Cost-effectiveness analysis of spontaneous vaginal delivery and elective cesarean for normal risk pregnant women in the Brazilian Unified National Health System

Cad Saude Publica csp Cadernos de Saúde Pública Cad. Saúde Pública 0102-311X 1678-4464 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Abstract: The purpose of this study was to conduct a cost-effectiveness analysis of spontaneous vaginal delivery and elective cesarean (with no clinical indication) for normal risk pregnant women, from the perspective of the Brazilian Unified National Health System. An analytical decision model was developed and included the choice of delivery mode and clinical consequences for mothers and newborns, from admission for delivery to hospital discharge. The reference population consisted of normal risk pregnant women with singleton, at-term gestations in cephalic position, subdivided into primiparas and multiparas with prior uterine scar. Cost data were obtained from three public maternity hospitals (two in Rio de Janeiro, one in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil). Direct costs were identified with human resources, hospital inputs, and capital and administrative costs. Effectiveness measures were identified, based on the scientific literature. The study showed that vaginal delivery was more efficient for primiparas, at lower cost (BRL 1,709.58; USD 518.05) than cesarean (BRL 2,245.86; USD 680.56) and greater effectiveness for three of the four target outcomes. For multiparas with prior uterine scar, repeat cesarean was cost-effective for the outcomes averted maternal morbidity, averted uterine rupture, averted neonatal ICU, and averted neonatal death, but the result was not supported by probabilistic sensitivity analysis. For maternal death as the outcome, there was no difference in effectiveness, and labor showed the lowest cost. This study can contribute to the management of perinatal care, expanding measures that encourage adequate delivery according to the population’s characteristics. Introdução No Brasil, a taxa de cesariana apresenta tendência crescente, com aumento de 38% para 57% entre 2001 e 2014 (Departamento de Informática do SUS - DATASUS. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def, acessado em 12/Fev/2014). No Sistema Único de Saúde (SUS), a taxa de cesariana é de 43% 1. A cesariana é uma intervenção cirúrgica indicada para prevenir ou tratar complicações maternas e/ou perinatais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) indica que taxas de cesariana acima de 10% não estão relacionadas à redução de mortalidade materna e neonatal 2. Para a população brasileira, em função dessa alta taxa de cesarianas anteriores, características da população e modelo obstétrico, atualmente a taxa de referência sugerida pelas Diretrizes de Atenção à Gestante: a Operação Cesariana é de 25% a 30% 3,4,5. Apesar da contribuição dessa intervenção para uma melhor assistência à saúde, contribuindo para a queda da mortalidade materna e neonatal, é importante que sua indicação seja criteriosa, pois sua realização sem justificativa clínica pode agregar riscos para a mãe e a criança, sem um benefício claro 2,5,6. A cesariana eletiva sem indicação clínica quando comparada ao parto vaginal está relacionada com maior morbidade materna, como a necessidade de transfusão sanguínea, histerectomia, internação em unidade de tratamento intensivo (UTI) e piores desfechos neonatais, como o aumento de internação em UTI e mortalidade neonatal 7,8,9,10,11,12,13,14,15. Em termos de indicadores de utilização de serviços, a cesariana implica a maior permanência hospitalar 7,16,17,18. Atualmente, há uma demanda crescente do parto vaginal no SUS e na Saúde Suplementar, por meio de práticas que aumentam a satisfação das parturientes, uso restrito de procedimentos invasivos, inserção da enfermagem obstétrica, criação de equipes de plantão 19 e, ainda, por intermédio das publicações de diretrizes que qualificam a atenção ao parto e nascimento no país 5,20. No entanto, o porcentual de parto vaginal se mantém aquém do desejado 6 (DATASUS. