Manual de teleenfermería para la atención al usuario de cateterismo urinario intermitente limpio

ean Escola Anna Nery Esc. Anna Nery 1414-8145 2177-9465 Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumen Objetivo: Elaborar y validar la apariencia y el contenido de un manual de teleenfermería para apoyar al enfermero en la atención al cliente que usa catéter urinario intermitente limpio. Método: Estudio metodológico sobre la construcción y validación de manual de teleenfermería. La apariencia y el contenido del manual fueron validados por 11 enfermeros peritos, considerando para validación un nivel de concordancia del 70% entre los peritos para cada aspecto del instrumento utilizado. Resultados: El manual de teleenfermería fue validado en apariencia y contenido considerando el nivel de concordancia entre los peritos para cada uno de estos aspecto: Lenguaje 97%; Contenido 97,7%; y, Objetivos, Relevancia, Funcionalidad y Usabilidad 100% cada uno. Conclusiones: El manual está disponible para ser accedido y representa una iniciativa importante para el campo de la teleenfermería en Brasil, ayudando al enfermero en la práctica de la teleatención al usuario de cateterismo urinario intermitente limpio. INTRODUCTION Telenursing incorporates telehealth and is characterized by the use of technological resources to enable the practice of nursing at a distance in terms of care, education and research. The access of nurses to patients is facilitated so that nurses can monitor and assist patients, encouraging self-care, while saving time and resources.1 Research addressing telenursing is expanding internationally and indicates the potential of this resource to promote health - especially in countries with large geographical areas - and to support the treatment of patients with acute or chronic problems.2-6 Some countries have already integrated telenursing into healthcare services, especially the use of the telephone.6-8 In Brazil, telenursing was initiated in 2000 with the pioneering work conducted by the GEPECOPEn (Study and Research Group on Communication in the Nursing Process). The group used information and communication technologies to support the brick-and-mortar teaching of undergraduate and graduate programs and also of continuing nursing education.9 A recent and important measure in the field of telenursing in Brazil was Substantiated Guidance No. 016/2017, from the Technical Chamber of the Regional Council of Nursing of the state of São Paulo. Such a measure establishes that qualified nurses using adequate resources can not only provide nursing teleconsultations, but also contribute to other activities resulting from this knowledge.10 In this context, telenursing can be crucial to advising patients regarding self-care11 and can support nurses providing care to individuals with neurogenic bladder (NB) using clean intermittent catheterization (CIC). The use of telenursing for this purpose was not identified in a recent integrative literature review.6 NB is a chronic disorder, caused by damage in the nervous system, which leads to changes in one's micturition pattern in the filling and emptying phases of the bladder. Complications accruing from NB range from minimal to the most complex alterations, and may present different forms, among which are: increased intravesical pressure; incomplete emptying of the bladder; lack of urination reflex; or urinary incontinence.12 Clean intermittent catheterization is the choice to treat bladder dysfunctions, in which urination no longer meets the demand for bladder emptying. This procedure can be implemented in patients at any age, even children and newborns. CIC allows emptying the bladder periodically with the use of the catheter, which can be introduced through the urethra or continent stoma (surgically created when the urethra is compromised). This procedure allows for the complete emptying of the bladder, helping preserving the urinary tract; i.e., there is no need for keeping the catheter inserted, which prevents greater complications, such as increased urinary tract infection rates.13,14 The CIC technique, in which the patient can perform the procedure, was first described in the literature15 in 1972. The technique is performed after washing hands and the perineal area with water and soap only; no antiseptic or sterile gloves are needed. Sterile gloves are used by caregivers/healthcare workers performing the procedure for their own protection, therefore, are considered personal protective equipment (PPE). Patients can introduce CIC when lying down, sitting or standing; women may use a mirror to assist in seeing the urethral meatus.14,16,17 Patients requiring the use of CIC may have difficulty accepting the procedure and, as a result, experience a change in self-image, experience loss of independence, alter their social habits, and may develop barriers, requiring assistance to adapt. Therefore, for the treatment to be effective, it needs to be planned properly and take into account all factors, i.e., psychosocial, cultural, political and economic factors, a situation that represents a great challenge for health workers providing care to these patients.18,19 Many patients performed the CIC by themselves and faced difficulties performing it with the correct technique and recommended frequency. Usually, they were patients with