El cuidado para enfermeras obstétricas: el encuentro entre su cuerpo y el de la mujer atendida

ean Escola Anna Nery Esc. Anna Nery 1414-8145 2177-9465 Universidade Federal do Rio de Janeiro RESUMEN Objetivo: Analizar los discursos de enfermeras obstétricas sobre su propio cuidado y las decisiones sobre su vida y cuerpo, así como la relación con el cuidado de otras mujeres. Metodo: Investigación cualitativa, desde una perspectiva postestructuralista. Los datos se obtuvieron a partir de entrevistas en profundidad con 14 enfermeras obstétricas y se los sometió al análisis del discurso, basado en el concepto de Foucault. Resultados: Los hallazgos revelan que el cuidado para la enfermera obstétrica se produce en el encuentro entre su propio cuerpo y el de las mujeres a las que atiende. La profesión de enfermería se presentó no solo como un medio de trabajo y apoyo financiero, sino como un dispositivo para la formación de mujeres como sujetos. La narrativa colectiva está marcada por la actitud de compasión, por los procesos de subjetivación incitados por la práctica profesional, por indicativos de atención crítica y política, y por la construcción de una red de entrelazamiento entre enfermeras obstétricas. Conclusiones e implicaciones para la práctica: Desempeñarse como enfermera obstétrica deriva en efectos que producen el cuidado propio y el de otras mujeres. El estudio contribuye al análisis y conocimiento del escenario de vida y trabajo de las enfermeras obstétricas y a la reafirmación del potencial de cuidado presente en las prácticas de estas mujeres. INTRODUCTION Women live in a scenario permeated by advances and challenges, whether in the professional or in the family aspects and, properly, of the social relations. As a result of daily struggles, especially of the feminist movements, there were several achievements such as access to oral contraception and the entry of women to the labor market.1 On the other hand, there is a reality in which women are “thrown into exclusion by a prejudiced, patriarchal, unjust and inhuman social and economic model”,2:5 with increasing rates of violence in the various areas of life. This reality is related to an inter-sectional perspective of the classification systems based on social markers of difference, i.e., it considers not only gender hegemony, but also other markers that shape the production of subjectivities such as class, race/skin color, sexual orientation, age/generation.3 The reality of the health services and of the practices of the health professionals directed at women is also marked by advances and challenges. The persistence is highlighted of high maternal mortality ratios, high caesarean section rates and the volume of unnecessary interventions, disciplinary and normative actions of women’s behavior, with an approach based on gender a key device for addressing the different vulnerabilities to which they are subjected.2,4 Specifically in the childbirth care scenario in Brazil, although it is strongly marked by the biomedical and technocratic model, there are movements of change in the model of childbirth care, in order to respect women’s decisions, defend their rights and encourage to natural and humanized childbirth, thought as a social event and not as a disease.5 The speeches of the health professionals play an important part in the formation of the individuals under care. The specialty of obstetric nursing is highlighted, recognized for its competence to act in a humane way in the care of the postpartum woman, participating, above all, in the process of transformation of the practice in the obstetric field, in an attempt to break with the medicalized model, for a less interventionist acting.6-8 Thus, it is assumed that the qualified practice of obstetric nurses results, in large part, from self-care and subjectivation processes, regarding decisions about one’s own body and life and, consequently, from the power relations that lay down in the care of other women.9 Under Foucault’s framework, the understanding of the constitution of the individual goes through the understanding of the person as object (processes of objectification): a docile and useful body, through disciplinary practices; and ethically as “subject to” (subjectivation processes), i.e., the individual stuck to his own identity by self-awareness, subject to an identity attributed to him as his own, but also in the sense that works and thinks about himself.10-11 Thus the self-care adopted in this study consists of a concept retrieved by Foucault from the Socratic-Platonic philosophical discussions in which an interest is witnessed in the way men self-govern (work and think about themselves).12 In this sense, based on the theoretical framework, decisions about life and bodies are understood as expression, materiality of the process of formation of nurses, including processes of objectification and subjectivation, and, therefore, self-care. Thus, it differs from the studies on nurses’ power relations usually found in the literature, which focus on references from a liberating perspective, anchored in the conception of active, autonomous and emancipated individuals.9 To analyze the power relations involved in the care practices of obstetric nurses, the various dimensions of care were considered: historical, theoretical, philosophical, spiritual, and especially as a social practice.13 Thus, we consider the reality of health marked by the need for care(less), for an escape from common and disciplinary practices, in a democratic perspective, adopting care with plurality, a care that ventures to go to the other’s domain spaces, which observes and lives the conditions lived by the cared individuals, that is subversion, rather than autonomy and emancipation. In such a way, the political potential of care can be seen, capable of facing gender inequalities (of women) and even in the profession.14 Thus, the study aims to analyze the speeches of obstetric nurses on self-care and on decisions about their life and body, as well as the relation with the care intended for other women. METHOD This is a qualitative approach research, anchored in a post-structuralist perspective and in Michel Foucault’s theoretical-methodological framework. No specific scenario was defined for the investigation, the study being inserted in the field of obstetric nursing, gathering participants inserted in different institutions. The participants were women, obstetric nurses of clear recognition, by those who indicated them, in the care of other women, so that, regarding the body of other women, they have a differentiated performance. The snowball was chosen as the group definition technique. In this process, the initial participants of the study (convenience sample of initial subjects, called seeds) indicate new participants, who in turn nominate other participants and so on, until the proposed objective is reached. In this type of sampling, the researcher involved in data production seeks to ensure that the chain of indications remains within the relevant limits for the study.15 Therefore, to identify the participants, the invitation and interview were made with two obstetric nurses working in Minas Gerais-Brazil, intentionally selected because they have a wide network of contacts, as well as multi-center insertion and extensive experience in the area. They were asked to indicate other obstetric nurses with clear recognition of their role in caring for other women (called daughters of the seeds), seeking to include participants with insertion in different spaces of attention to women and without imposing territorial barriers. Data was collected through face-to-face interviews with each of the selected participants. The seeds together indicated another 13 Brazilian obstetric nurses, most of whom lived and worked in the Belo Horizonte Metropolitan Region, except for three, one from the Southeast of Minas Gerais and two from Curitiba-Paraná. Following the nominations, invitations to attend were sent to all nurses indicated by the seeds and, as they responded and were available, they were interviewed. It is noteworthy that one of the nominations did not respond to the invitation, even after telephone contacts and e-mailing. The triggering questions of the interview were the following: I would like you to tell me a situation where you had to make a decision about your body and How does this experience affect the care you give to other women? Although the question was formulated singularly, room was allowed for nurses to report more than one situation/experience if they wished. A pre-test was applied in a pilot interview, as directed for research in the area.16 The empirical data from this interview were not considered in the analysis and showed that the questions were adequate to the research objectives, requiring only minor changes in structure, which were performed. All the interviews were conducted by the same researcher, with previous experience in this type of investigation technique. In total there were 14 audio-recorded interviews, from April 15th to September 5th, 2016, with an average duration of 32 minutes and totaling seven hours, 33 minutes and 43 seconds of recording. The interviews were fully transcribed by the researcher who conducted the interviews, concurrently with the collection. The files produced were checked against the audio. Throughout the study, the participants were mentioned with an alphanumeric code formed by EO to symbolize obstetric nurse (enfermeira obstétrica in Portuguese) plus a number (from 1 to 14). Data analysis was based on a discourse analysis, according to Foucault’s conceptual basis. Based on this framework, it is assumed that the analysis includes especially: demarcation of event(s) (from small to large disruptions); apprehension of the discourses of origin, form, organization and function that came to intersect in this event; demonstration of the heterogeneity of the speeches, highlighting the “confrontations” among the speeches; analysis of the formation and game of knowledge in their relations with the institutions and the roles that are prescribed in the speeches. 