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.def, acessado em 12/Fev/2014). A elevada taxa de cesarianas, assim como o aumento de complicações neonatais e maternas geradas pela cirurgia sem indicação clínica, também pode ter consequências econômicas para os serviços de saúde. Um estudo da OMS em 137 países evidenciou que as cesarianas em excesso acarretaram um custo de US$ 2,32 bilhões em 2008 21. Em 2012, o parto e a assistência obstétrica corresponderam a 18,3% de 11,4 milhões de internações realizadas no Brasil, consumindo mais de 10% de todos os recursos gastos em internações, tornando-se uma das principais causas de internação nos hospitais públicos e conveniados ao SUS (DATASUS. Internações hospitalares no SUS - por local de internação. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/sxuf.def, acessado em 03/Fev/2014). Estudo realizado num hospital federal em Minas Gerais em 2009 identificou custo do parto vaginal de R$ 954,58 e da cesariana de R$ 1.244,99 22. Há poucos estudos de custos que comparam esses procedimentos sob a perspectiva do SUS e não encontramos nenhuma análise econômica completa para a população brasileira. A elevada proporção de cesarianas sem indicação clínica gera consequências na saúde materna e neonatal em termos de eficácia e efetividade, de utilização de serviços de saúde e dos arranjos de demanda e oferta verificados no SUS. Porém, as pesquisas relacionadas às estimativas de custo-efetividade dos tipos de parto, com base em avaliações econômicas que mensurem a eficiência, ainda são escassas no cenário brasileiro. O objetivo deste trabalho é realizar uma análise de custo-efetividade do parto vaginal espontâneo comparado à cesariana eletiva, sem indicação clínica, sob a perspectiva do SUS. Método Foi realizada uma análise de custo-efetividade do parto vaginal espontâneo e da cesariana eletiva, sem indicação clínica na perspectiva do SUS provedor, responsável pela prestação de serviços de saúde. A população de referência foi a de gestantes de risco habitual, cujos nascimentos poderiam ocorrer tanto por parto vaginal quanto por uma cesariana. Foi considerada gestante de risco habitual aquela sem qualquer complicação clínica e obstétrica até o momento do parto, com feto único, a termo e apresentação cefálica. O horizonte temporal do estudo foi definido entre a internação das gestantes para a realização do parto até alta hospitalar. Não foram aplicados descontos de custos e efetividade e ajustes pela taxa de inflação devido ao curto horizonte temporal 23. As gestantes foram subdivididas em dois grupos: (i) gestantes de risco habitual, primíparas, feto único, a termo, apresentação cefálica; e (ii) gestantes de risco habitual, multíparas, com uma cicatriz uterina prévia, feto único, a termo, apresentação cefálica, a fim de calcular a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da cesariana de repetição e do parto vaginal após uma cesariana. O parto vaginal foi comparado com a cesariana eletiva, sem indicação clínica, por meio da intenção de tratar. O grupo parto vaginal neste estudo é composto pelas gestantes que planejaram este tipo de parto, entraram em trabalho de parto, mas podem ter sido submetidas à cesariana intraparto. Foram considerados partos por via vaginal aqueles de início espontâneo. Os partos com necessidade de assistência (fórcipes ou vácuo-extrator) também foram incluídos. O comparador foi a cesariana eletiva. O conceito de cesariana eletiva é aplicado àquela em que a intervenção cirúrgica é programada e realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras. Neste estudo, considerou-se a cesariana eletiva sem justificativa clínica. Foi elaborado um modelo de decisão analítico, representado por intermédio de uma árvore de decisão (Figura 1), com as probabilidades e os custos da assistência à saúde. O modelo incluiu as duas possibilidades de finalização da gestação para gestantes de risco habitual (parto vaginal ou cesariana eletiva), sequência de eventos (intercorrências) que podem ocorrer ao acaso e as probabilidades de cada evento ocorrer 24. O tempo de permanência hospitalar foi obtido no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) (DATASUS. Internações hospitalares no SUS - por local de internação. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/sxuf.def, acessado em 03/Fev/2014) para os dias de permanência em alojamento conjunto para ambos os tipos de parto. A variação mínima e máxima desse parâmetro, assim como para os dias de permanência nos outros setores hospitalares, foram obtidos baseando-se em consulta aos especialistas da área. Os parâmetros do modelo de decisão estão apresentados na Tabela 1. Figura 1 Modelo de decisão analítico para gestantes de risco habitual e recém-nascidos elegíveis para parto vaginal e cesariana eletiva. Tabela 1 Variáveis do modelo de decisão para primíparas, multíparas e recém-nascido. Caso de referência Variação (mínima-máxima) Fonte Probabilidade: primíparas Parto vaginal (trabalho de parto) Cesariana de emergência 0,113 0,082-0,154 13 , 14 , 20 Hemorragia com transfusão 0,004 0,0032-0,019 11 , 13 , 15 Trombose/Embolia 0,003 - 18 Ruptura uterina 0,00029 - 18 Histerectomia 0,001 0,0001-0,002 11 , 15 , 18 Óbito materno 0,0002 0-0 11 , 18 Internação em UTI neonatal 0,063 - 12 Óbito neonatal 0,0007 - 9 Cesariana eletiva Hemorragia com transfusão 0,003 0,0029-0,017 11 , 13 , 15 Trombose/Embolia 0,006 - 18 Ruptura uterina 0,00015 - 18 Histerectomia 0,006 0,001-0,006 11 , 15 , 18 Óbito materno 0,000 0 11 , 18 Internação em UTI neonatal 0,139 - 12 Óbito neonatal 0,0017 - 9 Probabilidade: multíparas Parto vaginal (trabalho de parto) Cesariana de emergência 0,26 0,24-0,28 8 Hemorragia com transfusão 0,0066 0,002-0,022 8 Trombose/Embolia 0,04 - 8 Ruptura uterina 0,0071 0,0052-0,0097 8 Histerectomia 0,0014 0,0008-0,0022 8 Óbito materno 0,000019 0,000004-0,000095 8 Internação em UTI neonatal 0,088 - 10 Óbito neonatal 0,0011 0,0006-0,002 8 Cesariana eletiva Hemorragia com necessidade de transfusão 0,0046 0,0016-0,013 8 Trombose/Embolia 0,1 - 8 Ruptura uterina 0,0002 0,00003-0,0018 8 Histerectomia 0,0016 0,0007-0,0036 8 Óbito materno 0,000096 0,000021-0,0004 8 Internação em UTI neonatal 0,083 - 10 Óbito neonatal 0,0006 0,0002-0,0015 8 Dias de permanência hospitalar: primíparas e multíparas Alojamento conjunto após cesariana 2,6 2-4 *,** Alojamento conjunto após parto vaginal 2,1 1-3 *,** UTI materna após intercorrência clínica 2 1-5 * UTI materna após intercorrência cirúrgica 3 2-5 * UTI neonatal 3 2-5 * Alojamento conjunto após intercorrência clínica 4 3-5 * Alojamento conjunto após intercorrência cirúrgica 4 3-5 * Dias antes do óbito materno ou neonatal 5 2-10 * Custos: primíparas e multíparas R$ Parto vaginal 808,16 585,74-916,14 32 Cesariana eletiva 1113,70 652,69-1.516,02 32 Cesariana de emergência 1921,86 1.238,43-2.432,16 32 Diária em alojamento conjunto 280,85 248,5-334,17 32 Diária em UTI neonatal 809,39 796,48-1.078,73 32 Diária em UTI adulto/materna 918,38 642,87-1.193,90 32 Intercorrência cirúrgica 1046,74 576,17-1.471,94 32 Intercorrência clínica 278,88 208,06-350,13 32 UTI: unidade de tratamento intensivo. Fonte: * Departamento de Informática do SUS. Ministério da Saúde. Internações hospitalares no SUS - por local de internação. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/sxuf.def (acessado em 03/Fev/2014); ** Consulta aos profissionais de saúde. As medidas de efetividade foram obtidas na literatura. Foi realizada busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE (via PubMed) e SciELO. Limitou-se aos artigos publicados entre os anos 2000 e 2014, pois o objetivo foi identificar informações mais recentes, que seriam coerentes com a prática clínica atual. Os artigos foram selecionados considerando-se aqueles que incluíssem gestantes de risco habitual, feto único, parto vaginal de feto em apresentação cefálica, que comparassem o parto vaginal planejado com a cesariana eletiva em relação a desfechos de morbimortalidade materna e neonatal. Para a escolha dos artigos, considerou-se aqueles que fizeram análise por intenção de tratar. Os parâmetros do modelo referentes às intercorrências maternas foram: hemorragia com necessidade de transfusão sanguínea, trombose e/ou embolia, ruptura uterina, histerectomia e o óbito. As intercorrências neonatais selecionadas foram: necessidade de internação em UTI neonatal e óbito. O desfecho de custo foi o custo total de cada procedimento. Para a identificação dos itens de custo no SUS, foi realizada uma análise de custo em três maternidades, com diferentes tipos de gestão, duas situadas no Município