a low educational level and low economic level. The main medical diagnoses found among these patients were spinal cord trauma and myelomeningocele. Patients with neurogenic bladder with spinal cord injury faced greater difficulties related to mobility and accessibility, as total physical immobility may occur depending on the site of injury.18,20 It is essential that patients using CIC have the opportunity to be advised by the nursing staff in their homes in a dynamic way, with improved access to nursing care to implement their treatment and the CIC. In Brazil, however, there is a lack of material addressing telenursing in the care of patients in general, let alone material directed to patients with NB using CIC. Given the previous discussion, this study's objective was to develop a telenursing manual and perform its apparent and content validation to support nurses in the delivery of care to patients with NB using CIC. METHOD This is a methodological study addressing the development and validation of a telenursing manual regarding the care of patients with CIC. The manual is available at the GEPECOPEn website.21 Three steps were implemented:22 (1) a search in the literature for scientific knowledge addressing this subject, such as concepts, procedures, care actions, and resources; (2) adapting the language found in the literature to the manual's target public, intending to make it more objective, attractive, and efficient; (3) qualification of the material produced. Data collection was initiated after the study project was approved by the Institutional Review Board (Report 105/2013) and after the study's participants consented and signed free and informed consent forms. Development of the Telenursing Manual The manual's objectives included: providing a theoretical foundation upon which nurses can rely to develop teleassistance for patients with NB using CIC; synthesize information and communication technologies so that nurses can integrate care transcending the barriers of health services; and provide guidance in the use of communication tools to associate them with teleassistance. The search for material to develop the telenursing manual in order to meet these objectives was initially conducted with the contextualization of the theme in Brazil and overseas, after which a theory that would aid in the implementation of teleassistance to patients was selected (Orem's Self-Care Theory),23 and orientation regarding the care necessary when providing teleassistance (principles of nursing teleassistance), was identified.24 Afterwards, some technological resources available in Brazil were selected so nurses could identify the most feasible ones to reach their patients. A search was conducted for evidence concerning health care provided to patients with NB to assist the use of CIC. The manual was developed to help nurses, but any member of the nursing or health staff may consult it, especially as the manual was developed with clear language and included images in order to enable pleasurable reading and good understanding of content, to encourage the practice of consulting it. Selection of experts The criteria proposed by Fehring25 were employed to select a group of experts. These criteria consider an expert to be a professional with a minimum of a Master's degree, scoring at least 5 points (from a total of 14). The score is distributed as follows: Master's degree in nursing (4 points), Master's thesis addressing the study's field of interest (1 point); doctoral dissertation in the study's field of interest (2 points); clinical practice with one or more years of experience in the study's field of interest (1 point); specialization in the study's field of interest (2 points); publication of relevant study in the field of interest (2 points); and publication of papers in refereed periodicals addressing the study's field of interest (2 points). Eleven nurses experts performed the apparent and content validation of the telenursing manual. The nurses invited to participate in the study were affiliated with higher education institutions and/or urology rehabilitation centers, working in the following fields and topics of interest: Fields of interest - basic procedures for nursing care provided in situations of hospitalization, outpatient situations, and/or for the training of human resources in the field of nursing associated with the use of information and communication technologies (e.g., Internet, distance education, virtual learning environments, videoconferences). Topics of interest - nursing assistance to patients with urinary elimination problems and the development of human resources in the field of nursing for professional qualification. After a prior assessment of the nurses' resumes, they were asked in person or through email if they were interested in participating in a group of experts to assess the manual. An odd number of experts is advisable to avoid a tie when making assessments. The number of experts participating in the study was based on an approximate number provided in the study conducted by Ferreira.26 The experts who consented to participate received the material to be evaluated, in print or virtual format according to their preference, with a deadline of up to 15 days to return the material to the researchers. The manual was also assessed by the researchers