Desafíos y oportunidades para la telesalud en tiempos de la pandemia por la COVID-19: una reflexión sobre los espacios e iniciativas en el contexto brasileño

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Resumen: La COVID-19 ha representado un desafío global para los sistemas de salud, expandiéndose rápidamente y provocando fallecimientos a una velocidad creciente de pacientes críticos con neumonía y necesidad de ventilación mecánica. Se han utilizado en el mundo métodos alternativos para controlar la propagación de la enfermedad como: aislamiento social, medidas extremas de cuarentena y rastreo de los contactos de casos positivos. No obstante, estas medidas pueden no ser totalmente eficaces para combatir la escalada de la COVID-19, en paralelo con los preparativos nacionales indispensables para las nuevas necesidades de cuidado. Por ello, se puede usar una amplia gama de tecnologías digitales para perfeccionar esas estrategias de salud pública, además, la pandemia ha generado un frenesí relacionado con la telesalud. En Brasil, este campo ha crecido acentuadamente durante los últimos años. Todavía hasta la epidemia, y a pesar de la intensa proliferación de normativas, no existía un marco regulatorio plenamente consolidado en el país. El surgimiento de la COVID-19 marca un momento fructífero de expansión de las aplicaciones y usos de la telesalud, como forma de mejorar la respuesta del sistema de salud para la crisis en curso. Este trabajo discute la contribución de la telesalud para combatir la COVID-19, así como las iniciativas recientes desencadenadas en el país como oportunidades para la consolidación de la telemedicina y del perfeccionamiento del Sistema Único de Salud. Se concluyó que la telesalud ofrece capacidades para: triaje, cuidado y tratamiento a distancia, ayuda a la supervisión, vigilancia, detección y prevención, así como para la mitigación de los impactos a los cuidados de salud indirectamente relacionados con la COVID-19. Las iniciativas desencadenadas en ese proceso pueden reconfigurar el espacio futuro de la telemedicina en la práctica de los servicios dentro de Brasil. Introdução Neste início de 2020, devido à pandemia do novo coronavírus, o Brasil e o mundo enfrentam uma emergência sem precedentes na história, de gravíssimas consequências para a vida humana, a saúde pública e a atividade econômica. O surgimento de vários casos graves de pneumonia na província de Hubei, na China, motivou um alerta à Organização Mundial da Saúde (OMS) em 31 de dezembro de 2019. Um novo tipo de coronavírus, antes não presente em seres humanos, foi identificado (2019-nCoV). O crescimento exponencial de casos e óbitos, inicialmente em território chinês, e sua expansão posterior a outros países, levou a OMS a declarar, em 30 de janeiro de 2020, que o surto do novo vírus constituía uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), que corresponde ao mais alto nível de alerta previsto no Regulamento Sanitário Internacional 1. Em 11 de março, a COVID-19 foi caracterizada como uma pandemia, termo que se refere à distribuição geográfica de uma doença (em vários países e regiões do mundo) e não à sua gravidade. Logo após a declaração de ESPII pela OMS, o Brasil começou a se preparar para a situação. No início de fevereiro, o Ministério da Saúde declarou Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN), por meio da Portaria nº 1882, e já começou a elaborar o Plano de Contingência Nacional para a COVID-19, publicado em 13 de fevereiro 3. O primeiro caso da COVID-19 foi notificado em São Paulo em 26 de fevereiro de 2020. O país levou 17 dias para chegar ao 100º caso, mas apenas mais sete para atingir o milésimo e, em mais 14 dias, a marca dos 10 mil casos. A Figura 1 sumariza os principais eventos relacionados à epidemia da COVID-19 no Brasil e no mundo. Figura 1 Linha do tempo da epidemia pela COVID-19: principais eventos no mundo e no Brasil. Fonte: elaboração própria com base em consulta aos documentos da Organização Mundial da Saúde 1 e do Ministério da Saúde 2,3. Até 28 de abril, o país já contabilizava 71.886 casos oficiais de infecção pela COVID-19 e 5.017 mortes, superando os óbitos registrados na China (4.643), com a taxa de letalidade atingindo 7% (Ministério da Saúde. Painel coronavírus. https://covid.saude.gov.br/, acessado em 28/Abr/2020). Entretanto, por escassez dos testes para a confirmação dos casos, nem todos pacientes estão sendo testados, priorizando-se grupos de risco e casos mais graves, sinalizando para a expressiva subnotificação dos pacientes infectados e de mortos em decorrência da doença. Embora a grande maioria dos pacientes infectados seja assintomática ou de casos leves, 15% podem experimentar quadros clínicos mais graves e 5% necessitam de internação em unidades de terapia intensiva (UTI) e ventilação mecânica 4. A doença apresenta elevada transmissibilidade; grande contingente de indivíduos infectados e adoecidos ao mesmo tempo representa risco de sobrecarga para o atendimento dos sintomáticos e dos graves, podendo gerar estrangulamento do sistema de saúde e elevar significativamente a letalidade da doença. A instituição de medidas amplas de distanciamento social, com fechamento de estabelecimentos e cancelamento de eventos com grande público, de isolamento e de quarentena é fundamental para que ocorra uma desaceleração da propagação da epidemia (achatamento da curva de transmissão), protegendo contra a infecção aqueles com maior risco de quadros graves e reduzindo o pico de necessidade por assistência médica em hospitais e UTI. Enquanto os pacientes infectados precisam ser diagnosticados, monitorados e colocados em quarentena, enviar indivíduos febris ou com tosse a um hospital pode sobrecarregar o sistema de saúde e colocar indivíduos não infectados em risco, sobretudo em situações de restrição de máscaras e outros equipamentos de proteção individual (EPI). Além disso, é razoável esperar um aumento importante no número de casos confirmados na medida em que os kits de testagem estejam mais facilmente disponíveis, porque esta disponibilidade pode desencadear ondas de pacientes preocupados para os serviços de saúde já sem recursos. Historicamente, a telemedicina concentrava-se na aplicação de interações tradicionais de médico para paciente (e de médico para médico) aprimorada pelo recurso bidirecional de vídeo e áudio. Posteriormente, o uso de tecnologias de informação e telecomunicação (TIC) foi estendido para suportar serviços, atividades de treinamento e de informação em saúde para provedores assistenciais multidisciplinares e para pacientes, configurando um campo mais ampliado denominado telessaúde 5. Neste artigo e considerando as múltiplas oportunidades de uso para o enfrentamento da epidemia em curso, foi feita a opção por se examinar (e empregar o termo) a telessaúde, que inclui, mas não se restringe, apenas ao campo da medicina. O escopo da telessaúde é amplo, com diversas possibilidades de aplicação que estão sumarizadas no Quadro 1 6. Quadro 1 Escopo dos serviços de telessaúde, com a descrição das atividades correspondentes. Fonte: elaboração própria com base em dados obtidos no site do Programa Telessaúde Brasil Redes (https://www.saude.gov.br/telessaude). Evidências têm mostrado que o uso da telessaúde pode trazer benefícios, como a redução de tempo de atendimento, dos custos de deslocamento de pacientes e profissionais de saúde e melhorias na qualidade assistencial, ao possibilitar o acesso a especialistas por profissionais de saúde não especializados de áreas remotas 7,8,9. O escopo amplo e a flexibilidade das tecnologias digitais, ajustando-se às necessidades em saúde de cada contexto social, proporcionam soluções inovadoras de prestação de serviços de saúde e abre grandes oportunidades para o seu uso no caso das epidemias, mormente a da COVID-19 vivenciada neste momento. O artigo se propõe a discutir os espaços de contribuição da telessaúde para o enfrentamento da epidemia pela COVID-19 e as iniciativas recentes desencadeadas no Brasil, sobretudo pelo Governo Federal, que suspendem restrições ao uso e abrem novas oportunidades para a maior consolidação da telessaúde no país como ferramenta de melhoria do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos Trata-se de uma reflexão baseada em três caminhos metodológicos complementares. Uma revisão abrangente da literatura foi realizada com foco nas possibilidades de uso da telessaúde no enfrentamento de epidemias e, sobretudo, na pandemia pela COVID-19. Para tal, foi realizada uma busca, no dia 1º de abril (reatualizada em 13 de abril), nas bases bibliográficas MEDLINE, Scopus, Embase, Oasis, LILACS e Web of Science, usando-se como descritores e palavras-chave “Telemedicine”, OR “Telenursing” OR “Education”, “Distance” OR “Remote Consultation” AND “New Coronavirus” OR “Coronavirus Disease” OR “2019-nCoV” OR “COVID19” OR “COVID-19” OR “COVID2019” OR “COVID-2019” OR “COVID 2019” OR “SRAG-CoV-2” OR “SARS2” OR “SARS-CoV-2” OR “Coronavirus”, seguindo a nota técnica da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos 10,11. De forma adicional, examinou-se a plataforma temática criada pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) para apoiar a pesquisa e a adoção de medidas relacionadas ao novo coronavírus, organizada por meio do software livre de gerenciamento de referências bibliográficas Zotero, que acumula diversos artigos publicados como pre-print (Zotero. Novo coronavírus Covid-19. https://www.zotero.org/groups/2442236/novo_coronavrus_covid-19__fiocruz, acessado em 10/Abr/2020). Com vistas a levantar e discutir as estratégias relacionadas à telessaúde desencadeadas no Brasil, foram examinados os planos de contingência nacional e estaduais contra a epidemia e as normativas publicadas pelo Governo Federal desde a decretação da situação de ESPIN em 4 de fevereiro de 2020, ambos disponibilizados em pasta específica sobre coronavírus do Ministério da Saúde (Coronavírus COVID-19. https://coronavirus.saude.gov.br/, acessado em 05/Abr/2020). Foram ainda verificadas as páginas eletrônicas dos conselhos federal e estaduais de medicina, considerando-se que parte destas normativas impacta diretamente na prática médica, cuja regulamentação específica está a cargo destes órgãos. Por fim, foram pesquisadas as páginas na Internet do Departamento de Saúde Digital do Ministério da Saúde (DESD-MS; https://saudedigital.saude.gov.br/), do Programa Telessaúde Brasil Redes (https://www.saude.gov.br/telessaude) e da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE; https://rute.rnp.br/), objetivando identificar estratégias em curso desencadeadas por estes atores. Possibilidades de uso da telessaúde para auxiliar o combate a COVID-19 A telessaúde é considerada um recurso fundamental, dada a sua capacidade de diminuir a circulação de indivíduos em estabelecimentos de saúde, reduzir o risco de contaminação de pessoas e a propagação da doença, penetrar em lugares de difícil acesso ou com estrutura deficitária, e liberar leitos e vagas de atendimento hospitalar em favor de pacientes infectados. Permite, ainda, garantir o atendimento a pacientes portadores de doenças e comorbidades preexistentes que, embora não infectados, não podem comparecer pessoalmente a consultas médicas em vista das orientações de redução de convívio social. Por fim, pode ajudar a coordenar melhor os recursos presentes em locais separados, facilitando o acesso às diretrizes de tratamento necessárias para gerenciar os casos graves causados pela COVID-19 12,13,14. Dessa forma, em suas múltiplas e diversificadas aplicações no campo da promoção à saúde, assistência e educação, a telessaúde pode ser uma ferramenta de grande potencial para o enfrentamento da pandemia do novo coronavírus. Alguns espaços de atuação da telessaúde têm surgido ou se intensificado nestes tempos e são discutidos a seguir, como exemplos de potencial uso desta estratégia identificados na literatura ou nos planos de contingência de enfrentamento em vários países. Teletriagem e consultas virtuais Novos modelos de atendimento que evitem o contato pessoal entre médicos e pacientes podem ser úteis na situação epidêmica em curso, e uma destas estratégias é a consulta operada por TIC 15. Consultas por vídeo já são realizadas em alguns países como parte das estratégias nacionais de saúde digital 16,17. Duas possibilidades de uso se configuram para a telessaúde nesse caso: (i) teleconsulta como rastreio para casos graves, e (ii) teleconsulta para monitoramento de paciente clinicamente estável. Uma estratégia central para o controle de surtos de saúde é a “triagem direta”, classificando os pacientes antes que eles cheguem aos serviços de saúde. A telemedicina pode ser utilizada para manter os doentes fora dos hospitais, retendo aqueles assintomáticos ou com sintomas moderados em casa e encaminhando os casos mais graves para os hospitais, permitindo ganhar tempo e evitar sobrecarga nos serviços de saúde. Por outro lado, o uso de contatos virtuais ou de softwares baseado em telefone que detecta e registra os dados dos pacientes como sintomas ou temperatura e sintomas, pode impedir consultas hospitalares desnecessárias para pacientes com sintomas leves. Dependendo da gravidade dos sintomas, os usuários podem ser encaminhados no momento de contato a um médico, que poderá orientá-los a visitar um hospital, permanecer em casa e monitorar seus sintomas, ou alternativas mais adequadas a cada situação. Embora combater o impacto