do Rio de Janeiro (gestão por administração direta e por organização social) e outra situada em Belo Horizonte (gestão filantrópica). Para a coleta de dados foi utilizado o método misto de microcusteio e top down que incluiu os seguintes itens de custos: recursos humanos, insumos hospitalares, capital (depreciação de equipamentos) e administrativos (água, energia, telefonia e Internet). Para o levantamento dos dados foram realizadas visitas nas maternidades, observação e entrevista com os funcionários de cada setor envolvido, com base na Resolução RDC nº 36, de 3 de junho de 2008 25. A valoração ocorreu usando-se bases de dados públicas, como o Banco de Preços em Saúde 26, Portal de Compras do Governo Federal (Comprasnet) 27 e o Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSus) 28. Para exames laboratoriais, adotou-se os valores do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP) 29. Além do custo com os procedimentos parto vaginal e cesariana eletiva, foi calculado o custo da assistência ao recém-nascido em sala de parto; permanência em alojamento conjunto para mãe, recém-nascido e acompanhante; intercorrências maternas clínicas (hemorragia com necessidade de transfusão e trombose/embolia) e cirúrgicas (histerectomia e ruptura uterina); diária em UTI adulto (mãe) e neonatal (Tabela 1). O método de custeio foi detalhado em estudo anterior 30. A RCEI foi calculada para os desfechos: morbidade materna evitada, mortalidade materna evitada, óbito neonatal evitado, internação em UTI neonatal evitada e, para as gestantes com uma cicatriz uterina prévia, adicionou-se o cálculo da RCEI para ruptura uterina evitada. O desfecho morbidade materna foi definido como o conjunto dos outros desfechos maternos (histerectomia, ruptura uterina e trombose/embolia). Foram realizadas análises de sensibilidade determinística univariada e probabilística valendo-se da simulação de Monte Carlo. O diagrama de tornado foi utilizado para indicar quais variáveis poderiam impactar no modelo e gerar incertezas nos resultados. Na análise de sensibilidade probabilística foram realizadas 10 mil interações e utilizadas as distribuições beta para as probabilidades, e triangular para os custos e dias de permanência hospitalar. Devido à ausência de limiar para a interpretação da RCEI estabelecida no Brasil, usamos para a apresentação da análise probabilística intervalos de disponibilidade a pagar entre R$ 0,00 e R$ 100.000,00. As planilhas para a identificação, quantificação e valoração dos recursos foram elaboradas no programa Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft Corp., Estados Unidos). A elaboração do modelo de decisão, a análise dos dados e o cálculo da RCEI foram realizados no software TreeAge Pro 2015 (TreeAge Pro Software Inc., Williamstown, Estados Unidos). O projeto que deu origem a este artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições envolvidas (Protocolos nº 44387715.1.0000.5269; nº 44387715.1.3002.5132 e nº 44387715.1.3001.5279). Resultados Os resultados desta análise seguem divididos para as duas populações estudadas. Análise de custo-efetividade para gestantes primíparas de risco habitual O custo total para mulheres de risco habitual primíparas foi de R$ 2.245,86 para a cesariana eletiva e R$ 1.709,58 para o parto vaginal espontâneo. A cesariana eletiva apresentou custo incremental de R$ 536,28. Para as gestantes primíparas, o parto vaginal espontâneo obteve maior efetividade para os desfechos morbidade materna evitada, internação em UTI neonatal evitada e óbito neonatal evitado. O parto vaginal foi mais eficiente e, portanto, dominante para esses três desfechos estudados nesta população. Para o desfecho óbito materno evitado, a cesariana eletiva apresentou pequena efetividade adicional, o que gerou uma RCEI de mais de R$ 2 milhões por óbito materno evitado (Tabela 2). Tabela 2 Razão de custo-efetividade incremental do parto vaginal e da cesariana eletiva para gestantes de risco habitual, primíparas e multíparas, 2016. Custo total [R$] Custo adicional [R$] Efetividade Efetividade incremental RCEI Primíparas Desfecho: morbidade materna evitada Cesariana 2245,86 536,28 0,984850 -0,006660 Dominada Parto vaginal 1.709,58 0,991510 Dominante Desfecho: óbito materno evitado Cesariana 2.245,86 536,28 1 R$ 2.659.399,20 Parto vaginal 1.709,58 0,999798 -0,000202 Desfecho: internação em UTI neonatal evitada Cesariana 2.245,86 536,28 0,8593 -0,077 Dominada Parto vaginal 1.709,58 0,9363 Dominante Desfecho: óbito neonatal evitado Cesariana 2.245,86 536,28 0,998064 -0,001192 Dominada Parto vaginal 1.709,58 0,999256 Dominante Custo total [R$] Custo adicional [R$] Efeito Efeito adicional RCEI Multíparas (1 cicatriz prévia) Desfecho: morbidade materna evitada Cesariana 2.074,33 99,17 0,992504 0,008023 R$ 12.360,44 Parto vaginal 1.975,16 0,984481 Desfecho: óbito materno evitado Cesariana 2.074,33 99,17 0,999903 Dominado Parto vaginal 1.975,16 0,999981 0,000077 Dominante Desfecho: ruptura uterina evitada Cesariana 2.074,33 99,17 0,9998 0,0069 R$ 14.372,15 Parto vaginal 1.975,16 0,9929 Desfecho: internação em UTI neonatal evitada Cesariana 2.074,33 99,17 0,916400 0,0064 R$ 15.494,97 Parto vaginal 1.975,16 0,91000 Desfecho: óbito neonatal evitado Cesariana 2.074,33 99,17 0,999350 0,001526 R$ 64.976,94 Parto vaginal 1.975,16 0,997824 RCEI: razão de custo-efetividade incremental; UTI: unidade de tratamento intensivo O diagrama de tornado mostrou que as variáveis que mais influenciaram o modelo foram os dias de permanência em alojamento conjunto após o parto vaginal, custo do parto vaginal e custo da diária em alojamento conjunto. A simulação probabilística de Monte Carlo mostrou que a chance do parto vaginal ser custo-efetivo foi de 99% nas simulações de disponibilidade a pagar de R$ 0,00 a R$ 100.000,00 para o desfecho óbito materno evitado (Figura 2). Para os outros desfechos, o parto vaginal também apresentou maior probabilidade de ser custo-efetivo na análise de sensibilidade probabilística, considerando-se os intervalos de limiar testados. Figura 2 Análise de sensibilidade probabilística do parto vaginal versus cesariana eletiva para mulheres primíparas para o desfecho óbito materno evitado. Análise de custo-efetividade do parto vaginal após cesariana e da cesariana de repetição para gestantes de risco habitual com uma cicatriz uterina prévia Para as gestantes de risco habitual multíparas com uma cicatriz uterina prévia, o custo total da cesariana foi de R$ 2.074,33 e do parto vaginal de R$ 1.975,16. A cesariana apresentou custo incremental de R$ 99,17. Para os desfechos óbito materno evitado, o parto vaginal espontâneo foi dominante. No entanto, para os desfechos ruptura uterina evitada, morbidade materna evitada, internação em UTI neonatal evitada e óbito neonatal evitado, a cesariana apresentou maior custo e melhor efetividade, o que gerou uma RCEI por desfecho evitado (Tabela 2). No diagrama de tornado, as variáveis que mais impactaram o modelo de custo-efetividade das gestantes multíparas foram os dias de permanência em alojamento conjunto para o parto vaginal, custo da cesariana, custo da cesariana intraparto e custo do parto vaginal. Na simulação probabilística de Monte Carlo, considerando-se as simulações de disponibilidade a pagar de R$ 0,00 a R$ 100.000,00, os resultados foram favoráveis ao parto vaginal para os desfechos mortalidade materna evitada (chance de 80% a 82%), internação em UTI neonatal evitada (82% a 97%) e mortalidade neonatal evitada (81% a 62%), não apresentando variação importante de acordo com o aumento da disponibilidade a pagar. Para os desfechos ruptura uterina evitada e morbidade materna evitada, os resultados variaram de acordo com a disponibilidade a pagar (Figura 3). Figura 3 Análise de sensibilidade probabilística do parto vaginal versus cesariana eletiva para mulheres multíparas para o desfecho morbidade materna evitada (a) e ruptura uterina evitada (b). Discussão O aumento de cesarianas tem se concentrado em multíparas com feto único cefálico e cicatriz prévia (grupo V de Robson), seguido de primíparas, com feto único cefálico em trabalho de parto, trabalho de parto induzido ou cesariana antes do trabalho de parto (grupos I e II de Robson) 31,32,33. Neste estudo, a análise de custo-efetividade incluiu gestantes de risco habitual, feto único, a termo em primíparas e multíparas com uma cicatriz uterina prévia, ou seja, grupos nos quais o aumento da taxa de cesariana tem sido superior. O procedimento