in a teleassistance intervention implemented among patients with NB using CIC. Data collection The manual was qualified through validation conducted by nursing experts using an instrument that was based on the one developed by Ferreira.26 The apparent and content validation of the instrument was performed by a group of three experts, whose suggestions were implemented. The instrument has a Likert scale with the following items: "Strongly agree" (SA), "Agree" (A), "Disagree" (D), "Strongly disagree" (SD), and "I do not know" (IDK). After reading the manual, the expert would check a level of agreement according to his/her assessment of the manual's items. The aspects of the manual assessed by the experts included: objectives, content, language, relevance, functionality, and usability. Data analysis Data were analyzed using descriptive statistics (frequency and percentage) via the Statistical Package for Social Science (SPSS), version 15.0. The manual was considered to be validated when a level of agreement of 70% was achieved among the experts for each aspect of the instrument.27,28 The manual was submitted to publication after the experts' suggestions were implemented. RESULTS Among the experts who validated the telenursing manual, 11 were nurses affiliated with five (federal and state) higher education institutions located in four Brazilian states, while one was affiliated with an institution located overseas. Nine (81.8%) were female and two (18.2%) were male professionals, aged between 25 and 59 years old, an average age of 38.4 years (median 35 and standard deviation of 10.37), while most experts (six) were aged between 30 and 40 years old. Time since graduation ranged from 3 to 38 years, with an average of 15.4 years (median 13 and standard deviation equal to 10.39), while most had graduated between 10 and 20 years ago (six experts). Regarding the field of professional practice, six (54.5%) were professors, one of whom was attending a graduate program, three (27.3%) worked in the field of research and extension, one (9.1%) was exclusively a graduate student, and one (9.1%) expert worked in research support. The experts' experience ranged from six months to 38 years; four experts (36.4%) presented up to two years of work experience; four (36.4%) presented from 8 to 14 years, while three experts (27.3%) presented from 20 to 38 years of work experience. In regard to their occupation, ten (90.9%) provided care in a medical clinic, a surgical clinic, a family health team, critical care nursing, child and adult urology, a kidney transplantation unit, neurosurgery intensive unit, emergency care, committee of hospital infection control, and psychiatry. Six experts (54.5%) had attended a specialization program, among which were rehabilitation nursing, neuropediatrics, emergency services, prevention and control of infection in health services, critical care nursing, and occupational health nursing. Ten (90.9%) of the experts had a Master's degree in nursing and one had a Master's degree in education; five (45.5%) had a doctoral degree in nursing, and one (9.1%) was a post-doctorate in nursing. The scores, according to criteria proposed by Fehring,25 were established as: four (36.4%) experts scored 5 points, two (18.2%) scored 6; one (9.1%) scored 7; two (18.2%) scored 9; one (9.1%) scored 10; and one (9.1%) scored 12 points. The distribution of the experts' answers regarding the instrument validating the telenursing manual is presented in Table 1. Table 1 Distribution of experts’ answers regarding the aspects of the instrument validating the telenursing manual Item SA – N (%) A – N (%) D – N (%) SD – N (%) IDK – N (%) Objective a) The manual’s objective are appropriate 6 (54.5) 5 (45.5) - - - b) The manual’s objectives are coherent with nursing practice 8 (72.7) 3 (27.3) - - - Total of answers (N = 22) 14 (63.6) 8 (36.4) - - - Content a) The content presented in the manual corresponds to the objectives proposed 7 (63.6) 4 (36.4) - - - b) The content facilitates the teaching-learning process in the topic 8 (72.7) 3 (27.3) - - - c) The content allows understanding the topic 10 (90.9) 1 (9.1) - - - d) The content follows a logical sequence 8 (72.7) 3 (27.3) - - - e) The content orderly incorporates all steps necessary for teleassisting patients with CIC 7 (63.6) 4 (36.4) - - - f) The content provides all material necessary to guide the implementation of a CIC 7 (63.6) 3 (27.3) 1 (9.1) - - g) The information presented by the manual is correct 7 (63.6) 4 (36.4) - - h) The information presented by the manual is clear 7 (63.6) 3 (27.3) 1 (9.1) - - i) The information presented by the manual is objective 7 (63.6) 4 (36.4) - - - j) The images contained in the manual clearly illustrate the content presented 8 (72.7) 2 (18.2) 1 (9.1) - - k) The images contained in the manual illustrate important aspects 8 (72.7) 3 (27.3) - - - l) The images present adequate sharpness for viewing 8 (72.7) 3 (27.3) - - - Total of answers (N = 132) 92 (69.7) 37 (28.0) 3 (2.3) - - Language a) The manual presents clear language 7 (63.6) 3 (27.3) 1 (9.1) - - b) The manual presents objective language 9 (81.8) 2 (18.2) - - - c) The manual presents language accessible to the nursing staff 7 (63.6) 4 (36.4) - - - Total of answers (N = 33) 23 (69.7) 9 (27.3) 1 (3.0) - - Relevance a) The manual illustrates