Tipos de violencia en el trabajo de enfermería en la Estrategia de Salud Familiar

ean Escola Anna Nery Esc. Anna. Nery 1414-8145 2177-9465 Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumen Objetivo analizar la ocurrencia de los diferentes tipos de violencia en el trabajo de enfermería en la Estrategia Salud de la Familia y las implicaciones de los aspectos laborales y trabajador. Método estudio explicativo secuencial mixto con 169 trabajadores de enfermería de la Estrategia Salud de la Familia. Como instrumentos de recolección de datos se utilizó Cuestionario de Encuesta de Violencia Laboral en el Sector Salud e la entrevista semiestructurada. Resultados se encontraron episodios de agresión verbal con mejores promedios en la evaluación del reconocimiento y las relaciones en el trabajo y mayor uso de medicamentos. El acoso moral se asoció con el color de piel blanco de los participantes, como enfermeras, presentaron valoraciones más negativas sobre el reconocimiento laboral y las relaciones interpersonales y mayor preocupación por la violencia. El acoso sexual, por su parte, se relacionó con el puesto de técnico / auxiliar de enfermería y la falta de estímulo para denuncias de violencia. La discriminación racial se asoció con el color de piel marrón / negro y una menor satisfacción laboral. Conclusión e implicaciones para la práctica el análisis de los factores que se asocian a tipos específicos de violencia permite determinar mejor las medidas y políticas institucionales que minimicen actos violentos contra trabajadores de enfermería. INTRODUÇÃO A violência no trabalho é considerada um fenômeno crescente, muitas vezes, naturalizado no cotidiano dos serviços brasileiros, raramente mensurado, tipificado ou compreendido, considerado um risco inevitável para alguns trabalhadores, porém, pouco combatido, tratado ou prevenido. No entanto, é passível de prevenção e constitui importante causa de lesão física e, principalmente, de adoecimento mental.1 A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a violência como o “uso intencional ou ameaça de uso da força física contra outra pessoa ou si próprio que resulta, ou tem a probabilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico.”2:5 O setor de saúde posiciona-se entre aqueles que denotam alto potencial para a ocorrência de agressões aos trabalhadores. Os profissionais da saúde estão expostos a diversos riscos, em grande parte, associados ao contato constante com o público. No que se refere à violência, 69% dos casos constituem-se em episódios envolvendo pacientes.3 Alguns estudos4,5 destacaram que a violência nos serviços de saúde atinge, principalmente, os trabalhadores que ficam responsáveis pela primeira comunicação direta com pacientes e seus familiares, ou seja, os profissionais de Enfermagem, os tornando mais vulneráveis. As pesquisas em outros países sinalizaram que, dentre os profissionais de saúde, a maior prevalência de episódios de violência envolve enfermeiros.4,6,7 A experiência frequente da exposição contribui para a gravidade da problemática, uma vez que os trabalhadores são vítimas frequentes desse fenômeno, potencialmente na Estratégia Saúde da Família (ESF).8,9 Dentre os cenários de saúde no Brasil, destaca-se a ESF, principal modelo assistencial da Atenção Primária à Saúde (APS) no país e importante serviço no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). A APS, orientada pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), também reconhecida como Atenção Básica em Saúde (ABS), no país, tem aportando-se na ESF e foi planejada para atender às necessidades de saúde dos indivíduos em sua singularidade e complexidade, visando à assistência integral,10 bem como as coletividades. Neste contexto, os profissionais de Enfermagem têm sido considerados como grupo vulnerável à violência no trabalho.5 Na ESF, identifica-se a elevada ocorrência de insultos (44,9%), ameaças (24,8%) e agressão física (2,3%), especialmente contra médicos e enfermeiros, estando estes profissionais mais propensos a manifestar sintomas depressivos e a depressão.11 Na busca por produções científicas, foram encontrados escassos estudos nacionais12,13 e internacionais7,8 sobre a temática violência no trabalho da Enfermagem na ESF. Pressupõe-se, com isso, que exista uma lacuna a ser pesquisada, reafirmando a relevância de investigações na temática. Assim, este estudo justifica-se pela necessidade de se conhecer a ocorrência de violência no trabalho da Enfermagem na ESF a fim de oferecer uma contextualização sobre o campo de atuação da profissão e promover um maior debate e a sensibilização nos cenários investigados acerca da violência no trabalho. Diante do exposto, definiram-se as seguintes questões norteadoras: “quais tipos de violência na ESF estão expostos os trabalhadores da equipe de Enfermagem e quais as influências dos aspectos laborais e do trabalhador?” O estudo objetivou analisar a ocorrência dos diferentes tipos de violência no trabalho da Enfermagem na ESF e as implicações dos aspectos laborais e do trabalhador. MÉTODO Estudo de métodos mistos, do tipo explanatório sequencial, em que foi conduzida uma etapa quantitativa (QUAN) seguida pela etapa qualitativa (QUAL),14 realizado com a ESF de um município localizado no Sul do Brasil. Na APS desse município, as Unidades Básicas de Saúde (UBS) são denominadas de Centros de Saúde da Família (CSF), formada por 26 CSF onde estão estruturadas 53 ESF, as quais compuseram o cenário de pesquisa. Para a definição dos participantes, foram utilizados como critérios de inclusão: possuir formação na área da Enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares de Enfermagem) e estar atuando como profissional da ESF há, no mínimo, 12 meses, conforme requer o protocolo de pesquisa para o Survey. Foram excluídos os trabalhadores afastados por qualquer motivo no período da coleta de dados. Para a definição dos participantes da primeira etapa do estudo, foi realizado o cálculo amostral por categoria populacional elegível, considerando 95% de confiança e erro de 5% da amostra. No período da coleta de dados, a população de trabalhadores constituía-se por 53 enfermeiros e 159 auxiliares/técnicos de Enfermagem. Assim, a amostra foi composta por 169 profissionais de Enfermagem, sendo 47 enfermeiros e 122 auxiliares/técnicos de Enfermagem. O estudo considerou auxiliares e técnicos de Enfermagem na mesma categoria por atuarem sem distinção de tarefas no cenário pesquisado. Dentre os trabalhadores que não fizeram parte da amostra, apenas uma auxiliar de Enfermagem recusou-se a participar da pesquisa e os demais não se enquadravam nos critérios de seleção estabelecidos. O período de coleta de dados ocorreu entre setembro de 2018 e março de 2019. Na etapa QUAN da investigação, foram mensuradas as características demográficas e laborais dos trabalhadores e, para o levantamento da violência ocorrida nos últimos 12 meses, foi utilizado o Survey Questionnaire Workplace Violence in the Health Sector, proposto pela OMS, pela Organização Internacional do Trabalho e de Serviços Públicos e pelo Conselho Internacional de Enfermagem,15 traduzido e adaptado para a língua portuguesa.16 O questionário mensura a ocorrência dos tipos de violência física e psicológica, sendo a violência psicológica composta pela agressão verbal, pelo assédio moral, assédio sexual e pela discriminação racial. Na etapa QUAL do estudo, foram convidados os profissionais que participaram da etapa anterior, sendo selecionados por sorteio, considerando a disponibilidade em participar de uma entrevista semiestruturada, incluindo dez trabalhadores que responderam ter sofrido diferentes tipos de violência no trabalho e oito trabalhadores que indicaram, em suas respostas, não ter sido expostos ao fenômeno, mas que sinalizaram ter observado violência contra os colegas no trabalho, totalizando 18 participantes. O quantitativo de participantes nessa etapa foi definido pela saturação de dados,17 sendo que as entrevistas foram gravadas e seguiram um roteiro semiestruturado. Ainda, essa etapa incluiu a observação não participante, as quais foram realizadas em 14 CSF, totalizando 56 horas de observação mediante um roteiro. Para os registros de observações durante as coletas de dados, foi utilizado um Diário de Campo, identificado pelas iniciais (DC), o qual agregou informações para a completude das entrevistas, sendo registrados fatos, sentimentos, depoimentos e observações dos trabalhadores após cada etapa de coleta de dados. Os dados QUAN foram codificados, tabulados e analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 21.0. As variáveis de natureza quantitativa foram descritas por meio de medidas de tendência central e dispersão: média; desvio-padrão; mediana; valores mínimo e máximo observados; amplitude interquartílica e a estimativa por intervalo de confiança para a média populacional com base no número de respostas válidas e nível de confiança de 95%. O critério para a entrada da variável no modelo multivariado foi o valor p<0,10. As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências relativas e absolutas e as variáveis contínuas foram descritas com medidas de tendência central e dispersão. Após o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, utilizou-se o teste qui-quadrado para a associação e Mann-Whitney para analisar as diferenças entre as medianas nos grupos. Os dados provenientes das transcrições das entrevistas e trechos de observação foram submetidos à técnica de Análise Temática.18 A pré-análise dos achados foi configurada com base na leitura flutuante do material, identificação de categorias, subcategorias e unidades temáticas. Os QUAN e QUAL foram confrontados, buscando relações, convergências e divergências entre os resultados, o que permitiu o aprofundamento da análise de ocorrência da violência. O estudo foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa, via Plataforma Brasil, sendo a aprovação sob o Parecer nº 2.835.706/2018. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para preservar o anonimato dos participantes no uso dos fragmentos das falas, estes foram codificados como: Enfermeiro (E) ou Técnico de Enfermagem/Auxiliar de Enfermagem (TAE), seguido do número de ordem dos instrumentos. RESULTADOS Constituíram a amostra QUAN 169 trabalhadores que compõem as equipes de Enfermagem que atuam na ESF, sendo a maioria composta por mulheres (93,5%), com idade média de 41,1 anos (±8,8), brancas (n=154/91,1%), com companheiro (n=119/70,4%) e que possuem, em média, um filho. As profissionais tinham, em média, 14 anos de experiência na área da saúde (mínimo de oito anos e máximo de 20 anos), com carga horária semanal de 40 horas, sendo que apenas 7,7% possuíam outro vínculo e 13% ocupavam o cargo de gerentes do serviço, sendo que, majoritariamente, estabeleciam contato físico com o usuário (94,1%). No estudo, 141 trabalhadores revelaram ter sofrido, nos últimos 12 meses, 221 episódios de violência. Dentre eles, 76 (45,0%) sofreram um tipo e 50 (29,6%), dois tipos. A violência mais referida foi a psicológica, destacando-se a agressão verbal (n=128/75,7%), o assédio moral (n=66/39,1%), o assédio sexual (n=15/8,9%) e a discriminação racial (n=7/4,1%). Ainda, parte da amostra (n=5/3,0%) referiu ter sofrido violência física. No contexto, os usuários foram os principais perpetradores, exceto para o assédio moral. A Tabela 1 apresenta as associações identificadas como significativas entre os diferentes tipos de violência contra os trabalhadores de Enfermagem da ESF e as variáveis de caracterização da amostra. Tabela 1 Associações significativas entre os tipos de violência e os aspectos sociodemográficos e laborais dos profissionais de Enfermagem da ESF, Santa Catarina, 2020. (n=169) AGRESSÃO FÍSICA Variáveis Sofreu Violência Não Sofreu Violência p-valor * Cor da pele n(%) n(%) 0,625 Negra/Parda 0 (0,0%) 15 (100,0%) Branca 5 (3,2%) 149 (96,8%) Uso de medicamentos n (%) n (%) 0,157 Sim 4 (4,7%) 81 (95,3%) Não 1 (1,2%) 83 (98,8%) Função 0,057 Enfermeiro 2 (4,3%) 45 (95,7%) Técnico/Auxiliar de Enfermagem 3 (2,4%) 119 (97,5%) Estímulo para o relato de violência 0,143 Sim 2 (7,7%) 24 (92,3%) Não 3 (2,1%) 140 (97,9%) AGRESSÃO VERBAL Variáveis Sofreu Violência Não Sofreu Violência p-valor* Cor da pele n(%) n(%) 0,202 Negra/Parda 13 (86,6%) 2 (13,3%) Branca 115 (74,7%) 39 (25,3%) Uso de medicamentos 0,037 Sim 69 (81,2%) 16 (18,8%) Não 59 (70,2%) 25 (29,8%) Função 0,075 Enfermeiro 36 (76,6%) 11 (23,4%) Técnico/Auxiliar de Enfermagem 92 (75,4%) 30 (24,5%) Estímulo para o relato de violência 0,110 Sim 22 (84,6%) 4 (15,4%) Não 106 (74,1%) 37 (25,9%) ASSÉDIO MORAL/INTIMIDAÇÃO Variáveis Sofreu Violência Não Sofreu Violência p-valor* Cor da pele 0,047 Negra/Parda 3 (20,0%) 12 (80,0%) Branca 63 (40,9%) 91 (59,1%) Uso de medicamentos 0,117 Sim 32 (37,6%) 53 (62,4%) Não 34 (40,5%) 50 (59,5%) Função 0,010 Enfermeiro 26 (55,3%) 21 (44,7%) Técnico/Auxiliar de Enfermagem 40 (32,7%) 82 (67,2%) Estímulo para o relato de violência 0,080 Sim 13 (50,0%) 13 (50,0%) Não 53 (37,1%) 90 (62,9%) ASSÉDIO SEXUAL Variáveis Sofreu Violência Não Sofreu Violência p-valor* Cor da pele n(%) n(%) 0,129 Negra/Parda 3 (20,0%) 12 (80,0%) Branca 12 (7,8%) 142 (92,2%) Uso de medicamentos 0,206 Sim 8 (9,4%) 77 (90,6%) Não 7 (8,3%) 77 (91,7%) Função 0,047 Enfermeiro 2 (4,3%) 45 (95,7%) Técnico/Auxiliar de Enfermagem 13 (10,6%) 109 (89,3%) Estímulo para o relato de violência 0,044 Sim 5 (19,2%) 21 (80,8%) Não 10 (7,0%) 133 (93,0%) DISCRIMINAÇÃO RACIAL Variáveis Sofreu Violência Não Sofreu Violência p-valor* Cor da pele n(%) n(%) 0,001 Negra/Parda 4 (26,5%) 11 (73,3%) Branca 3 (1,9%) 151 (98,1%) Uso de medicamentos 0,166 Sim 5 (5,9%) 80 (94,1%) Não 2 (2,4%) 82 (97,6%) Função 0,180 Enfermeiro 1 (2,1%) 46 (97,9%) Técnico/Auxiliar de Enfermagem 6 (4,9%) 116 (95,0%) Estímulo para o relato de violência 0,303 Sim 0 (0,0%) 26 (100,0%) Não 7 (4,9%) 136 (95,1%) * p-valor obtido por meio do teste qui-quadrado de Pearson. Fonte: elaboração própria. A Tabela 2 apresenta as associações da violência laboral com as características sociolaborais dos trabalhadores de Enfermagem. Tabela 2 Associações entre a ocorrência dos diferentes tipos de violência e as características sociolaborais, Santa Catarina, 2020. (n=169) VIOLÊNCIA FISICA Média Desvio-Padrão p-valor * Escolaridade Sofreu violência 15,5 3,122 0,780 Não sofreu 15,3 2,836 Anos de experiência profissional Sofreu violência 9,1 5,103 0,076 Não sofreu 15,3 8,630 Tempo de serviço Sofreu violência 5,4 3,460 0,495 Não sofreu 8,1 6,823 Quantos profissionais atuam juntos Sofreu violência 10,0 11,597 0,230 Não sofreu 6,1 9,241 Satisfação local de trabalho Sofreu violência 4,8 0,447 0,151 Não sofreu 4,3 0,699 Reconhecimento no trabalho Sofreu violência 4,4 0,547 0,177 Não sofreu 3,8 0,939 Relacionamentos no trabalho Sofreu violência 4,2 0,447 0,357 Não sofreu 4,3 0,632 Preocupação com a violência Sofreu violência 4,2 0,836 0,765 Não sofreu 3,9 1,120 AGRESSÃO VERBAL Média Desvio-Padrão p-valor* Escolaridade Sofreu violência 15,4 2,695 0,376 Não sofreu 14,9 3,237 Anos de experiência profissional Sofreu violência 14,4 7,789 0,234 Não sofreu 17,3 10,567 Tempo de serviço Sofreu violência 7,8 6,802 0,502 Não sofreu 8,6 6,668 Quantos profissionais atuam juntos Sofreu violência 5,8 8,777 0,056 Não sofreu 7,4 10,807 Satisfação local de trabalho Sofreu violência 4,3 0,698 0,058 Não sofreu 4,3 0,674 Reconhecimento no trabalho Sofreu violência 3,7 0,955 0,010 Não sofreu 4,1 0,781 Relacionamentos no trabalho Sofreu violência 4,3 0,641 0,022 Não sofreu 4,5 0,540 Preocupação com a violência Sofreu violência 4,0 1,005 0,098 Não sofreu 3,6 1,355 ASSÉDIO MORAL/INTIMIDAÇÃO Média Desvio-Padrão p-valor* Escolaridade Sofreu violência 15,6 3,073 0,151 Não sofreu 15,1 2,666 Anos experiência profissional Sofreu violência 14,1 8,589 0,151 Não sofreu 15,8 8,594 Tempo de serviço Sofreu violência 7,1 5,605 0,393 Não sofreu 8,6 7,368 Quantidade de profissionais com quem atua Sofreu violência 6,7 9,648 0,776 Não sofreu 5,9 9,104 Satisfação local de trabalho Sofreu violência 4,2 0,729 0,088 Não sofreu 4,4 0,667 Reconhecimento no trabalho Sofreu violência 3,6 1,021 0,013 Não sofreu 4,0 0,839 Relacionamento no trabalho Sofreu violência 4,2 0,651 0,007 Não sofreu 4,4 0,592 Preocupação com a violência Sofreu violência 4,2 1,023 0,004 Não sofreu 3,7 1,134 ASSÉDIO SEXUAL Média Desvio-Padrão p-valor* Escolaridade Sofreu violência 14,6 2,065 0,183 Não sofreu 15,4 2,894 Anos experiência profissional Sofreu violência 13,2 7,816 0,325 Não sofreu 15,3 8,676 Tempo de serviço Sofreu violência 6,9 5,463 0,619 Não sofreu 8,1 6,876 Quantidade de profissionais com quem atua Sofreu violência 3,4 3,720 0,243 Não sofreu 6,5 9,638 Satisfação local de trabalho Sofreu violência 4,2 0,703 0,482 Não sofreu 4,3 0,697 Reconhecimento no trabalho Sofreu violência 3,8 1,014 0,852 Não sofreu 3,8 0,929 Relações de trabalho Sofreu violência 4,3 0,617 0,649 Não sofreu 4,3 0,630 Preocupação com a violência Sofreu violência 4,4 0,828 0,113 Não sofreu 3,9 1,129 DISCRIMINAÇÃO RACIAL Média Desvio-Padrão p-valor* Escolaridade Sofreu violência 14,5 1,766 0,312 Não sofreu 15,4 2,871 Anos experiência profissional Sofreu violência 14,2 9,282 0,797 Não sofreu 15,2 8,601 Tempo de serviço Sofreu violência 4,9 4,686 0,264 Não sofreu 8,2 6,812 Quantidade de profissionais com quem atua Sofreu violência 3,5 2,878 0,812 Não sofreu 6,3 9,467 Satisfação local de trabalho Sofreu violência 4,8 0,378 0,049 Não sofreu 4,3 0,700 Reconhecimento no trabalho Sofreu violência 3,0 1,397 0,369 Não sofreu 3,8 0,910 Relações de trabalho Sofreu violência 4,5 0,534 0,471 Não sofreu 4,3 1,127 Preocupação com a violência Sofreu violência 14,5 0,534 0,345 Não sofreu 15,4 1,127 * p-valor obtidos por meio do teste Mann-Whitney, teste que compara a diferença de medianas devido à assimetria das variáveis. No entanto, para facilitar a interpretação dos achados, optou-se por apresentar as médias e o desvio-padrão. Fonte: elaboração própria. A etapa QUAL do estudo contou com a participação de 18 trabalhadores, a qual permitiu melhor compreender o fenômeno da violência com os trabalhadores da ESF. Nessa etapa, respeitando o sequenciamento do estudo misto explanatório, foi possível identificar aspectos emergentes da ocorrência da violência no trabalho da Enfermagem na ESF, o que permite aprofundar alguns aspectos relacionados a alguns dados dos trabalhadores. As entrevistas e observações registradas no DC possibilitaram expressar como a violência ocorre com os trabalhadores da ESF. Os resultados quantitativos mostram os enfermeiros mais expostos ao assédio moral e os técnicos/auxiliares de Enfermagem mais expostos ao assédio sexual e as entrevistas abaixo revelam as expressões dos trabalhadores vítimas. Ele [colega médico] implicava com todas as minhas condutas no trabalho, chegava a instigar os pacientes a pensar que eu não sabia realizar consultas de Enfermagem adequadamente, que minhas orientações não serviam; isso se repetiu por mais de dez vezes no último ano. Um certo dia, me falou que iria me dar aulas para eu aprender a trabalhar… (E06) No momento de observação, profissional enfermeiro se aproxima da pesquisadora e comenta que, durante o período eleitoral, o gestor instigou e pressionou os enfermeiros coordenadores a fazer campanha política e estar presente nos eventos políticos do município, destacou que sentia muito constrangimento porque a insistência persistia todas as semanas que antecederam as eleições. O fato mais constrangedor e humilhante ocorreu quando o gestor proferiu que entre um bom e competente enfermeiro e um bom enfermeiro político, sua preferência em manter no cargo de coordenação era pelo bom enfermeiro político…(DC) Hoje de manhã, levei uma cantada de um paciente do sexo masculino… ele faz isso várias e várias e várias vezes e eu sempre tentando desconversar, mas parece que fico refém daquela situação, me sinto constrangido e coagido... Porque o que eu vou dizer, como que eu vou xingar ele, por exemplo, se eu arrumar uma inimizade, ele pode querer me agredir quando eu sair ali fora. (TAE105) […] cada vez que ele [paciente idoso] vem pra unidade, fica se esfregando na