Emergência do novo coronavírus (SARS-CoV-2) e o papel de uma vigilância nacional em saúde oportuna e efetiva

Surgimiento del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) y el papel de una vigilancia nacional de la salud oportuna y eficaz

Coronavírus são RNA vírus causadores de infecções respiratórias em uma variedade de animais, incluindo aves e mamíferos ¹. Sete coronavírus são reconhecidos como patógenos em humanos. Os coronavírus sazonais estão em geral associados a síndromes gripais. Nos últimos 20 anos, dois deles foram responsáveis por epidemias mais virulentas de síndrome respiratória aguda grave (SRAG). A epidemia de SARS que emergiu em Hong Kong (China), em 2003, com letalidade de aproximadamente 10% ² e a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) que emergiu na Arábia Saudita em 2012 com letalidade de cerca de 30%. Ambos fazem parte da lista de doenças prioritárias para pesquisa e desenvolvimento no contexto de emergência ³.

O novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2, causador da doença COVID-19, foi detectado em 31 de dezembro de 2019 em Wuhan, na China. Em 9 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) confirmou a circulação do novo coronavírus. No dia seguinte, a primeira sequência do SARS-CoV-2 foi publicada por pesquisadores chineses. Em 16 de janeiro, foi notificada a primeira importação em território japonês. No dia 21 de janeiro, os Estados Unidos reportaram seu primeiro caso importado. Em 30 de janeiro, a OMS declarou a epidemia uma emergência internacional (PHEIC) ⁴. Ao final do mês de janeiro, diversos países já haviam confirmado importações de caso, incluindo Estados Unidos, Canadá e Austrália. No Brasil, em 7 de fevereiro, havia 9 casos em investigação, mas sem registros de casos confirmados ⁵.

A velocidade de propagação de uma doença pode ser avaliada pelo seu número básico de reprodução (R₀), definido como o número médio de casos secundários gerados por caso primário. As estimativas iniciais de R₀ para o SARS-CoV-2 variam de 1,6 a 4,1 ^6,7,8. Para comparação, a epidemia de Influenza A H1N1 2009 apresentou R₀ entre 1,3 e 1,8 ⁹, alcançando uma taxa de ataque de 643 casos por 100 mil no Estado do Paraná (de maior notificação), ficando entre 50 e 70/100 mil nos demais estados do Sudeste. Como o SARS-CoV-2 tem uma transmissibilidade maior, a introdução deste no Brasil, em condições semelhantes às do vírus Influenza, resultaria em uma taxa de ataque também maior. A predição do impacto em internação e mortalidade, porém, depende de informações sobre proporção de casos graves e letalidade, ainda desconhecidas. Os primeiros achados sugerem que a letalidade seja menor do que a do H1N1 e de outros coronavírus. Até 9 de fevereiro de 2020, dos 37.251 casos confirmados na China, 6.188 (16,6%) foram classificados como graves e 812 resultaram em óbitos (2,2% no geral e 13,2% entre os casos graves) ¹⁰. Para termos uma comparação de magnitude, nos anos de 2018 e 2019, a letalidade observada entre casos de SRAG por Influenza notificados no Brasil foi da ordem de 20% ⁹. A letalidade do SARS-CoV-2, até o momento, tem sido majoritariamente associada a pacientes idosos ou à presença de comorbidades que afetam o sistema imunológico ¹¹. No entanto, a epidemia ainda está em um estágio inicial de evolução e registro de casos, com relativamente poucos estudos clínicos e com muitos casos ainda hospitalizados; portanto, esse quadro ainda é preliminar.

Nos últimos anos, a emergência e reemergência de doenças infecciosas, como gripe aviária (Influenza A H5N1) em 2003, a SRAG em 2002/2003, a Influenza A H1N1 em 2009, a Zika em 2015, suscitaram muitas questões sobre o papel da vigilância epidemiológica. Pandemias têm ocorrido com frequência maior, e a partir de 2018, a OMS reconheceu a necessidade de preparação antecipada à emergência de novos patógenos, incluindo, sob o nome de “doença X”, as doenças ainda desconhecidas com potencial de emergência internacional na lista de prioridades para pesquisa e desenvolvimento no contexto de emergência ^3,12. A emergência de novas doenças traz impactos muito além dos casos e mortes que geram. Elas criam também um contexto ideal que impõe aos sistemas nacionais de saúde pública a tarefa de validar seu sistema de vigilância e assistência em saúde quanto à oportunidade de detecção precoce e ao poder de resposta que vem em cascata.