aspects that are important for the practice of nursing teleassistance directed to patients with NB 8 (72.7) 3 (27.3) - - - b) The manual is important to nurses for developing the CIC, guiding patients and caregivers 9 (81.8) 2 (18.2) - - - c) The manual allows transferring content learned and generalizations to different contexts 8 (72.7) 3 (27.3) - - - Total of answers (N = 33) 25 (75.7) 8 (24.3) - - - Functionality a) The manual is a tool adequate given the objective for which it was designed 6 (54.5) 5 (45.5) - - - b) The manual enables the generation of positive outcomes in the teaching-learning process concerning the topic 8 (72.7) 3 (27.3) - - - Total answers (N = 22) 14 (63.6) 8 (36.4) - - - Usability a) The manual is user-friendly 7 (63.6) 4 (36.4) - - - b) The manual is easy to understand and facilitates assimilation of theoretical concepts and their applications 6 (54.5) 5 (45.5) - - - c) The manual facilitates the application of concepts into practice 5 (45.5) 6 (54.5) - - - Total of answers (N = 33) 18 (54.5) 15 (45.5) - - - SA: strongly agree; A: agree; D: disagree; SD: strongly disagree; IDK: I do not know. DISCUSSION The development of documents suitable to supporting the practice of telenursing when providing care to patients is essential to providing nurses conditions under which organized and systematized care is practicable, promoting the expansion and strengthening of telenursing, especially in countries where this practice is not yet consolidated. The development and validation of a telenursing manual to offer such support to nurses when using telenursing to provide care to patients with NB using CIC is an important measure, a strategy to complement the care provided to this population in its rehabilitation process. The development of educational material or protocols29,30 that assist and systematize the practice of nursing is essential to ensuring improved quality of health care and is a way to encourage the search for qualification on the part of professionals to perform qualified care. Additionally, it aids in the teaching-learning process and in the dissemination of knowledge, essential for the development of nursing. A landmark for telehealth in Canada was the National Initiative for Telehealth Framework of Guidelines, financed by the Richard Ivey Foundation. It is a document that is the result of a national action with interdisciplinary collaboration in five areas within telehealth: Clinical Standards and Outcomes; Human Resources; Organizational Readiness; Organizational Leadership; and Technology and Equipment.31 Another Canadian initiative in the field was the creation of a protocol to guide and regulate the practice of telenursing in the province of Nova Scotia.32 These documents are important references for the development of telehealth activities in Canada. The group of experts who validated the telenursing manual in this study included nurses affiliated with different institutions located in different regions, which contributed to a greater variety of professional experiences. Various experts are professors or perform activities related to the field of research, most with a background in care delivery, while all of the experts reported direct or indirect involvement with the use of health technologies and/or in providing care to patients with BN using CIC. In regard to the degrees acquired by the experts, more than half had a doctoral degree, while the remaining had a Master's degree and most had some specialization. The experts rated highly based on the criteria proposed by Fehring,25 considering the field and the study's theme of interest. One study involving the development and validation of a video script and video addressing the bandaging of central venous catheters also used the criteria proposed by Fehring to select experts and the scores reported ranged from 5 to 12 points.26 The experts' answers concerning the aspect "content" achieved 97.7% agreement, while there were three (2.3%) disagreements concerning: lack of detail regarding information presented in flowchart 1 contained in the telenursing manual; the fact that some images did not present soap suds, which would represent improved hygiene; and a lack of detail regarding actions to take in the event of complications presented in the introduction of the catheter, for instance, if it is introduced in the vagina. The experts' answers in regard to the aspect "language" obtained 97% agreement, while one (3.0%) expert indicated a lack of detail in the information provided in the flowchart. Inter-rater agreement obtained in regard to each aspect was: Language 97%, Content 97.7%, while Objectives, Functionality, Usability and Relevance achieved 100% each. Therefore, considering that the level of agreement achieved among the experts was greater than 70% for each aspect of the instrument, the telenursing was considered to have achieved apparent and content validity.27,28 The suggestions concerning the four experts' discordant responses were implemented in the final version of the telenursing manual. All other suggestions presented by the experts were assessed, and the main ones were implemented, for instance, the inclusion of images of patients introducing CIC while standing and sitting in a wheelchair and the inclusion of information concerning lubrication if the patient does not