17 Operationally, the analysis was initiated by the systematic and thorough reading of the transcribed material, guided by the research question and by the theoretical and methodological directions pointed by Foucault. In the second phase, the reading of the material was redone by marking discourses with different colors, which signaled the following: decision about body and life, processes of objectification (relations of knowledge and power) or processes of subjectivation. After such markings, the description started of the empirical categories that were being constructed and highlighted as the work of capturing and analyzing the discourses took place. Finally, the discussion was carried out, matching the literature adopted in the study. The research findings are organized into two categories: Encounter between the nurse’s own body and the body of the woman (women) cared for; and Implications of the encounter for the care practice. The research project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais on December 9th, 2015, under the CAAE opinion - 51373715.0.0000.5149. The research stages are in line with the ethical principles established by the National Health Council (Conselho Nacional de Saúde, CNS), which involve research with human beings according to CNS Resolution No. 466 of December 12th, 2012. The participants were informed about the study objectives; its relevance; the free decision to integrate the study, as well as to give up at any stage and the risks offered. By agreeing to participate in the study, the participants signed an agreement through the Free and Informed Consent Form. The right to the confidentiality of the information and anonymity was guaranteed. RESULTS Encounter between the nurse’s own body and the body of the woman (women) cared for The results indicate that the care provided by the obstetric nurses is permeated by encounters between their own body and the bodies of the women they provide care to. These findings are evidenced by the recurrence of reports of decisions about their own bodies that relate to the professional practice in obstetrics, linked to the birth scenario and to obstetric care: experiences of choice by contraceptive methods; discontinuation of hormone use; deciding when to get pregnant or whether or not to have children. In addition to the participants’ discourse, the use of case decisions about their own bodies was used as examples to discuss the assistance provided to women. In this sense, the speeches commonly mix the experience in their own body with the attention given to other women. The participants reveal that their insertion in the women’s health area work was motivated by their experience, in their own bodies or in relation to the bodies of other women, of practices contrary to the recommended by the Humanization Model of Childbirth. Such situations led nurses to a critical thinking about the conformation of women as individuals. At times, these practices were even performed by the nurse herself, but this criticism was only possible after being involved in the process of training in obstetric nursing: [...] but that’s when I found out that I was a female torturer, it was there and then, before I did obstetric nursing I understood that, I took another course, I took a course to assist with delivery and then I saw that the world was spinning differently from that cave that I was inside [...] and then I saw that oops! I’m a female torturer because I do this to these women, I leave them lying here and I don’t say anything, I let someone climb over her belly and I don’t say anything [...] (EO5). In the process of training, preparation and in their own care practice, nurses consider that having experiences faced by the other women under their care is fundamental. This relation is the basis of the principle of empathy, pointed by the participants as important for the practice of all health professionals: [...] I think it really interferes with my care for them because, I try to see her differently, because whether or not you put yourself in the other shoes, I think for nursing, for the health professions in general, the issue of empathy, of putting yourself in someone else’s shoes is very important (EO7). So, the fact that my body was violated and my, my emotion, made me become more and more involved in protecting the woman, referring the woman, surrounding the woman and the baby, to the point that they did not suffer the same thing I suffered (EO12). When their own experiences are satisfactory and considered compatible with the ideologies of the Humanization Model of Childbirth, the obstetric nurse presents the discourse of striving to allow women access to such experiences, without disregarding their life context. Likewise, they report the interest in enabling another woman what cannot be experienced by them, taking this focus as a driver of professional performance: [...] so, nowadays I understand a lot the woman who feels what I felt. Therefore, I really like to help women with a previous caesarean section to have vaginal delivery, right? [...] so the more difficulty the woman has [laughs] to achieve that, the more I get involved and so it’s like I’ve been giving her what I didn’t have, did you get it? (EO10). But ethically, there was a score by obstetric nurses that, even using their own experiences to assist in the care process of women, they are prudent not to manipulate decisions, understanding that they do not have mastery over the body of others. The participants emphasize that there is a self-suffering when witnessing violence against the body of the assisted women, because the aggressions also affect the body of this nurse-woman: It didn’t bother me the number of births, but it bothered me a lot the way those women were giving birth. [weeping voice] Wow, very violent, I was thinking my God I want to have a child, but in this way, I don’t want to have a vaginal birth [...] (EO1). The affection in the body of the caregiver nurse is seen by the participants not only in situations of violence, but also when they feel immobilized for not knowing what to do in complex situations. There seems to be a continuous suffering experienced by the participants to feel like a woman, to be aware of her position in the world and of the existence of the reality-producing systems: patriarchalism and capitalism. EO9 calls this process a key-lock mechanism in which women’s reality fits perfectly into the life context of the obstetric nurses: I’ve seen many obstetric nurses come across emotional situations and then she looks and says, “What do I do with this?” Does not know what to do. Because that got her and so she paralyzed, did you get it? It’s actually two paralyzed people, the woman and the nurse. Because that hitched her, why did that make sense to her, right? It’s just like the key and the lock. (EO9). The participants affirm that to be always available to other women, professional commitments are often sovereign to the needs of self-care, physical body care, causing self-neglect and damage to one’s own body. But, otherwise, movements in the care of women, especially in the care practice, are emphatically considered pleasurable in the speech of obstetric nurses and, in some cases, are evaluated as the greatest happiness of life. Such satisfaction results from the relation with the bodies of other women and the perception of this woman’s achievements. The performance in obstetrics is compared to an addiction that makes nurses dependent on delivery for a living: [...] I was very happy with many women in childbirth, which is very good, not just good, very good [...] it is very intense that moment, and never comes back, so that for me was also an ecstasy, to see that moment. All for that moment [...] (EO8). [...] oh, look you get all euphoric [laughs], you see there like this, such a cute childbirth that the woman knows, you know? Won this happy boy from life, right? [...] So, you feel it the same. Wow, I think it’s an endorphin anyway, you feel, it’s all euphoric. (EO13). [...] this is very beautiful, think about someone who loves to see it, to see that woman’s transformation, from that fear, to turn into struggle and power and she [makes a “jet” noise] goes away [...] (EO9). Implications of the encounter for the care practice In the configuration of the body that takes care of the body of other women, some characteristics of the profile and of the acting as an obstetric nurse are cited as important in the process of fostering qualified practices (respectful and humanized), in particular: understanding women’s integrality and the reduction of power asymmetries between professional-patient. Also, being a body available and handed to the woman cared for is an expected action of the obstetric nurse, so that, when asked to indicate another obstetric nurse of clear recognition, those in which the body is available to the other are signaled: […] but the active obstetric nurse who believes in the cause, really in the cause [...] You break this nurse-patient, doctor-patient relationship, this pseudo power over life, right? We end up seeing a human being in front of us, of course we are still professional, we have our scientific side (EO6). Despite pointing out the need to have a different profile for acting in obstetric nursing, the interviewees criticize the current practice in health and the quality of care. They state that during the approach to women, the importance of extrapolating the dimensions of the physical and biological body is not commonly recognized, either because they do not feel responsible, or because of the environment/institution where they were formed: No, can’t understand so if she chose to be a nurse, she has to study anthropology, sociology, she misses this class because nobody, she never read anything about it and she finds it boring [...] Because she never thought politically, she never had a decent high school class where it all wakes up, she never lived in centers like that, so how does she go to college and see that? [...] and do not want to help this woman to get out of it because they think that the problem is not theirs, and in fact the problem is ours (EO6). The desire to continuously educate, improve, be qualified and specialize is