parto vaginal apresentou menor custo do que a cesariana eletiva para gestantes de risco habitual, independentemente da paridade. O parto vaginal espontâneo considerado no modelo de decisão, que considerou probabilidade de cesariana intraparto e consequências em saúde, ainda se mostrou com menor custo que a cesariana eletiva, para as duas populações estudadas. Para as mulheres primíparas, além do custo inferior, o parto vaginal espontâneo obteve igual ou melhor efetividade, sendo mais custo-efetivo do que a cesariana eletiva, sem indicações clínicas, em todos os três dos quatro desfechos analisados. Para o desfecho óbito materno evitado a análise gerou uma RCEI de mais de R$ 2 milhões. Na ausência de limiar de custo-efetividade estabelecido no país, apenas para a análise de sensibilidade probabilística este estudo considerou limites de disponibilidade a pagar de R$ 0,00 a R$ 100.000,00, e evidenciou que neste intervalo o parto vaginal seria custo-efetivo para todos os desfechos do estudo. Os achados reforçam os esforços de agências nacionais e internacionais e da atual política pública do parto e nascimento que têm buscado estratégias de redução das cesáreas sem indicação clínica 20,34. Para as gestantes multíparas com uma cicatriz uterina prévia, o estudo mostrou resultados distintos de acordo com o desfecho de interesse. Para a mortalidade materna evitada, o parto vaginal espontâneo foi dominante, pois, apresentou menor custo e igual efetividade. No entanto, a cesariana eletiva se mostrou com maior custo e maior efetividade para os desfechos morbidade materna evitada, ruptura uterina evitada, internação em UTI neonatal evitada e óbito neonatal evitado. Na análise de sensibilidade probabilística, a curva de aceitabilidade mostrou que apenas para dois desfechos a cesariana poderia ser mais custo-efetiva do que o parto vaginal. Para morbidade materna evitada a cesariana poderia ser custo-efetiva para uma disponibilidade a pagar acima de R$ 40.000,00 e, para ruptura uterina, acima de R$ 35.000,00. Para os outros desfechos, a cesariana não seria custo-efetiva no intervalo testado de R$ 0,00 a R$ 100.000,00 de disponibilidade a pagar. A seleção do limiar para afirmar se uma tecnologia é custo-efetiva é uma questão importante a ser considerada e influencia os resultados do modelo de custo-efetividade. O Brasil não tem um limiar pré-estabelecido para os desfechos escolhidos, portanto, com base nas RCEI calculadas não podemos afirmar se as tecnologias são ou não custo-efetivas. No entanto, a fim de facilitar a interpretação dos resultados para profissionais, pesquisadores e gestores, apresentamos curvas de aceitabilidade que mostraram a variação dos resultados na análise de sensibilidade probabilística de acordo com os intervalos de disponibilidade a pagar. Tendo em vista que a análise de sensibilidade influenciou os resultados do caso de referência, sugere-se que outros trabalhos sejam realizados a fim de gerar evidências mais robustas acerca de qual tipo de nascimento é mais custo-efetivo para multíparas com uma cicatriz uterina prévia sob a perspectiva do SUS. Atualmente, a recomendação das Diretrizes de Atenção à Gestante: A Operação Cesariana 5, para gestantes com uma cicatriz uterina prévia, indica que o parto vaginal pode ser realizado na maioria das situações e deve ser feito sempre em ambiente hospitalar. Para a escolha do tipo de parto nessa população é necessário o aconselhamento sobre a via do parto, conforme as preferências e prioridades da mulher, riscos e benefícios de uma nova cesariana, riscos e benefícios de um parto vaginal após uma cesariana, incluindo o risco de uma cesariana não planejada. É recomendada a obtenção de um termo de consentimento pós-informação, quer para um parto vaginal quer para uma cesárea programada na presença de uma ou mais cicatrizes de cesárea anterior 5. Destacamos ainda que outros aspectos devem ser considerados na escolha do tipo de parto para primíparas e multíparas, tais como: satisfação da puérpera, experiência em relação à dor e maior incidência de aleitamento materno em gestantes submetidas ao parto vaginal 35. Esses aspectos também devem estar incluídos em trabalhos futuros como desfechos nas análises de