gente, sempre dá um jeito de passar a mão, já levei tapinha na bunda, se aproxima para falar no ouvido, eu fico muito constrangida, não quero mais atender ele; além de abusado, não tem respeito com os profissionais. (TAE142) Sobre os achados referentes à cor da pele e/ou etnia como aspecto associado à ocorrência de discriminação racial, apresentam-se registros da etapa QUAL. A pesquisadora, ao realizar momento de observação em uma UBS, observa paciente do sexo masculino, idoso, proferir discriminação racial contra auxiliar de Enfermagem de etnia indígena. Se aproximou da recepção para solicitar atendimento e referiu não querer ser atendido pelo profissional, denominando-o por “bugre”. (DC) O paciente chegou na unidade e, quando me viu, pediu para não ser atendido pelo “bugre”. (TAE87) Durante a manhã de observações, enfermeira se aproxima da pesquisadora e relata que auxiliar de Enfermagem negra sofreu discriminação racial de paciente por estar com o calçado sujo de lama em um dia que choveu muito. Ela se sentiu muito humilhada e atribuiu isso à sua cor de pele… a partir deste dia, ela troca o calçado ao entrar na UBS. (DC) Na etapa QUAL, alguns profissionais também revelaram que têm mais satisfação em atuar nesse local de trabalho, tendo em vista que se sentem menos expostos à violência, o que proporciona a sensação de segurança. Após o término de um atendimento, em que se observa a cordialidade e respeito entre a profissional de Enfermagem e o usuário em atendimento, a profissional, ao finalizar, verbaliza sobre a atuação de oito anos na unidade, menciona que gosta do que faz e sobre a satisfação que o atendimento do usuário lhe proporciona e sobre sentir-se segura naquele local de atuação. (DC) DISCUSSÃO O estudo evidenciou a elevada incidência (83,4%) de violência perpetrada contra os trabalhadores de Enfermagem na ESF e este achado reforça o encontrado em outros estudos com trabalhadores da APS,11,19 com resultados consonantes20 e dissonantes21 de outras pesquisas que utilizaram o mesmo inquérito para a investigação. Já em outra investigação, realizada na região Sul do Brasil,9 a prevalência da violência foi de 69,8% de trabalhadores e, em Minas Gerais, 76,8% dos trabalhadores relataram ter sofrido vários episódios de agressões no trabalho.22 A violência psicológica foi a mais prevalente evidenciada neste estudo, destacando-se, dentre os seus subtipos, a agressão verbal praticada contra os profissionais de saúde, confirmando os achados de outras pesquisas.1,12,19,23 Este dado possibilita dizer que a prevalência da agressão verbal pode indicar falhas na comunicação entre os usuários e os profissionais da área da saúde.12 No que concerne à identificação do principal agressor em atos contra os trabalhadores de Enfermagem da ESF, revelaram-se achados semelhantes aos de outras pesquisas,1,10,12 que evidenciaram os usuários dos serviços como os principais perpetradores. O comportamento desses, ao desrespeitarem os trabalhadores, gera insatisfação profissional, fato que pode ser atrelado, algumas vezes, ao não entendimento dos usuários quanto aos preceitos estabelecidos no modelo de atenção da APS24 e por sentirem que não receberam um tratamento adequado.12 Frequentemente, a falta de resolutividade desse nível assistencial também pode representar um fator contribuinte para desencadear agressões e ameaças no ambiente laboral pelos usuários.12 A violência física revelou uma associação estatística com a satisfação pelo local de trabalho, comprovando que os trabalhadores mais satisfeitos sofreram menos violência física. Não sofrer o fenômeno tem impacto positivo na satisfação laboral, no sentimento de reconhecimento e nos relacionamentos interpessoais. Os profissionais que atuam no modelo ESF relatam que os motivos que geram satisfação no local de trabalho estão relacionados ao comprometimento da equipe, salário favorável, prática de acolhimento, vínculo com usuários, autonomia para a realização do trabalho, resolubilidade da assistência, afinidade com a profissão e gosto pelo que fazem.24 Identificou-se que os trabalhadores que sofreram agressão verbal apresentaram menores médias na avaliação sobre o reconhecimento e os relacionamentos no trabalho. Outra investigação verificou que ter o relacionamento interpessoal desfavorável foi um fator significativo para o desfecho da violência entre os trabalhadores e a maioria das vítimas de agressões revelou-se preocupada com o fenômeno no local de trabalho.25 Também, a falta de reconhecimento no trabalho, externada por falta de respeito e abuso verbal, provoca adoecimento, sofrimento e processos de despersonalização dos trabalhadores.26 Além da influência no desempenho do trabalhador, as consequências da violência no trabalho perpassam a instituição de saúde, com repercussões importantes nas dimensões familiar e social dos profissionais de Enfermagem.27 Ainda se constatou que a distribuição de trabalhadores que usam medicamentos é maior entre os expostos à agressão verbal. Outro dado encontrado foi que 50,3% dos trabalhadores utilizam medicamentos para o alívio da depressão, da ansiedade, do aumento dos níveis de hipertensão arterial, entre outras patologias. Um estudo com trabalhadores da APS mencionou que esses enfrentam dores e queixas físicas relacionadas ao estresse do ambiente laboral, caracterizado por conflitos, falta de reconhecimento profissional, sobrecarga de trabalho e falta de recursos.28 No que diz respeito ao assédio moral, os resultados indicaram que os participantes de raça branca e os enfermeiros têm maior propensão de sofrer assédio moral. Este fator pode estar relacionado aos trabalhadores dessa categoria estarem acostumados com a intimidação nos serviços, contudo, essa repercute em avaliações mais negativas acerca do reconhecimento e dos relacionamentos no trabalho, bem como uma maior preocupação com a violência nesse contexto. A intimidação, ao trabalhador, tem causado adoecimento, com repercussão negativa nas suas funções laborais, sendo que essa tem sido considerada aceita e reproduzida diante da cultura organizacional das instituições de saúde.29 No cenário internacional,30 identificou-se que os profissionais de Enfermagem mais expostos a essa violência também manifestaram sentimento de pouco reconhecimento e confiança no trabalho que realizam. O assédio moral repercute na saúde do trabalhador, desestabiliza o equilíbrio físico e emocional, deixando marcas permanentes na vida pessoal e laboral das vítimas.31 Estudos comprovaram que, independentemente das características dos enfermeiros, bem como da frequência com que ocorre, o assédio moral tem impacto negativo na saúde mental e no bem-estar dos enfermeiros.32 Evidenciou-se que o assédio sexual foi mais comum e mais repetido entre os técnicos/auxiliares de Enfermagem. Sobre esse tipo de violência, também se identificou a dificuldade de os trabalhadores relatarem os episódios por sentirem medo e vergonha.33 Constatou-se que perceber que não existe estímulo para o relato da violência foi associado ao assédio sexual e que, de maneira geral, os profissionais não identificam esse recurso no contexto do serviço. O estímulo ao relato dessas situações pode ser conduzido por meio da comunicação eficaz e deve primar pela escuta como estratégia de gerenciamento da violência.24 Nesse sentido, propõem-se formas de contenção a todos os tipos de violências contra os profissionais de Enfermagem, assim como a elaboração de medidas para a proteção das vítimas, considerando-se os aspectos que se associam a cada tipo. A análise da discriminação racial revelou que ser negro e pardo tem maior propensão a sofrer discriminação racial e os trechos de falas e observações robustecem esses achados, apesar do número reduzido desses na amostra pesquisada, o que pode sinalizar para a magnitude desse problema. O Conselho Regional de Enfermagem, em um estudo sobre o perfil da Enfermagem no Brasil, apresentou uma realidade traçada por marcas históricas, caracterizada por desigualdades raciais e sociais, em que as pessoas negras foram excluídas da profissionalização na categoria e as que atuam sofrem episódios de preconceito. O racismo mostrou-se velado e naturalizado, evidenciado nas recusas dos pacientes de atendimento por profissionais negros e no sentimento de falta de reconhecimento profissional.34 Dos resultados do estudo, emerge a necessidade de se repensarem as estratégias de intervenção com vistas a prevenir e/ou mitigar a ocorrência de violência no trabalho. Alguns modelos preconizam a existência de estratégias que incluam a abordagem em diversos níveis: individual, relacional e organizacional. As estratégias em nível individual estão relacionadas com as crenças, as atitudes e os comportamentos de cada pessoa; as estratégias relacionais têm enfoque na forma como as pessoas se relacionam e comunicam com os outros e, por fim, as estratégias organizacionais são centradas no clima e na estrutura organizacional, bem como nas políticas e nos procedimentos.35 Os autores confirmam que as estratégias com maior potencial de eficácia são as organizacionais, essencialmente centradas em ambientes de trabalho saudáveis, que impeçam a existência de qualquer um dos tipos de violência.35 Os resultados QUAN e QUAL mostram-se complementares, fortalecendo a análise dos dados e favorecendo a compreensão desse fenômeno complexo que ocorre no cenário da ESF envolvendo a Enfermagem. CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA O estudo revelou que os trabalhadores de Enfermagem da ESF estão expostos à violência em seu ambiente. Comprovou-se que a agressão verbal, marcadamente ilustrada nas falas e observações, tem implicações entre os profissionais em menores médias na avaliação sobre o reconhecimento e os relacionamentos no trabalho, bem como o uso de medicamentos é mais prevalente entre os expostos a esse tipo de agressão. O assédio moral foi influenciado pela cor da pele branca, entre enfermeiros, e repercute em médias mais baixas na avaliação do reconhecimento e relacionamentos no trabalho e maior preocupação com a violência no trabalho com maior