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo, aos Laboratórios de Bioquímica Clínica e Hematologia Clínica da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo e do Estado do Piauí pelo auxílio na execução do trabalho, a Maria da Conceição Pereira Nunes e Isabel Cristina Bossi Alves pelo trabalho de secretaria. ASENJO, J. A.; AMAR, M.; CARTAGENA, N.; KING, J.; HICHE, E. & STEKEL, A., 1985. Use of a bovine heme iron concentrate in the fortification of biscuits. Journal of Food Science, 50: 795-799. Use of a bovine heme iron concentrate in the fortification of biscuits Journal of Food Science 1985 795 799 50 ASENJO J. A. AMAR M. CARTAGENA N. KING J. HICHE E. STEKEL A. CALVO, E.; HERTRAMPF, E.; PABLO, S.; AMAR, M. & STEKEL, A., 1989. Haemoglobin fortified cereal: an alternative weaning food with high iron bioavailability. European Journal of Clinical Nutrition, 43: 237-243. Haemoglobin fortified cereal: an alternative weaning food with high iron bioavailability European Journal of Clinical Nutrition 1989 237 243 43 CALVO E. HERTRAMPF E. PABLO S. AMAR M. STEKEL A. COOK, J. D.; MINNICH, V.; MOORE, C. V.; RASMUSSEN, A.; BRADLEY, W.B. & FINCH, C. A., 1973. Absorption of fortification iron in bread. American Journal of Clinical Nutrition, 26: 861-872. Absorption of fortification iron in bread American Journal of Clinical Nutrition 1973 861 872 26 COOK J. D. MINNICH V. MOORE C. V. RASMUSSEN A. BRADLEY W.B. FINCH C. A. COOK, J. D., 1977. Absorption of food iron. Federation Proceedings, 36: 2028-2032. Absorption of food iron Federation Proceedings 1977 2028 2032 36 COOK J. D. COOK, J. D. & REUSSER, M. E., 1983. Iron fortification: an update. American Journal of Clinical Nutrition, 38: 648-659. Iron fortification: an update American Journal of Clinical Nutrition 1983 648 659 38 COOK J. D. REUSSER M. E. DALLMAN, P. R.; SIIMES, M. A. & STEKEL, A., 1980. Iron deficiency in infancy and childhood. American Journal of Clinical Nutrition, 33: 86-118. Iron deficiency in infancy and childhood American Journal of Clinical Nutrition 1980 86 118 33 DALLMAN P. R. SIIMES M. A. STEKEL A. DOMENE, S. M. A., 1988. Utilizaçăo de sangue bovino para alimentaçăo humana. Revista de Nutriçăo da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Puccamp), 1: 163-179. Utilização de sangue bovino para alimentação humana Revista de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Puccamp) 1988 163 179 1 DOMENE S. M. A. FRITZ, J. C.; PLA, G. W.; ROBERTS, T.; HOUE, E. L. & BOEHNE, J. W., 1970. Biological availability in animals of iron from common dietary sources. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 18: 647-651. Biological availability in animals of iron from common dietary sources Journal of Agricultural and Food Chemistry 1970 647 651 18 FRITZ J. C. PLA G. W. ROBERTS T. HOUE E. L. BOEHNE J. W. GANDRA, Y. R. & SALZANO, A. C., 1977. Seminário sobre anemias nutricionais no Brasil: relatório final. Brasília: Instituto Nacional de Alimentaçăo e Nutriçăo. Seminário sobre anemias nutricionais no Brasil: relatório final 1977 GANDRA Y. R. SALZANO A. C. HERTRAMPF, E., 1982. Utilización de Sangre Bovina en la Fortificación de la Leche. Tese de Mestrado, Santiago: Instituto de Nutriçăo e Tecnologia de Alimentos. Utilización de Sangre Bovina en la Fortificación de la Leche 1982 HERTRAMPF E. HERTRAMPF, E.; OLIVARES, N.; PIZARRO, F.; WALTER, T.; CAYAZZO, M.; HERESI, G.; LLAGUNO, S.; CHADUD, P. & STEKEL, A., 1990. Hemoglobin fortified cereal: A source of available iron to breast-fed infants. European Journal of Clinical Nutrition, 44: 793-798. Hemoglobin fortified cereal: A source of available iron to breast-fed infants European Journal of Clinical Nutrition 1990 793 798 44 HERTRAMPF E. OLIVARES N. PIZARRO F. WALTER T. CAYAZZO M. HERESI G. LLAGUNO S. CHADUD P. STEKEL A. INTERNATIONAL COMMITTEE FOR STANDARDIZATION IN HAEMATOLOGY, 1978a. The measurement of total and unsaturated iron-binding capacity in serum. British Journal of Haematology, 38: 281-290. The measurement of total and unsaturated iron-binding capacity in serum British Journal of Haematology 1978 281 290 38 _____, 1978b. Recommendations for measurement of serum iron in human blood. British Journal of Haematology, 38: 291-294. Recommendations for measurement of serum iron in human blood British Journal of Haematology 1978 291 294 38 MAZZILI, R. N., 1987. Valor nutricional da merenda escolar e sua contribuiçăo para as recomendaçőes nutricionais do pré-escolar matriculado em CEAP. Revista de Saúde Pública, 21: 246-254. Valor nutricional da merenda escolar e sua contribuição para as recomendações nutricionais do pré-escolar matriculado em CEAP Revista de Saúde Pública 1987 246 254 21 MAZZILI R. N. MIALI, J. B., 1977. Laboratory Medicine Haematology. 