also a factor found in the interviews and linked to the relation with the body of other women, because it is pointed out by the participants as an individual need, but also a means for improving the quality of the care offered. The nurses report that this desire is instigated especially by occurrences in the act of the care practice. In the professional pathways of care production, the participants narrate difficulties to produce differentiated practices that go beyond the conventional and the biological and create new possibilities for women. In this sense, to allow a women-centered care, to resist the current biomedical model and to protect women from situations of violation experienced, the obstetric nurse finds herself in relationship with other health professionals. These situations are narrated as tense because they involve power relations in which the participants sometimes resist the institutional and medical rules and, in others, submission and permission. Such clashes with philosophies and principles of other professionals are recognized as an important action to ensure progress, but at certain intensities these conflicts can affect the bodies of the women under care: [...] and today I can breathe “I have to protect this woman; I have to protect the care”. And how am I going to react to the other professional who’s doing something I don’t believe is [...] So, fighting, even an arguing because the other professional was sometimes at the same level of immaturity as me and then it was a mess, we made the care scene worse [...] You have to breathe a lot; you even have to sing [laughs] in order to protect the care scene (EO2). The clashes with the other professionals in care are pointed out by the participants as causing suffering in their own body. The negative aspects of impact are visualized especially when obstetric nurses realize that the act of being totally available to another woman is exhaustive, with little visibility of results, when another professional interferes in this care and hinders the path that had already been traced by her. But it is noted that, regardless of the wear caused, while the body tolerates it, the obstetric nurse is available to the other woman’s body: [...] our body is so available to women as often as we see ourselves in different positions in childbirth care, you know? So you see yourself sitting on the floor, you find yourself crouching, you find yourself twisting your body so you can follow that woman and do it in that position and after you done all of this then your colleague comes and tells the woman to stay in the position that he wants [...] it frustrates you, you say: “hey... I’m wearing myself, I’m wearing myself” my knee hurts, it hurts, but many times I crouch like this, it hurts usually sitting, walking, but not even because of that I will stop watching this woman, she’s comfortable in that position, I’m going to listen to the FHR in that position because I know it works, I can’t do one thing that doesn’t, but sometimes the other doesn’t, “no”, so that’s pretty frustrating, so your body hurts more, do you know that? (EO5). DISCUSSION The choice to adopt Foucault’s framework to investigate the decisions of obstetric nurses about their bodies and life, based on their place, considered the author’s analytical perspective on subjectivation. For Foucault, we must abandon a “sacralization” of theories about the individual, adopting another plane of interpretation that considers the individuals in processes located at a given time and place, in subjectivations.18 It is noted that bodies and self-care are understood in this study beyond physical and self-care conceptions. The body is constructed as an object of health knowledge, which goes beyond biological and individual aspects, crossed by social, economic, cultural and political dimensions of a given historical period.19-20 Moreover, under the post-structuralist framework, the individual is an invention, a discursive production, and an effect of difference, so it is not something external, given and suffering the action of knowledge and power, but the technologies of power create it, individualize and update.21 Given these considerations, the results demonstrate the replication of dominant discourses but, above all, the emergence of new discourses. The nursing profession (and the effects of this decision on the bodies) was presented not only as a means of work and support of the participants, but as an important device for training as individuals. In this sense, the self-care, the existence and the transgression of the participants is often related to professional practice. Each delivery is seen in the narratives as a different emotion that has the potential to transform women and nurses as individuals in the world. It is as if the other woman’s body under care consisted of an extension of her own body. Thus, the endorphin and oxytocin hormones, active at birth and secreted by the postpartum woman’s body, are reminded by obstetric nurses before the feelings of euphoria and dependence felt in their own body. Health work, care-making is “[...] understood not only as an activity, but also as a producer of ways of being, and which constitutes a self, through which the individual recognizes himself/herself”.22:98 The raw material of nursing work is primarily the encounter between individuals.23 Thus, in a philosophical and spiritual perspective of nursing care, by putting yourself in the other’s shoes, bringing their experiences closer to those of women, reporting suffering and also satisfaction experienced by the care provided and striving to be in constant formation, there seems to be more than empathy in the speech of obstetric nurses mentioned by them in the interviews, an approximation with the attributes of compassion. It is important to point out this recurrent finding in the analysis, as nurses are indicated by the clear recognition in their performance. Compassion is an ancient philosophical concept, with varying definitions, but it falls short of objective understanding since it is a complex phenomenon, closely related to the human condition and, consequently, to nursing and care.24 In turn, what goes beyond the individual, the conception of care, of charity, compassion and generosity and as a theory of care, is pointed out as necessary for the comprehensiveness of the human being in its complexity.25 Still considering the empirical data, especially the consideration of comprehensiveness as a good guide for the quality of care and speeches that mark a concern with the social position occupied by women in society, there is also the potential of democratic obstetric care and politicians, drivers of critical individuals, as a practice that allows new possibilities of the existence of the being cared for and of the caregiver.14 However, taking a critical look at the speeches, it is pointed out that, although there is a consideration of the obstetric nurses precaution so as not to influence too much on the women’s behavior, the participants concern about having lived similar situations of those women, as well as allowing or denying certain experiences, leads one to believe that the discursive practices tend to produce gestures and truths in women, but one must be careful to identify ways to avoid the effects of domination.26 The indication by the participants of an ideal obstetric nurse profile may be related to their interest in identities, even the identity of an obstetric nurse. But in the face of Foucault’s warning that “[...] power exercises direct ascendancy over individuals by concentrating on the constitution of identities through the imposition of places, time and even gestures.”27:146-7, it is necessary to consider that the identification of the nurse with this profile can massify singular practices and not guarantee the production of qualified care. Based on the understanding of power as a producer/transformer vector and a bottom-up analysis, daily, micro-structural changes in social relations are valued and not necessarily included in health policies.28 Thus, in such a way that any and every social place can be the scene of resistance, based on different strategies, it is in counterpart to biopower - which (re)produces not only commodities but also subjectivities and consciences - which is called by some authors like plural biopower of the crowd, manifested in social cooperation, affective and political union, subversion and escape, protest and creation, a shared desire.29-30 Thus, the collective narrative presented is marked by the attitude of compassion, the subjectivation processes incited by the professional practice, indicative of a potential for critical and political care and the construction of a network of interweaving among obstetric nurses, recognized for the clarity of their contributions for the care of women. Given this, the biopower present in the collectives is highlighted, marked by the intersection of stories and practices, to change the model of women care. This collective potential that exists in obstetric nursing can be observed since the relatively recent creation (1992) of the Brazilian Association of Midwives and Obstetric Nurses (Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras, ABENFO-National), which was born of a political alliance between midwives and obstetric nurses that already extends in 26 sectionals in the Brazilian states.6 CONCLUSIONS AND IMPLICATIONS FOR PRACTICE It is noted that the reality of health is permeated by the great precariousness of professionals, which usually weakens themselves and the users. Thus, it is not enough to study the proposal of women care production from them and their instituted ones, but to study how the proposal is lived in daily life, from its impasses and how the professional (re)positions (or not) from what is demanded from her, how it is built each time, with the team, with the women she serves, how does the encounter that promotes effective care occur. Given the results and discussion presented, in relation to the processes of objectification, it seems from the collective and from the political subjectivation, that obstetric nurses, who mention the care model