dificuldade de relatos sobre o fenômeno. Já o assédio sexual foi significativo entre os técnicos/auxiliares de Enfermagem, influenciado pela ausência de estímulo para os relatos de violência. Por fim, a discriminação racial associou-se à cor da pele negra/parda, apresentando uma redução da satisfação com o local de trabalho, sendo todos os tipos de assédio mais difíceis de serem observados e relatados pelos profissionais, que discorrem sobre o medo e a vergonha em denunciar os episódios. Os resultados deste estudo apontam para a necessidade de planejamento de medidas contra a violência e de diretrizes que viabilizem o trabalho seguro e acolhedor aos trabalhadores, fator primordial para a manutenção da saúde do trabalhador, assim como para a qualidade da assistência prestada aos usuários. A análise individualizada dos diferentes tipos de violência no trabalho da Enfermagem na ESF e suas associações com as características sociodemográficas e laborais desses profissionais indicam condutas específicas para cada fenômeno e reforçam a importância do relato e das denúncias dos episódios para a gestão dos serviços de saúde. O estudo limitou-se a investigar a violência somente com trabalhadores de Enfermagem que atuam na ESF, contudo, os demais trabalhadores da área da saúde também podem estar expostos ao fenômeno. Recomenda-se que outras pesquisas sejam realizadas considerando-se a ampliação dos participantes e as abordagens. FINANCIAMENTO Este trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001; bolsa de doutorado concedida a Grasiele Fatima Busnello. Fundação de Amparo à Pesquisa de Santa Catarina (FAPESC) (Financiamento de Pesquisa Edital PAP/FAPESC TR1153), coordenado por: Letícia de Lima Trindade. REFERÊNCIAS 1 Dal Pai D Sturbelle ICS Santos C Tavares JP Lautert L Violência física e psicológica perpetrada no trabalho em saúde Texto Contexto Enferm 2018 27 1 e2420016 http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072018002420016 1 Dal Pai D, Sturbelle ICS, Santos C, Tavares JP, Lautert L. Violência física e psicológica perpetrada no trabalho em saúde. Texto Contexto Enferm. 2018;27(1):e2420016. http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072018002420016. 2 Organização Mundial da Saúde Relatório Mundial Sobre Violência e Saúde. Brasília OMS/OPAS 2002 2 Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial Sobre Violência e Saúde. Brasília: OMS/OPAS; 2002. 3 Organización Internacional del Trabajo, Consejo Internacional de Enfermeras, Organización Mundial de laSalud/Internacional de Servicios Públicos Directrices marco para afrontar la violencia laboral en el sector de la salud. Ginebra Organización Internacional del Trabajo 2002 3 Organización Internacional del Trabajo, Consejo Internacional de Enfermeras, Organización Mundial de laSalud/Internacional de Servicios Públicos. Directrices marco para afrontar la violencia laboral en el sector de la salud. Ginebra: Organización Internacional del Trabajo; 2002. 4 Vincent-Höper S Stein M Nienhaus A Schablon A Workplace aggression and burnout in nursing: the moderating role of follow-up counseling int j environ res public health 2020 17 9 3152 http://dx.doi.org/10.3390/ijerph17093152 32369903. 4 Vincent-Höper S, Stein M, Nienhaus A, Schablon A. Workplace aggression and burnout in nursing: the moderating role of follow-up counseling. int j environ res public health. 2020;17(9):3152. http://dx.doi.org/10.3390/ijerph17093152. PMid:32369903. 5 Pompeii LA Schoenfisch AL Lipscomb HJ Dement JM Smith CD Upadhyaya M Physical assault, physical threat, and verbal abuse perpetrated against hospital workers by patients or visitors in six US hospitals Am J Ind Med 2015 58 11 1194 1204 http://dx.doi.org/10.1002/ajim.22489 26076187. 5 Pompeii LA, Schoenfisch AL, Lipscomb HJ, Dement JM, Smith CD, Upadhyaya M. Physical assault, physical threat, and verbal abuse perpetrated against hospital workers by patients or visitors in six US hospitals. Am J Ind Med. 2015;58(11):1194-204. http://dx.doi.org/10.1002/ajim.22489. PMid:26076187. 6 Abdellah RF Salama KM Prevalence and risk factors of workplace violence against health care workers in emergency department in Ismailia, Egypt Pan Afr Med J 2017 26 21 21 http://dx.doi.org/10.11604/pamj.2017.26.21.10837 28451000. 6 Abdellah RF, Salama KM. Prevalence and risk factors of workplace violence against health care workers in emergency department in Ismailia, Egypt. Pan Afr Med J. 2017;26(21):21. http://dx.doi.org/10.11604/pamj.2017.26.21.10837. PMid:28451000. 7 Schablon A Wendeler D Kozak A Nienhaus A Steinke S Prevalence and consequences of aggression and violence towards nursing and care staff in germany: a survey Int J Environ Res Public Health 2018 15 6 1274 http://dx.doi.org/10.3390/ijerph15061274 29914142. 7 Schablon A, Wendeler D, Kozak A, Nienhaus A, Steinke S. Prevalence and consequences of aggression and violence towards nursing and care staff in germany: a survey. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(6):1274. http://dx.doi.org/10.3390/ijerph15061274. PMid:29914142. 8 Ruiz-Hernández JA López-García C Llor-Esteban B Galián-Muñoz I Benavente-Reche AP Evaluation of the users violence in primary health care: adaptation of an instrument Int J Clin Health Psychol 2016 16 3 295 305 http://dx.doi.org/10.1007/s00127-015-1039-9 30487873. 8 Ruiz-Hernández JA, López-García C, Llor-Esteban B, Galián-Muñoz I, Benavente-Reche AP. Evaluation of the users violence in primary health care: adaptation of an instrument. Int J Clin Health Psychol. 2016;16(3):295-305. http://dx.doi.org/10.1007/s00127-015-1039-9. PMid:30487873. 9 Fisekovic Kremic MB Terzic-Supic ZJ Santric-Milicevic MM Trajkovic GZ Encouraging employees to report verbal violence in primary health care in Serbia: a cross-sectional study Zdr Varst 2016 56 1 11 17 http://dx.doi.org/10.1515/sjph-2017-0002 28289458. 9 Fisekovic Kremic MB, Terzic-Supic ZJ, Santric-Milicevic MM, Trajkovic GZ. Encouraging employees to report verbal violence in primary health care in Serbia: a cross-sectional study. Zdr Varst. 2016;56(1):11-7. http://dx.doi.org/10.1515/sjph-2017-0002. PMid:28289458. 10 Ministério da Saúde (BR) Política Nacional de Atenção Básica. Brasília Ministério da Saúde 2017 10 Ministério da Saúde (BR). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2017. 11 Silva ATC Peres MFT Lopes CS Schraiber LB Susser E Menezes PR Violence at work and depressive symptoms in primary health care teams: a cross-sectional study in Brazil Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015 50 9 1347 1355 http://dx.doi.org/10.1007/s00127-015-1039-9 25777684. 11 Silva ATC, Peres MFT, Lopes CS, Schraiber LB, Susser E, Menezes PR. Violence at work and depressive symptoms in primary health care teams: a cross-sectional study in Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2015;50(9):1347-55. http://dx.doi.org/10.1007/s00127-015-1039-9. PMid:25777684. 12 Sturbelle ICS Dal Pai D Tavares JP Trindade LL Riquinho DL Ampos LF Violência no trabalho em saúde da família: estudo de métodos mistos Acta Paul Enferm 2019 32 6 632 641 http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900088 12 Sturbelle ICS, Dal Pai D, Tavares JP, Trindade LL, Riquinho DL, Ampos LF. Violência no trabalho em saúde da família: estudo de métodos mistos. Acta Paul Enferm. 2019;32(6):632-41. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900088. 13 Flórido HG Duarte SCM Floresta WMC Marins AMF Broca PV Moraes JRMM Gerenciamento das situações de violência no trabalho na estratégia de saúde da família pelo enfermeiro Texto Contexto Enferm 2020 29 e20180432 13 Flórido HG, Duarte SCM, Floresta WMC, Marins AMF, Broca PV, Moraes JRMM. Gerenciamento das situações de violência no trabalho na estratégia de saúde da família pelo enfermeiro. Texto Contexto Enferm. 2020;29:e20180432. 14 Creswell JW Clark VLP Pesquisa de métodos mistos. 2. Porto Alegre Penso 2013 14 Creswell JW, Clark VLP. Pesquisa de métodos mistos. 2. ed. Porto Alegre: Penso; 2013. 15 Di Martino V Relationship between work stress and workplace violence in the health sector. Geneva World Health Organization 2003 15 Di Martino V. Relationship between work stress and workplace violence in the health sector. Geneva: World Health Organization; 2003. 16 Palácios M Relatório preliminar de pesquisa, violência no trabalho no setor saúde - Rio de Janeiro – Brasil Internet Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro 2002 citado 2020 mar 20 Disponível em: http://www.assediomoral.org/IMG/pdf/pesquisa_sobre_Violencia_no_trabalho_Universidade_Federal_RJ.pdf 16 Palácios M. Relatório preliminar de pesquisa, violência no trabalho no setor saúde - Rio de Janeiro – Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2002 [citado 2020 mar 20]. Disponível em: http://www.assediomoral.org/IMG/pdf/pesquisa_sobre_Violencia_no_trabalho_Universidade_Federal_RJ.pdf 17 Minayo MCS Amostragem e saturação em pesquisa qualitativa: consensos e controvérsias Rev Pesquisa Qualitativa Internet 2017 citado 2020 mar 20 5 7 1 12 Disponível em. http://rpq.revista.sepq.org.br/index.php/rpq/article/view/82 17 Minayo MCS. Amostragem e saturação em pesquisa qualitativa: consensos e controvérsias. Rev Pesquisa Qualitativa [Internet]. 2017; [citado 2020 mar 20];5(7):1-12. Disponível em. http://rpq.revista.sepq.org.br/index.php/rpq/article/view/82 18 Bardin L Análise de conteúdo. Ed. rev e ampl. São Paulo Editora 70 2016 279 18 Bardin L. Análise de conteúdo. Ed. rev e ampl. São Paulo: Editora 70; 2016. 279 p. 19 Contrera L Monteiro I Violência e capacidade para o trabalho entre trabalhadores de enfermagem brasileiros. São Paulo Unicamp BFCM 2017 19 Contrera L, Monteiro I. Violência e capacidade para o trabalho entre trabalhadores de enfermagem brasileiros. São Paulo: Unicamp BFCM; 2017. 20 Trindade LL Ribeiro ST Zanatta EA Vendruscolo C Dal Pai D Agressão verbal no trabalho da Enfermagem na área hospitalar Rev Eletron Enferm. 2019 21 54333 1 8 http://dx.doi.org/10.5216/ree.v21.54333 20 Trindade LL, Ribeiro ST, Zanatta EA, Vendruscolo C, Dal Pai D. Agressão verbal no trabalho da Enfermagem na área hospitalar. Rev Eletron Enferm. 