direto da COVID-19 seja importante, é igualmente essencial e crítico manter os serviços clínicos. Em muitos países, os serviços de saúde reduziram ou até mesmo interromperam muitos serviços clínicos, incluindo o cancelamento e adiamento de consultas médicas ou cirurgias eletivas. No entanto, essas estratégias não podem ser sustentadas indefinidamente. Muitos pacientes têm comorbidades, como hipertensão arterial, cardiopatias, doenças respiratórias crônicas e diabetes, que são fatores de risco para o desenvolvimento dos quadros graves da COVID-19 e que precisam estar bem controladas. “Clínicas virtuais” podem ser configuradas por meio do uso de consultas de telemedicina, incluindo exames de imagem (por exemplo, radiografia de tórax e /ou tomografia computadorizada - TC - do tórax, relevantes para avaliar o comprometimento pulmonar pelo vírus) carregados de sítios periféricos e interpretados remotamente. Isso garantiria que os pacientes continuassem a receber atendimento clínico, reduzindo a aglomeração física nas dependências dos hospitais. Registro e transmissão de dados dos pacientes (por exemplo, temperatura e sintomas diários) podem também impedir consultas hospitalares desnecessárias para aqueles com sintomas leves 18. Outros tipos de consultas que podem evitar visitas presenciais incluem revisões de doenças crônicas, aconselhamento ou outras terapias (como telerreabilitação, usando, por exemplo, plataformas educacionais on-line ou psicoterapia baseada em jogos para idosos, crianças e adolescentes, como forma de estabelecer relações cognitivas e resolver problemas), e o cuidado à saúde mental, permitindo que os pacientes sejam revistos no conforto de suas casas, sem os sujeitar a visitas aos serviços de saúde. Especificamente em relação à saúde mental, vale lembrar, além dos pacientes que já apresentam distúrbios previamente identificados e que necessitam de suporte específico para a continuidade de seu acompanhamento, que o crescimento do número de casos confirmados e mortes pela virose produz problemas psicológicos, incluindo ansiedade, depressão e estresse no público em geral e, também, na equipe médica e demais profissionais de saúde 19,20. Além disso, as medidas de isolamento social e de quarentena forçada reduzem o acesso ao apoio de familiares e amigos, degradam os sistemas normais de apoio social, produzem solidão, e agravam a ansiedade e sintomas depressivos. Assim, a oferta de serviços de saúde mental usando-se o telessaúde foi adotada em países como China e Austrália, para o manuseio da epidemia pela COVID-19. Essa oferta incluiu aconselhamento, supervisão, treinamento e psicoeducação por meio de plataformas on-line, e foram priorizados como público-alvo os médicos e profissionais de saúde atuando na linha de frente de combate à epidemia, pacientes com COVID-19 e suas famílias, policiais e guardas de segurança 21. Telessaúde para a obtenção de suporte de especialistas Mesmo antes da chegada da COVID-19, a telessaúde já vinha sendo cada vez mais adotada para levar cuidados especializados à casa de pacientes doentes e suas famílias. Pode fornecer acesso rápido a especialistas que não estão imediatamente disponíveis, e isto pode ser ainda de maior valor em países onde certas especialidades são particularmente escassas, sobretudo fora dos grandes centros. No caso da COVID-19, profissionais de saúde diretamente envolvidos no cuidado estão em maior risco de infecção e adoecimento. Em diversos países, o grande número de profissionais afastados para ficar em quarentena por causa da exposição ao vírus tem levantado preocupações sobre a capacidade da força de trabalho, sobretudo aquela envolvida na terapia intensiva. Médicos especialistas em situação de quarentena podem auxiliar os serviços realizando teleatendimento emergencial ou atendimento direto à distância ao paciente, liberando outros médicos para realizar o atendimento presencial 13,22. É esperado que as capacidades locais de cuidado intensivo fiquem sobrecarregadas com a epidemia, seja pelo desequilíbrio entre a necessidade dos pacientes graves e a oferta dos serviços, seja porque pacientes com quadros graves requerem tempo longo de suporte respiratório, que estressa ainda mais os recursos escassos. A telessaúde permite melhorar os processos de decisão clínica, inclusive o apoio à UTI, com base no desenvolvimento de programas de monitoração digital (e-ICU, em inglês), que possibilitam que enfermeiros e médicos acompanhem remotamente dezenas de pacientes em UTI localizadas em hospitais distantes 23. Equipes de especialistas em terapia intensiva podem ser estruturadas, com alguns especialistas trabalhando dentro das UTI enquanto outros, mais experientes, são direcionados para os casos difíceis, discutindo os pontos fortes e fracos da estratégia de gerenciamento clínico dos pacientes e fornecendo sugestões às autoridades nacionais e locais de saúde. Outro aspecto importante diz respeito ao cuidado às populações rurais, que muitas vezes convivem com escassez e dificuldades de acesso a serviços de saúde e a vários especialistas. Essas dificuldades têm sido um dos motores da expansão da telemedicina em vários países, sobretudo no campo do telediagnóstico e da teleconsultoria, e é razoável esperar que sejam ainda mais acentuadas nestes tempos de pandemia 24. Telessaúde para suporte de imagem e outros exames especializados O uso da telerradiologia pode ajudar a superar o pequeno número de radiologistas em áreas geograficamente afastadas, permitindo ampliar a cobertura de sistemas locais onde este recurso humano não exista, seja insuficiente ou esteja sobrecarregado pelo pico de casos da doença 25. O suporte diagnóstico em imagem pode ser particularmente importante porque alterações radiológicas são frequentes nos casos graves, com a maioria dos pacientes apresentando opacidades bilaterais na TC de tórax; por permitir agilidade na adoção de condutas por parte dos profissionais da ponta; e na falta dos kits de testagem viral, pode contribuir com evidências para as suspeitas da COVID-19 26. A criação de bancos de imagens de raio-x e TC de tórax de pacientes da COVID-19 acessados à distância tem sido usada para auxiliar no atendimento dos casos, estratégia também seguida pelo Ministério da Saúde brasileiro. A triagem baseada em imagem também pode ser usada para reduzir referências presenciais nas áreas de dermatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia. Em relação a um dos usos mais antigos e frequentes da telessaúde, destaca-se a sua utilização no diagnóstico cardiológico, com base no eletrocardiograma (ECG) e na ecocardiografia, importante porque alguns tratamentos empregados de forma experimental na epidemia - cloroquina e hidroxicloquina - afetam o ritmo e a função cardíaca, elevando o risco de arritmias e morte súbita. Telessaúde no aprimoramento da comunicação e da educação em saúde No campo da comunicação em saúde e da educação, uma aplicação potencial da telessaúde refere-se à utilização de sistemas de triagem e orientação baseados em inteligência artificial, potencialmente capaz de aliviar a carga clínica dos médicos. Um chat bot médico on-line - utilização de um software (assistente virtual) que tenta simular um ser humano na conversação com as pessoas (via telefone ou aplicativos de conversa) - pode ajudar a reconhecer sintomas precoces nos pacientes, encaminhando-os para tratamento médico em caso de piora clínica 27. Baseando-se na identificação de certas condições, um profissional entra pessoalmente na conversa e interage com o indivíduo, detalhando as perguntas e permitindo melhor orientação. A tecnologia digital pode ainda aprimorar a educação e a comunicação em saúde pública. Alguns exemplos têm se multiplicado nesta epidemia, como o uso, pelas autoridades de saúde, de mídias sociais (Twitter, WhatsApp, Facebook) para fornecer informações em saúde de interesse público, atualizar casos em “tempo real”, informar sobre iniciativas governamentais e para o esclarecimento de dúvidas dos usuários. Em alguns países, empresas de reconhecimento facial adotaram o reconhecimento ativado por imagem térmica para identificar pessoas com temperatura elevada em pontos de triagem 28. Em Recife (Pernambuco), drones equipados com câmeras de infravermelho se propõem a identificar algo semelhante, com o envio das informações em tempo real para um Centro Integrado de Comando, a fim de direcionar equipes que façam atuação preventiva de convencimento da população e desencadeiem ações 29. Telessaúde e suas potencialidades no combate à epidemia no Brasil A telemedicina começou a ser usada nos estabelecimentos de ensino e pesquisa em saúde no país nos anos 1990. O Disque Saúde foi uma iniciativa pioneira que começou em São Paulo e, em 1989, era apenas um serviço de informação. Da informação passou a ser um serviço de atendimento e marcação de consultas a partir de agosto de 1991, implantado em Contagem (Minas Gerais) e estendido, dois meses depois, a Vitória (Espírito Santo), Curitiba (Paraná) e Florianópolis (Stana Catarina). A rede RUTE e o Programa Telessaúde Brasil Redes são duas iniciativas na administração pública que articularam as atividades pontuais de telessaúde no SUS, utilizando a rede de computadores uma década depois. Além disso, verifica-se a expansão da telessaúde para a saúde suplementar, com a iniciativa privada se articulando nesta primeira década do século XXI e se preparando tecnicamente para a regulamentação da teleconsulta, vislumbrando um novo mercado para a saúde brasileira 30. Desde os momentos iniciais da COVID-19, diversas iniciativas ligadas à telessaúde estiveram presentes no Brasil, fazendo parte de alguns planos estaduais de contingência da epidemia no que se refere à assistência, comunicação e capacitação dos profissionais de saúde, várias das quais estão explicitadas de forma detalhada mais adiante 31,32,33,34,35. Em paralelo, ações relacionadas à telessaúde têm sido desenvolvidas também no âmbito da saúde suplementar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), acompanhando a declaração de ESPIN, regulamentou em março de 2020, por intermédio da Nota Técnica (NT) nº 336, o uso da telessaúde pelas agências de seguro e prestadores de serviços de saúde. Sua decisão foi apoiada por diversos conselhos profissionais da área da saúde, que autorizaram profissionais como médicos, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e nutricionistas a exercer suas atividades à distância usando as TIC. A NT destaca ainda que os procedimentos codificados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) já prevê atendimentos, consultas e sessões realizados pelos profissionais da área da saúde sem restrições quanto ao tipo de atendimento a ser realizado para o procedimento ou evento 36. Na NT nº 437, de 31 de março, a ANS esclarece, contudo, que no aspecto funcional a operadora e o prestador terão de ajustar a rotina para viabilizar a telessaúde e/ou o teleatendimento, e que “não é suficiente indicar apenas o código TUSS do procedimento, mas necessário informar que foi realizado em regime de urgência, o fator de acréscimo ou redução, se houver”. Por fim, em 2 de abril, buscando definir o debate sobre a necessidade de inclusão dos procedimentos no rol da saúde suplementar, a ANS declarou explicitamente, em nova NT nº 638, que atendimentos médicos por meio de telemedicina já são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, na forma autorizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Telessaúde no suporte à assistência à saúde no Brasil Uma inovação nos usos da telessaúde, até então não presente no contexto nacional, foi inaugurada com a COVID-19: a aprovação e o estímulo ao uso da teleconsulta durante o período de epidemia. Para compreender o escopo dessa recomendação e das normativas relacionadas a esse novo uso, um breve recordatório é importante fazer. Até 2019, a prática da telemedicina era regulada pelo CFM com base na Resolução nº 1.643/200239, que a definia como o “exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde” (Art. 1º). Essa Resolução não traz qualquer descrição de modalidades. Em 6 de fevereiro de 2019, o CFM estabeleceu a Resolução nº 2.227/201840, que permitia aos médicos realizar consultas on-line, assim como telecirurgias e telediagnóstico, entre outras formas de atendimento médico à distância. Em 22 de fevereiro do mesmo ano, essa Resolução foi revogada 41, tendo o CFM alegado um alto número de propostas encaminhadas pelos médicos para alteração dos termos da Resolução nº 2.227/2018 e necessidade de tempo para a sua devida apreciação 42, com a prática da telemedicina voltando a ficar subordinada aos termos da Resolução nº 1.643/200239. Já com a epidemia de COVID-19 em curso, em ofício datado de 19 de março de 2020, o CFM reconheceu a possibilidade e eticidade da utilização da telemedicina, “em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da COVID-19”, nos seguintes termos: “(i) teleorientação, para que profissionais da medicina realizem à distância a orientação e encaminhamento de pacientes em isolamento; (ii) telemonitoramento, ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença; e (iii) teleinterconsulta, exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico” 43. O teleatendimento ou consulta à distância, tema mais polêmico sobre a adoção de telemedicina do Brasil, onde a consulta médica possa ser realizada no mesmo molde da presencial, permaneceu fora da aprovação mencionada no ofício. Ressalta-se