so much, will be able to (re)set and transcend it. But singular subjectivation processes seem to be fundamental for transgression as women, nurses, and caregivers of other women, and acting in obstetric nursing results in producing effects of self-care and care(less) of other women. Each study has its peculiarities, especially regarding a qualitative research guided by a post-structuralist referential, but the methodological approach conducted serves as an example or inspiration for research that seeks to analyze the uniqueness of nurses, understanding that the nursing work is part of a construction of life as formed individuals and discourse makers. Regarding the limitations of the study, it is necessary to consider that the narratives of the participants in their entirety were true works of existence and presenting them in their singularities and in the work of each individual could cause situations of exposure and identification of the participants. Therefore, it was decided to work with transversality, of course, allowing space for discourses of difference. The present study contributes substantially to the analysis and knowledge of the life and care scenario of obstetric nurses, demonstrating the innovation potential of this qualitative production that starts from the subjectivation for a discussion of care provided to women. The choice of the research method, besides producing self-reflection of the participants involved, allowed us to analyze the self-encounter with the other woman, reaffirming the potential of the art of care present in the practices of these women and obstetric nurses. In this sense lies its ethical and political merit: pointing out what from oneself influences in the professional practice, taking the production of individuals and subjectivities as its starting point. Operationally, some methodological choices relevant to the achievement of the results stand out: to include participants of clear recognition, besides the option for the snowball method and the open in-depth interview. These choices allowed the empirical data to flow, having content for deep discussion. The constructed analytics is partial, unfinished, not absolute truth and does not seek to confer linearity, just a nomadic experience, just as nursing should be. Thus, due to its characteristic of data production and permissiveness of multiple approaches, it was possible to identify other necessary and possible deepening points for further research. ACKNWOLEDGMENTS We thank each obstetric nurse who participated in the research, trusting their life story. REFERENCES 1 1 Del Priore M. Histórias e conversas de mulher: amor, sexo, casamento e trabalho em mais de 200 anos de história. São Paulo: Planeta; 2014. Del Priore M Histórias e conversas de mulher: amor, sexo, casamento e trabalho em mais de 200 anos de história São Paulo Planeta 2014 2 2 Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde (CNS). Documento orientador: 2ª Conferência Nacional de Saúde das Mulheres. 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DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00151513 Leal MC Pereira APE Domingues RMSM Theme MM Filha Dias MAB Nakamura-Pereira M Obstetric interventions during labor and childbirth in Brazilian low-risk women Cad Saúde Pública Internet 2014 2017 Dec 21 30 Supl. 1 S17 S32 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2014001300005&lng=pt&nrm=iso&tlng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00151513 5 5 Andrade MAC, Lima JBMC. O Modelo Obstétrico e Neonatal que Defendemos e com o qual Trabalhamos. In: Brasil. Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Cadernos Humaniza SUS: Volume 4. Humanização do Parto e Nascimento. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014. p. 19-46. Andrade MAC Lima JBMC O Modelo Obstétrico e Neonatal que Defendemos e com o qual Trabalhamos Brasil Ministério da Saúde Universidade Estadual do Ceará Cadernos Humaniza SUS: Volume 4. Humanização do Parto e Nascimento Brasília (DF) Ministério da Saúde 2014 19 46 6 6 Mouta RJO, Progianti JM. Process of creating the Brazilian Association of Midwives and Obstetric Nurses. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2017 Feb; [cited 2018 Jan 6]; 26(1):e5210015. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072017000100306. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072017005210015 Mouta RJO Progianti JM Process of creating the Brazilian Association of Midwives and Obstetric Nurses Texto Contexto Enferm Internet 02 2017 2018 Jan 6 26 1 e5210015 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072017000100306 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072017005210015 7 7 Moura FMJSP, Crizostomo CD, Nery IS, Mendonça RCM, Araújo OD, Rocha SS. Humanization and nursing assistance to normal childbirth. Rev Bras Enferm [Internet]. 2007 Jul/Aug; [cited 2017 Dec 21]; 60(4):452-5. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672007000400018. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672007000400018 Moura FMJSP Crizostomo CD Nery IS Mendonça RCM Araújo OD Rocha SS Humanization and nursing assistance to normal childbirth Rev Bras Enferm Internet Jul-Aug 2007 2017 Dec 21 60 4 452 455 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672007000400018 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672007000400018 8 8 Vargens OMC, Silva ACV, Progianti JM. The contribution of nurse midwives to consolidating humanized childbirth in maternity hospitals in Rio de Janeiro-Brazil. Esc Anna Nery [Internet]. 2017 Feb; [cited 2017 Dec 21]; 21(1):e20170015. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452017000100215&script=sci_arttext&tlng=en. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20170015 Vargens OMC Silva ACV Progianti JM The contribution of nurse midwives to consolidating humanized childbirth in maternity hospitals in Rio de Janeiro-Brazil Esc Anna Nery Internet 02 2017 2017 Dec 21 21 1 e20170015 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452017000100215&script=sci_arttext&tlng=en DOI: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20170015 9 9 Rabelo ARM, Silva KL. Care of the self and power relations: female nurses taking care of other women. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 Nov/Dec; [cited 2017 Dec 21]; 69(6):1204-14. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672016000601204&lng=en&nrm=iso&tlng=en. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0021 Rabelo ARM Silva KL Care of the self and power relations: female nurses taking care of other women Rev Bras Enferm Internet Nov-Dec 2016 2017 Dec 21 69 6 1204 1214 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672016000601204&lng=en&nrm=iso&tlng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0021 10 10 Fonseca MA. A preocupação com o sujeito e o poder. In: Fonseca MA, ed. Michel Foucault e a constituição do sujeito. São Paulo: Educ; 1995. p. 21-37. Fonseca MA A preocupação com o sujeito e o poder Fonseca MA Michel Foucault e a constituição do sujeito São Paulo Educ 1995 21 37 11 11 Veiga-Neto A. Temas foucaultianos: o sujeito. In: Veiga-Neto A, ed. Foucault e a educação. Belo Horizonte (MG): Autêntica; 2003. p. 131-40. Veiga-Neto A Temas foucaultianos: o sujeito Veiga-Neto A Foucault e a educação Belo Horizonte (MG) Autêntica 2003 131 140 12 12 Gondra J, Kohan W. Foucault 80 anos. Belo Horizonte (MG): Autêntica; 2006. p. 45-56. Gondra J Kohan W Foucault 80 anos Belo Horizonte (MG) Autêntica 2006 45 56 13 13 Salviano MEM, Nascimento PDFS, Paula MA, Vieira CS, Frison SS, Maia MA, et al. Epistemology of nursing care: a reflection on its foundations. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 Nov/Dec; [cited 2019 Jul 20]; 69(6):1240-5. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672016000601240&script=sci_arttext&tlng=en. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0331 Salviano MEM Nascimento PDFS Paula MA Vieira CS Frison SS Maia MA Epistemology of nursing care: a reflection on its foundations Rev Bras Enferm Internet Nov-Dec 2016 2019 Jul 20 69 6 1240 1245 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672016000601240&script=sci_arttext&tlng=en DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0331 14 14 Pires MRGM, Fonseca RMGS, Padilha B. Politicy of care in the criticism towards gender stereotypes. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 Nov/Dec; [cited 2018 Jul 31]; 69(6):1156-62. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n6/en_0034-7167-reben-69-06-1223.pdf. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0441 Pires MRGM Fonseca RMGS Padilha B Politicy of care in the criticism towards gender stereotypes Rev Bras Enferm Internet Nov-Dec 2016 2018 Jul 31 69 6 1156 1162 Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n6/en_0034-7167-reben-69-06-1223.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0441 15 15 Etikan I, Alkassim R, Abubakar S. Comparision of Snowball Sampling and Sequential Sampling Technique. Biom Biostat Int J [Internet]. 2016; [cited 2019 Feb 4]; 1(3):6-7. Available from: http://medcraveonline.com/BBIJ/BBIJ-03-00055.pdf. DOI: 10.15406/bbij.2015.03.00055 Etikan I Alkassim R Abubakar S Comparision of Snowball Sampling and Sequential Sampling Technique Biom Biostat Int J Internet 2016 2019 Feb 4 1 3 6 7 Available from: http://medcraveonline.com/BBIJ/BBIJ-03-00055.pdf 10.15406/bbij.2015.03.00055 16 16 Paula CC, Padoin SMM, Terra MG, Souza IEO, Cabral IE. Modos de condução da entrevista em pesquisa fenomenológica: relato de experiência. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 May/Jun; [cited 2017 Dec 21]; 67(3):468-72. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n3/0034-7167-reben-67-03-0468.pdf. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140063 Paula CC Padoin SMM Terra MG Souza IEO Cabral IE Modos de condução da entrevista em pesquisa fenomenológica: relato de experiência Rev Bras Enferm Internet May-Jun 2014 2017 Dec 21 67 3 468 472 Available from: http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n3/0034-7167-reben-67-03-0468.pdf DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140063 17 17 Foucault M. Eu, Pierre Rivière, que degolei minha mãe, minha irmã e meu irmão: um caso de parricídio do século XIX, apresentado por Michel Foucault. Rio de Janeiro: Edições Graal; 1991. Foucault M Eu, Pierre Rivière, que degolei minha mãe, minha irmã e meu irmão: um caso de parricídio do século XIX, apresentado por Michel Foucault Rio de Janeiro Edições Graal 1991 18 18 Ferreira Neto JL. The Analytic of Subjectivation in Michel Foucault. Rev Polis Psique [Internet]. 