2019;21(54333):1-8. http://dx.doi.org/10.5216/ree.v21.54333. 21 Cheung T Lee PH Yip PSF Workplace Violence toward Physicians and Nurses: Prevalence and Correlates in Macau Int J Environ Res Public Health 2017 14 8 879 http://dx.doi.org/10.3390/ijerph14080879 28777333. 21 Cheung T, Lee PH, Yip PSF. Workplace Violence toward Physicians and Nurses: Prevalence and Correlates in Macau. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(8):879. http://dx.doi.org/10.3390/ijerph14080879. PMid:28777333. 22 Vieira GLC Agressão física contra técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos Rev Bras Saúde Ocup 2017 42 e8 http://dx.doi.org/10.1590/2317-6369000004216 22 Vieira GLC. Agressão física contra técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos. Rev Bras Saúde Ocup. 2017;42:e8. http://dx.doi.org/10.1590/2317-6369000004216. 23 Tsukamoto SAS Galdino MJQ Robazzi MLCC Ribeiro RP Soares MH Haddad MCFL et al Violência ocupacional na equipe de enfermagem: prevalência e fatores associados Acta Paul Enferm 2019 32 4 425 432 http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900058 23 Tsukamoto SAS, Galdino MJQ, Robazzi MLCC, Ribeiro RP, Soares MH, Haddad MCFL et al. Violência ocupacional na equipe de enfermagem: prevalência e fatores associados. Acta Paul Enferm. 2019;32(4):425-32. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900058. 24 Soratto J Pires DEP Trindade LL Oliveira JSMA Forte ECN Melo TP Insatisfação no trabalho de profissionais da saúde na Estratégia Saúde da Família Texto Contexto Enferm 2017 26 3 e2500016 http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072017002500016 24 Soratto J, Pires DEP, Trindade LL, Oliveira JSMA, Forte ECN, Melo TP. Insatisfação no trabalho de profissionais da saúde na Estratégia Saúde da Família. Texto Contexto Enferm. 2017;26(3):e2500016. http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072017002500016. 25 Lima DM Santos DF Oliveira FN Fonseca APLA Passos JP Violencia psicológica institucional no trabalho da enfermagem Rev Pesq Cuid Fundam. 2012 4 1 17 20 http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v0.1651 25 Lima DM, Santos DF, Oliveira FN, Fonseca APLA, Passos JP. Violencia psicológica institucional no trabalho da enfermagem. Rev Pesq Cuid Fundam. 2012;4(1):17-20. http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v0.1651. 26 Silva RVS Deusdedit-Júnior M Batista MA A relação entre reconhecimento, trabalho e saúde sob o olhar da Psicodinâmica do Trabalho e da Clínica da Atividade: debates em psicologia do trabalho Gerais Rev Interinst Psicol Internet 2015 citado 2020 mar 20 8 2 415 427 Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-82202015000300010&lng=pt 26 Silva RVS, Deusdedit-Júnior M, Batista MA. A relação entre reconhecimento, trabalho e saúde sob o olhar da Psicodinâmica do Trabalho e da Clínica da Atividade: debates em psicologia do trabalho. Gerais Rev Interinst Psicol [Internet]. 2015; [citado 2020 mar 20];8(2):415-27. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-82202015000300010&lng=pt 27 Bordignon M Monteiro MI Violence in the workplace in Nursing: consequences overview Rev Bras Enferm 2016 69 5 996 999 http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2015-0133 27783746. 27 Bordignon M, Monteiro MI. Violence in the workplace in Nursing: consequences overview. Rev Bras Enferm. 2016;69(5):996-9. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2015-0133. PMid:27783746. 28 Dashtipour P Vidaillet B Work as affective experience: the contribution of Christophe Dejours’ ‘psychodynamics of work’ Organization 2017 24 1 18 35 http://dx.doi.org/10.1177/1350508416668191 28 Dashtipour P, Vidaillet B. Work as affective experience: the contribution of Christophe Dejours’ ‘psychodynamics of work’. Organization. 2017;24(1):18-35. http://dx.doi.org/10.1177/1350508416668191. 29 Vasconcellos IRR Griep RH Lisboa MTL Rotenberg L Violence in daily hospital nursing work Acta Paul Enferm 2012 25 spe2 40 47 http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000900007 29 Vasconcellos IRR, Griep RH, Lisboa MTL, Rotenberg L. Violence in daily hospital nursing work. Acta Paul Enferm. 2012;25(spe2):40-7. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000900007. 30 Wu S Zhu W Li H Lin S Chai W Wang X Workplace violence and influencing factors among medical professionals in China Am J Ind Med 2012 55 11 1000 1008 http://dx.doi.org/10.1002/ajim.22097 22886819. 30 Wu S, Zhu W, Li H, Lin S, Chai W, Wang X. Workplace violence and influencing factors among medical professionals in China. Am J Ind Med. 2012;55(11):1000-8. http://dx.doi.org/10.1002/ajim.22097. PMid:22886819. 31 Andrade CG Leão JDM Costa ICP Brito FM Santos KFO Costa SFG Assédio moral na atenção básica segundo os profissionais de enfermagem Trab Educ Saúde 2015 13 Supl. 1 77 90 http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sip00031 31 Andrade CG, Leão JDM, Costa ICP, Brito FM, Santos KFO, Costa SFG. Assédio moral na atenção básica segundo os profissionais de enfermagem. Trab Educ Saúde. 2015;13(Supl. 1):77-90. http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sip00031. 32 Harb A Al Rayan A Al.khashashneh OZ The relationship between workplace bullying and positive mental health among registered nurses J Am Psychiatr Nurses Assoc 2019 http://dx.doi.org/10.1177/1078390319877223 32 Harb A, Al Rayan A, Al.khashashneh OZ. The relationship between workplace bullying and positive mental health among registered nurses. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2019. http://dx.doi.org/10.1177/1078390319877223. 33 Douglas KE Nkporbu AK Prevalence and pattern of workplace violence and ethnic discrimination among workers in a tertiary institution in Southern Nigeria OALib J. 2017 4 3 3464 http://dx.doi.org/10.4236/oalib.1103464 33 Douglas KE, Nkporbu AK. Prevalence and pattern of workplace violence and ethnic discrimination among workers in a tertiary institution in Southern Nigeria. OALib J. 2017;4(3):3464. http://dx.doi.org/10.4236/oalib.1103464. 34 Conselho Federal de Enfermagem Mulheres e negros são maioria entre os profissionais de Enfermagem em MT Internet 2018 citado 2020 mar 20 Disponível em: http://www.cofen.gov.br/mulheres-e-negros-sao-maioria-entre-os-profi-em-mt_66743.htmlssionais-de-enfermagem 34 Conselho Federal de Enfermagem. Mulheres e negros são maioria entre os profissionais de Enfermagem em MT [Internet]. 2018 [citado 2020 mar 20]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/mulheres-e-negros-sao-maioria-entre-os-profi-em-mt_66743.htmlssionais-de-enfermagem 35 Smith CR Palazzo SJ Grubb PL Gillespie GL Standing up against workplace bullying behavior: recommendations from newly licensed nurses J Nurs Educ Pract 2020 10 7 1 2 35 Smith CR, Palazzo SJ, Grubb PL, Gillespie GL. Standing up against workplace bullying behavior: recommendations from newly licensed nurses. J Nurs Educ Pract. 2020;10(7):1-2. ean-2020-0427_EN RESEARCH Types of workplace violence in nursing in the Family Health Strategy 0000-0002-2027-0089 Busnello Grasiele Fatima 1 2 0000-0002-7119-0230 Trindade Letícia de Lima 1 2 0000-0002-6761-0415 Pai Daiane Dal 3 0000-0001-9060-1923 Beck Carmem Lúcia Colomé 4 0000-0001-9982-9537 Ribeiro Olga Maria Pimenta Lopes 5 1 Universidade Comunitária da Região de Chapecó Chapecó SC Brasil Universidade Comunitária da Região de Chapecó. Chapecó, SC, Brasil. 2 Universidade do Estado de Santa Catarina Chapecó SC Brasil Universidade do Estado de Santa Catarina. Chapecó, SC, Brasil. 3 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. 4 Universidade Federal de Santa Maria Santa Maria RS Brasil Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria, RS, Brasil. 5 Escola Superior de Enfermagem do Porto Porto Portugal Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, Portugal. Corresponding author:Grasiele Fatima Busnello. Email: [e-mail]. AUTHOR’S CONTRIBUTIONS Study design. Grasiele Fatima Busnello. Data collection or production. Grasiele Fatima Busnello. Letícia de Lima Trindade. Daiane Dal Pai. Data analysis. Grasiele Fatima Busnello. Carmem Lúcia Colomé Beck. Letícia de Lima Trindade. Daiane Dal Pai. Interpretation of results. Grasiele Fatima Busnello. Olga Maria Pimenta Lopes Ribeiro. Carmem Lúcia Colomé Beck. Letícia de Lima Trindade. Daiane Dal Pai. Writing and critical revision of the manuscript. Grasiele Fatima Busnello. Letícia de Lima Trindade. Daiane Dal Pai. Carmem Lúcia Colomé Beck. Olga Maria Pimenta Lopes Ribeiro. Approval of the final version of the article. Grasiele Fatima Busnello. Letícia de Lima Trindade. Daiane Dal Pai. Carmem Lúcia Colomé Beck. Olga Maria Pimenta Lopes Ribeiro. Responsibility for all aspects of the content and integrity of the published article. Grasiele Fatima Busnello. Letícia de Lima Trindade. Daiane Dal Pai. Carmem Lúcia Colomé Beck. Olga Maria Pimenta Lopes Ribeiro. ASSOCIATE EDITOR Gerson Luiz Marinho This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Objective to analyze the occurrence of different types of violence in the work of Nursing in the Family Health Strategy and the implications of the labor and worker aspects. Method a mixed, explanatory, sequential study, with 169 nursing workers of the Family Health Strategy. As instruments of data collection, the Survey Questionnaire Workplace Violence in the Health Sector and the semi-structured interview were used. Results episodes of verbal aggression with better averages were found in the assessment of recognition and relationships at work and the highest use of medication. Workplace bullying was associated with the participants' white skin color, the position of nurse, more negative evaluations about work recognition and interpersonal relationships, and a greater concern with violence. Sexual harassment was associated with the position of nursing technician/auxiliary and the lack of encouragement to report violence. Racial discrimination was associated with brown/black skin color and reduced job satisfaction. Conclusion and implications for practice the analysis of