que um dia antes (18 de março de 2020), o ex-Ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta tinha informado em entrevista pública que o Ministério da Saúde disponibilizaria um sistema de teleatendimento para a população, a fim de responder dúvidas e dar orientações sobre a COVID-19. A decisão, mesmo provisória, vinha sendo reivindicada por parte da classe médica. Pesquisa da Associação Paulista de Medicina, intitulada Conectividade e Saúde Digital na Vida do Médico Brasileiro, realizada em fevereiro de 2020 com 2.258 médicos, avaliou a receptividade dos profissionais com relação às tecnologias digitais na área da saúde, em especial em relação à adoção da telemedicina 44. Seus resultados sinalizavam que a falta de regulamentação para o uso da telemedicina era uma barreira importante para a utilização de ferramentas de comunicação on-line para assistir os pacientes (43,76% dos entrevistados) e 64,39% dos médicos desejavam a regulamentação que permitisse a ampliação de serviços e atendimentos à população, incluindo a teleconsulta (médico direto com o paciente) 45. Ressalta-se que, mesmo pressionado por entidades de classe médicas, o CFM e os conselhos regionais (CRM) vinham relutando na utilização da telemedicina, sob o fundamento de que esta prática configuraria desrespeito ao Art. 37 do Código de Ética Médica: “prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente”. Logo depois e fundamentada no Art. 3º da Lei nº 13.979/202046, foi publicada a Portaria nº 467/202047, de 23 de março de 2020, dispondo sobre as ações de telemedicina na operacionalização das medidas de enfrentamento da epidemia, autorizando sua prática nos âmbitos público e privado. Segundo a Portaria, a telemedicina pode ser empregada - em caráter de excepcionalidade - em ações que contemplem o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, no âmbito do SUS, saúde suplementar e privada (Art. 2º) 47. Diversos CRM, como os do Distrito Federal, Goiás, Rio de Janeiro, Rondônia, Paraná e Tocantins, orientaram os médicos por meio de instrumentos próprios de regulação (Resoluções, Recomendações e Pareceres) quanto aos procedimentos de aplicação da telemedicina. O CREMERJ, por exemplo, autorizou a realização de consulta, orientação e acompanhamento médico no Estado do Rio de Janeiro, utilizando a telemedicina, intermediado por qualquer meio de comunicação digital ou telefônico (Art. 1º) 48. Argumenta sobre a necessidade de redução no deslocamento e frequência de pacientes às unidades assistenciais e de maior flexibilidade para manter o atendimento à população, visando à revisão dos tratamentos em curso e à manutenção da assistência ambulatorial para evitar a sobrecarga da rede de urgências e emergências. Só autoriza, contudo, a modalidade teleconsulta para pacientes já atendidos pelo médico, sendo vedada a realização da primeira consulta de forma não presencial (Art. 5º) 48. Em 25 de março, a Câmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei nº 696/2020, autorizando o uso da telemedicina em quaisquer atividades da área de saúde no Brasil, incluindo a teleconsulta, enquanto durar a crise da COVID-19. Aprovado no Senado Federal seis dias depois, foi sancionado pelo Presidente Jair Bolsonaro na forma da Lei nº 13.989/202049, de 15 de abril de 2020, com dois vetos: ao Art. 6º, que transferia para o CFM a regulamentação da telemedicina após o fim da pandemia; e ao Art. 2º, que validava as receitas médicas digitais, desde que tivessem assinatura com certificação digital (assinatura eletrônica) ou apenas digitalizada. Nas Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento da COVID-1950 do Ministério da Saúde, publicada em 6 de abril, um conjunto de iniciativas relacionadas à utilização da telessaúde no combate à epidemia é recomendado. A primeira é referente ao uso do TeleSUS, composto de duas ferramentas para orientação da população e monitoramento de casos, evitando o risco de contágio local entre os pacientes e profissionais nas unidades de saúde: (i) aplicativo coronavírus SUS, que fornece informações sobre a doença e permite resposta a um questionário de avaliação da saúde, informando com base neste sobre medidas a serem seguidas (Ministério da Saúde. Coronavírus - SUS. https://www.gov.br/pt-br/apps/coronavirus-sus, acessado em 12/Abr/2020), e (ii) chat on-line, apresentado como instrumento para o paciente informar sua sintomatologia e receber orientações para permanecer em isolamento domiciliar ou procurar um serviço de saúde (Ministério da Saúde. Coronavírus: chat on-line. https://w.tnh.health/c/5521, acessado em 12/Abr/2020). Menciona ainda que, além dessas orientações, o TeleSUS realizará o monitoramento dos pacientes em isolamento domiciliar, acompanhando o desenvolvimento dos sintomas sem que a pessoa precise sair de casa. Por fim, relativo às ações de manejo e controle da tuberculose durante a epidemia, recomenda que devam ser reduzidas as visitas aos pacientes com doença ativa ou latente, utilizando-se estratégias como teleconsulta, sempre que possível. A 7ª versão do Protocolo de Manejo Clínico da COVID-19 na Atenção Primária à Saúde (APS)51, de abril de 2020, refere que as equipes poderão utilizar estratégias de teleatendimento na identificação, manejo e acompanhamento de pacientes com sintomas suspeitos de síndrome gripal (item 3.1), com intervalo diferenciado para indivíduos dos grupos de risco e não risco, até completar 14 dias do início dos sintomas, de forma protocolizada (presente no anexo 2 - Fast-Track de Teleatendimento para APS - Fluxo Rápido) e com formulário específico de identificação e acompanhamento 52. Telessaúde para a informação em saúde e educação no Brasil Várias secretarias estaduais e municipais de saúde, de diversas regiões do país, criaram canais oficiais usando as TIC para elevar a transparência e viabilizar o acesso a informações confiáveis e atualizadas sobre a doença para a população e os profissionais de saúde. Esses canais incluem sites eletrônicos em que é possível encontrar notas técnicas, vídeos educativos e materiais informativos para profissionais de saúde e para campanhas de conscientização, que podem ser baixados e compartilhados; redes sociais; atendimentos telefônicos; painéis on-line e atendentes virtuais 33,34,35,53 (Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Covid-19: webinar para orientação técnica de profissionais de saúde - acolhimento e manejo seguro no cuidado a pacientes. https://zoom.us/webinar/register/WN_rI1hfxOjSvKWr3MnQl6Fng, acessado em 09/Abr/2020) (Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Assistente virtual “Sesin Responde”. https://chat.brazilsouth.cloudapp.azure.com/, acessado em 09/Abr/2020) (Governo do Estado do Rio de Janeiro. Painel coronavírus Covid-19: monitoramento Estado do Rio de Janeiro. http://painel.saude.rj.gov.br/MicroStrategyLibrary/app/D7D7C6EE494B6C054B21A08F44420305/B14AF1A34D1043BA22DAFFA0993C7CF5/WDD98796A24CC4FA5BBA1980848D325A7-K46, acessado em 07/Abr/2020). Da mesma forma, a ativação de um canal “Fale Conosco” para sanar as dúvidas da população sobre a doença e combater fake news também está no território do emprego de TIC no combate ao vírus (Governo do Estado do Rio de Janeiro. Painel coronavírus Covid-19: monitoramento Estado do Rio de Janeiro. http://painel.saude.rj.gov.br/MicroStrategyLibrary/app/D7D7C6EE494B6C054B21A08F44420305/B14AF1A34D1043BA22DAFFA0993C7CF5/WDD98796A24CC4FA5BBA1980848D325A7-K46, acessado em 07/Abr/2020). A disseminação de informação atualizada por meio das TIC também tem originado a organização e proliferação de painéis eletrônicos de dados na Internet, disponibilizados por parte dos vários níveis governamentais e de instituições isoladas, trazendo dados diários, e por vezes em tempo real, sobre casos confirmados e suspeitos de COVID-19, mortes, internações em UTI, pacientes em ventilação mecânica, disponibilização de insumos críticos, dentre outros. Dentre esses, podem ser citados o painel de dados do Ministério da Saúde (Painel coronavírus. https://covid.saude.gov.br/, acessado em 05/Abr/2020), o painel coronavírus de monitoramento no Estado do Rio de Janeiro (Governo do Estado do Rio de Janeiro. Painel coronavírus Covid-19: monitoramento Estado do Rio de Janeiro. http://painel.saude.rj.gov.br/MicroStrategyLibrary/app/D7D7C6EE494B6C054B21A08F44420305/B14AF1A34D1043BA22DAFFA0993C7CF5/WDD98796A24CC4FA5BBA1980848D325A7-K46, acessado em 07/Abr/2020), e o Painel Rio Covid-19 da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro (Painel Rio Covid-19. https://experience.arcgis.com/experience/38efc69787a346959c931568bd9e2cc4, acessado em 07/Abr/2020), bem com o Coronavírus BR, painel da Rede CoVida, iniciativa conjunta do Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde (Cidacs/Fiocruz Bahia) e da Universidade Federal da Bahia (Rede CoVida. Painel Coronavirus BR. http://covid19br.org/#, acessado em 07/Abr/2020). A rede RUTE criou, em 21 de março, de forma emergencial para o enfrentamento da pandemia, um Grupo de Interesse Especial (SIG, do inglês Special Interest Group), denominado RUTE SIG COVID19 BR. Os SIG são grupos organizados e coordenados pelas instituições integrantes da RUTE, em que profissionais de saúde debatem temas específicos com base em vídeos ou web conferências, voltados para o ensino, pesquisa ou atendimento à distância 54. O SIG COVID19 BR tem o objetivo de congregar os hospitais terciários, universitários, públicos e privados, que irão realizar o tratamento dos casos de maior gravidade, trocando experiências não somente entre profissionais do Brasil, mas também do exterior, como China, Itália, Estados Unidos e outros países. Para tal, realiza web conferências de uma hora de duração, três vezes por semana, abordando temáticas que vão desde o alcance da telemedicina em meio à pandemia da COVID-19 até outras mais específicas, como a importância da utilização adequada e consciente dos EPI pelos profissionais de saúde e outros trabalhadores que atuam em unidades de saúde 55. No contexto atual, as ações dos diferentes núcleos de telessaúde estaduais ligados ao Programa Brasil TeleRede estão focadas na estruturação e organização do conhecimento e informações relacionadas a COVID-19, buscando construir suporte qualificado como ação de enfrentamento à pandemia. Têm sido organizadas, sob a orientação do DESD/MS, responsável por estabelecer as diretrizes para a telessaúde no Brasil no âmbito do SUS, em que está vinculado o Programa Brasil Redes, iniciativas educacionais relacionadas à epidemia, como previsto em alguns planos de contingência dos estados, além de extensa produção de protocolos de cuidado, vídeos, infográficos, podcasts, webinars, dentre outros materiais (Quadro 2). Quadro 2 Iniciativas e dados eletrônicos disponibilizados pelo Programa Telessaúde Brasil Redes, para o enfrentamento da epidemia pela COVID-19. Fonte: site do Programa Telessaúde Brasil Redes (https://www.saude.gov.br/telessaude). Por fim, a Universidade Aberta do SUS (UNASUS; https://www.unasus.gov.br/especial/covid19/, acessado em 07/Abr/2020) também lançou vários cursos à distância para preparar profissionais, como parte de uma estratégia global para o enfrentamento que envolve acesso a informações oficiais e protocolos diversos, oferta de orientações aos profissionais de saúde e população, e recursos educacionais sobre o novo coronavírus e a pandemia. Com vistas a ampliar e qualificar a força de trabalho da saúde para o enfrentamento da COVID-19, o Ministério da Saúde desencadeou a ação estratégica O Brasil Conta Comigo - Profissionais da Saúde, voltada ao cadastramento de profissionais da área e sua capacitação nos protocolos oficiais de enfrentamento à epidemia, aprovados pelo Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE-nCoV), por meio de cursos à distância 56. Não há menção direta à Telessaúde, mas estruturas das Redes Nacional de Pesquisa (RNP) e RUTE são espaços naturais para a viabilização dessa proposta. Ainda que, como visto anteriormente, os espaços e possibilidade de aplicação da telessaúde sejam múltiplos e diversificados na epidemia em curso, é relevante mencionar que, até o surgimento da COVID-19, este campo ainda estava em constituição no país. Iniciativas e normativas já vinham se multiplicando muito antes da COVID-19, mas este processo ainda não estava plenamente consolidado e inexistia, até a Lei nº 13.989/202049, um marco regulatório totalmente definido para a telemedicina/telessaúde no país. Mesmo fora, no plano internacional, a situação de implantação é desigual e existem barreiras diversas, abordadas brevemente na sequência. Barreiras e dificuldades para um uso ampliado da telessaúde no manuseio da epidemia pela COVID-19 Algumas dificuldades à implantação rápida e ampla da telemedicina têm sido apontadas por especialistas da área, que se acentuam neste momento da pandemia da COVID-19, como requisitos de licenciamento dos provedores para atuação e pagamento; seguro de negligência médica para telemedicina; adesão a regulamentos de confidencialidade e segurança; e estabelecimento de protocolos para gerenciar testes de laboratório, prescrições e programação 57. Especificamente em relação à epidemia pela COVID-19, a literatura consultada sinaliza desafios particulares, que também são aplicados para que a telemedicina seja usada no cenário brasileiro na perspectiva do SUS (Quadro 3). Quadro 3 Desafios para o uso da telessaúde na resposta da saúde pública à epidemia pela COVID-19 no Brasil. Fonte: elaboração própria com base em Ohannessian et al. 18. A utilização da telessaúde nas diversas possibilidades exploradas neste artigo implica investimentos em infraestrutura, inclusive de padrões de informação e TICs em saúde capazes de garantir a interoperabilidade, sistemas, serviços, recursos humanos e em modelos de organização. Esses investimentos, que não se limitam ou são resolvidos apenas com recursos financeiros, implicam tempo para a sua constituição, particularmente em contextos tão diversos como o brasileiro, o que pode ser um limite para o atendimento do seu pleno potencial. Por fim, destacam-se ainda limites concretos no uso da telessaúde, sobretudo em termos da assistência necessária a este período de epidemia. Embora visitas virtuais sejam mais rápidas do que as visitas pessoais, não diagnosticam nada. Nenhum aplicativo de telessaúde pode dizer conclusivamente a um paciente se ele está infectado com coronavírus, e os doentes selecionados “virtualmente” ainda necessitam de testes presenciais para identificar o vírus. Consulta mediada por TIC nas residências pode não ser apropriada para pacientes gravemente doentes ou quando comorbidades ou distúrbios cognitivos (por exemplo, doença de Alzheimer ou sequelas de acidente vascular encefálico) afetarem a capacidade do paciente de usar a tecnologia. Algumas consultas requerem exames físicos que podem ser difíceis de executar remotamente (por exemplo, ausculta) e métodos diagnósticos auxiliares (obtenção de imagens e culturas) que não podem ser realizados remotamente 58. Conclusões A telessaúde pode ser um componente crítico para aumentar a capacidade de combater o coronavírus e, ao mesmo tempo, manter os serviços de saúde funcionantes e mais seguros. Vislumbra-se ainda como alternativa eficaz às visitas presenciais de pacientes com outras necessidades de cuidados de saúde, ajudando a preservar os serviços para aqueles que mais necessitam de cuidados pessoais. O uso imediato e a aplicação bem-sucedida da telessaúde para enfrentar este desafio global de saúde pública provavelmente aumentarão a aceitação pública e governamental de tais tecnologias para outras áreas da saúde no futuro, incluindo doenças crônicas, em todo o mundo e, também, no Brasil. Ressalta-se a intensidade de iniciativas desencadeadas em curto espaço de tempo, e que em sua maioria está condicionada a normativas que sistematicamente destacam a excepcionalidade deste momento epidêmico. Ainda que exista muito a ser construído e operacionalizado no país para que a telessaúde possa efetivamente ocupar os vários espaços apontados, é razoável imaginar que, passada esta crise sanitária, o campo adquira uma nova configuração que venha a fortalecer o sistema único e universal que possuímos e nos quais 212 milhões de habitantes possam depositar seus direitos e suas esperanças. Agradecimentos Agradecemos à pesquisadora mexicana Cristián Castillo Olea, pelos comentários e gentileza de realizar a tradução do resumo para o espanhol. E à pesquisadora Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), por nos alimentar contínua e diariamente com informações e referências novas publicadas sobre a COVID-19. Referências 1 1. Organização Pan-Americana da Saúde. OMS declara emergência de saúde pública de importância internacional por surto de novo coronavírus. https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6100:oms-declara-emergencia-de-saude-publica-de-importancia-internacional-em-relacao-a-novo-coronavirus&Itemid=812 (acessado em 30/Jan/2020). Organização Pan-Americana da Saúde OMS declara emergência de saúde pública de importância internacional por surto de novo coronavírus https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6100:oms-declara-emergencia-de-saude-publica-de-importancia-internacional-em-relacao-a-novo-coronavirus&Itemid=812 30/Jan/2020 2 2. Ministério da Saúde. Portaria nº 188, de 03 de fevereiro de 2020. Declara Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência da infecção humana pelo novo coronavírus (2019-nCoV). Diário Oficial da União 2020; 4 fev. Ministério da Saúde Portaria nº 188, de 03 de fevereiro de 2020. Declara Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência da infecção humana pelo novo coronavírus (2019-nCoV) Diário Oficial da União 04 02 2020 3 3. Ministério da Saúde. Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus COVID-19. Brasília: Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública; 2020. Ministério da Saúde Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus COVID-19 2020 Brasília Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública 4 4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; [Epub ahead of print]. Wu Z McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention JAMA 2020 Epub ahead of print 5 5. Bashshur R, Shannon G, Krupinski E, Grigsby J. The taxonomy of telemedicine. Telemed J E Health 2011; 17:484-94. Bashshur R Shannon G Krupinski E Grigsby J The taxonomy of telemedicine Telemed J E Health 2011 17 484 494 6 6. Comitê Gestor da Estratégia e-Saúde, Ministério da Saúde. Estratégia e-Saúde para o Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. Comitê Gestor da Estratégia e-Saúde. Ministério da Saúde Estratégia e-Saúde para o Brasil 2017 Brasília Ministério da Saúde 7 7. Caffery LJ. Telehealth interventions for reducing waiting lists and waiting times for specialist outpatient services: a scoping review. J Telemed Telecare 2016; 22:504-12. Caffery LJ Telehealth interventions for reducing waiting lists and waiting times for specialist outpatient services a scoping review J Telemed Telecare 2016 22 504 512 8 8. Bradford NK, Caffery LJ, Smith AC. Telehealth services in rural and remote Australia: a systematic review of models of care and factors influencing success and sustainability. Rural Remote Health 2016; 16:3808. Bradford NK Caffery LJ Smith AC Telehealth services in rural and remote Australia a systematic review of models of care and factors influencing success and sustainability Rural Remote Health 2016 16 3808 3808 9 9. du Toit M, Malau-Aduli B, Vangaveti V, Sabesan S, Ray RA. Use of telehealth in the management of non-critical emergencies in rural or remote emergency departments: a systematic review. J Telemed Telecare 2019; 25:3-16. du Toit M Malau-Aduli B Vangaveti V Sabesan S Ray RA Use of telehealth in the management of non-critical emergencies in rural or remote emergency departments a systematic review J Telemed Telecare 2019 25 3 16 10 10. U.S. National Library of Medicine. New MeSH supplementary concept record for coronavirus disease 2019 (COVID-19). NLM Tech Bull 2020; (432):b7. U.S. National Library of Medicine New MeSH supplementary concept record for coronavirus disease 2019 (COVID-19) NLM Tech Bull 2020 432 b7 b7 11 11. U.S. National Library of Medicine. More new MeSH supplementary concept records for COVID-19. NLM Tech Bull 2020; (433):b8. U.S. National Library of Medicine More new MeSH supplementary concept records for COVID-19 NLM Tech Bull 2020 433 b8 b8 12 12. Lurie N, Carr BG. The role of telehealth in the medical response to disasters. JAMA Intern Med 2018; 178:745-6. Lurie N Carr BG The role of telehealth in the medical response to disasters JAMA Intern Med 2018 178 745 746 13 13. Portnoy J, Waller M, Elliott T. Telemedicina na era da Covid-19. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8:1489-91. Portnoy J Waller M Elliott T Telemedicina na era da Covid-19 J Allergy Clin Immunol Pract 2020 8 1489 1491 14 14. Zhai Y, Wang Y, Zhang M, Gittell H, Jiang S, Chen B, et al. From isolation to coordination: how can telemedicine help combat the Covid-19 outbreak? medRxiv 2020; 23 fev. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.20.20025957v1. Zhai Y Wang Y Zhang M Gittell H Jiang S Chen B From isolation to coordination: how can telemedicine help combat the Covid-19 outbreak? medRxiv 23 02 2020 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.20.20025957v1 15 15. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ 2020; 368:m998. Greenhalgh T Wherton J Shaw S Morrison C Video consultations for covid-19 BMJ 2020 368 m998 m998 16 16. Digital Health & Care Scotland. Scotland's digital health and care strategy: enabling, connecting and empowering. Edinburgh: Scottish Government; 2018. Digital Health & Care Scotland Scotland's digital health and care strategy: enabling, connecting and empowering 2018 Edinburgh Scottish Government 17 17. Department of Health, Australian Government. Coronavirus (COVID-19): national health plan resources. https://www.health.gov.au/resources/collections/coronavirus-covid-19-national-health-plan-resources (acessado em 11/Abr/2020). Department of Health, Australian Government Coronavirus (COVID-19): national health plan resources https://www.health.gov.au/resources/collections/coronavirus-covid-19-national-health-plan-resources 11/Abr/2020 18 18. Ohannessian R, Duong TA, Odone A. Global Telemedicine implementation and integration within health systems to fight the COVID-19 pandemic: a call to action. JMIR Public Health Surveill 2020; 6:e18810. Ohannessian R Duong TA Odone A Global Telemedicine implementation and integration within health systems to fight the COVID-19 pandemic a call to action JMIR Public Health Surveill 2020 6 e18810 19 19. Liu S, Yang L, Zhang C, Xiang YT, Liu Z, Hu S, et al. Online mental health services in China during the COVID-19 outbreak. Lancet Psychiatry 2020; 7:E17-8. Liu S Yang L Zhang C Xiang YT Liu Z Hu S Online mental health services in China during the COVID-19 outbreak Lancet Psychiatry 2020 7 E17 E18 20 20. Kang L, Li Y, Hu S, Chen M, Yang C, Yang BX, et al. The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019 novel coronavirus. Lancet Psychiatry 2020; 7:E14. Kang L Li Y Hu S Chen M Yang C Yang BX The mental health of medical workers in Wuhan, China dealing with the 2019 novel coronavirus Lancet Psychiatry 2020 7 E14 21 21. Zhou X, Snoswell CL, Harding LE, Bambling M, Edirippulige S, Bai X, et al. The role of telehealth in reducing the mental health burden from COVID-19. Telemed J E Health 2020; 26:377-9. Zhou X Snoswell CL Harding LE Bambling M Edirippulige S Bai X The role of telehealth in reducing the mental health burden from COVID-19 Telemed J E Health 2020 26 377 379 22 22. Hollander JE, Carr BG. Virtually perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:1679-81. Hollander JE Carr BG Virtually perfect Telemedicine for Covid-19 N Engl J Med 2020 382 1679 1681 23 23. Ramnath VR, Ho L, Maggio LA, Khazeni N. Centralized monitoring and virtual consultant models of tele-ICU care: a systematic review. Telemed J E Health 2014; 20:936-61. Ramnath VR Ho L Maggio LA Khazeni N Centralized monitoring and virtual consultant models of tele-ICU care a systematic review Telemed J E Health 2014 20 936 961 24 24. Doshi A, Platt Y, Dressen JR, Mathews BK, Siy JC. Keep calm and log on: telemedicine for COVID-19 pandemic response. J Hosp Med 2020; 15:302-4. Doshi A Platt Y Dressen JR Mathews BK Siy JC Keep calm and log on telemedicine for COVID-19 pandemic response J Hosp Med 2020 15 302 304 25 25. Kalyanpur A. The role and importance of teleradiology in the setting of corornavirus (COVID-19) infection. https://telradsol.com/role-and-importance-of-teleradiology-in-coronavirus-covid19-setting/ (acessado em 06/Abr/2020). Kalyanpur A. The role and importance of teleradiology in the setting of corornavirus (COVID-19) infection https://telradsol.com/role-and-importance-of-teleradiology-in-coronavirus-covid19-setting/ 06/Abr/2020 26 26. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708-20. Guan WJ Ni ZY Hu Y Liang WH Ou CQ He JX Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China N Engl J Med 2020 382 1708 1720 27 27. Webster P. Virtual health care in the era of Covid-19. Lancet 2020; 395:1180-1. Webster P Virtual health care in the era of Covid-19 Lancet 2020 395 1180 1181 28 28. Optoelectronic technologies assisting in the fight against COVID-19. APNews 2020; 26 feb. https://apnews.com/PR%20Newswire/354aae0738073bc95331ee72a458cb50 (acessado em 04/Abr/2020). Optoelectronic technologies assisting in the fight against COVID-19. APNews 26 02 2020 https://apnews.com/PR%20Newswire/354aae0738073bc95331ee72a458cb50 04/Abr/2020 29 29. Drone ajuda no combate ao coronavírus no Recife. G1 2020; 11 mai. https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2020/04/11/drone-ajuda-no-combate-ao-coronavirus-no-recife.ghtml (acessado em 12/Abr/2020). Drone ajuda no combate ao coronavírus no Recife. G1 11 05 2020 https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2020/04/11/drone-ajuda-no-combate-ao-coronavirus-no-recife.ghtml 12/Abr/2020 30 30. Silva AB. Telessaúde no Brasil: conceitos e aplicações. https://books.google.com.br/books?id=0nfgDQAAQBAJ (acessado em 04/Abr/2020). Silva AB. Telessaúde no Brasil: conceitos e aplicações https://books.google.com.br/books?id=0nfgDQAAQBAJ 04/Abr/2020 31 31. Secretaria de Estado de Sáude de Minas Gerais. Plano estadual de contingência para Emergência em Saúde Pública: infecção humana pelo SARS-CoV-2 (doença pelo coronavírus - COVID-2019). Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sáude de Minas Gerais; 2020. Secretaria de Estado de Sáude de Minas Gerais Plano estadual de contingência para Emergência em Saúde Pública: infecção humana pelo SARS-CoV-2 (doença pelo coronavírus - COVID-2019) 2020 Belo Horizonte Secretaria de Estado de Sáude de Minas Gerais 32 32. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Plano de contingência do Distrito Federal para infecção humana pelo novo coronavírus - Covid-19. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal; 2020. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Plano de contingência do Distrito Federal para infecção humana pelo novo coronavírus - Covid-19 2020 Brasília Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal 33 33. Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública. Plano de contingência do Estado de São Paulo para infecção humana pelo novo coronavírus - 2019-nCoV. São Paulo: Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública; 2020. Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública Plano de contingência do Estado de São Paulo para infecção humana pelo novo coronavírus - 2019-nCoV 2020 São Paulo Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública 34 34. Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas. Plano de contingência estadual para infecção humana pelo novo coronavírus 2019-nCoV. Manaus: Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas; 2020. Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas Plano de contingência estadual para infecção humana pelo novo coronavírus 2019-nCoV 2020 Manaus Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas 35 35. Secretaria de Estado de Saúde do Ceará. Plano estadual de contingência para resposta às emergências em saúde pública novo coronavírus (2019-nCoV). Fortaleza: Secretaria de Estado de Saúde do Ceará; 2020. Secretaria de Estado de Saúde do Ceará Plano estadual de contingência para resposta às emergências em saúde pública novo coronavírus (2019-nCoV) 2020 Fortaleza Secretaria de Estado de Saúde do Ceará 36 36. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nota Técnica nº 3/2020/DIRAD-DIDES/DIDES. http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/Nota_T%C3%A9cnica_3.pdf (acessado em 11/Abr/2020). Agência Nacional de Saúde Suplementar Nota Técnica nº 3/2020/DIRAD-DIDES/DIDES http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/Nota_T%C3%A9cnica_3.pdf 11/Abr/2020 37 37. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nota Técnica nº 4/2020/DIRAD-DIDES/DIDES. http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/Nota_T%C3%A9cnica_4.pdf (acessado em 13/Abr/2020). Agência Nacional de Saúde Suplementar Nota Técnica nº 4/2020/DIRAD-DIDES/DIDES http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/Nota_T%C3%A9cnica_4.pdf 13/Abr/2020 38 38. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nota Técnica nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/NT_TELESSAUDE.pdf (acessado em 13/Abr/2020). Agência Nacional de Saúde Suplementar Nota Técnica nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/NT_TELESSAUDE.pdf 13/Abr/2020 39 39. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.643/2002. Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina. Diário Oficial da União 2002; 26 ago. Conselho Federal de Medicina Resolução CFM nº 1.643/2002. Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina Diário Oficial da União 26 08 2002 40 40. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias. Diário Oficial da União 2019; 6 fev. Conselho Federal de Medicina Resolução CFM nº 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias Diário Oficial da União 06 02 2019 41 41. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.228/2019. Revoga a Resolução CFM nº 2.227, publicada no DOU de 6.02.2019, Seção I, p. 58, a qual define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias, e restabelece expressamente a vigência da Resolução CFM nº 1.643/2002, publicada no DOU de 26.08.2002, Seção I, p.205. Diário Oficial da União 2019; 6 mar. Conselho Federal de Medicina Resolução CFM nº 2.228/2019. Revoga a Resolução CFM nº 2.227, publicada no DOU de 6.02.2019, Seção I, p. 58, a qual define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por tecnologias, e restabelece expressamente a vigência da Resolução CFM nº 1.643/2002, publicada no DOU de 26.08.2002, Seção I, p.205 Diário Oficial da União 06 03 2019 42 42. Conselho Federal de Medicina. Conselheiros do CFM revogam a Resolução nº 2.227/2018, que trata da telemedicina. https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28096:2019-02-22-15-13-20&catid=3 (acessado em 10/Abr/2020). Conselho Federal de Medicina Conselheiros do CFM revogam a Resolução nº 2.227/2018, que trata da telemedicina. https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28096:2019-02-22-15-13-20&catid=3 10/Abr/2020 43 43. Conselho Federal de Medicina. Ofício CFM nº 1.756/2020 - COJUR. http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf (acessado em 10/Abr/2020). Conselho Federal de Medicina Ofício CFM nº 1.756/2020 - COJUR. http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf 10/Abr/2020 44 44. Associação Paulista de Medicina. Pesquisa conectividade e saúde digital na vida do médico brasileiro. http://associacaopaulistamedicina.org.br/assets/uploads/textos/Pesquisa-APM-2020.pdf (acessado em 09/Abr/2020). Associação Paulista de Medicina Pesquisa conectividade e saúde digital na vida do médico brasileiro http://associacaopaulistamedicina.org.br/assets/uploads/textos/Pesquisa-APM-2020.pdf 09/Abr/2020 45 45. TI Inside. Pesquisa APM revela que cerca de 65% dos médicos são favoráveis à regulamentação da telemedicina. https://tiinside.com.br/10/03/2020/pesquisa-apm-revela-que-cerca-de-65-dos-medicos-sao-favoraveis-a-regulamentacao-da-telemedicina/ (acessado em 09/Abr/2020). TI Inside Pesquisa APM revela que cerca de 65% dos médicos são favoráveis à regulamentação da telemedicina https://tiinside.com.br/10/03/2020/pesquisa-apm-revela-que-cerca-de-65-dos-medicos-sao-favoraveis-a-regulamentacao-da-telemedicina/ 09/Abr/2020 46 46. Brasil. Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020. Dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019. Diário Oficila da União 2020; 7 fev. Brasil Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020. Dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019 Diário Oficila da União 07 02 2020 47 47. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19. Diário Oficila da União 2020; 23 mar. Ministério da Saúde Portaria MS nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19 Diário Oficila da União 23 03 2020 48 48. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Resolução nº 305/2020. Dispõe sobre o atendimento médico por Telemedicina durante a pandemia de SARS-CoV2/COVID-19. https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/resolucao/1435 (acessado em 09/Abr/2020). Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Resolução nº 305/2020. Dispõe sobre o atendimento médico por Telemedicina durante a pandemia de SARS-CoV2/COVID-19 https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/resolucao/1435 09/Abr/2020 49 49. Brasil. Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Diário Oficila da União 2020; 16 abr. Brasil Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2) Diário Oficila da União 16 04 2020 50 50. Ministério da Saúde. Diretrizes para diagnóstico e tratamento da COVID-19. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. Ministério da Saúde Diretrizes para diagnóstico e tratamento da COVID-19 2020 Brasília Ministério da Saúde 51 51. Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico da COVID-19 na atenção primária à saúde (APS). 7ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.Ministério da Saúde Protocolo de manejo clínico da COVID-19 na atenção primária à saúde (APS). 7ª 2020 Brasília Ministério da Saúde 52 52. Ministério da Saúde. Formulário de identificação e acompanhamento por meio de Teleatendimento de pacientes com síndrome gripal. https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/07/20200407-Formulario-IdentificacaoTeleatendimento-007.pdf (acessado em 09/Abr/2020). Ministério da Saúde Formulário de identificação e acompanhamento por meio de Teleatendimento de pacientes com síndrome gripal https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/07/20200407-Formulario-IdentificacaoTeleatendimento-007.pdf 09/Abr/2020 53 53. Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Materiais para treinamento de profissionais de saúde. https://coronavirus.rj.gov.br/noticias_prof_saude/materiais-para-treinamento-de-profissionais/ (acessado em 09/Abr/2020). Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro Materiais para treinamento de profissionais de saúde https://coronavirus.rj.gov.br/noticias_prof_saude/materiais-para-treinamento-de-profissionais/ 09/Abr/2020 54 54. Guedes ACCM, Síndico SRF. Implantação de telessaúde em hospital de alta complexidade: o desafio de construir campo de interlocução entre o desenvolvimento tecnológico e a qualificação em saúde. J Bras Telessaúde 2014; 3:56-63. Guedes ACCM Síndico SRF Implantação de telessaúde em hospital de alta complexidade o desafio de construir campo de interlocução entre o desenvolvimento tecnológico e a qualificação em saúde J Bras Telessaúde 2014 3 56 63 55 55. Rede Universitária de Telemedicina. RUTE-SIG-COVID19-BR. https://wiki.rnp.br/display/RUTESIGCOVID19 (acessado em 07/Abr/2020). Rede Universitária de Telemedicina RUTE-SIG-COVID19-BR https://wiki.rnp.br/display/RUTESIGCOVID19 07/Abr/2020 56 56. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 639, de 31 de março de 2020. Dispõe sobre a Ação Estratégica "O Brasil Conta Comigo - Profissionais da Saúde", voltada à capacitação e ao cadastramento de profissionais da área de saúde, para o enfrentamento à pandemia do coronavírus (COVID-19). Diário Oficial da União 2020; 2 abr. Ministério da Saúde Portaria MS/GM nº 639, de 31 de março de 2020. Dispõe sobre a Ação Estratégica "O Brasil Conta Comigo - Profissionais da Saúde", voltada à capacitação e ao cadastramento de profissionais da área de saúde, para o enfrentamento à pandemia do coronavírus (COVID-19) Diário Oficial da União 02 04 2020 57 57. Wright JH, Caudill R. Remote treatment delivery in response to the COVID-19 pandemic. Psychother Psychosom 2020; 89:130-2. Wright JH Caudill R Remote treatment delivery in response to the COVID-19 pandemic Psychother Psychosom 2020 89 130 132 58 58. Smith AC, Thomas E, Snoswell CL, Haydon H, Mehrotra A, Clemensen J, et al. Telehealth for global emergencies: implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Telemed Telecare 2020; [Epub ahead of print]. Smith AC Thomas E Snoswell CL Haydon H Mehrotra A Clemensen J Telehealth for global emergencies: implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19) J Telemed Telecare 2020 Epub ahead of print ESSAY Challenges and opportunities for telehealth during the COVID-19 pandemic: ideas on spaces and initiatives in the Brazilian context 0000-0003-1480-2453 Caetano Rosângela 1 0000-0003-0292-5106 Silva Angélica Baptista 2 0000-0002-5370-9908 Guedes Ana Cristina Carneiro Menezes 3 0000-0001-6899-3262 Paiva Carla Cardi Nepomuceno de 1 0000-0001-7797-3474 Ribeiro Gizele da Rocha 4 0000-0002-6318-0809 Santos Daniela Lacerda 5 0000-0002-6243-5179 Silva Rondineli Mendes da 2 1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 3 Núcleo de Telessaúde, Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 5 Faculdade de Medicina de Petrópolis/Faculdade Arthur Sá Earp Neto, Petrópolis, Brasil. Correspondence R. Caetano Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua São Francisco Xavier 524, 7º andar, blocos D/E, Rio de Janeiro, RJ 20559-900, Brasil. [e-mail] Contributors R. Caetano and R. M. Silva participated in the study conception and planning, data analysis, writing and revision of the manuscript, and approval of the final version. A. B. Silva contributed in the study conception, data analysis, writing and revision of the manuscript, and approval of the final version. A. C. C. M. Guedes, C. C. N. Paiva, G. R. Ribeiro and D. L. Santos collaborated in data collection, analysis, and interpretation, revision of the manuscript, and approval of the final version. Additional informations ORCID: Rosângela Caetano (0000-0003-1480-2453); Angélica Baptista Silva (0000-0003-0292-5106); Ana Cristina Carneiro Menezes Guedes (0000-0002-5370-9908); Carla Cardi Nepomuceno de Paiva (0000-0001-6899-3262); Gizele da Rocha Ribeiro (0000-0001-7797-3474); Daniela Lacerda Santos (0000-0002-6318-0809); Rondineli Mendes da Silva (0000-0002-6243-5179). Abstract: COVID-19 has created enormous challenges for health systems worldwide, with the rapidly growing number of deaths and critical patients with pneumonia requiring ventilatory support. Alternative methods to control the spread of the disease such as social isolation, extreme quarantine measures, and contact tracing have been used around the world. However, these measures may not be totally effective to fight COVID-19, in step with the necessary national preparations to meet the new patient care demands. A wide range of digital technologies can be used to enhance these public health strategies, and the pandemic has sparked increasing use of telehealth. This field has grown considerably in Brazil in recent years. Still, despite the intense proliferation of recommendations and rules, until the current pandemic the country still lacked a fully consolidated regulatory framework. The emergence of COVID-19 marks a key moment in the expansion of applications and use of telehealth for improving the health system’s response to the current crisis. The article discusses telehealth’s contribution to the fight