2017; [cited 2019 Feb 4]; 7(3):7-25. Available from: https://seer.ufrgs.br/PolisePsique/article/view/76339. DOI: https://doi.org/10.22456/2238-152X.76339 Ferreira JL Neto The Analytic of Subjectivation in Michel Foucault Rev Polis Psique Internet 2017 2019 Feb 4 7 3 7 25 Available from: https://seer.ufrgs.br/PolisePsique/article/view/76339 DOI: https://doi.org/10.22456/2238-152X.76339 19 19 Carvalho SR, Gastaldo D. Promoção à saúde e empoderamento: uma reflexão a partir das perspectivas crítico-social pós-estruturalista. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2008 Dec; [cited 2017 Dec 23]; 13(Suppl.2):2029-40. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000900007 Carvalho SR Gastaldo D Promoção à saúde e empoderamento: uma reflexão a partir das perspectivas crítico-social pós-estruturalista Ciênc Saúde Coletiva Internet 12 2008 2017 Dec 23 13 Suppl.2 2029 2040 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000900007 20 20 Gastaldo D. Is health education good for you? Rethinking health education through the concept of bio-power. In: Petersen A, Bunton R, orgs. Foucault, health and medicine. London: Routledge; 1997. p. 113-32. Gastaldo D Is health education good for you? Rethinking health education through the concept of bio-power Petersen A Bunton R Foucault, health and medicine London Routledge 1997 113 132 21 21 Carneiro RG. Cenas de parto e políticas do corpo. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015. Carneiro RG Cenas de parto e políticas do corpo Rio de Janeiro Fiocruz 2015 22 22 Lucena MAG. As práticas de si e o cuidado de si no fazer profissional de saúde: uma leitura a partir de Michel Foucault [dissertação]. Caxias do Sul: Universidade de Caxias do Sul [Internet]. 2014; [cited 2019 Sep 13]. Available from: https://repositorio.ucs.br/xmlui/bitstream/handle/11338/858/Dissertacao%20Maria%20Angelica%20Gazzana%20de%20Lucena.pdf?sequence=1&isAllowed=y Lucena MAG As práticas de si e o cuidado de si no fazer profissional de saúde: uma leitura a partir de Michel Foucault dissertação Caxias do Sul Universidade de Caxias do Sul Internet 2014 2019 Sep 13 Available from: https://repositorio.ucs.br/xmlui/bitstream/handle/11338/858/Dissertacao%20Maria%20Angelica%20Gazzana%20de%20Lucena.pdf?sequence=1&isAllowed=y 23 23 Ayres JRCM. Care: work, interaction and knowing health practices. Rev Baiana Enferm [Internet]. 2018; [cited 2018 Jul 31]; 31(1):e21847. Available from: https://portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/21847/14172. DOI: http://dx.doi.org/10.18471/rbe.v31i1.21847 Ayres JRCM Care: work, interaction and knowing health practices Rev Baiana Enferm Internet 2018 2018 Jul 31 31 1 e21847 Available from: https://portalseer.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/21847/14172 DOI: http://dx.doi.org/10.18471/rbe.v31i1.21847 24 24 Reis AMS. A compaixão entre enfermeiros em saúde infantil e pediatria: análise do conceito [dissertação]. Porto: Escola Superior de Enfermagem do Porto [Internet]. 2014; [cited 2018 Jul 28]. Available from: https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/9491/1/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20Enf%C2%AA%20Ana%20Reis.pdf Reis AMS A compaixão entre enfermeiros em saúde infantil e pediatria: análise do conceito dissertação Porto Escola Superior de Enfermagem do Porto Internet 2014 2018 Jul 28 Available from: https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/9491/1/Disserta%C3%A7%C3%A3o%20Enf%C2%AA%20Ana%20Reis.pdf 25 25 Nunes ECDA, Silva LWS, Oliveira JM, Oliveira PCM. Refletindo o ‘Transpessoal’ humano - uma compreensão multidisciplinar em transversalidade com o estado da arte de ser. Rev Enferm Refer [Internet]. 2010; [cited 2018 Jul 31]; 2:173-80. Available from: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832010000400018&lng=pt&nrm=iso. ISSN 0874-0283. Nunes ECDA Silva LWS Oliveira JM Oliveira PCM Refletindo o ‘Transpessoal’ humano - uma compreensão multidisciplinar em transversalidade com o estado da arte de ser Rev Enferm Refer Internet 2010 2018 Jul 31 2 173 180 Available from: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832010000400018&lng=pt&nrm=iso 0874-0283 26 26 Foucault M. A ética do Cuidado de Si como Prática da Liberdade. In: Foucault M, ed. Ditos e Escritos V: Ética, sexualidade, política. Rio de Janeiro: Forense; 2004. p. 264-87. Foucault M A ética do Cuidado de Si como Prática da Liberdade Foucault M Ditos e Escritos V: Ética, sexualidade, política Rio de Janeiro Forense 2004 264 287 27 27 Bert JF. Práticas de si e relação com o outro. In: Bert JF, ed. Pensar com Michel Foucault. Cap IV. São Paulo: Parábola; 2013. p. 145-68. Bert JF Práticas de si e relação com o outro Bert JF Pensar com Michel Foucault Cap IV São Paulo Parábola 2013 145 168 28 28 Souza WL. Ensaio sobre a noção de poder em Michel Foucault. Rev Múlt Leit [Internet]. 2011; [cited 2017 Dec 21]; 4(2):103-24. Available from: file:///C:/Users/susana/Downloads/3160-8427-1-PB.pdf Souza WL Ensaio sobre a noção de poder em Michel Foucault Rev Múlt Leit Internet 2011 2017 Dec 21 4 2 103 124 Available from: file:///C:/Users/susana/Downloads/3160-8427-1-PB.pdf 29 29 Duarte AM. Vidas em Risco: Crítica do presente em Heidegger, Arendt e Foucault. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2010. Duarte AM Vidas em Risco: Crítica do presente em Heidegger, Arendt e Foucault Rio de Janeiro Forense Universitária 2010 30 30 Furlin N. Sujeito e agência no pensamento de Judith Butler: contribuições para a teoria social. Soc Cult [Internet]. 2013 Jul/Dec; [cited 2017 Dec 21]; 16(2):395-403. Available from: https://revistas.ufg.br/fchf/article/view/32198 Furlin N Sujeito e agência no pensamento de Judith Butler: contribuições para a teoria social Soc Cult Internet Jul-Dec 2013 2017 Dec 21 16 2 395 403 Available from: https://revistas.ufg.br/fchf/article/view/32198 PESQUISA O cuidado para enfermeiras obstétricas: encontro entre o corpo de si e da mulher cuidada 0000-0002-6201-856X Rabelo Ana Renata Moura 1 0000-0001-8170-7523 Duarte Elysângela Dittz 1 0000-0002-1052-6570 França Bruna Dias 1 0000-0003-3924-2122 Silva Kênia Lara 1 1 Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem. Belo Horizonte, MG, Brasil. Autor correspondente: Ana Renata Moura Rabelo. E-mail: [e-mail] RESUMO Objetivo: Analisar os discursos de enfermeiras obstétricas sobre o cuidado de si e as decisões sobre sua vida e seu corpo, bem como a relação com o cuidado destinado a outras mulheres. Metódo: Pesquisa qualitativa, de referencial pós-estruturalista. Dados obtidos de entrevistas em profundidade com 14 enfermeiras obstétricas e submetidos à analítica do discurso, tendo como base conceitual Foucault. Resultados: Os achados revelam que o cuidado para a enfermeira obstétrica é produzido no encontro entre o corpo de si e o corpo das mulheres sob cuidados. A profissão de enfermagem apresentou-se não apenas enquanto meio de trabalho e sustento, mas como importante dispositivo para formação das mulheres enquanto sujeitos. A narrativa coletiva é marcada pela atitude de compaixão, por processos de subjetivação incitados pela prática profissional, por indicativos de um cuidado crítico e político, e pela construção de uma rede de imbricamento entre as enfermeiras obstétricas. Conclusões e implicações para a prática: A atuação em enfermagem obstétrica resulta em efeitos produtores de cuidado de si e de (des)cuidado de outras mulheres. O estudo contribui para a análise e o conhecimento do cenário de vida e de trabalho das enfermeiras obstétricas e a reafirmação do potencial de cuidado presente nas práticas destas mulheres. Palavras-chave: Enfermagem obstétrica Feminismo Parto Humanizado Saúde da Mulher INTRODUÇÃO As mulheres vivem em um cenário permeado por avanços e desafios, seja nos aspectos profissionais, familiares e, propriamente, das relações sociais. Como resultado de lutas diárias, em especial dos movimentos feministas, ocorreram diversas conquistas como o acesso à contracepção oral e a entrada das mulheres no mercado de trabalho.1 Por outro lado, coexiste uma realidade em que as mulheres são “lançadas à exclusão por um modelo social e econômico preconceituoso, patriarcal, injusto e desumano”2:5, com índices crescentes de violência, nos diversos espaços da vida. Tal realidade está relacionada a uma perspectiva interseccional dos sistemas de classificação a partir de marcadores sociais da diferença, ou seja que não considera apenas a hegemonia de gênero, mas também outros marcadores que conformam a produção de subjetividades, tais como classe, raça/cor, orientação sexual, idade/geração.3 A realidade dos serviços de saúde e das práticas dos profissionais da saúde direcionadas à mulher também é marcada por avanços e desafios. Destaca-se a permanência de altas razões de mortalidade materna, altas taxas de cesariana e volume de intervenções desnecessárias, ações disciplinarizadoras e normatizadoras do comportamento das mulheres, sendo a abordagem baseada no gênero um dispositivo fundamental para atuar sobre as diferentes vulnerabilidades às quais elas estão sujeitas.2,4 Especificamente no cenário de atenção ao parto no Brasil, embora seja fortemente marcado pelo modelo biomédico e tecnocrático, existem movimentos de mudança no modelo de atenção ao parto e nascimento, em prol do respeito às decisões da mulher, da defesa de seus direitos e de incentivo ao parto natural e humanizado, pensado como evento social e não como doença.5 Os discursos dos profissionais da saúde cumprem parte importante na formação dos sujeitos sob cuidados. Destaca-se a especialidade de enfermagem obstétrica, reconhecida por sua competência para atuar de forma humanizada no cuidado à parturiente, participando, sobretudo, do processo de transformação da prática no campo