Nos últimos 20 anos, o Brasil tem realizado avanços importantes na vigilância epidemiológica. Em 2003, o vírus Influenza A H5N1 foi a motivação para a elaboração do primeiro Plano de Contingência para Pandemia de Influenza ¹³. Esse Plano definiu as diretrizes para o fortalecimento da vigilância epidemiológica do país com a instituição de redes de laboratórios e de unidades sentinelas de síndromes respiratórias agudas graves, rede nacional de alerta e resposta às emergências em saúde, os CIEVS (Centro de Informações Estratégicas e Resposta de Vigilância em Saúde), além de investimentos na produção nacional de vacina contra influenza ¹⁴. Alguns anos depois, em 2009, a chegada do vírus Influenza A H1N1 encontrou uma rede mais estruturada que conseguiu responder com uma vigilância eficiente, pelo menos em algumas Unidades da Federação ¹⁵. O Estado de São Paulo naquela época destacou-se pela sua capacidade laboratorial, enquanto o Paraná, pela sensibilidade de sua rede. Essa experiência permitiu melhoria nos laboratórios para a tipagem dos subtipos virais e ampliação dos testes realizados, além da expansão da rede de vigilância de SRAG no país. Em 2015, o Brasil se posicionou no mapa da ciência mundial, sendo protagonista no avanço do conhecimento sobre o vírus Zika ¹⁶.

Até a chegada do SARS-CoV-2, o protocolo de vigilância de SRAG no Brasil não incluía os coronavírus como parte do painel de exame laboratorial na rotina da vigilância, sendo explorado apenas em casos de óbitos e surtos por parte dos Laboratórios Nacionais de Influenza (NICs). A exceção é o Estado do Paraná, cujo Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN) inclui no seu painel de RT-PCR os tipos sazonais. Em 2019, dos mais de 5 mil casos de SRAG notificados no estado, apenas 160 apresentaram resultado positivo para coronavírus (dados do SIVEP-gripe, Ministério da Saúde, acessado em 14/Jan/2020).

Mediante a situação posta pelo novo SARS-CoV-2, em 31 de janeiro de 2020, o Ministério da Saúde do Brasil instaurou o Grupo de Trabalho Interministerial de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional e Internacional para acompanhamento da situação e definição de protocolos de ação ^17,18, para a vigilância do SARS-CoV-2 no país. O protocolo estabeleceu a coleta de duas amostras para todos os pacientes atendidos na rede pública de saúde que atendam a definição de caso, que leva em conta não apenas o quadro sintomático característico, como também o histórico de viagem recente às regiões que apresentam transmissão direta e/ou histórico de contato com caso suspeito ou confirmado ⁵. As amostras coletadas devem ser processadas pelos LACENs para triagem, testando para vírus respiratórios que fazem parte do painel da vigilância de SRAG, ficando a critério dos estados estabelecer também o teste local para COVID-19. Os casos negativos ou inconclusivos serão processados pelos NICs para teste específico para COVID-19, sendo realizado em paralelo análise de metagenômica. Além disso, a fim de minimizar o impacto do atraso de notificação e digitação, estabeleceu-se também canais prioritários de notificação, sem necessidade da notificação hierárquica (município/estado/federação), e plataforma de visualização rápida para a divulgação dos casos suspeitos ¹⁹, a Plataforma Integrada de Vigilância em Saúde (Plataforma IVIS - http://plataforma.saude.gov.br/novocoronavirus/).

Desafios postos para melhorar a efetividade da resposta à COVID-19

A potencial chegada do novo vírus coloca à prova a estrutura de vigilância existente no país, principalmente num momento em que a redução de investimentos no Sistema Único de Saúde (SUS) e na pesquisa fragiliza a capacidade de detecção precoce e de resposta. O Brasil, que foi protagonista na epidemia de Zika, precisa acompanhar o avanço de conhecimentos gerados no exterior e preparar-se para as pesquisas e demandas específicas que surgirão no país, incluindo diagnóstico, assistência, prevenção e promoção da saúde. Portanto, quando o alerta para o novo coronavírus foi disparado, mais uma vez pairou a grande pergunta no território brasileiro: estamos preparados?

O esforço mundial de geração de informações sobre o novo coronavírus é impressionante. Em um mês de existência, o novo vírus já era citado em 37 publicações no PubMed, com análises descritivas dos primeiros casos, análises de sequências genômicas e aspectos clínicos. Esse movimento é produto de um sistema de vigilância internacional sensível, assim como de uma política de compartilhamento de dados e achados. Enquanto alguns grupos rapidamente se organizaram para monitorar casos em tempo real, outros se empenharam na aplicação de modelos matemáticos e estatísticos para monitorar o novo vírus e definir estratégias de ação ^20,21,22.