against COVID-19 and the recent initiatives triggered in Brazil as opportunities for the consolidation of telemedicine and improvement of the Brazilian Unified National Health System. The authors conclude that telehealth offers capabilities for remote screening, care and treatment, and assists monitoring, surveillance, detection, prevention, and mitigation of the impacts on healthcare indirectly related to COVID-19. The initiatives triggered in this process can reshape the future space of telemedicine in health services in the territory. Keywords: COVID-19 Coronavirus Telemedicine Pandemics Emergencies Introduction Since early 2020, due to the novel coronavirus pandemic, Brazil and the world are facing an unprecedented emergency with extremely grave consequences for human life, public health, and economic activity. The emergence of several severe cases of pneumonia of unknown etiology in Hubei Province, China, triggered an alert to the World Health Organization (WHO) on December 31, 2019. A new type of coronavirus not previously present in humans was identified (2019-nCoV). The exponential growth of cases and deaths, initially limited to China, and the subsequent spread to other countries led the WHO to declare on January 30, 2020, that the outbreak of the novel virus constituted a Public Health Emergency of International Concern (PHEIC), the highest health warning level under the International Health Regulations 1. On March 11, COVID-19 was declared a pandemic, a term that refers to the geographic distribution of a disease (in various countries and regions of the world) rather than to its severity. Soon after declaration of the PHEIC by the WHO, Brazil launched its own national preparations for the situation. In early February, the Brazilian Ministry of Health declared a Public Health Emergency of National Concern based on Ruling n. 1882 and began to draft a National Contingency Plan for COVID-19, published on February 13 3. The first case of COVID-19 was reported in São Paulo on February 26, 2020. The country took 17 days to reach its 100th case, but only seven days to reach the thousandth case, and within 14 more days it reached 10,000 cases. Figure 1 summarizes the main events related to the COVID-19 epidemic in Brazil and the world. Figure 1 Timeline of the COVID-19 epidemic: principal events in the world and in Brazil. Source: prepared by the authors based on documents from the World Health Organization 1 and Brazilian Ministry of Health 2,3. As of April 28, Brazil already had 71,886 confirmed cases of COVID-19 infection and 5,017 deaths, having exceeded the deaths recorded in China (4,643), with case-fatality reaching 7% (Ministério da Saúde. Painel coronavírus. https://covid.saude.gov.br/, accessed on 28/Apr/2020). However, due to the shortage of tests to confirm cases, not all patients are being tested, prioritizing risk groups and more severe cases and suggesting relevant underreporting of infected patients and deaths from the disease. Although the great majority of infected individuals are asymptomatic or mild cases, 15% experience more severe clinical symptoms, and 5% require intensive care and mechanical ventilation 4. The disease displays high transmissibility; a large contingent of infected and sick individuals at the same time poses a risk of overload on care for symptomatic and severe cases, potentially strangling the health system and significantly increasing case-fatality from the disease. The establishment of broad social distancing measures (closing establishments and canceling events with large public attendance), isolation, and quarantine are essential to slow the epidemic’s spread (flattening the transmission curve), protecting from infection those at greatest risk of severe cases and reducing the peak demand for medical care in hospitals and intensive care units (ICUs). While infected patients need to be diagnosed, monitored, and placed in quarantine, sending febrile or coughing individuals to a hospital can overload the health system and place uninfected individuals at risk, especially in situations with shortages of masks and other personal protective equipment (PPE). It is also reasonable to expect an important increase in the number of confirmed cases as test kits become more readily available, triggering waves of worried patients to health services that are already short of resources. Historically, telemedicine was concentrated on the application of traditional physician-patient (and physician-physician) interactions, enhanced by two-way video and audio communications. Later, the use of information and communications technologies (ICTs) was extended to support services, training, and health information activities for multidisciplinary healthcare providers and patients, shaping an expanded field called “telehealth” 5. In this article, considering the multiple opportunities for use in the current epidemic, we opted to analyze (and employ the term) telehealth, which includes but is not limited to the field of medicine. Box 1 summarizes the broad scope and various possible applications of telehealth 6. Box 1 Scope of telehealth services with description of corresponding activities. Source: prepared by the authors based on data from Brazil Telehealth Networks (https://www.saude.gov.br/telessaude). Evidence has shown that the use of telehealth can produce benefits such as reducing the time in care, transportation costs for patients and health professionals, and improvements in quality of care by allowing access to specialists by non-specialist health professionals working in remote areas 7,8,9. The broad scope and flexibility of digital technologies, adjusting them to the health needs in each social context, create innovative solutions in health services provision, creating major opportunities for their use in the case of epidemics, specifically in the current COVID-19 pandemic. The article proposes to discuss the spaces for telehealth’s contribution to dealing with the COVID-19 epidemic and the recent initiatives in Brazil, especially by the Federal Government, suspending restrictions on its use and opening new opportunities for greater consolidation of telehealth in the country as a tool for improving the Brazilian Unified National Health System (SUS). Methods The discussion is based on three complementary methodological approaches. A comprehensive literature review was conducted with a focus on the possibilities for use of telehealth in dealing with epidemics and specifically the COVID-19 pandemic. A search was conducted on April 1st (and updated on April 13) in MEDLINE, Scopus, Embase, Oasis, LILACS, and Web of Science, using the descriptors and keywords “Telemedicine”, OR “Telenursing” OR “Education”, “Distance” OR “Remote Consultation” AND “New Coronavirus” OR “Coronavirus Disease” OR “2019-nCoV” OR “COVID19” OR “COVID-19” OR “COVID2019” OR “COVID-2019” OR “COVID 2019” OR “SRAG-CoV-2” OR “SARS2” OR “SARS-CoV-2” OR “Coronavirus”, according to the technical note by the U.S. National Library of Medicine 10,11. We also examined the thematic platform created at the Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz) to support research and the adoption of measures related to the novel coronavirus, organized with the free software for managing references called Zotero, which collects diverse manuscripts published as preprints (Zotero. Novo coronavírus Covid-19. https://www.zotero.org/groups/2442236/novo_coronavrus_covid-19__fiocruz, accessed on 10/Apr/2020). In order to identify and discuss the strategies related to telehealth that were triggered in Brazil, we examined the national and state contingency plans for the epidemic and the rulings published by the Federal Government since the Public Health Emergency of National Concern was declared on February 4, 2020, both made available by the Brazilian Ministry of Health in a specific file on the coronavirus (Ministério da Saúde. Coronavírus COVID-19. https://coronavirus.saude.gov.br/, accessed on 05/Apr/2020). We also examined the webpages of the Federal and State Boards of Medicine, considering that some of these rulings directly impact medical practice, which is regulated specifically by these boards. Finally, we consulted the webpages of the Brazilian Ministry of Health Department of Digital Health (DESD-MS; https://saudedigital.saude.gov.br/), the Brazil Telehealth Networks Program (https://www.saude.gov.br/telessaude), and the University Telemedicine Network (RUTE; https://rute.rnp.br/), aimed at identifying current strategies adopted by these actors. Possibilities for the use of telehealth in the fight against COVID-19 Telehealth is a fundamental resource due to its capacity to decrease individuals’ circulation in healthcare establishments, reduce the risk of infection and spread of the disease, reach hard-to-reach places or those with deficient infrastructure, and free up hospital beds and other hospital resources for infected patients. It further allows ensuring care for patients with preexisting diseases and comorbidities who may not be infected, but who cannot appear in person for medical appointments given the recommendations to reduce social contact. Finally, telehealth can help improve the coordination of existing resources in separate places, facilitating access to necessary treatment protocols for severe cases of COVID-19 12,13,14. Thus, with its multiple and diverse applications in the field of health promotion, care, and education, telehealth has great potential for confronting the novel coronavirus pandemic. Some spaces for telehealth have emerged or been intensified during the pandemic and are discussed below as examples of this strategy’s potential use, identified in the literature or in different national contingency plans. Teletriage and on-line consultations New models of care that avoid personal contact between physicians and patients can be useful in the current epidemic situation, and one such strategy involves ICT-operated consultations 15. Video consultations are already implemented in some countries as part of national digital health strategies 16,17. There are two possibilities for use of telehealth in this case: (i) teleconsultation to screen for severe cases and (ii) teleconsultation for monitoring clinically stable patients. A central strategy for controlling disease outbreaks is “direct triage”, classifying patients before they reach the health services in person. Telemedicine can be used to maintain patients out of hospital, keeping asymptomatic individuals or mild cases at home and referring the more serious cases to hospitals, allowing to gain time and avoid overload on health services. Meanwhile, the use of on-line contacts or telephone-based software programs that detect and record patients’ data such as symptoms or temperature can prevent unnecessary hospital consultations for patients with mild symptoms. Depending on the symptoms’ severity, users can be referred to contact a physician, who can instruct them either to go directly to the hospital, remain at home and monitor their symptoms, or take other appropriate steps for the situation. Although fighting the direct impact of COVID-19 is important, it is equally essential and critical to keep clinical services operational. In many countries, health services have reduced or even suspended many clinical services, including cancelling or postponing medical appointments and elective surgeries. However, such strategies cannot be sustained indefinitely. Many patients have comorbidities like hypertension, cardiopathies, chronic respiratory diseases, and diabetes, which are proven risk factors for severe forms of COVID-19 and need to be controlled. “Virtual clinics” can be assembled through the use of telemedicine consultations, including imaging tests (e.g., chest x-ray and/or chest computerized tomography - CT, relevant for assessing pulmonary involvement from the coronavirus), uploaded from peripheral sites and interpreted remotely. This guarantees that patients continue to receive clinical care, reducing physical crowding of patients in hospital facilities. Recording and transmitting patients’ data (e.g., daily temperature and symptoms) can also prevent unnecessary hospital consultations for patients with mild symptoms 18. Other types of consultations that can avoid in-person visits include follow-up of chronic diseases, counseling, or other therapies (e.g., telerehabilitation using on-line educational platforms or game-based psychotherapy for elderly, children, and adolescents as a way of establishing cognitive relations and problem-solving), and mental health care, allowing patients to be reviewed in the comfort of their homes, without submitting them to visits to health services. Specifically in relation to mental health, in addition to patients who already present previously identified disorders and who need specific support to continue their follow-up, the rise in the number of confirmed cases and deaths from COVID-19 has produced psychological problems including anxiety, depression, and stress in the general population as well as in the medical teams and other health professionals 19,20. In addition, social isolation and forced quarantine measures have reduced access to support from family and friends, undermining normal social support networks, producing loneliness, and aggravating anxiety and depressive symptoms. Thus, the supply of mental health services using telehealth was adopted