obstétrico, na tentativa de romper com o modelo medicalizado, por uma atuação menos intervencionista.6-8 Assim, adota-se como pressuposto que a prática qualificada das enfermeiras obstétricas resulta, em grande parte, do cuidado de si e de processos de subjetivação, no que tange às decisões sobre o próprio corpo e vida e, consequentemente, das relações de poder que estabelecem no cuidado de outras mulheres9. Sob o referencial de Foucault, a compreensão da constituição do sujeito passa pelo entendimento deste enquanto objeto (processos de objetivação): um corpo dócil e útil, por meio de práticas disciplinares; e eticamente enquanto “sujeito à” (processos de subjetivação), ou seja, o indivíduo preso à sua própria identidade pela consciência de si, sujeito a uma identidade que lhe é atribuída como própria, mas também no sentido que trabalha e pensa sobre si mesmo.10-11 Assim o cuidado de si adotado neste estudo consiste em um conceito recuperado por Foucault das discussões filosóficas Socrático-Platônicas em que testemunha-se um interesse pelo modo como os homens se autogovernam (trabalham e pensam sobre si mesmos).12 Nesse sentido, com base no referencial teórico, as decisões sobre a vida e os corpos são entendidas como expressão, materialidade do processo de formação das enfermeiras, incluindo processos de objetivação e subjetivação, e, portanto, o cuidado de si. Deste modo, difere-se dos estudos sobre relações de poder de enfermeiras costumeiramente encontrados na literatura, que se concentram em referenciais de uma perspectiva libertadora, ancorada na concepção de sujeitos ativos, autônomos e emancipados.9 Para analise das relações de poder, envolvidas nas práticas de cuidado das enfermeiras obstétricas, foram consideradas as diversas dimensões do cuidado: histórica, teórica, filosófica, espiritual e, especialmente, como prática social.13 Assim considera-se a realidade de saúde marcada pela necessidade do (des)cuidado, do escape às práticas comuns e disciplinarizadoras, em uma perspectiva democrática, adotando o cuidado com pluralidade, um cuidado que se aventure a ir aos espaços de domínio do outro, que observe e viva as condições vividas pelos sujeitos cuidados, que seja subversão, mais do que autonomia e emancipação. De tal modo, vislumbra-se o potencial político do cuidado, capaz de enfrentar iniquidades de gênero (das mulheres) e até mesmo na profissão.14 Assim, o estudo tem por objetivo analisar os discursos de enfermeiras obstétricas sobre o cuidado de si e as decisões sobre sua vida e corpo, bem como a relação com o cuidado destinado a outras mulheres. MÉTODO Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa, ancorada em perspectiva pós-estruturalista e no referencial teórico-metodológico de Michel Foucault. Não foi definido um cenário especifico para a investigação, tendo o estudo se inserido no campo da enfermagem obstétrica, reunindo participantes com inserção em diferentes instituições. As participantes foram mulheres, enfermeiras obstétricas de nítido reconhecimento, por parte de quem as indicava, no cuidado a outras mulheres, de modo que, no tocante ao corpo de outras mulheres, tenham uma atuação diferenciada. Optou-se pela bola de neve (snowball) como técnica de definição do grupo. Neste processo, as participantes iniciais do estudo (amostra de conveniência de sujeitos iniciais, denominadas sementes) indicam novas participantes, que por sua vez, indicam outras participantes e assim sucessivamente, até que seja alcançado o objetivo proposto. Neste tipo de amostragem o pesquisador, envolvido na produção dos dados, procura assegurar que a cadeia de indicações permaneça dentro dos limites relevantes para o estudo.15 Portanto, para identificação das participantes, partiu-se do convite e posterior entrevista com duas enfermeiras obstétricas atuantes em Minas Gerais-Brasil, selecionadas de modo intencional por possuírem ampla rede de contatos, bem como inserção multicêntrica e vasta experiência na área. A elas foi solicitada a indicação de outras enfermeiras obstétricas de nítido reconhecimento da atuação nos cuidados a outras mulheres (denominadas filhas das sementes), buscando incluir participantes com inserção em diferentes espaços de atenção à mulher e sem impor barreiras territoriais. A coleta de dados se deu por meio de entrevista presencial, em profundidade, com cada uma das participantes selecionadas. As sementes indicaram juntas 13 outras enfermeiras obstétricas brasileiras, que em sua maioria residiam e atuavam na Região Metropolitana de Belo Horizonte, com exceção de três - uma da região Sudeste do Estado de Minas Gerais e outras duas de Curitiba-Paraná. Após as indicações, foram disparados os convites de participação para todas as enfermeiras indicadas pelas sementes e, à medida que respondiam o convite e apresentavam disponibilidade, iam sendo entrevistadas. Destaca-se que uma das indicações não respondeu ao convite, mesmo após contatos telefônicos e envio de e-mail. As questões disparadoras da entrevista foram: Gostaria que me contasse uma situação em que você teve que tomar uma decisão sobre o seu corpo e Como essa experiência afeta o cuidado que você presta às outras mulheres? Apesar de a questão ser formulada no singular, foi concedido espaço para que as enfermeiras relatassem mais de uma situação/experiência, caso desejassem. Foi aplicado pré-teste, em uma entrevista piloto, conforme orientação para as pesquisas na área.16 Os dados empíricos desta entrevista não foram considerados na análise e demonstraram que as perguntas estavam adequadas aos objetivos da pesquisa, demandando apenas pequenas alterações de estrutura, que foram realizadas. Todas as entrevistas foram realizadas pela mesma pesquisadora, com experiência prévia neste tipo de técnica de investigação. No total foram 14 entrevistas áudio-gravadas, no período de 15 de abril a 05 de setembro de 2016, com duração média de 32 min e totalizando sete horas, 33 minutos e 43 segundos de gravação. As entrevistas foram transcritas na íntegra pela pesquisadora que realizou as entrevistas, concomitantemente à coleta. Os arquivos produzidos foram conferidos com o áudio. Ao longo do estudo, as participantes foram mencionadas com um código alfa-numérico formado por EO para simbolizar enfermeira obstétrica, acrescido de um número (de 1 a 14). A análise dos dados foi sustentada em uma analítica do discurso, tendo como base conceitual Foucault. Sustentado neste referencial assume-se que a análise passa especialmente por: demarcação de acontecimento(s) (desde pequenas a grandes rupturas); apreensão dos discursos de origem, forma, organização e função que vieram a se cruzar nesse acontecimento; demonstração da heterogeneidade dos discursos, destacando os “confrontos” entre os discursos; análise da formação e jogo de saber em suas relações com as instituições e os papéis que são prescritos nos discursos. 17 Operacionalmente a análise foi iniciada pela leitura sistemática e minuciosa do material transcrito, orientada pela pergunta de pesquisa e pelos direcionamentos teóricos e metodológicos apontados por Foucault. Na segunda fase, a leitura do material foi refeita realizando marcação dos discursos com cores distintas, que sinalizassem: decisão sobre o corpo e a vida, processos de objetivação (relações de saber e poder) ou processos de subjetivação. Após tais marcações, iniciou-se a descrição das categorias empíricas que foram sendo construídas e evidenciadas à medida que o trabalho de captação e a análise dos discursos ocorreram. Por fim, realizou-se a discussão com pareamento à literatura adotada no estudo. Os achados da pesquisa estão organizados em duas categorias: Encontro entre o corpo de si e o corpo da(s) mulher(es) cuidada(s); e Implicações do encontro para a prática de cuidado. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais em 09 de dezembro de 2015, sob o parecer CAAE - 51373715.0.0000.5149. As etapas da pesquisa estão em consonância com os princípios éticos estabelecidos pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), que envolvem pesquisas com seres humanos conforme a Resolução CNS n.º 466 de 12 de dezembro de 2012. As participantes foram esclarecidas quanto aos objetivos do estudo; sua relevância; a livre decisão de integrar o estudo, bem como de desistir em qualquer etapa e dos riscos oferecidos. Aceitando participar do estudo as participantes firmaram concordância por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foi garantido ainda o direito à confidencialidade das informações e ao anonimato. RESULTADOS Encontro entre o corpo de si e o corpo da(s) mulher(es) cuidada(s) Os resultados indicam que o cuidado prestado pela enfermeira obstétrica é permeado por encontros entre o corpo de si e os corpos das mulheres cuidadas por elas. Tais achados são evidenciados pela recorrência de relatos de decisões sobre o próprio corpo que se relacionam com a prática profissional na obstetrícia, vinculados ao cenário do parto e à atenção obstétrica: experiências de escolha por métodos contraceptivos; interrupção no uso de hormônios; decisão pelo momento de engravidar ou a dualidade de ter ou não filhos. Além disso no discurso das participantes ocorreu a utilização de casos de decisões sobre o próprio corpo como exemplos para discutir a assistência prestada às mulheres. Neste sentido, os discursos comumente misturam o vivido no corpo de si e a atenção prestada às demais mulheres. As participantes revelam que a inserção no trabalho na área de saúde das mulheres foi motivada por vivência, no próprio corpo ou em relação aos corpos de outras mulheres, de práticas contrárias ao preconizado pelo Modelo de Humanização do Parto e Nascimento. Tais situações conduziram as enfermeiras a um pensamento crítico sobre a conformação da mulher enquanto sujeito. Em certos momentos, essas práticas eram realizadas inclusive pela própria enfermeira, mas essa crítica só foi possível após estar envolvida no processo de formação em enfermagem obstétrica: [...] mas foi lá que eu descobri que eu era uma torturadora de mulheres, foi lá e aí antes de eu fazer enfermagem obstétrica eu entendi que, eu fiz um outro curso, fiz um curso de doulas e aí eu vi que o mundo girava diferente daquela caverna