the factors that are associated with specific types of violence makes it possible to better determine institutional measures and policies that minimize violent acts against nursing workers. Keywords: Violence at Work Nursing Worker Health Family Health Strategy Primary Health Care CAPES 001 FINANCIAL SUPPORT This work was carried out with the support of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES) - Funding Code 001; doctoral scholarship granted to Grasiele Fatima Busnello. Research Support Foundation of Santa Catarina (FAPESC) (Research Funding Edital PAP/FAPESC TR1153), coordinated by: Letícia de Lima Trindade. INTRODUCTION Violence at work is considered a growing phenomenon, often naturalized in the daily life of Brazilian services, rarely measured, typified or understood, considered an inevitable risk for some workers, but little combated, treated or prevented. However, it is preventable and is an important cause of physical injury and, especially, of mental illness.1 The World Health Organization (WHO) defines violence as the “intentional use or threatened use of physical force against another person or oneself that results in, or is likely to result in, injury, death, psychological harm.”2:5 The healthcare sector is among those with a high potential for the occurrence of aggressions to workers. Health professionals are exposed to several risks mostly associated with constant contact with the public. Regarding violence, 69% of the cases are episodes involving patients.3 Some studies4,5 have highlighted that violence in healthcare services mainly affects workers who are responsible for the first direct communication with patients and their families, i.e., Nursing professionals, making them more vulnerable. Research in other countries has indicated that, among health professionals, the highest prevalence of episodes of violence involves nurses.4,6,7 The frequent experience of exposure contributes to the severity of the problem, since workers are frequent victims of this phenomenon, potentially in the Family Health Strategy (FHS).8,9 Among the health scenarios in Brazil, the FHS stands out as the main model of Primary Health Care (PHC) in the country and an important service in the context of the Unified Health System (UHS). The PHC, guided by the National Primary Health Care Policy (NPHCP), also known as Basic Health Care (BHC) in the country, has been based on the FHS and was planned to meet the health needs of individuals in their singularity and complexity, aiming at comprehensive care,10 as well as the collectivities. In this context, nursing professionals have been considered a vulnerable group to violence at work.5 In the FHS, a high occurrence of insults (44.9%), threats (24.8%) and physical aggression (2.3%) is identified, especially against doctors and nurses, and these professionals are more prone to manifest depressive symptoms and depression.11 In the search for scientific productions, scarce national12,13 and international7,8 studies were found on the theme of violence in nursing work in the FHS. It is assumed, therefore, that there is a gap to be researched, reaffirming the relevance of investigations on the subject. Thus, this study is justified by the need to know the occurrence of violence at work in nursing in the FHS in order to offer a contextualization of the field of work of the profession and promote further debate and awareness in the investigated scenarios about violence at work. Given the above, the following guiding questions were defined: “what types of violence in the FHS are workers of the Nursing team exposed and what are the influences of labor and worker aspects?” The study aimed to analyze the occurrence of different types of violence in nursing work in the FHS and the implications of labor and worker aspects. METHOD A mixed-methods study, of the sequential explanatory type, in which a quantitative stage (QUAN) was conducted followed by a qualitative stage (QUAL),14 carried out with the FHS of a municipality located in Southern Brazil. In the PHC of this municipality, the Basic Health Units (BHU) are called Family Health Centers (FHC), consisting of 26 FHC where 53 FHS are structured, which comprised the research scenario. To define the participants, the inclusion criteria were: to be trained in the Nursing area (nurses, technicians, and Nursing assistants) and to have been working as a professional of the FHS for at least 12 months, as required by the research protocol for the Survey. Workers on leave for any reason during the data collection period were excluded. To define the participants of the first stage of the study, a sample calculation by eligible population category was carried out, considering a 95% confidence level and a 5% sample error. During the data collection period, the population of workers consisted of 53 nurses and 159 nursing assistants/technicians. Thus, the sample was composed of 169 nursing professionals, 47 nurses and 122 nursing assistants/technicians. The study considered nursing assistants and technicians in the same category for acting without distinction of tasks in the researched scenario. Among the workers who were not part of the sample, only one Nursing assistant refused to participate in the research, and the others did not fit the established selection criteria. The data collection period occurred between September 2018 and March 2019. In the QUAN stage of the investigation, the demographic and labor characteristics of the workers were measured and, for the survey of violence that occurred in the last 12 months, the Survey Questionnaire Workplace Violence in the Health Sector was used, proposed by the WHO, the International Labor and Public Services Organization, and the International Council of Nursing,15 translated and adapted for the Portuguese language.16 The questionnaire measures the occurrence of types of physical and psychological violence, with psychological violence consisting of verbal aggression, workplace bullying, sexual harassment, and racial discrimination. In the QUAL stage of the study, the professionals who participated in the previous stage were invited and selected by lot, considering their availability to participate in a semi-structured interview, including ten workers who responded that they had suffered different types of violence at work and eight workers who indicated in their answers that they had not been exposed to the phenomenon, but who signaled that they had observed violence against colleagues at work, totaling 18 participants. The number of participants in this stage was defined by data saturation,17 and the interviews were recorded and followed a semi-structured script. This stage also included non-participant observation, which was carried out in 14 FHC, totaling 56 hours of observation using a script. For the records of observations during data collection, a Field Diary was used, identified by the initials (FD), which added information for the completeness of the interviews, recording facts, feelings, statements, and observations of workers after each stage of data collection. The QUAN data were coded, tabulated and analyzed using the software Statistical Package for the Social Sciences, version 21.0. Quantitative variables were described using measures of central tendency and dispersion: mean; standard deviation; median; minimum and maximum observed values; interquartile range and the estimate by confidence interval for the population mean based on the number of valid responses and 95% confidence level. The criterion for variable entry into the multivariate model was a p-value <0.10. Categorical variables were described using relative and absolute frequencies and continuous variables were described with measures of central tendency and dispersion. After the Shapiro-Wilk normality test, we used the chi-square test for association and the Mann-Whitney test to analyze the differences between the medians in the groups. The data from the interview transcripts and observation excerpts were submitted to the Thematic Analysis technique.18 The pre-analysis of the findings was configured based on the floating reading of the material, identification of categories, subcategories and thematic units. The QUAN and QUAL were confronted, seeking relationships, convergences and divergences between the results, which allowed the deepening of the analysis of the occurrence of violence. The study was approved by a Research Ethics Committee, via Plataforma Brasil, with approval under Opinion No. 2,835,706/2018. All participants signed the Free and Informed Consent Form (FICT). To preserve the anonymity of the participants in the use of the speech fragments, they were coded as: Nurse (N) or Nursing Technician/Nursing Assistant (NTA), followed by the order number of the instruments. RESULTS The QUAN sample was made up of 169 workers who make up the nursing teams that work in the FHS, most of whom were women (93.5%), with a mean age of 41.1 years (±8.8), white (n=154/91.1%), with a partner (n=119/70.4%), and with an average of one child. The professionals had, on average, 14 years of experience in the health area (minimum of 8 years and maximum of 20 years), with a weekly workload of 40 hours, only 7.7% had another job and 13% were managers of the service, and most of them established physical contact with the user (94.1%). In the study, 141 workers revealed having suffered, in the last 12 months, 221 episodes of violence. Among them, 76 (45.0%) had suffered one type and 50 (29.6%), two types. The most commonly reported violence was psychological, especially verbal aggression (n=128/75.7%), psychological harassment (n=66/39.1%), sexual harassment (n=15/8.9%) and racial discrimination (n=7/4.1%). In addition, part of the sample (n=5/3.0%) reported having suffered physical violence. In the context, users were the main perpetrators, except for workplace bullying. Table 1 presents the associations identified as significant between the different types of violence against FHS nursing workers and the sample characterization variables. Table 