in countries like China and Australia for dealing with the COVID-19 epidemic. This supply included counseling, supervision, training, and psychoeducation via on-line platforms, prioritizing physicians and health workers on the frontline in the fight against the epidemic, COVID-19 patients and their families, law enforcement officers, and security guards 21. Telehealth to obtain support from specialists Even before the arrival of COVID-19, telehealth had been adopted increasingly for specialized home care of ill patients and their families. It can provide quick access to specialists who are not immediately available, potentially even more valuable in countries where certain specialties are particularly scarce, especially outside large urban areas. In the case of COVID-19, health professionals directly involved in care are at greater risk of infection and illness. In various countries, the large number of health professionals on quarantine to avoid exposure to the virus has raised concerns about the workforce capacity, especially the workforce involved in intensive care. Quarantined medical specialists can assist services by conducting emergency teleconsultations or direct distance consultations with patients, thus freeing up other physicians to conduct face-to-face care 13,22. Local intensive care capacities can be expected to be overloaded with the epidemic, both because of the imbalance between critical patients’ needs and the supply of services, and because patients with severe COVID-19 require long periods on ventilatory support, placing further strain on scarce resources. Telehealth allows improving clinical decisions, including on ICU support, based on the development of digital monitoring programs (e-ICU) that allow nurses and physicians to remotely monitor patients in ICUs located in distant hospitals 23. Teams of IT specialists can be assembled with some specialists working inside the ICUs while other more experienced colleagues are deployed for difficult cases, discussing the strengths and weaknesses of the clinical management strategy for patients and issuing suggestions to national and local health authorities. Another important aspect involves the care for rural populations, who often live with shortages and difficulties in access to health services and specialists. These difficulties have been one of the drivers in the expansion of telemedicine in various countries, especially in the field of telediagnosis and teleconsultation, and it is reasonable to expect that they will increase even further during the current pandemic 24. Telehealth to support imaging tests and other specialized tests The use of teleradiology can help overcome the limited number of radiologists in geographically remote areas, allowing to expand the coverage of local systems where these human resources do not exist or are insufficient or overloaded by the peak in cases of the disease 25. Diagnostic imaging support can be particularly important because radiological alterations are frequent in severe cases, with most of these patients presenting bilateral opacities on chest CT, allowing streamlined adoption of interventions by the frontline professionals, and in the absence of virus test kits, contributing evidence to suspected cases of COVID-19 26. Chest x-ray and CT imaging banks from remotely accessed COVID-19 patients have been used to assist care for cases, a strategy also adopted by the Brazilian Ministry of Health. Imaging-based triage can also be used to reduce face-to-face referrals in the fields of dermatology, ophthalmology, and otorhinolaryngology. One of the oldest and most frequent uses of telehealth is in cardiological diagnosis based on ECG and echocardiography, valuable because some drug treatments employed experimentally in the COVID-19 epidemic - chloroquine and hydroxychloroquine - affect cardiac rhythm and function, increasing the risk of arrhythmias and sudden death. Telehealth in the improvement of health communications and education In the field of health communications and education, a potential application for telehealth is the use of screening and orientation systems based on artificial intelligence, potentially capable of relieving physicians’ clinical load. An on-line medical “chat bot”, the use of a software (virtual assistant) that attempts to simulate a human being in conversation with people (via telephone or chat apps), can help detect early symptoms in patients, referring them for medical treatment if their clinical condition worsens 27. Based on the identification of certain conditions, a professional personally enters the conversation and interacts with the individual, explaining the questions and allowing better orientation. Digital technology can also enhance education and communications in public health. Some key examples have multiplied in this epidemic, such as health authorities’ use of social medias (Twitter, WhatsApp, Facebook) to provide health information of public interest, update cases in real time, announce government initiatives, and answers users’ questions. In some countries, facial recognition companies have adopted thermal facial recognition to identify persons with high temperature at screening checkpoints 28. In Recife (Pernambuco State), drones equipped with infrared cameras have been proposed to identify similar situations, sending information in real time to an Integrated Command Center to orient teams doing prevention work in order to convince the population to stay off the streets and to trigger interventions 29. Telehealth and its potential use in the fight against the epidemic in Brazil Telemedicine first found a place in Brazil in teaching and research institutions in health in the 1990s. Disque Saúde, a health hotline, was a pioneering initiative launched in São Paulo in 1989, initially as merely an information service. From information, the service was expanded to include referrals and scheduling appointments, starting in August 1991, implemented in the city of Contagem in the State of Minas Gerais, and was extended two months later to the cities of Vitória (Espírito Santo State), Curitiba (Paraná State), and Florianópolis (Santa Catarina State). The RUTE network and the Brazil Telehealth Networks Program are two initiatives launched a decade later by the public administration aimed at linking specific telehealth activities in the SUS, using the computer network. Telehealth has also expanded to the private health sector, which organized in the first decade of the 21st century and prepared technically for regulation of teleconsultations, glimpsing a new healthcare market in Brazil 30. Various initiatives involving telehealth have emerged in Brazil since the beginning of COVID-19, as part of state contingency plans for the epidemic, in patient care, communications, and training of health professionals, several of which are described below 31,32,33,34,35. In parallel, telehealth activities have also been developed in the private healthcare sector. ANS, the National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans, which regulates private health plans, in keeping with the declaration of a Public Health Emergency of National Concern, issued Technical Note n. 336 in March 2020, regulating the use of telehealth by health insurance companies and health service providers. The technical note was based on decisions by various professional bodies and societies in health that authorized physicians, psychologists, physical therapists, speech therapists, and nutritionists to conduct remote professional practice using ICTs. The technical note further emphasizes that procedures coded in the Unified Supplementary Health Terminology (TUSS in Portuguese) already provide for patient care, consultations, and sessions performed by health professionals, without restrictions on the format of care to be performed during the procedure or event 36. However, in Technical Note n. 437 of March 31, the ANS states that in operational terms, operators and providers will have to adjust their routines to allow for telehealth and/or teleconsultations, and that “it does not suffice to merely record the procedure’s TUSS code; it is necessary to specify that it was performed on an urgent basis, and to record the markup or markdown factor when applicable”. Finally, on April 2, seeking to frame the debate on the need for inclusion of procedures in the private insurance healthcare list, the ANS explicitly states in Technical Note n. 638 that medical treatments provided via telemedicine are also subject to mandatory coverage by health plans, as authorized by the Federal Board of Medicine (CFM). Telehealth to support healthcare in Brazil An innovation in the use of telehealth that was not previously present in Brazil was launched with COVID-19: authorization and encouragement for the use of teleconsultations during the epidemic. Some brief background will be useful for understanding the scope of this recommendation and the rules related to this new use. Until 2019, telemedicine practice was regulated by the Federal Board of Medicine (CFM, in Portuguese) based on Resolution n. 1,643/200239, which defines as “an exercise of medicine, the use of interactive audiovisual and data communication methodologies with the objective of healthcare, health education, and health research” (Article 1). The Resolution does not provide any description of modalities. On February 6, 2019, the CFM issued Resolution n. 2,227/201840, which allowed physicians to conduct on-line consultations as well as telesurgeries and telediagnosis, among other forms of distance medical care. The CFM repealed the Resolution on February 22 that same year 41, claiming the high number of proposals submitted by physicians to amend the wording of Resolution n. 2,227/2018 and the need for more time for a proper review 42. The regulation of telemedicine practice in Brazil thus reverted to the terms of Resolution n. 1,643/200239. With the COVID-19 epidemic, the Federal Board of Medicine published a memorandum on March 19, 2020, acknowledging the possibility and ethical grounds for the use of telemedicine “on an exceptional basis and as long as the fight against COVID-19 contagion lasts”, under the following terms: “(i) teleorientation, for medical professionals to conduct distance orientation and referral of patients in isolation; (ii) telemonitoring, an act under medical orientation and supervision for distance monitoring or surveillance of health and/or disease parameters; and (iii) teleconsultation liaison, exclusively for exchange of information and opinions between physicians for diagnostic or therapeutic purposes” 43. Patients’ telecare, the most controversial issue in the adoption of telemedicine in Brazil, in which the medical consultation is conducted in the same way as a face-to-face consultation, was not included in the above-mentioned memorandum. Importantly, one day before, on March 18, then-Minister of Health Luiz Henrique Mandetta had announced in a press briefing that the Brazilian Ministry of Health would be providing a telehealth system open to the population for questions and orientation on COVID-19. This measure had been demanded by the medical profession, even on a temporary basis. A survey by the São Paulo Medical Association entitled Connectivity and Digital Health in the Brazilian Physician’s Life, conducted in February 2020 with 2,258 physicians, assessed their receptiveness to digital health technologies, especially concerning the adoption of telemedicine 44. The results signaled that the lack of regulation on the use of telemedicine was an important barrier to the use of on-line communications tools to assist patients (43.76% of the sample), and that 64.39% of the physicians wanted regulation that would allow the expansion of medical services and care for the population, including teleconsultation (directly between the physician and patient) 45. Brazil’s Federal and State Boards of Medicine had been pressured by medical societies, but the boards were still reluctant to use telemedicine, on grounds that it would infringe Article 37 of the Code of Medical Ethics by “prescribing treatment and other procedures without directly examining the patient”. Shortly afterwards, and based on Article 3 of Law n. 13,979/202046, the Brazilian Ministry of Health issued Ruling n. 467/202047 on March 23, 2020, on activities in telemedicine for operationalizing measures to deal with the pandemic, authorizing its use in public and private settings. According to the ruling, telemedicine can be employed on an exceptional basis (our emphasis) in activities that include preclinical care, patient care support, consultation, monitoring, and diagnosis in the SUS, supplementary healthcare (private health insurance), and private care (Article 2) 47. Various State Boards of Medicine, including those of the Federal District, Goiás, Rio de Janeiro, Rondônia, Paraná, and Tocantins, oriented physicians via their own regulatory provisions (resolutions, recommendations, and guidelines) on the procedures for application of telemedicine. For example, the Rio de Janeiro State Board of Medicine (CREMERJ) authorized medical consultation, orientation, and follow-up in the state of Rio de Janeiro using telemedicine through any digital communication or telephone medium (Article 1) 48. The board argued on the need to reduce patients’ movement to and from (and presence at) healthcare services and the