have a gel application nozzle. The suggestion to divide images concerning the procedure as performed in women and men was not considered, since half of the experts considered the way it was presented to be a positive. Assessment of the telenursing manual from the perspective of nurses The telenursing manual supported nurses in the last phase of the study, an intervention addressing telenursing in the care provided to patients with NB using CIC.33 The manual proved to be useful for professionals when teleassisting patients because it presents important information concerning the use of Orem's Self-Care Theory.22 The intervention also revealed, however, that effective teleassistance represents a challenge for nurses, considering that the theory has be adapted to the situation of teleassistance proposed. The rationale for conducting teleassistance in accordance with the principles proposed by the College of Nurses of Ontario24 was essential for the structuring and implementing the telenursing intervention. For instance, a professional was asked to help when one of the nurses deemed it necessary, which met principle 3 - roles and responsibilities. The technological resources used to aid teleassistance provided to patients with NB were compatible to this manual since e-mail, and especially telephone, was used. In regard to guidance necessary to assist patients with NB, the manual was efficacious because it presents the main information necessary to apply a CIC. It also revealed, however, that various other subjects concerning the needs of patients may emerge during assistance and nurses should be prepared to improvise and assist in the solution of these problems or, at least, be prepared to show the way for the patients themselves to solve these problems. In addition to guidance concerning the introduction of CIC, other subjects are usually addressed in telenursing interventions implemented with patients, and therefore, require prior preparation on the part of nurses, as the following subjects are not included in the manual: signs of urinary infection; doubts regarding the face-to-face rehabilitation service where the patient receives treatment; doubts regarding urinary incontinence; and how to prepare for an ultrasound. The conclusion from the monitoring of the use of the manual is that patients with NB present a challenge for health workers, considering the diversity of factors involved in treatment and rehabilitation.18,20 The manual is intended to provide nurses with a theoretical foundation upon which they can rely to develop telenursing directed to patients with NB to apply CIC, as well as to provide important information so nurses are able to structure telenursing services directed to other patients. Thus, for nurses to develop a teleassistance service directed to patients with NB and assist them in the implementation of CIC, nurses should use the telenursing manual, in addition to continually seeking knowledge in order to be able to advise patients, responding to their doubts and meeting their needs that may emerge during teleassistance. There is significant room for telenursing to evolve as a customer service strategy in Brazil. Since there is no legislation to support this type of service, we cannot test the manual among experienced nurses in the delivery of teleassistance. These professionals could observe from a different perspective how these themes were addressed in the manual. CONCLUSION Apparent and content validity was determined for the telenursing manual considering the level of agreement achieved among the experts and is a strategy with important tools to provide nurses a theoretical foundation for the development of teleassistance to patients with NB using CIC. It also provides important information for nurses to be able to structure teleassistance services for other patients. Nonetheless, for nurses to effectively provide teleassistance to patients with NB, various other materials should be used, while continually seeking knowledge, so that more references are accessed in the context of these patients and their pathology, in order to meet needs that may emerge during interviews with patients. ACKNOWLEDGEMENTS Appreciation for the financial support provided by the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel - CAPES, to the Vice-President for Research and University Extension - University of São Paulo, Brazil, and for the National Council for Scientific and Technological Development - CNPq. REFERENCES 1 1 Schlachta-Fairchild LM, International Council of Nurses (ICN). International Competencies for Telenursing. Geneva: International Council of Nurses; 2007. 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DOI: 10.1590/S0103-21002013000600008 Lopes JL Nogueira-Martins LA Barbosa DA Barros ALBL Development and validation of an informative booklet on bed bath Acta Paul Enferm [Internet] 2013 Nov/Dec 2015 Jun 23 26 6 554 560 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002013000600008&script=sci_arttext&tlng=en 10.1590/S0103-21002013000600008 12 12 Trigo-Rocha FE, Gomes CM. Bexiga Neurogênica. In: Nardozza Júnior A, Zerati Filho M, Reis RB, orgs. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark; 2010. p. 239-50. Available from: http://www.sbu-sp.org.br/admin/upload/os1688-completo-urologiafundamental-09-09-10.pdf Trigo-Rocha FE Gomes CM Bexiga Neurogênica Nardozza A Júnior Zerati M Filho Reis RB Urologia Fundamental São Paulo Planmark 2010 239 250 Available from: http://www.sbu-sp.org.br/admin/upload/os1688-completo-urologiafundamental-09-09-10.pdf 13 13 Lenz LL. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. 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DOI: 10.1016/j.apnr.2013.12.002 Mazzo A Souza-Junior VD Jorge BM Nassif A Biaziolo CF Cassini MF Intermittent urethral catheterization-descriptive study at a Brazilian service Appl Nurs Res [Internet] 08 2014 2015 May 10 27 3 170 174 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Intermittent+urethral+catheterization+-+descriptive+study+at+a+Brazilian+service 10.1016/j.apnr.2013.12.002 21 21 Souza-Junior VD, Mendes IAC, Jorge BM, Mazzo A, Godoy S. Teleatendimento ao cliente usuário de cateterismo urinário intermitente limpo: ultrapassando fronteiras e integralizando o cuidado - Manual de telenfermagem. Ribeirão Preto: SOBRACEN; 2017. 92 p. Available from: http://gruposdepesquisa.eerp.usp.br/gepecopen/publicacoes_livros.php Souza-Junior VD Mendes IAC Jorge BM Mazzo A Godoy S Teleatendimento ao cliente usuário de cateterismo urinário intermitente limpo: ultrapassando fronteiras e integralizando o cuidado - Manual de telenfermagem Ribeirão Preto SOBRACEN 2017 92 p Available from: http://gruposdepesquisa.eerp.usp.br/gepecopen/publicacoes_livros.php 22 22 Echer IC. The development of handbooks of health care guidelines. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2005 Sep/Oct; [cited 2016 Apr 10]; 13(5):754-7. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692005000500022. DOI: 10.1590/S0104-11692005000500022 Echer IC The development of handbooks of health care guidelines Rev Latino-Am Enferm [Internet] 2005 Sep/Oct 2016 Apr 10 13 5 754 757 Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692005000500022 10.1590/S0104-11692005000500022 23 23 Orem DE. 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Quantitative systematic review J Adv Nurs [Internet] 03 2012 2016 Jun 15 68 3 511 520 Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2648.2011.05841.x/epdf 10.1111/j.1365-2648.2011.05841.x 31 31 National Initiative for Telehealth Guidelines. National Initiative for Telehealth (NIFTE) Framework of Guidelines. Ottawa: NIFTE; 2003. Available from: https://www.isfteh.org/files/work_groups/FrameworkofGuidelines2003eng.pdf National Initiative for Telehealth Guidelines National Initiative for Telehealth (NIFTE) Framework of Guidelines Ottawa NIFTE 2003 Available from: https://www.isfteh.org/files/work_groups/FrameworkofGuidelines2003eng.pdf 32 32 College of Registered Nurses of Nova Scotia. Telenursing Practice Guidelines [Internet]. 2017 [cited 2017 Oct 17]. 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Universidade de São Paulo 2 Hospital Sírio-Libanês São Paulo São Paulo Brazil Hospital Sírio-Libanês. São Paulo, São Paulo, Brasil. Hospital Sírio-Libanês 3 Universidade Federal do Piauí Teresina Piauí Brazil Universidade Federal do Piauí. Teresina, Piauí, Brasil. Universidade Federal do Piauí Autor correspondente: Isabel Amélia Costa Mendes. E-mail: [e-mail] Resumo Objetivo: Elaborar e validar em aparência e conteúdo um manual de telenfermagem para subsidiar o enfermeiro no atendimento ao cliente com bexiga neurogênica, usuário de cateterismo urinário intermitente limpo. Método: Estudo metodológico sobre a construção e validação de manual de telenfermagem. O manual foi validado em aparência e conteúdo por 11 enfermeiros peritos; para tanto, considerou-se válido cada aspecto do instrumento que atingiu o nível mínimo de concordância de 70% entre os peritos. Resultados: O manual obteve, para cada aspecto avaliado, os seguintes níveis de concordância - Linguagem: 97%; Conteúdo: 97,7%; e Objetivos, Funcionalidade, Usabilidade e Relevância: 100% cada. Conclusão: O manual encontra-se disponível para acesso e representa uma iniciativa importante para o campo da telenfermagem no Brasil, auxiliando o enfermeiro na realização do teleatendimento e atendimento ao usuário de cateterismo urinário intermitente limpo. Palavras-chave: Telenfermagem Bexiga Urinária Neurogênica Cateterismo Uretral Intermitente Cateterismo Urinário Telefone INTRODUÇÃO A telenfermagem integra a telessaúde e é caracterizada pelo uso de recursos tecnológicos para a realização da prática de enfermagem a distância nas dimensões assistencial, educacional ou de pesquisa. Por meio da telenfermagem, o acesso do enfermeiro aos clientes é facilitado, o que permite àquele acompanhar estes e orientá-los, economizando, com isso, tempo e recursos e promovendo o autocuidado.1 Internacionalmente em expansão, as pesquisas sobre telenfermagem apontam evidências do potencial desse recurso para promoção à saúde - principalmente em países com grandes extensões territoriais - e auxílio ao tratamento de clientes com problemas agudos ou crônicos.2-6 Alguns países já integraram o teleatendimento à população nos serviços de saúde, principalmente por meio do uso do telefone.6-8 No Brasil, a telenfermagem teve início no ano 2000 com a realização de trabalho pioneiro pelo Grupo de Estudos e Pesquisas em Comunicação no Processo em Enfermagem (GEPECOPEn). Durante esse trabalho, o grupo fez uso de tecnologias de informação e comunicação (TICs) para apoio ao ensino presencial