que eu tava ali [...] e aí eu vi que opa! Sou uma torturadora de mulheres porque eu faço isso com essas mulheres, eu deixo elas deitadas aqui e eu não falo nada, eu deixo alguém subir em cima da barriga dela e eu não falo nada [...] (EO5). No processo de formação, preparação e na própria prática de cuidado, as enfermeiras consideram que vivenciar experiências que as outras mulheres sob o seu cuidado também enfrentam é fundamental. Essa relação é a base do princípio da empatia, apontado pelas participantes como importante para a prática de todos os profissionais de saúde: [...] eu acho que interfere muito sim no meu cuidado com elas porque, eu olho para ela com outros olhos, porque queira ou não você se coloca no outro, eu acho que pra enfermagem, para as profissões de saúde em geral, a questão da empatia, de você se colocar no lugar do outro, é muito importante (EO7). Então o fato de eu ter passado violação do meu corpo e do meu, da minha emoção, me fez ficar cada vez mais envolvida com proteger a mulher, encaminhar a mulher, cercar a mulher e o bebê, ao ponto de que eles não sofram a mesma coisa que eu sofri (EO12). Quando as experiências próprias são satisfatórias e consideradas compatíveis com as ideologias do Modelo de Humanização do Parto e Nascimento, a enfermeira obstétrica apresenta o discurso de se esforçar para permitir o acesso das mulheres a tais vivências, sem desconsiderar o contexto de vida de cada uma. Da mesma forma, relatam o interesse em possibilitar a outra mulher o que não pode ser vivenciado por si mesma, tomando esse foco como um impulsionador da atuação profissional: [...] então eu entendo muito hoje a mulher que sente o que eu senti. Então, assim, eu gosto muito de ajudar mulheres com cesárea anterior a terem parto vaginal né? [...] assim quanto mais dificuldade a mulher tem [risos] pra conquistar aquilo mais eu me envolvo e assim é como se eu tivesse proporcionando pra ela o que eu não tive entendeu? (EO10). Mas, eticamente, ocorreu a pontuação pelas enfermeiras obstétricas de que, mesmo utilizando suas próprias experiências para auxiliar no processo de cuidado das mulheres, apresentam a prudência de não manipular as decisões, entendendo que não possuem o domínio sobre o corpo de outrem. As participantes enfatizam que existe um sofrimento próprio quando presenciam violência contra o corpo das mulheres assistidas, pois as agressões atingem também o corpo desta mulher-enfermeira: Não me incomodou o número de partos, mas me incomodou muito a forma com que aquelas mulheres estavam parindo entendeu? [voz chorosa] Nossa, muito violento, eu fiquei pensando meu Deus eu quero ter filho, mas desse jeito eu não quero ter um parto vaginal [...] (EO1). A afecção no corpo da enfermeira que cuida é vislumbrada pelas participantes não apenas nas situações de violência, mas também quando se sentem imobilizadas por não saber o que fazer diante de situações complexas. Parece existir um sofrimento contínuo vivido pelas participantes diante de se sentir mulher, ter consciência do seu posicionamento no mundo e da existência dos sistemas produtores de realidades - patriarcalismo e capitalismo. EO9 denomina esse processo como um mecanismo de chave-fechadura, no qual a realidade das mulheres se encaixa perfeitamente no contexto de vida das enfermeiras obstétricas: Eu já vi muitas enfermeiras obstétricas se depararem com situações emocionais e daí ela olha e diz assim “O que eu faço com isso?” Não sabe o que fazer. Porque aquilo pegou nela e daí ela paralisou entendeu? Na verdade são duas pessoas paralisadas, é a mulher e a enfermeira. Porque acoplou nela, por que aquilo fez sentido nela né? É que nem a chave e a fechadura. (EO9). As participantes afirmam que para estarem sempre disponíveis as outras mulheres, os compromissos profissionais muitas vezes são soberanos às necessidades de se auto cuidar, cuidar do corpo físico, ocasionando negligência de si e danos ao próprio corpo. Mas, de outro modo, os movimentos no cuidado às mulheres, em especial a prática assistencial, são enfaticamente considerados prazerosos no discurso das enfermeiras obstétricas, sendo, em alguns casos, avaliados como a maior felicidade da vida. Tal satisfação resulta da relação com os corpos das outras mulheres e da percepção das conquistas desta mulher. A atuação na obstetrícia é comparada a um vício que torna as enfermeiras dependentes do partejar para viver: [...] eu fui muito feliz com muitas mulheres no parto que é muito bom, não é pouco bom não, é muito bom [...] é muito intenso aquele momento, e não volta nunca mais, então aquilo pra mim também era uma êxtase, ver aquele momento. Tudo por aquele momento [...] (EO8). [...] ah, olha você fica toda eufórica [risos], você ver lá assim, um parto assim bonitinho, que a mulher assim sabe? Ganhou esse menino felizinha da vida né? [...] Então você sente isso igual. Uai eu acho que é uma endorfina mesmo assim, você sente, fica todo eufórico. (EO13). [...] isso é muito lindo, pensa alguém que adora ver isso, ver a transformação daquela mulher, daquele medo, transformar em luta e poder e ela [faz barulho de “jato”] vai embora [...] (EO9). Implicações do encontro para a prática de cuidado Na configuração do corpo de si que cuida do corpo de outras mulheres, algumas características do perfil e da atuação como enfermeira obstétrica são citadas como importantes no processo de fomento de práticas qualificadas (respeitosas e humanizadas), em especial: a compreensão da integralidade das mulheres e a redução de assimetrias de poder entre profissional-paciente. Além disso, ser um corpo disponível e entregue à mulher cuidada é uma ação esperada da enfermeira obstétrica, tanto que, quando solicitado a indicação de outra enfermeira obstétrica de nítido reconhecimento, apontam-se aquelas em que o corpo é disponível ao outro: […] mas a enfermeira obstétrica atuante e que acredita na causa, na causa mesmo [...] Você quebra essa relação enfermeira-paciente, médico-paciente, esse pseudo poder sobre a vida né? A gente acaba enxergando um ser humano na tua frente, claro você ainda continua profissional, você tem o teu lado científico (EO6). Apesar de apontarem a necessidade de possuir um perfil diferenciado para a atuação na enfermagem obstétrica, as entrevistadas realizam uma crítica à prática atual em saúde e à qualidade da assistência. Afirmam que, durante a abordagem às mulheres, corriqueiramente não se reconhece a importância de extrapolar as dimensões do corpo físico e biológico, seja por não se perceberem responsáveis, seja por conta do meio/instituição onde foram formadas: Num, não consegue entender assim que se ela escolheu que seja enfermagem ela tem que estudar antropologia, sociologia, ela falta nessa aula porque ninguém, ela nunca leu nada sobre isso e ela acha isso chato [...] Porque nunca pensou politicamente, nunca teve uma aula decente no segundo grau onde tudo isso se desperta, nunca viveu em núcleos assim, então como que vai chegar na faculdade e vai enxergar isso? [...] e não querem ajudar essa mulher a sair disso porque acham que o problema não é seu, e na verdade o problema é nosso (EO6). O desejo de se educar continuamente, aperfeiçoar, estar capacitada e se especializar é também um fator encontrado nas entrevistas e vinculado à relação com o corpo das outras mulheres, pois é apontado pelas participantes como uma necessidade individual, mas também um meio de aprimorar a qualidade do cuidado ofertado. As enfermeiras relatam que esse desejo é instigado especialmente pelas ocorrências no ato da prática assistencial. Nos percursos profissionais de produção de cuidado, as participantes narram dificultadores para produzir práticas diferenciadas, que extrapolem o convencional e o biológico e criar novas possibilidades para as mulheres. Nesse sentido, para permitir uma assistência centrada na mulher, resistir ao modelo biomédico vigente e proteger a mulher contra situações de violação vividas, a enfermeira obstétrica se vê em relacionamento com os demais profissionais da saúde. Essas situações são narradas como tensas por envolver relações de poder em que, em certos momentos, as participantes relatam resistência às regras institucionais e médicas e, em outros, submissão e permissão. Tais embates com filosofias e princípios de outros profissionais são reconhecidos como uma ação importante para garantir avanços, mas, em certas intensidades, esses conflitos podem afetar os corpos das mulheres sob o cuidado: [...] e hoje eu consigo respirar “eu tenho que proteger essa mulher, eu tenho que proteger o cuidado”. E como que eu vou reagir com o outro profissional que tá fazendo algo que eu não acredite que seja [...] Assim de brigar, de até bater boca porque o outro profissional também, às vezes, tava no mesmo nível de imaturidade que eu e aí era uma confusão danada, a gente piorava a cena do cuidado [...] Tem que respirar muito, tem que até entoar algumas vezes mantras [risos] pra conseguir resguardar a cena do cuidado (EO2). Os embates com os demais profissionais no cuidado são apontados pelas participantes como causadores de sofrimento também no corpo de si. Os aspectos negativos de impacto são visualizados especialmente quando as enfermeiras obstétricas percebem que o ato de se dispor totalmente a outra mulher é exaustivo, com poucas visibilidades de resultados, quando outro profissional interfere nesse cuidado e atrapalha o percurso que já tinha sido traçado por ela. Mas, demarca-se que independente do desgaste causado, enquanto o corpo tolera, a enfermeira obstétrica se dispõe ao corpo da outra mulher: [...] o nosso corpo fica tão disponível pra mulher as vezes que a gente se vê em posições diversas assim na assistência ao parto, sabe? Assim, você se vê sentada no chão, você se vê agachada, você se vê retorcendo o corpo para poder acompanhar aquela mulher e fazer naquela posição e aí você faz isso tudo e aí vem o seu colega e manda a mulher ficar na posição que ele quer [...] te frustra, você fala: “poxa... eu tô me desgastando, tô me desgastando” meu joelho dói, ele dói, mas muitas vezes eu me agacho assim, ele dói normalmente, sentada, andando, mas nem por isso eu vou deixar de assistir essa mulher, ela tá confortável naquela posição, eu