5a ed., Saint Louis: Mosby. Laboratory Medicine Haematology 1977 MIALI J. B. MINAMI, P. S., 1983. Coletânea de Técnicas Parasitológicas. Săo Paulo: Faculdade de Cięncias Farmacęuticas. Coletânea de Técnicas Parasitológicas 1983 MINAMI P. S. MONSEN, E. R.; HALLBERG, L.; LAYRISSE, M.; HEGSTED, D. M.; COOK, J. D.; MERTZ, W. & FINCH, C. A., 1978. Estimation of available dietary iron. American Journal of Clinical Nutrition, 41: 134-141. Estimation of available dietary iron American Journal of Clinical Nutrition 1978 134 141 41 MONSEN E. R. HALLBERG L. LAYRISSE M. HEGSTED D. M. COOK J. D. MERTZ W. FINCH C. A. MONTEIRO, C. A. & SZARFARC, S. C., 1987. Estudo das condiçőes de saúde das crianças do município de Săo Paulo. V Anemia. Revista de Saúde Pública, 21: 255-260. Estudo das condições de saúde das crianças do município de São Paulo: V - Anemia Revista de Saúde Pública 1987 255 260 21 MONTEIRO C. A. SZARFARC S. C. NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1989. Recommended Dietary Allowances. 10a ed., Washington: National Academy Press. Recommended Dietary Allowances 1989 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 1975. Lucha contra la anemia nutricional, especialmente contra la carencia de hierro. Geneve, 71p. Informe de una reunión mixta AD1/OEA/ OMS. (Série de Informes Técnicos, 580). Lucha contra la anemia nutricional, especialmente contra la carencia de hierro 1975 71 Informe de una reunión mixta AD1/OEA/ OMS PISKE, D., 1982. Aproveitamento de sangue de abate para alimentaçăo humana. I Uma revisăo. Boletim do Instituto de Tecnologia de Alimentos, 19: 253-308. Aproveitamento de sangue de abate para alimentação humana: I - Uma revisão Boletim do Instituto de Tecnologia de Alimentos 1982 253 308 19 PISKE D. RÉ, M. I., 1986. Secagem de Sangue Animal em Leito de Jorros. Tese de Mestrado, Săo Carlos: Centro de Cięncias e Tecnologia, Universidade Federal de Săo Carlos. Secagem de Sangue Animal em Leito de Jorros 1986 RÉ M. I. SALZANO, A. C.; TORRES, M. A. A.; BATISTA FILHO, M. & ROMANI, S. A. M., 1985. Anemias em crianças de dois serviços de saúde de Recife, PE (Brasil). Revista de Saúde Pública, 19: 499-507. Anemias em crianças de dois serviços de saúde de Recife, PE (Brasil) Revista de Saúde Pública 1985 499 507 19 SALZANO A. C. TORRES M. A. A. BATISTA FILHO M. ROMANI S. A. M. SICHIERI, R., 1987. Anemia Nutricional em Crianças Menores de 5 Anos do Município de Săo Paulo: papel da dieta na determinaçăo de sua prevalęncia. Tese de Doutorado, Săo Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de Săo Paulo. Anemia Nutricional em Crianças Menores de 5 Anos do Município de São Paulo: papel da dieta na determinação de sua prevalência 1987 SICHIERI R. SIGULEM, D. M.; TUDISCO, E. S.; GOLDENBERG, P.; ATHAIDE, M. M. M. & VAISMAN, E., 1978. Anemia ferropriva em crianças do município de Săo Paulo. Revista de Saúde Pública, 12: 168-178. Anemia ferropriva em crianças do município de São Paulo Revista de Saúde Pública 1978 168 178 12 SIGULEM D. M. TUDISCO E. S. GOLDENBERG P. ATHAIDE M. M. M. VAISMAN E. SKIKNE, B. S., 1988. Current concepts in iron deficiency anemia. Food Review International, 4: 137-173. Current concepts in iron deficiency anemia Food Review International 1988 137 173 4 SKIKNE B. S. SZARFARC, S. C.; MONTEIRO, C. A.; MEYER, M.; TUDISCO, E. S. & REIS, I. M., 1988. Estudo das condiçőes de saúde das crianças do município de Săo Paulo, SP (Brasil), 1984/1985. X Consumo Alimentar. Revista de Saúde Pública, 22: 266-272. Estudo das condições de saúde das crianças do município de São Paulo, SP (Brasil), 1984/1985: X - Consumo Alimentar Revista de Saúde Pública 1988 266 272 22 SZARFARC S. C. MONTEIRO C. A. MEYER M. TUDISCO E. S. REIS I. M. WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989. Preventing and Controlling Iron Deficiency Anaemia Through Primary Health Care. A guide for health administrators and programme managers. Geneve: WHO. Preventing and Controlling Iron Deficiency Anaemia Through Primary Health Care: A guide for health administrators and programme managers 1989