1. Idade (em anos) |
1 |
0,96
|
2. Sexo (biológico) |
1 |
() Masculino () Feminino () Intersexo |
3. Identidade de gênero |
0,8 |
() Homem () Mulher () Homem trans () Mulher trans () Não binário () Outro |
4. Orientação sexual |
0,9 |
() Heterossexual () Homossexual () Bissexual () Assexuado () Pansexual () Outro |
5. Raça/cor autodeclarada |
1 |
() Branca () Parda () Preta () Amarela () Indígena |
6. Escolaridade: (anos de estudo) |
1 |
7. Município de residência/bairro: |
1 |
Domínio II - Socioestrutural
|
|
|
8. Ocupação atual |
1 |
0,95
|
() Estudante () Trabalho formal () Trabalho informal () autônomo () Desempregado () Outros |
9. Status de relacionamento atual |
1 |
() Relacionamento fixo () Relacionamento casual () Relacionamento com mais de um parceiro () Sem relacionamento () Outros |
10. Status parental |
0,8 |
() Pais vivos () Órfão de mãe () Órfão de pai () Órfão dos dois progenitores () Não sei |
11. Atualmente, com quem você divide moradia (múltipla escolha) |
1 |
() Mãe () Pai () Parceiro(a) () Irmãos () Filhos () Avós () Parentes () Amigos () Sozinho(a) |
12. Quantas pessoas moram na casa:_____ |
0,9 |
13. Renda familiar mensal |
1 |
() ≤ 1 salário mínimo () > 1 e ≤ 3 salário mínimo () > 3 salário mínimo |
14. Suporte financeiro ou material: |
1 |
() Sim () Não Se sim, qual?___________ |
15. Casa em que reside: |
1 |
() Própria quitada () Própria em quitação () Alugada () Cedida () Outro |
16. Telefone celular |
1 |
() Sim () Não |
17. Acesso à internet no domicílio |
1 |
() Sim () Não |
18. No último mês, a quantidade de alimentos na sua casa foi suficiente? |
0,9 |
() Sim () Não |
19. Já esteve preso(a) ou institucionalizado(a) |
0,9 |
() Sim () Não () Prefiro não responder |
20. Histórico de tratamento psiquiátrico |
0,9 |
() Sim () Não () Prefiro não responder |
21. Relacionamentos sexuais em troca de benefícios |
0,8 |
() sim () Não () Prefiro não responder |
22. Sofreu discriminação pela identidade de gênero |
0,9 |
() Sim () Não () Prefiro não responder Se sim, onde (múltipla escolha): |
() Na familia () Nos serviços de saúde () No trabalho () Na universidade/escola () Outros: _______________ |
23. Sofreu discriminação pela orientação sexual |
1 |
() Sim () Não () Prefiro não responder Se sim, onde (múltipla escolha): |
() Na familia () Nos serviços de saúde () No trabalho () Na universidade/escola () Outros: _________________ |
24. Sofreu algum tipo de violência/abuso sexual |
0,9 |
() Sim () Não () Prefiro não responder Se sim, de quem (múltipla escolha): |
() Parceiro () Parente () Desconhecido () Outro () Prefiro não responder |
25. Primeiro serviço que recorre quando a situação de saúde exige cuidados |
1 |
() ESF () UPA () Hospitais públicos () Serviços particulares |
() Outros |
26. Recebeu orientação sobre prevenção ao HIV |
1 |
() Sim () Não Se sim, onde (múltipla escolha): |
() Serviços de saúde () Escola/universidade () Trabalho () Televisão/mídia () Familiares () Outros |
27. Dificuldade para adquirir preservativos |
1 |
() Sim () Não Se sim, qual(is) dificuldade(s): |
28. Dificuldade para realizar o teste rápido para HIV: |
1 |
() Sim () Não Se sim, qual(is) dificuldade(s): |
29. Dificuldade de acesso ao Centro de Testagem e Aconselhamento |
0,9 |
() Sim () Não Se sim, qual(is) dificuldade(s): |
30. Quão satisfeito você ficou com o atendimento recebido no CTA |
0,9 |
() Satisfeito () Pouco satisfeito () Nada satisfeito |
Domínio III - Comportamental
|
|
|
31. Primeira vez que busca o teste rápido para HIV |
1 |
0,95
|
() Sim () Não Se não: Quantas vezes realizou o TR: _____________ |
Há quanto tempo realizou o último TR (em meses):____________________ |
32. Motivo para realização do teste atual |
1 |
() Exposição sexual () Compartilhamento de objetos pérfuro cortante () Curiosidade () Exame periódico () Infecção/comorbidade () Gestação () Outro: |
33. Idade na primeira relação sexual (em anos):_________ |
0,8 |
34. Primeira relação sexual consentida |
1 |
() Sim () Não () Não sei |
35. Diagnóstico de Infecção Sexualmente Transmissivel (IST)? |
1 |
() Sim () Não () Não sei Se sim, qual(is) IST?________________ |
36. Uso de medicação para reduzir o risco da infecção pelo HIV (profilaxia pós-exposição (PEP) |
1 |
() Sim () Não Se sim, há quanto tempo:_______________ |
37. Uso preventivo de medicamentos antes da exposição ao risco de adquirir o HIV (PrEP) |
0,9 |
() Sim () Não Se sim, há quanto tempo:_______________ |
38. Autopercepção de risco de ter adquirido o HIV |
0,9 |
() Baixo () Moderado () Alto () Não sei |
39. Nas relações sexuais, com que frequência utiliza o preservativo |
1 |
() Sempre () Às vezes () Nunca |
Se às vezes e/ou nunca, justifique: _____________________ |
40. Dificuldade em negociar o uso de preservativo com o(a) parceiro(a) |
1 |
() Sempre () Às vezes () Nunca |
41. Prática(s) sexual(is) que costuma fazer (múltipla escolha): |
0,9 |
() Vaginal () Anal insertivo () Anal receptivo () Oral |
42. Histórico de relacionamento com alguém soropositivo para o HIV |
0,9 |
() Sim () Não () Não sei |
43. Status sorológico do(a) atual parceiro(a): |
0,9 |
() HIV negativo () HIV positivo () Não sei () Sem relacionamento no momento |
44. Ingere bebida alcóolica |
1 |
() Sim () Não Se sim, deixou de usar o preservativo sob o efeito de álcool? |
() Sim () Não () Não sei |
45. Uso de drogas ilícitas |
1 |
() Sim () Não Se sim, deixou de usar o preservativo sob o efeito de álcool? |
() Sim () Não () Não sei |