vou auscultar o BCF naquela posição porque eu sei que dá, não posso fazer uma coisa que não dá, mas, às vezes, o outro, não, “não” então isso é bem frustrante assim, aí o seu corpo dói mais, sabe assim? (EO5). DISCUSSÃO A opção por adotar o referencial de Foucault para investigar as decisões de enfermeiras obstétricas sobre seus corpos e suas vidas, a partir do lugar ocupado por elas, considerou a perpectiva de analítica do autor acerca da subjetivação. Para Foucault, devemos abandonar uma “sacralização” das teorias sobre o sujeito, adotando outro plano de interpretação que considere os sujeitos em processos situados em um dado tempo e local, em subjetivações.18 Demarca-se que os corpos e o cuidado de si são entendidos neste estudo para além das concepções físicas e de autocuidado. O corpo é construído como um objeto de saber da saúde, que extrapola os aspectos biológicos e individuais, atravessado por dimensões sociais, econômicas, culturais e políticas de um determinado período histórico.19-20 Além disso, sob o referencial pós-estruturalista, o sujeito é uma invenção, uma produção discursiva e um efeito da diferença, portanto, não é algo externo, dado que sofre ação de saberes e poderes, mas as tecnologias de poder o criam, individualizam e atualizam.21 Dadas estas considerações, os resultados demonstram a replicação de discursos dominantes, mas, sobretudo, a emergencia de novos discursos. A profissão de enfermagem (e os efeitos dessa decisão sobre os corpos) apresentou-se não apenas enquanto meio de trabalho e sustento das participantes, mas como um importante dispositivo para a formação enquanto sujeitos. Nesse sentido, o cuidado de si, a existência e a transgressão das participantes muitas vezes estão relacionados à prática profissional. Cada parto é vislumbrado nas narrativas como uma emoção diferente que tem potencial de transformar a mulher e enfermeira como sujeito no mundo. É como se o corpo da outra mulher sob cuidados consistisse em uma extensão do seu próprio corpo. Desse modo, os hormônios endorfina e ocitocina, atuantes no parto e secretados pelo corpo da parturiente, são relembrados pelas enfermeiras obstétricas diante das sensações de euforia e dependência sentidas no seu próprio corpo. O trabalho em saúde, o fazer-cuidado é “[...] entendido não apenas como uma atividade, mas também como produtor de modos de ser, e que constitui um si, pelo qual o sujeito se reconhece”.22:98 A matéria-prima do trabalho de enfermagem é primordialmente o encontro entre sujeitos.23 Dessa forma, em uma perspectiva filosófica e espiritual do cuidado de enfermagem, ao se colocar no lugar do outro, aproximar as experiências de si com as das mulheres, relatar sofrimento e também satisfação vividos pelo cuidado prestado e se empenhar em estar em constante formação, parece haver no discurso das enfermeiras obstétricas mais do que empatia, mencionada por elas nas entrevistas, uma aproximação com os atributos de compaixão. É importante sinalizar este achado recorrente na análise, pois as enfermeiras são indicadas pelo nítido reconhecimento em sua atuação. A compaixão é um conceito filosófico antigo, com definições variadas, mas aquém de uma compreensão objetiva uma vez que se trata de um fenômeno complexo, intimamente relacionado com a condição humana e, por consequência, com a enfermagem e com o cuidado.24 Por sua vez a Transpessoalidade, que se centra na concepção chamada caritas, de caridade, compaixão e generosidade e enquanto teoria de cuidado, é apontada como necessária para o alcance da integralidade do ser humano em sua complexidade.25 Ainda diante dos dados empíricos, especialmente da consideração da integralidade como bom norteador para a qualidade de assistência e de discursos que demarcam uma preocupação com a posição social ocupada pelas mulheres na sociedade, verifica-se também o potencial do cuidado de enfermagem obstétrica em termos democráticos e políticos, impulsionador de sujeitos críticos, enquanto uma prática que permita novas possibilidades de existência do ser cuidado e da cuidadora.14 Entretanto, exercendo um olhar crítico sobre os discursos, aponta-se que, apesar de haver a consideração da precaução das enfermeiras obstétricas de modo a não influenciar demasiadamente nas condutas das mulheres, a preocupação das participantes em já ter vivido situações similares a das mulheres, bem como em permitir ou impedir de ocorrer certas experiências, leva a crer que as práticas discursivas tendem a produzir gestos e verdades nas mulheres, mas deve-se estar atento para identificar formas de evitar os efeitos de dominação.26 A indicação, realizada pelas participantes, de um perfil ideal de enfermeira obstétrica pode estar relacionada ao interesse pelas identidades, identidade até mesmo de enfermeira obstétrica. Mas diante do alerta de Foucault de que “[...] o poder exerce uma ascendência direta sobre os indivíduos concentrando-se na constituição das identidades pela imposição de lugares, de tempo e até mesmo de gestos”27:146-7, é preciso considerar que a identificação da enfermeira com este perfil pode massificar práticas singulares e não garantir a produção de cuidado qualificado. A partir do entendimento do poder como vetor produtor/transformador e de uma análise ascendente, valorizam-se as mudanças cotidianas, micro estruturais, nas relações sociais e não necessariamente incluídas nas políticas de saúde.28 Logo, de maneira que todo e qualquer lugar social pode ser palco de resistência, a partir de estratégias distintas, encontra-se em contrapartida ao biopoder - que (re)produz não apenas mercadorias, mas também subjetividades e consciências - o que é denominado por alguns autores como biopotência plural da multidão, manifesta em cooperação social, união afetiva e política, subversão e escape, protesto e criação, desejo compartilhado.29-30 Assim a narrativa coletiva apresentada é marcada pela atitude de compaixão, pelos processos de subjetivação incitados pela prática profissional, por indicativos de um potencial de cuidado crítico e político e pela construção de uma rede de imbricamento entre as enfermeiras obstétricas, reconhecidas pela nitidez de suas contribuições para o cuidado da mulher. Diante disto se destaca a biopotência presente nos coletivos, marcados pelo entrecruzamento de histórias e práticas, para mudança do modelo de assistência à mulher. Esse potencial coletivo que há na enfermagem obstétrica pode ser observado desde a criação, relativamente recente - 1992 - da Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras (ABENFO-Nacional), que nasceu de uma aliança política entre parteiras/ obstetrizes e as enfermeiras obstétricas e que já se estende em 26 seccionais nos estados brasileiros.6 CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA Demarca-se que a realidade da saúde é perpassada pela grande precarização dos profissionais, o que usualmente debilitam eles mesmos e os usuários. Assim não basta estudar a proposta de produção de cuidado das mulheres partindo delas e seus instituídos, mas sim estudar como a proposta é vivida no cotidiano, a partir dos seus impasses e como o profissional se (re)posiciona (ou não) a partir do que lhe é demandado, como se constrói a cada vez, com a equipe, com as mulheres que atende, como ocorre o encontro efetivamente produtor de cuidado. Diante dos resultados e da discussão apresentados, em relação aos processos de objetivação, parece ser a partir do coletivo, da subjetivação política, que as enfermeiras obstétricas, que tanto mencionam o modelo assistencial, vão conseguir se (re)posicionar e transcendê-lo. Mas os processos de subjetivação singulares parecem ser fundamentais para a transgressão enquanto mulheres, enfermeiras e cuidadoras de outras mulheres, sendo que a atuação em enfermagem obstétrica resulta em efeitos produtores de cuidado de si e de (des)cuidado de outras mulheres. Cada estudo possui suas peculiaridades, ainda mais se tratando de pesquisa qualitativa orientada por referencial pós estruturalista, mas o percurso metodológico conduzido serve como exemplo ou inspiração para pesquisas que buscam analisar a singularidade das enfermeiras e enfermeiros, entendendo que o trabalho na enfermagem é parte de uma construção de vida enquanto sujeitos formados e formadores de discursos. Em relação às limitações do estudo é preciso ponderar que as narrativas das participantes na íntegra eram verdadeiras obras da existência e apresentá-las em suas singularidades e no conjunto da obra de cada sujeito poderia ocasionar situações de exposição e identificação das participantes. Por isso, optou-se por trabalhar com a transversalidade, claro, permitindo espaço aos discursos da diferença. O presente estudo contribui substancialmente para a análise e o conhecimento do cenário de vida e cuidado das enfermeiras obstétricas, demonstrando potencial de inovação desta produção qualitativa que parte da subjetivação para uma discussão do cuidado prestado às mulheres. A escolha do método de pesquisa, além de produzir autorreflexão das participantes envolvidas, permitiu analisar o encontro de si com a outra mulher, reafirmando o potencial da arte de cuidado presente nas práticas destas mulheres e enfermeiras obstétricas. Nesse sentido, encontra-se seu mérito ético e político: apontar o que de si influencia na prática profissional, tomando como ponto de partida a produção de sujeitos e de subjetividades. Operacionalmente se destacam algumas escolhas metodológicas relevantes para o alcance dos resultados: incluir participantes de nítido reconhecimento, além da opção por método bola de neve e entrevista aberta em profundidade. Essas escolhas permitiram fluidez dos dados empíricos, possuindo conteúdo para uma discussão profunda. A analítica construída é parcial, inacabada, não é verdade absoluta e não busca conferir linearidade, apenas uma experiência nômade, assim como deveria ser a enfermagem. Assim que, por sua característica de produção de dados e permissividade de múltiplas abordagens, foi possível identificar outros pontos de aprofundamento necessários e possíveis para próximas pesquisas. AGRADECIMENTOS Agradecemos a cada enfermeira obstétrica que participou da pesquisa, confiando sua história de vida.