1 Significant associations between the types of violence and the sociodemographic and labor aspects of FHS nursing professionals, Santa Catarina, 2020. (n=169) PHYSICAL AGGRESSION Variables Experienced Violence Did Not Experience Violence p-value * Skin color n(%) n(%) 0.625 Black/Brown 0 (0.0%) 15 (100.0%) White 5 (3.2%) 149 (96.8%) Use of medication n (%) n (%) 0.157 Yes 4 (4.7%) 81 (95.3%) No 1 (1.2%) 83 (98.8%) Function 0.057 Nurse 2 (4.3%) 45 (95.7%) Nursing Technician/Assistant 3 (2.4%) 119 (97.5%) Stimulus for reporting violence 0.143 Yes 2 (7.7%) 24 (92.3%) No 3 (2.1%) 140 (97.9%) VERBAL AGGRESSION Variables Experienced Violence Did Not Experience Violence p-value* Skin color n(%) n(%) 0.202 Black/Brown 13 (86.6%) 2 (13.3%) White 115 (74.7%) 39 (25.3%) Use of medication 0.037 Yes 69 (81.2%) 16 (18.8%) No 59 (70.2%) 25 (29.8%) Function 0.075 Nurse 36 (76.6%) 11 (23.4%) Nursing Technician/Auxiliary 92 (75.4%) 30 (24.5%) Stimulus for reporting violence 0.110 Yes 22 (84.6%) 4 (15.4%) No 106 (74.1%) 37 (25.9%) WORKPLACE BULLYING/INTIMIDATION Variables Experienced Violence Did Not Experience Violence p-value* Skin color 0.047 Black/Brown 3 (20.0%) 12 (80.0%) White 63 (40.9%) 91 (59.1%) Use of medication 0.117 Yes 32 (37.6%) 53 (62.4%) No 34 (40.5%) 50 (59.5%) Function 0.010 Nurse 26 (55.3%) 21 (44.7%) Nursing Technician/Assistant 40 (32.7%) 82 (67.2%) Stimulus for reporting violence 0.080 Yes 13 (50.0%) 13 (50.0%) No 53 (37.1%) 90 (62.9%) SEXUAL HARASSMENT Variables Experienced Violence Did Not Experience Violence p-value* Skin color n(%) n(%) 0,129 Black/Brown 3 (20,0%) 12 (80,0%) White 12 (7,8%) 142 (92,2%) Use of medication 0,206 Yes 8 (9,4%) 77 (90,6%) No 7 (8,3%) 77 (91,7%) Function 0,047 Nurse 2 (4,3%) 45 (95,7%) Nursing Technician/Assistant 13 (10,6%) 109 (89,3%) Stimulus for reporting violence 0,044 Yes 5 (19,2%) 21 (80,8%) No 10 (7,0%) 133 (93,0%) DISCRIMINAÇÃO RACIAL Variáveis Sofreu Violência Não Sofreu Violência p-value* Skin color n(%) n(%) 0.001 Black/Brown 4 (26.5%) 11 (73.3%) White 3 (1.9%) 151 (98.1%) Use of medication 0.166 Yes 5 (5.9%) 80 (94.1%) No 2 (2.4%) 82 (97.6%) Function 0.180 Nurse 1 (2.1%) 46 (97.9%) Nursing Technician/Assistant 6 (4.9%) 116 (95.0%) Stimulus for reporting violence 0.303 Yes 0 (0.0%) 26 (100.0%) No 7 (4.9%) 136 (95.1%) * p-value obtained by means of Pearson's chi-square test. Source: own elaboration. Table 2 presents the associations of occupational violence with the sociolaboral characteristics of Nursing workers. Table 2 Associations between the occurrence of different types of violence and socio-occupational characteristics, Santa Catarina, 2020. (n=169) PHYSICAL AGGRESSION Mean Standard Deviation p-value * Education Experienced violence 15.5 3.122 0.780 Did not experience 15.3 2.836 Years of professional experience Experienced violence 9.1 5.103 0.076 Did not experience 15.3 8.630 Time of service Experienced violence 5.4 3.460 0.495 Did not experience 8.1 6.823 How many professionals work together Experienced violence 10.0 11.597 0.230 Did not experience 6.1 9.241 Satisfaction place of work Experienced violence 4.8 0.447 0.151 Did not experience 4.3 0.699 Recognition at work Experienced violence 4.4 0.547 0.177 Did not experience 3.8 0.939 Relationships at work Experienced violence 4.2 0.447 0.357 Did not experience 4.3 0.632 Concern with violence Experienced violence 4.2 0.836 0.765 Did not experience 3.9 1.120 VERBAL AGGRESSION Mean Standard Deviation p-value* Education Experienced violence 15.4 2.695 0.376 Did not experience 14.9 3.237 Years of professional experience Experienced violence 14.4 7.789 0.234 Did not experience 17.3 10.567 Time of service Experienced violence 7.8 6.802 0.502 Did not experience 8.6 6.668 How many professionals work together Experienced violence 5.8 8.777 0.056 Did not experience 7.4 10.807 Satisfaction place of work Experienced violence 4.3 0.698 0.058 Did not experience 4.3 0.674 Recognition at work Experienced violence 3.7 0.955 0.010 Did not experience 4.1 0.781 Relationships at work Experienced violence 4.3 0.641 0.022 Did not experience 4.5 0.540 Concern with violence Experienced violence 4.0 1.005 0.098 Did not experience 3.6 1.355 WORKPLACE BULLYING/INTIMIDATION Mean Standard Deviation p-value* Education Experienced violence 15.6 3.073 0.151 Did not experience 15.1 2.666 Years of professional experience Experienced violence 14.1 8.589 0.151 Did not experience 15.8 8.594 Time of service Experienced violence 7.1 5.605 0.393 Did not experience 8.6 7.368 How many professionals work together Experienced violence 6.7 9.648 0.776 Did not experience 5.9 9.104 Satisfaction place of work Experienced violence 4.2 0.729 0.088 Did not experience 4.4 0.667 Recognition at work Experienced violence 3.6 1.021 0.013 Did not experience 4.0 0.839 Relationships at work Experienced violence 4.2 0.651 0.007 Did not experience 4.4 0.592 Concern with violence Experienced violence 4.2 1.023 0.004 Did not experience 3.7 1.134 SEXUAL HARASSMENT Mean Standard Deviation p-value* Education Experienced violence 14.6 2.065 0.183 Did not experience 15.4 2.894 Years of professional experience Experienced violence 13.2 7.816 0.325 Did not experience 15.3 8.676 Time of service Experienced violence 6.9 5.463 0.619 Did not experience 8.1 6.876 How many professionals work together Experienced violence 3.4 3.720 0.243 Did not experience 6.5 9.638 Satisfaction place of work Experienced violence 4.2 0.703 0.482 Did not experience 4.3 0.697 Recognition at work Experienced violence 3.8 1.014 0.852 Did not experience 3.8 0.929 Relationships at work Experienced violence 4.3 0.617 0.649 Did not experience 4.3 0.630 Concern with violence Experienced violence 4.4 0.828 0.113 Did not experience 3.9 1.129 RACIAL DISCRIMINATION Mean Standard Deviation p-value* Education Experienced violence 14.5 1.766 0.312 Did not experience 15.4 2.871 Years of professional experience Experienced violence 14.2 9.282 0.797 Did not experience 15.2 8.601 Time of service Experienced violence 4.9 4.686 0.264 Did not experience 8.2 6.812 How many professionals work together Experienced violence 3.5 2.878 0.812 Did not experience 6.3 9.467 Satisfaction place of work Experienced violence 4.8 0.378 0.049 Did not experience 4.3 0.700 Recognition at work Experienced violence 3.0 1.397 0.369 Did not experience 3.8 0.910 Relationships at work Experienced violence 4.5 0.534 0.471 Did not experience 4.3 1.127 Concern with violence Experienced violence 14.5 0.534 0.345 Did not experience 15.4 1.127 * p-value were obtained using the Mann-Whitney test, a test that compares the difference in medians due to the asymmetry of the variables. However, to facilitate the interpretation of the findings, we chose to present the means and standard deviation. Source: own elaboration. The QUAL stage of the study included the participation of 18 workers, which allowed a better understanding of the phenomenon of violence among FHS workers. In this step, respecting the sequencing of the mixed explanatory study, it was possible to identify emerging aspects of the occurrence of violence in the work of nursing in the FHS, which allows deepening some aspects related to some data from workers. The interviews and observations recorded in the FD made it possible to express how violence occurs with FHS workers. The quantitative results show the nurses most exposed to workplace bullying and the technicians/nursing assistants most exposed to sexual harassment, and the interviews below reveal the expressions of the victimized workers. He [a physician colleague] used to get on my nerves about all my work procedures, he would even encourage patients to think that I didn't know how to perform nursing consultations properly, that my instructions were useless; this was repeated more than ten times in the last year. One day he told me that he was going to give me classes so that I could learn how to work… (E06) During the observation, a professional nurse approached the researcher and commented that, during the electoral period, the manager instigated and pressured the nurse coordinators to run a political campaign and be present at political events in the municipality. The most embarrassing and humiliating fact occurred when the manager said that between a good and competent nurse and a good political nurse, his preference to keep in the coordination position was for the good political nurse...(FD) This morning, I was made fun of by a male patient... he does it several and several and several times and I always try to talk him out of it, but it seems that I am held hostage by that situation, I feel embarrassed and coerced... Because what am I going to say, how am I going to curse him, for example, if I get an enmity, he might want to hit me when I go outside. (NTA105) […]every time he [the elderly patient] comes to the unit, he rubs up against us, he always has a way of touching us, I've been slapped on the butt, he gets close to talk in my ear, I get very embarrassed, I don't want to see him anymore; besides being abusive, he has no respect for the professionals. (NTA142) About the findings related to skin color and/or ethnicity as an aspect associated with the occurrence of racial discrimination, the QUAL stage records are presented. The researcher, while performing observation in a PHU, observed an elderly male patient uttering racial discrimination against an indigenous nursing assistant. He approached the reception desk to request care and said he did not want to be served by the professional, calling him a “bugger”. (FD) The patient arrived at the unit and, when he saw me, asked not to be seen by the “bugger”. (NTA 87) During the morning of observations, a nurse approaches the researcher and reports that a black nurse assistant suffered racial discrimination from a patient for having muddy shoes on a day that rained a lot. She felt very humiliated and attributed it to her skin color... from that day on, she changes her shoes when entering the BHU. (FD) In the QUAL stage, some professionals also revealed that they find more satisfaction in