custo-efetividade. Ademais, orientações adequadas devem ser fornecidas às gestantes sobre os tipos de parto e suas consequências. A pesquisa Nascer no Brasil mostrou que 66% das gestantes disseram preferir o parto vaginal no início da gestação, mas durante a gestação houve uma mudança de decisão em relação à via de parto que não pode ser explicada por questões clínicas. O estudo sugere que a dinâmica na atenção pré-natal pode estar induzindo à preferência da cesariana pelas mulheres 1,36. Outros trabalhos também mostraram que a maioria das mulheres brasileiras deseja o parto vaginal 37,38, mas o parto cirúrgico prevalece, muitas vezes não sendo necessário e nem planejado ou desejado pelas mulheres 39. Nosso estudo apresenta algumas limitações. A análise se restringe a desfechos imediatos em saúde que poderiam ocorrer no horizonte temporal estudado (internação até a alta da maternidade). Não foram incluídas consequências a longo prazo e isto deve ser discutido no momento de escolha do tipo de parto, principalmente no que se refere às mulheres que desejam gestações futuras, uma vez que o risco de morbimortalidade materna e neonatal aumenta de forma proporcional ao número de cesarianas anteriores 40. Os dados de custo incluídos no estudo foram estimados por meio de coleta de campo em três maternidades e isto nos permitiu realizar análises de sensibilidade considerando valores mínimos e máximos. Dessa forma, utilizamos a distribuição triangular para a variação dos custos e dias de permanência hospitalar. Os dados de custo coletados no estudo não permitiram usar a distribuição gama para a análise probabilística. Outra limitação do estudo se refere às medidas de efetividade utilizadas. Devido à insuficiência de pesquisas no Brasil sobre esses procedimentos, foi necessário usar as de outros países. Em função disso, na revisão da literatura incluímos apenas evidências de países de alta renda, cujo sistema de saúde pode estar mais bem estruturado em termos de qualidade, segurança e acesso. Optamos em não incluir estudos em países sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura, considerando que nestes locais o risco de complicações cirúrgicas é maior 2. Nesse sentido, é importante que se priorize mais pesquisas que apresentem as taxas de cesarianas por indicação clínica baseadas nas diretrizes brasileiras e consequências em saúde para a população de risco habitual. Neste estudo, incluímos vários desfechos para análise da RCEI. Além dos desfechos finais de óbito, optamos por incluir desfechos de morbidade materna e neonatal. O número de intercorrências clínicas e cirúrgicas no parto e nascimento é bem maior do que a mortalidade. Portanto, é vantajoso usar esses indicadores em vez de avaliar somente os óbitos de forma isolada, uma vez que permitem análises mais detalhadas dos problemas e obstáculos encontrados 40,41. Não encontramos outros trabalhos de custo-efetividade desses procedimentos para a população brasileira. Os estudos internacionais disponíveis utilizaram caminho metodológico diferenciado do aqui apresentado, além de custos específicos dos países de origem e efetividade medida pela métrica quality-adjusted life years (QALY), o que dificulta a comparação. Para mulheres primíparas, Xu et al. 42 investigaram a custo-efetividade da cesariana a pedido materno comparada ao trabalho de parto para o desfecho disfunção de assoalho pélvico na perspectiva da sociedade estadunidense. O modelo de decisão utilizado incluiu a morbimortalidade materna e neonatal, e a probabilidade da cesariana materna a pedido ser custo-efetiva foi de 82%, considerando-se um limiar por QALY de US$ 50.000 (R$ 159.500,00). O Instituto Nacional para Saúde e Cuidades de Excelência do Reino Unido (NICE) avaliou a custo-efetividade da cesariana a pedido e do parto vaginal planejado na perspectiva do sistema de saúde britânico. O estudo incluiu consequências clínicas de morbimortalidade materna e neonatal para aferição de custos. O parto vaginal planejado foi dominante, uma vez que obteve menor custo e maior incremento de QALY 43. Para as gestantes multíparas, o NICE estimou um custo de £ 2.205,00 (R$ 8.886,00) para o parto vaginal e de £ 2.512 (R$ 10.123,00) para a cesariana também na perspectiva do sistema de