Terceiros molares: extrair ou não extrair?

Toda decisão acertada é proveniente da experiência. E a experiência é proveniente de decisões não acertadas. Albert Einstein

A extração de terceiros molares é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia bucal. Dez milhões de dentes são extraídos de, aproximadamente, cinco milhões de indivíduos, todos os anos nos Estados Unidos¹. Os motivos alegados para a remoção de terceiros molares incluem o risco de impacção, de cáries, pericoronite, problemas periodontais na face distal dos segundos molares, cistos odontogênicos e apinhamento. Um estudo prospectivo² demonstrou que dentistas clínicos gerais recomendaram a extração de terceiros molares em 59% de seus pacientes, principalmente para prevenir problemas potenciais ou porque o posicionamento do terceiro molar era desfavorável ou a sua erupção era improvável. No entanto, a confiabilidade de se prever a erupção de um terceiro molar é baixa, e terceiros molares impactados que permanecem estáticos, sem apresentar alterações de posição ou angulação ao longo do tempo, são raros.

O momento ideal para se optar pela extração ou não dos terceiros molares também é controverso, uma vez que ainda não foi cientificamente comprovado um método para se prever a impacção desses dentes. Assim, prever essa condição biológica, com qualquer grau de confiabilidade, é um desafio. Revisões sistemáticas relatam que não há evidências que sustentem ou refutem a extração profilática de terceiros molares impactados assintomáticos, até mesmo em pacientes adultos^{3 , 4}. Tais revisões sistemáticas contraindicam a remoção profilática de terceiros molares com o objetivo de evitar o apinhamento tardio na região anterior da mandíbula. Todavia, ao se comparar a opinião de ortodontistas e cirurgiões bucomaxilofaciais, fica evidente que os cirurgiões indicam mais do que os ortodontistas a remoção de terceiros molares para prevenir o apinhamento⁵.

Ao indicar a extração de terceiros molares, o dentista deve apresentar uma justificativa que considere a possibilidade de um plano de tratamento futuro com abordagem ortodôntica, cirúrgica e/ou protética. Além disso, deve-se fazer uma análise de custos/benefícios que justifique a remoção profilática dos terceiros molares, a qual estaria indicada apenas com o objetivo de prevenir casos que envolvam processos patológicos, como reabsorções radiculares, cáries de segundos molares, cistos ou pericoronite.

Ademais, dentistas e pacientes devem considerar que as complicações cirúrgicas provenientes da extração de terceiros molares são comuns. A prevalência de consultas de emergência após esse tipo de cirurgia é de cerca de 10%^{6 , 7}. As razões são: dor intensa, edema e sangramento por hemorragia, osteíte alveolar, abscessos, deiscências, parestesia, hematoma e trismo. Embora dita incomum, há na literatura centenas de relatos de fratura de maxilar após a cirurgia de extração de terceiros molares⁸. Essas fraturas são mais prevalentes em pacientes com mais de 25 anos de idade. Assim, cirurgiões acreditam que adiar a extração de terceiros molares pode aumentar o risco de fratura dos maxilares.

Em contrapartida, os terceiros molares podem assumir a posição e função de um primeiro ou segundo molar anteriormente extraído. Além disso, como é possível obter células-tronco a partir de terceiros molares humanos sadios^{9 , 10}, esses dentes são uma fonte de fácil acesso, o que proporciona uma variedade de novas possibilidades à medicina regenerativa.

Já para os pacientes ortodônticos, a decisão de se extrair ou não os terceiros molares pode ser adiada até o final do tratamento, com exceção de situações em que a remoção de um terceiro molar seja considerada obrigatória desde o começo do tratamento. O acompanhamento da posição dos terceiros molares durante o tratamento ortodôntico pode contribuir para uma decisão terapêutica mais realista. Se o tratamento ortodôntico for finalizado antes desses dentes atingirem a sua posição final, o paciente deve ser reavaliado regularmente, por meio de exames clínicos e radiográficos. No geral, não fazer nada é a melhor escolha nesses casos.

David Normando

REFERENCES

• ¹
  Friedman JW. The prophylactic extraction of third molars: a public health hazard. Am J Public Health. 2007;97(9):1554-9.
• ²
  Cunha-Cruz J, Rothen M, Spiekerman C, Drangsholt M, McClellan L, Huang GJ. Northwest Practice-Based Research Collaborative in Evidence-Based Dentistry. Recommendations for third molar removal: a practice-based cohort study. Am J Public Health. 2014;104(4):735-43.
• ³
  Costa MG, Pazzini CA, Pantuzo MC, Jorge ML, Marques LS. Is there justification for prophylactic extraction of third molars? A systematic review. Braz Oral Res 2013;27(2):183-8.
• ⁴
  Mettes TG, Ghaeminia H, Nienhuijs ME, Perry J, Van der Sanden WJ, Plasschaert AJ. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD003879.
• ⁵
  Lindauer SJ, Laskin DM, TüfekçiE, Taylor RS, Cushing BJ, Best AM (2007) Orthodontists' and surgeons' opinions on the role of third molars as a cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Jul;132(1):43-8.
• ⁶
  Sigron GR, Pourmand PP, Mache B, Stadlinger B, Locher MC. The most common complications after wisdom-tooth removal: part 1: a retrospective study of 1,199 cases in the mandible. Swiss Dent J. 2014;124(10):1042-6, 1052-6.
• ⁷
  Lee CT, Zhang S, Leung YY, Li SK, Tsang CC, Chu CH. Patients' satisfaction and prevalence of complications on surgical extraction of third molar. Patient Prefer Adherence. 2015 Feb 10;9:257-63.
• ⁸
  Cutilli T, Bourelaki T, Scarsella S, Fabio DD, Pontecorvi E, Cargini P, et al. Pathological (late) fractures of the mandibular angle after lower third molar removal: a case series. J Med Case Rep. 2013 Apr 30;7:121. doi: 10.1186/1752-1947-7-121.
  » https://doi.org/10.1186/1752-1947-7-121
• ⁹
  Atari M, Barajas M, Hernández-Alfaro F, Gil C, Fabregat M, Ferrés Padró E, et al. Isolation of pluripotent stem cells from human third molar dental pulp. Histol Histopathol. 2011 Aug;26(8):1057-70.
• ¹⁰
  Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J, et al. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet. 2004;364(9429):149-55.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2015