working in this workplace, since they feel less exposed to violence, which provides a sense of security. After the end of a service, in which cordiality and respect between the nursing professional and the user in attendance is observed, the professional, at the end, verbalizes about her eight years of work in the unit, mentions that she likes what she does and about the satisfaction that the user's care gives her and about feeling safe in that place of work. (FD) DISCUSSION The study evidenced the high incidence (83.4%) of violence perpetrated against nursing workers in the FHS and this finding reinforces that found in other studies with PHC workers,11,19 with results in agreement20 and dissonance21 of other researches that used the same survey for the investigation. In another study carried out in the southern region of Brazil,9 the prevalence of violence was 69.8% and in Minas Gerais, 76.8% of the workers reported having suffered several episodes of aggression at work.22 Psychological violence was the most prevalent type evidenced in this study, highlighting, among its subtypes, verbal aggression practiced against health professionals, confirming the findings of other studies.1,12,19,23 This data makes it possible to say that the prevalence of verbal aggression may indicate failures in communication between users and health professionals.12 Regarding the identification of the main aggressor in acts against FHS nursing workers, the findings were similar to those of other studies,1,10,12 which showed service users as the main perpetrators. Their behavior, by disrespecting the workers, generates professional dissatisfaction, a fact that can be linked, sometimes, to the users' misunderstanding of the precepts established in the PHC care model24 and for feeling that they did not receive proper treatment.12 Frequently, the lack of resoluteness of this level of care can also represent a contributing factor to trigger aggression and threats in the workplace by users.12 Physical violence revealed a statistical association with workplace satisfaction, proving that more satisfied workers suffered less physical violence. Not suffering the phenomenon has a positive impact on job satisfaction, feelings of recognition, and interpersonal relationships. Professionals working in the FHS model report that the reasons that generate satisfaction in the workplace are related to the team's commitment, favorable salary, welcoming practices, bond with users, autonomy to perform the work, resoluteness of care, affinity with the profession, and enjoyment for what they do.24 It was identified that workers who suffered verbal aggression presented lower averages in the evaluation about recognition and relationships at work. Another investigation verified that having unfavorable interpersonal relationships was a significant factor for the outcome of violence among workers, and most victims of aggression revealed concern about the phenomenon in the workplace.25 Also, the lack of recognition at work, expressed by lack of respect and verbal abuse, causes sickness, suffering, and depersonalization processes of the workers.26 In addition to influencing worker performance, the consequences of violence at work permeate the healthcare institution, with important repercussions on the family and social dimensions of nursing professionals.27 It was also found that the distribution of workers who use medications is higher among those exposed to verbal aggression. Another data found was that 50.3% of the workers use medications for the relief of depression, anxiety, increased levels of hypertension, among other pathologies. A study with PHC workers mentioned that they face pains and physical complaints related to the stress of the work environment, characterized by conflicts, lack of professional recognition, work overload, and lack of resources.28 With regard to workplace bullying, the results indicated that white participants and nurses are more likely to suffer workplace bullying. This factor may be related to the fact that workers in this category are accustomed to intimidation in the services; however, this has repercussions in more negative evaluations about recognition and relationships at work, as well as a greater concern with violence in this context. The intimidation, to the worker, has caused illness, with negative repercussions in his work functions, and this has been considered accepted and reproduced in the organizational culture of health institutions.29 In the international scenario,30 it was identified that the Nursing professionals most exposed to this violence also manifested feelings of little recognition and confidence in the work they do. Workplace bullying has repercussions on the worker's health, destabilizing the physical and emotional balance, leaving permanent marks in the personal and work lives of the victims.31 Studies have proven that, regardless of the characteristics of nurses, as well as the frequency with which it occurs, workplace bullying has a negative impact on nurses' mental health and well-being.32 It was evident that sexual harassment was more common and more repeated among nursing technicians/assistants. Regarding this type of violence, we also identified the difficulty for workers to report the episodes because they feel afraid and ashamed.33 It was found that noticing that there is no encouragement to report violence was associated with sexual harassment and that, in general, professionals do not identify this resource in the context of the service. Encouraging the reporting of these situations can be conducted through effective communication, and should prioritize listening as a strategy for managing violence.24 In this sense, ways to contain all types of violence against nursing professionals are proposed, as well as the development of measures for the protection of victims, considering the aspects that are associated with each type. The analysis of racial discrimination revealed that being black and brown-skinned is more likely to suffer racial discrimination, and the excerpts of speeches and observations strengthen these findings, despite the small number of these in the sample researched, which may signal the magnitude of this problem. The Regional Council of Nursing, in a study on the profile of Nursing in Brazil, presented a reality traced by historical marks, characterized by racial and social inequalities, in which black people were excluded from professionalization in the category and those who work suffer episodes of prejudice. Racism was veiled and naturalized, evidenced in the refusal of patients to be attended by black professionals and the feeling of lack of professional recognition.34 From the results of the study, there emerges the need to rethink intervention strategies with a view to preventing and/or mitigating the occurrence of violence at work. Some models advocate strategies that include the approach on several levels: individual, relational, and organizational. Strategies at the individual level are related to the beliefs, attitudes and behaviors of each person; relational strategies focus on how people relate and communicate with others and, finally, organizational strategies focus on the organizational climate and structure, as well as on policies and procedures.35 The authors confirm that the strategies with the greatest potential for effectiveness are organizational ones, essentially focused on healthy work environments that prevent the existence of any of the types of violence.35 The QUAN and QUAL results are complementary, strengthening data analysis and favoring the understanding of this complex phenomenon that occurs in the FHS scenario involving Nursing. CONCLUSION AND IMPLICATIONS FOR PRACTICE The study revealed that the FHS nursing workers are exposed to violence in their environment. It was proven that verbal aggression, markedly illustrated in the speeches and observations, has implications among the professionals in lower averages in the evaluation about recognition and relationships at work, as well as the use of medicines is more prevalent among those exposed to this type of aggression. Workplace bullying was influenced by the color of white skin, among nurses, and has repercussions in lower averages in the evaluation of recognition and relationships at work and greater concern about violence at work with greater difficulty in reporting the phenomenon. Sexual harassment was significant among nursing technicians/assistants, influenced by the lack of encouragement to report violence. Finally, racial discrimination was associated with black/brown skin color, presenting a reduction in satisfaction with the workplace, with all types of harassment being more difficult to observe and report by the professionals, who talk about the fear and shame in reporting the episodes. The results of this study point to the need for planning measures against violence and for guidelines that make safe and welcoming work possible for workers, a primordial factor for maintaining workers' health, as well as for the quality of care provided to users. The individualized analysis of the different types of violence at work in nursing in the FHS and its associations with the sociodemographic and labor characteristics of these professionals indicate specific conduct for each phenomenon and reinforce the importance of reporting and denouncing episodes for the management of health services. The study was limited to investigating violence only with Nursing workers who work in the FHS; however, other healthcare workers may also be exposed to the phenomenon. It is recommended that further research be carried out considering the expansion of participants and approaches. FINANCIAL SUPPORT This work was carried out with the support of the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - Brazil (CAPES) - Funding Code 001; doctoral scholarship granted to Grasiele Fatima Busnello. Research Support Foundation of Santa Catarina (FAPESC) (Research Funding Edital PAP/FAPESC TR1153), coordinated by: Letícia de Lima Trindade.