saúde inglês. A cesariana obteve maior QALY e com RCEI de £ 24.141 (R$ 97.288,00) foi considerada custo-efetiva (limiar considerado custo-efetivo de £ 20.000 a £ 30.000) 43. No entanto, na análise de sensibilidade probabilística, o estudo evidenciou que o parto vaginal tem maior chance de ser custo-efetivo 43. Gilbert et al. 44 usaram um modelo de Markov no contexto norte-americano e a estratégia trabalho de parto após uma cesariana foi dominante quando comparado com a cesariana de repetição. O modelo foi sensível principalmente às variáveis percentual de parto vaginal entre as gestantes em trabalho de parto e probabilidade de ruptura uterina. Na Irlanda, o parto vaginal foi custo-efetivo com custos bem inferiores (€ 1.835,06; R$ 6.239,00) aos da cesariana (€ 4.039,87; R$ 13.736,00) e maior QALY. Os resultados foram robustos na análise de sensibilidade probabilística 45. Mesmo considerando as especificidades entre os estudos, os resultados desta análise de custo-efetividade encontram consonância com estudos internacionais citados. O presente trabalho considerou a perspectiva do SUS, provedor da assistência obstétrica e perinatal no país, e incluiu custos diretos em saúde. Não foram incluídos custos da sociedade. No Brasil, poucos hospitais públicos apresentam sistema de custeio, o que torna necessária a coleta de dados e agregação de informações de diferentes fontes para se obter os custos de procedimentos e da assistência à saúde. A estimativa de custo pelo método de microcusteio, incluindo três hospitais com diferentes tipos de gestão, foi uma tentativa de contextualizar diferentes formas de prestação de assistência e gestão verificadas no SUS. Observou-se neste estudo um custo direto muito acima do valor de tabela do SUS (SIGTAP), que é utilizado como uma das formas de transferência para os hospitais com administração direta e conveniados ao SUS 29. Ainda que a tabela não seja a única forma de financiamento da prestação da assistência, a diferença do custo encontrada e o valor de repasse da tabela nos leva a refletir se esta forma de financiamento é adequada e capaz de proporcionar um atendimento de qualidade, considerando-se os protocolos e diretrizes nacionais. As informações de custo-efetividade baseadas em uma prática assistencial de boa qualidade são essenciais para a organização e programação dos serviços na perspectiva dos gestores. O Brasil passa, há décadas, por um continuado processo de revisão do modelo de atenção ao parto e nascimento. Iniciativas governamentais, acadêmicas e da sociedade civil têm promovido a implementação de serviços com esta perspectiva. Entendemos que estudos de avaliação econômica considerando cenários como o escolhido neste trabalho contribuem para a consolidação e aceleração do processo de melhoria de boas práticas. A organização dos serviços de atendimento ao parto e nascimento no Brasil pelo SUS ocorre por meio da disponibilização de equipes de plantão nos hospitais, que permanecem disponíveis para o atendimento às gestantes em tempo integral, o que contribui para a realização do parto vaginal e impacta o cálculo dos custos de ambos os procedimentos, pois são facilmente alterados pela produção hospitalar. Resultados distintos podem ser encontrados na rede privada de assistência à saúde, na qual o atendimento ao parto é caracterizado pela atenção ao pré-natal e parto sob a responsabilidade de um mesmo médico em locais distintos. Dessa forma, quando ocorre o trabalho de parto, o médico precisa estar disponível para acompanhar a gestante ao hospital e aguardar o nascimento, abdicando de questões profissionais e pessoais, atendendo de forma exclusiva uma gestante e sendo necessário leitos hospitalares sempre disponíveis. Essa forma de organização do parto na Saúde Suplementar parece ser um obstáculo para esse tipo de parto, além de impactar o custo dos procedimentos. Nesse sentido, outros estudos que avaliem custos do modelo de parto na Saúde Suplementar são importantes. Referências 1 1. Domingues RMSM, Dias MAB, Nakamura-Pereira M, Torres JA, d'Orsi E, Pereira APE, et al. Processo de decisão pelo tipo de parto no Brasil: da preferência inicial das mulheres à via de parto final. 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