greater flexibility for maintaining medical care for the population, aimed at reviewing current treatments and maintaining outpatient care to avoid overloading the urgent and emergency services. However, the authorization only covers the teleconsultation modality for patients already attended by the physician, prohibiting first consultations with patients on a remote basis (Article 5) 48. On March 25, the Chamber of Deputies (the lower house of the Brazilian Congress) passed Bill of Law n. 696/2020, authorizing the use of telemedicine in any activities in the health field in Brazil, including teleconsultation, as long as the COVID-19 crisis lasts. The Senate seconded the bill six days later, and it was signed by the President Jair Bolsonaro as Law n. 13,989/202049of April 15, 2020, with two vetoes: Article 6, which transferred the regulation of telemedicine to the CFM after the pandemic, and Article 2, which validated digital medical prescriptions, as long as they included a signature with digital certification (electronic signature) or merely digitized. The Brazilian Ministry of Health published its guidelines for diagnosis and treatment of COVID-19 50 on April 6, including a series of initiatives for the use of telehealth in the epidemic. The first refers to the use of TeleSUS, an on-line channel of the SUS with two tools for orienting the population and monitoring cases, decreasing the risk of local transmission between patients and professionals in healthcare units: (i) the coronavirus SUS app, which provides information on the disease and allows answering a health evaluation questionnaire on measures to be followed (Ministério da Saúde. Coronavírus - SUS. https://www.gov.br/pt-br/apps/coronavirus-sus, accessed on 12/Apr/2020), and (ii) an on-line chat, a tool for patients to report their symptoms and receive orientation on remaining at home or seeking a healthcare service (Ministério da Saúde. Coronavírus: chat on-line. https://w.tnh.health/c/5521, accessed on 12/Apr/2020). The guidelines also mention that in addition to this orientation, TeleSUS will monitor patients in stay-at-home isolation, monitoring the development of symptoms without the person having to leave home. Finally, concerning the management and control of tuberculosis during the epidemic, the guidelines recommend conducting visits to patients with active or latent TB, using strategies such as teleconsultation whenever possible. The 7th version of the protocol for clinical management of COVID-19 in primary healthcare (PHC) 51, of April 2020, states that teams can use telecare strategies in the identification, management, and follow-up of patients with suspected symptoms of influenza syndrome (item 3.1), at different intervals for high-risk and low-risk groups, up to 14 days from the onset of symptoms, following a protocol (annex 2 - Fast-Track Telecare in PHC) and with a specific form for identification and follow-up 52. Telehealth for health information and education in Brazil Various state and municipal health departments in different regions of Brazil have created official channels using ICTs to increase the transparency and allow access to reliable and up-to-date information on the disease for the general population and health professionals. These channels include websites featuring technical documents, educational videos, and informative materials for health professionals and awareness-raising campaigns, which can be downloaded and shared, social networks, telephone contacts, on-line panels, and virtual attendants 33,34,35,53 (Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Covid-19: webinar para orientação técnica de profissionais de saúde - acolhimento e manejo seguro no cuidado a pacientes. https://zoom.us/webinar/register/WN_rI1hfxOjSvKWr3MnQl6Fng, accessed on 09/Apr/2020) (Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Assistente virtual “Sesin Responde”. https://chat.brazilsouth.cloudapp.azure.com/, accessed on 09/Apr/2020) (Governo do Estado do Rio de Janeiro. Painel coronavírus Covid-19: monitoramento Estado do Rio de Janeiro. http://painel.saude.rj.gov.br/MicroStrategyLibrary/app/D7D7C6EE494B6C054B21A08F44420305/B14AF1A34D1043BA22DAFFA0993C7CF5/WDD98796A24CC4FA5BBA1980848D325A7-K46, accessed on 07/Apr/2020). The activation of a “Talk to Us” channel can also be used by the population to answer questions on the disease and combat fake news, as another feature of ICTs use in the fight against COVID-19 (Governo do Estado do Rio de Janeiro. Painel coronavírus Covid-19: monitoramento Estado do Rio de Janeiro. http://painel.saude.rj.gov.br/MicroStrategyLibrary/app/D7D7C6EE494B6C054B21A08F44420305/B14AF1A34D1043BA22DAFFA0993C7CF5/WDD98796A24CC4FA5BBA1980848D325A7-K46, accessed on 07/Apr/2020). The dissemination of up-to-date information via ICTs has also spawned the organization and proliferation of electronic data panels on the Internet, posted by various government agencies and single institutions, with daily (and sometimes real-time) data on confirmed and suspected COVID-19 cases, deaths, ICU admissions, patients on mechanical ventilation, and the availability of critical inputs, among others. Examples include the Brazilian Ministry of Health data panel (Painel coronavírus. https://covid.saude.gov.br/, accessed on 05/Apr/2020), the Rio de Janeiro State Coronavirus/COVID-19 monitoring panel (Governo do Estado do Rio de Janeiro. Painel coronavírus Covid-19: monitoramento Estado do Rio de Janeiro. http://painel.saude.rj.gov.br/MicroStrategyLibrary/app/D7D7C6EE494B6C054B21A08F44420305/B14AF1A34D1043BA22DAFFA0993C7CF5/WDD98796A24CC4FA5BBA1980848D325A7-K46, accessed on 07/Apr/2020), and the Rio COVID-19 Panel of the Rio de Janeiro Municipal Health Department (Painel Rio Covid-19. https://experience.arcgis.com/experience/38efc69787a346959c931568bd9e2cc4, accessed on 07/Apr/2020), as well as Coronavirus BR, a CoVida Network panel, a joint initiative by the Center for Integration of Health Data and Knowledge (Cidacs/Fiocruz Bahia) and the Federal University of Bahia (Rede CoVida. Painel Coronavirus BR. http://covid19br.org/#, accessed on 07/Apr/2020). On March 21, the RUTE network launched an emergency measure for dealing with the pandemic, creating a special interest group called RUTE SIG COVID19 BR. Special interest groups are organized groups coordinated by the member institutions of RUTE in which health professionals debate specific topics based on video or web conferences, focused on teaching, research, or distance care 54. The objective of SIG COVID19 BR is communication among public and private tertiary and university hospitals that treat more severe cases, exchanging experiences not only among professionals in Brazil, but also with other countries including China, Italy, and USA. Web conferences lasting one hour each are held three times a week, addressing topics ranging from the reach of telemedicine during the COVID-19 pandemic to other more specific subjects such as the importance of adequate and conscientious use of PPE by health professionals and other workers in health units 55. In the current context, activities by the different state telehealth hubs affiliated with the Brazil Telehealth Networks Program are focused on structuring and organizing knowledge and information related to COVID-19, seeking to build qualified support for dealing with the pandemic. The DESD/MS is responsible for setting the guidelines for telehealth in Brazil within the SUS, to which the Brazil Networks Program belongs, and has oriented the organization of educational initiatives related to the epidemic, as provided in some state contingency plans, in addition to extensive production of clinical protocols, videos, infographics, podcasts, and webinars, among other materials, as summarized in Box 2. Box 2 On-line initiatives and data provided by the Brazil Telehealth Networks Program, for dealing with the COVID-19 epidemic. Source: Telehealth Brazil Networks (https://www.saude.gov.br/telessaude). Finally, the Open University of the SUS (UNASUS; https://www.unasus.gov.br/especial/covid19/, accessed on 07/Apr/2020) has also launched several distance courses to prepare professionals as part of an overall strategy for COVID-19 that involves access to official information and various protocols, supply of orientation for health professionals and the population, and educational resources on the novel coronavirus and the pandemic. In order to expand and prepare the health workforce to deal with COVID-19, the Brazilian Ministry of Health launched the strategic action plan called Brazil, Count on Me: Health Professionals, for registration of professionals in the field and their training in the official COVID-19 protocols, approved by the Center for Operations in Public Health Emergencies (COE-nCoV) via distance courses 56. There is no direct mention of telehealth, but the structures of the National Research and Education Network (RNP, in Portuguese) and the RUTE network are natural spaces for implementing the proposal. As discussed, there are multiple and diverse spaces and possibilities for the application of telehealth in the current epidemic. However, until the emergence of COVID-19, this field was still a work-in-progress in Brazil. Initiatives and guidelines had already multiplied long before COVID-19, but this process had not been fully consolidated, and until Law n. 13,989/202049 there was still no fully defined regulatory framework for telemedicine/telehealth in the country. Even elsewhere in the world, telehealth’s implementation is uneven, and there are various barriers, which we will address next. Barriers and difficulties for the expanded use of telehealth in the COVID-19 epidemic Specialists in this area have identified some difficulties for the rapid and extensive implementation of telemedicine, particularly relevant in the COVID-19 pandemic, such as activation and payment licensing requirements for providers; medical malpractice insurance applied to telemedicine; compliance with regulations on data confidentiality and security; and the establishment of protocols for managing laboratory tests, prescriptions, and scheduling 57. As relates specifically to the COVID-19 epidemic, the literature signals particular challenges that also apply to telemedicine’s use in Brazil from the perspective of the SUS (Box 3). Box 3 Challenges for the use of telehealth in the public health response to the COVID-19 epidemic in Brazil. Source: prepared by the authors, based on Ohannessian et al. 18. The use of the various possibilities of telehealth explored in this article involves infrastructure investments, including information and ICTs standards in health capable of guaranteeing interoperability, systems, services, human resources, and organizational models. These investments are not limited to (or resolved only with) financial resources, but require time, particularly in such diverse contexts as Brazil, which can be a limitation for achieving their full potential. Finally, there are real limits to the use of telehealth, especially for the care needed during the current epidemic. Although on-line consultations are quicker than face-to-face visits, they diagnose nothing. No telehealth app can conclusively say whether a patient is infected with the coronavirus or whether the “virtually” selected patients require testing in person to identify the virus. ICT-mediated consultations at home may not be appropriate for severely ill patients or when comorbidities or cognitive disorders (e.g., Alzheimer’s disease or stroke sequelae) impair the patient’s ability to use the technology. Some consultations require physical examinations that may be difficult to perform remotely (such as auscultation) and ancillary diagnostic methods (obtaining images and cultures) that cannot be performed remotely 58. Conclusions Telehealth is a critical component for increasing the capacity to fight the coronavirus and at the same time maintain health services functioning and safer. Telehealth can also be an effective alternative to face-to-face visits of patients that have other healthcare needs, helping safeguard the services for those most in need of personal care. The immediate use and successful application of telehealth to deal with this global public health challenge will likely increase the public and government acceptance of such technologies for other areas of health in the future, including chronic noncommunicable diseases, both in Brazil and elsewhere in the world. We emphasize the intensity of initiatives launched in such short time, most of which are conditioned on rules and guidelines that systematically highlight the exceptional nature of the current pandemic period. Although much remains to be built and operationalized in Brazil for telehealth to effectively occupy the spaces discussed here, it is reasonable to imagine that after this health crisis has passed, the field will take a new shape that will further strengthen Brazil’s single and universal health system, on which 212 million Brazilians rely for their rights and hopes. Acknowledgments The authors wish to thank Mexican researcher Cristián Castillo Olea for her insightful comments and for kindly translating the abstract into Spanish, and Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz) researcher Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro for feeding us on a daily basis with newly published information and references on COVID-19