Em contrapartida, o avanço do uso de mídias sociais como meio de informação trouxe consigo o desafio de monitorar e responder rapidamente a conteúdos falsos disseminados nestes canais, e de forma que possam igualmente circular nos mesmos. Por exemplo, em paralelo às notícias oficiais e matérias informativas em veículos tradicionais, áudios falsos com recomendações equivocadas circularam em mídias sociais se passando por comunicado de entidades de respaldo público como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) ²³. Também houve a tentativa de resgatar o mito de que certos chás têm as mesmas propriedades antivirais do fosfato de oseltamivir (princípio ativo do antiviral usado para o tratamento de SRAG por vírus Influenza), sugerindo o consumo destes para casos de influenza e coronavírus ²⁴. Ambos ensejaram notas de esclarecimento por parte da SBI e do Ministério da Saúde, porém com alcance desconhecido. Dentro desse contexto, o crescente movimento de descrédito dos canais tradicionais de comunicação, que fomenta a adesão a fontes alternativas, torna-se também um risco à saúde pública que deve ser enfrentado. A comunicação de especialistas não pode ficar restrita ao ambiente acadêmico e profissionais da área.

No âmbito da vigilância laboratorial é de fundamental importância que os LACENs contem com estoque de insumos que os mantenham constantemente capazes de processar as amostras recebidas e liberar os resultados em tempo oportuno. O desabastecimento, seja de kits para a detecção de agentes (primers, sondas, controle etc.), seja de pessoal capacitado, atrasa a liberação de resultados produzidos localmente ou exige o envio para os NICs, gerando não apenas atraso na notificação, como sobrecarga nos laboratórios de referência. Sem esses insumos, o investimento em instalação de máquinas de processamento de qualidade, embora fundamental, torna-se inócuo. A liberação oportuna de resultados laboratoriais é de suma importância para a vigilância de casos inusitados, como surto por novos agentes infecciosos e surtos antecipados de doenças endêmicas sazonais como influenza e arboviroses.

No âmbito do processamento de dados, o compartilhamento e análise oportuna de dados epidemiológicos no Brasil ainda enfrentam desafios apesar dos avanços nas políticas de transparência como o e-SIC (Sistema Eletrônico do Serviço de Informações ao Cidadão) e o investimento nos últimos anos em sistemas de acompanhamento em tempo real de situação de alerta, como o InfoGripe ⁹. Dentre os principais desafios, citamos a infraestrutura heterogênea que o sistema de vigilância em saúde tem, uma vez que a qualidade e a oportunidade da informação dependem primordialmente da redução do “atrito” à entrada dos dados no sistema. Em muitas localidades ainda se preenchem fichas em papel que precisam ser acumuladas e digitadas. A falta de validação dos dados no momento do preenchimento dos formulários eletrônicos leva à entrada de dados incorretos que poderiam ser automaticamente corrigidos no momento da digitação.

Outro ponto crítico é a falta de integração entre diferentes sistemas de informação existentes, o que torna inviável a integração de informações de diferentes fontes. Por exemplo, o Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) não tem o número da notificação feita no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), impossibilitando o acompanhamento dos resultados dos exames em tempo real, atrasando a detecção precoce do caso, além de contribuir para falhas no preenchimento das notificações, que muitas vezes ficam sem o fechamento do caso. Na perspectiva do analista da informação, dificuldades no tocante ao acesso aos dados levam a frequentes blackouts de dados além de grande esforço na reconstrução da informação, carregando incertezas para as análises.

A frequente emergência de novos agravos exige uma reestruturação na forma como doenças são notificadas no país. É preciso investir em um novo SINAN, baseado em tecnologias mais modernas tanto para facilitar a notificação como para permitir a disseminação e análise de dados de uma maneira mais célere, aderente aos princípios da epidemiologia de precisão ²⁵. É fundamental que o Ministério da Saúde desenvolva uma infraestrutura integrada de dados à altura da velocidade de espalhamento das doenças nesta era de alta mobilidade global. Há de se considerar um sistema flexível o suficiente para permitir a entrada de novos agravos, mas sem perder a estrutura existente. Quanto à comunicação desse tipo de informação e disponibilização dos dados, o acesso por APIs ao sistema de notificação é fundamental, uma vez que possibilita a construção de dashboards e relatórios automatizados para o acompanhamento temporal e espacial dos casos notificados e confirmados com o mínimo de atraso. O exemplo positivo dos canais rápidos de notificação e visualização implementados para o surto atual, reconhecidamente fundamental para as ações oportunas, deveria ser incorporado como o padrão da vigilância epidemiológica nacional.

Agradecimentos

Rede Nacional de Vigilância de Influenza (LACENs, vigilâncias estaduais e municipais, e GT-Influenza, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e NICs) pela parceria.

Referências

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  04 Fev 2020
• Revisado
  12 Fev 2020
• Aceito
  13 Fev 2020