de graduação e pós-graduação e na educação permanente em enfermagem.9 Uma medida recente e importante para o campo da telenfermagem no Brasil foi a Orientação Fundamentada N. 016/2017, da Câmara Técnica do Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Tal medida estabelece que o enfermeiro com qualificação e recursos adequados para realizar a telenfermagem poderá não só realizar a teleconsulta de enfermagem como também contribuir com outras atividades decorrentes desse conhecimento.10 Nesse cenário, a telenfermagem pode ser fundamental para orientar clientes para o autocuidado11 e subsidiar o enfermeiro no atendimento daqueles com bexiga neurogênica (BN) usuários de cateterismo urinário intermitente limpo (CIL). A aplicação da telenfermagem para essa finalidade não foi identificada em recente revisão integrativa da literatura.6 A BN é um distúrbio crônico, provocado por lesões no sistema nervoso, que causa alterações do padrão miccional nas fases de enchimento e esvaziamento da bexiga urinária. As complicações acarretadas pela BN são variadas e vão desde alterações mínimas até as mais complexas. Podem se apresentar de várias maneiras, entre as quais: aumento da pressão intravesical, esvaziamento incompleto da bexiga, ausência do reflexo de micção pelo indivíduo ou incontinência urinária.12 O cateterismo urinário intermitente limpo é a escolha para tratamento de disfunções vesicais, em que a micção não atende mais à necessidade de esvaziamento vesical. Pode ser realizado em clientes de qualquer idade, até em crianças e recém-nascidos. Trata-se de um procedimento que possibilita a retirada da urina da bexiga de forma periódica, com o uso de cateter, o qual pode ser introduzido pela uretra ou por estoma continente (criado cirurgicamente quando a uretra está comprometida). O procedimento permite o completo esvaziamento da bexiga e auxilia na preservação do trato urinário, sem que haja necessidade de permanência do cateter, evitando maiores complicações para o cliente, como diminuição das taxas de infecção urinária.13,14 A técnica de CIL, na qual o próprio cliente pode realizar o procedimento, foi descrita na literatura15 pela primeira vez em 1972. A técnica é realizada com a higiene das mãos e da região perineal apenas com água e sabão, não sendo necessário o uso de antisséptico nem de luva estéril - essa luva é utilizada por cuidadores/profissionais da saúde que irão realizar o procedimento apenas para a própria proteção do profissional, sendo, por isso, considerada equipamento de proteção individual (EPI). O cliente pode realizar o CIL deitado, sentado ou em pé; as mulheres podem usar um espelho para auxiliar na visualização do meato uretral.14,16,17 O cliente que necessita realizar o CIL pode ter dificuldades de aceitação do procedimento e, em razão disso, sofrer alteração de autoimagem, sofrer com a perda de independência, alterar seus hábitos sociais e pode desenvolver barreiras que necessitem de ajuda para a adaptação. Em vista disso, para que seja efetivo, o tratamento necessita de planejamento adequado, que considere todos os fatores - psicossociais, culturais, políticos e econômicos. Isso representa grande desafio para os profissionais da saúde que atendem esses clientes.18,19 Muitos clientes realizavam o CIL sozinhos e apresentavam dificuldade de manutenção da técnica correta e da frequência recomendada. Geralmente, eram clientes com baixo nível de escolaridade e baixo nível de situação econômica. Os diagnósticos médicos principais entre esses clientes foram o trauma raquimedular e mielomeningocele. Os clientes com bexiga neurogênica com lesão medular apresentavam ainda maior dificuldade relacionada à locomoção e à acessibilidade; isso porque, dependendo do lugar da lesão, ela pode causar imobilidade física total no indivíduo.18,20 É fundamental que clientes usuários do CIL tenham oportunidade de receber orientações de enfermagem em suas residências de maneira dinâmica, com melhores condições de acesso à assistência de enfermagem para a realização dos cuidados referentes ao seu tratamento e realização do CIL. Alia-se a essa perspectiva a escassez de material produzido no Brasil sobre telenfermagem no atendimento ao cliente de forma geral, além de falta desses materiais para clientes com BN usuários de CIL. Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi elaborar e validar em aparência e conteúdo um manual de telenfermagem para subsidiar o enfermeiro no atendimento ao cliente com BN usuário de CIL. MÉTODO Estudo metodológico sobre a construção e validação de manual de telenfermagem para atendimento ao usuário de CIL. O manual encontra-se disponível para acesso no site do GEPECOPEn.21 Para a elaboração dele seguiram-se três etapas:22 (1) busca, na literatura, do conhecimento científico existente sobre o assunto, como conceitos, procedimentos, cuidados e recursos utilizados; (2) adaptação da linguagem encontrada na literatura para a do público-alvo do manual, procurando deixá-la objetiva, atrativa e eficiente; (3) qualificação do material produzido. Após a aprovação do Projeto de Pesquisa por um Comitê de Ética em Pesquisa (Parecer 105/2013), a coleta de dados foi iniciada mediante autorização e obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) dos participantes da pesquisa. Elaboração do Manual de Telenfermagem O manual teve como objetivos: oferecer fundamentação teórica ao enfermeiro, na qual ele possa se basear para desenvolver teleatendimento ao cliente com BN, usuário do CIL; sintetizar tecnologias de informação e comunicação que possam instrumentalizar o enfermeiro para integralizar o cuidado ultrapassando fronteiras dos serviços de saúde; oferecer orientações para o uso de ferramentas de comunicação disponíveis para serem associadas ao teleatendimento. A busca do material para a elaboração do manual de telenfermagem para atender a esses objetivos foi realizada inicialmente com a contextualização do tema no Brasil e no exterior, selecionando-se em seguida uma teoria que auxiliasse no teleatendimento ao cliente (Teoria do Autocuidado de Orem)23 e identificando-se as orientações sobre os cuidados para a realização de teleatendimento (princípios de teleatendimento em enfermagem).24 Na sequência, foram selecionados alguns recursos tecnológicos disponíveis no Brasil para que o enfermeiro possa identificar aquele que seja mais viável para atender sua clientela. Foram pesquisadas na literatura evidências sobre os cuidados de saúde no atendimento ao cliente com BN, auxiliando na realização do CIL. O manual foi construído para auxiliar o enfermeiro; entretanto, ele pode ser consultado por qualquer profissional da equipe de enfermagem ou saúde, principalmente porque foi elaborado com linguagem clara e também com imagens, visando a uma leitura agradável, ao bom entendimento do que nele se apresenta e à facilidade em sua consulta. Seleção dos peritos Para a seleção do grupo de peritos, foram empregados os critérios propostos por Fehring,25 que considera perito o profissional que obtiver pontuação mínima de 5 pontos (num total de 14 pontos distribuídos) com a titulação mínima de mestre. A distribuição da pontuação é: título de mestre em enfermagem (4 pontos), dissertação de mestrado na área de interesse do estudo (1 ponto), tese de doutorado na área de interesse do estudo (2 pontos), prática clínica com um ano ou mais de experiência no tema de interesse do estudo (1 ponto), especialização no tema de interesse do estudo (2 pontos), publicação de pesquisa relevante na área de interesse do estudo (2 pontos) e publicação de artigo na área de interesse do estudo em periódicos de referência (2 pontos). O manual de telenfermagem foi validado, em relação à aparência e ao conteúdo, por 11 enfermeiros peritos. Os enfermeiros convidados a participar da pesquisa eram vinculados a instituições de ensino superior de enfermagem e/ou centro de reabilitação em urologia, atuantes nas seguintes áreas e temas de interesse do estudo: Áreas de interesse - procedimentos básicos para a assistência de enfermagem, em situações de internação, ambulatorial e/ou de formação de recursos humanos de enfermagem associadas ao uso de tecnologias de informação e comunicação (por exemplo: internet, educação a distância, ambientes virtuais de aprendizagem, videoconferências). Temas de interesse - assistência de enfermagem a clientes com problemas de eliminações urinárias e desenvolvimento de recursos humanos de enfermagem para a qualificação profissional. Após avaliação curricular prévia, os enfermeiros foram consultados, presencialmente ou por e-mail, quanto ao interesse em compor o grupo de peritos para avaliar o manual. Sugere-se número ímpar entre os peritos para evitar empates entre as avaliações. O número de peritos que participaram do estudo foi baseado em valor aproximado do estudo realizado por Ferreira.26 Os peritos que aceitaram participar receberam o material para avaliação em formato impresso ou eletrônico (como desejado pelo perito), com prazo para devolução aos pesquisadores em até quinze dias. O manual também foi avaliado pelos pesquisadores na sua utilização em intervenção de teleatendimento ao cliente com BN usuário do CIL. Coleta dos dados A qualificação do manual foi feita por meio de validação com peritos em enfermagem com auxílio de um instrumento construído com base em Ferreira.26 O instrumento também foi validado em aparência e conteúdo por um grupo de três peritos que contribuíram com sugestões que foram implementadas. O instrumento tem uma escala tipo Likert com os itens: "Concordo fortemente" (CF), "Concordo" (C), "Discordo" (D), "Discordo fortemente" (DF) e "Não sei" (NS). Após a leitura do manual, o perito assinalava seu nível de concordância nos itens de avaliação do instrumento. Os aspectos avaliados pelos peritos foram os seguintes: objetivos, conteúdo, linguagem, relevância, funcionalidade e usabilidade do manual. Análise dos dados Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva (frequência e porcentagem) com auxílio do programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0. Foi considerado validado o nível de concordância de 70% entre os peritos para cada aspecto do instrumento.27,28 Foram realizadas implementações sugeridas pelos peritos no manual, o qual, posteriormente, foi encaminhado para publicação. RESULTADOS Dos peritos que validaram o manual de telenfermagem, 11 eram enfermeiros vinculados a cinco instituições de ensino superior de enfermagem diferentes (federais e estaduais), pertencentes a quatro estados brasileiros, e um era de uma instituição no exterior. Entre eles, nove (81,8%) eram do sexo feminino e dois (18,2%) do masculino, com idades entre 25 e 59 anos, média de 38,4 anos (mediana 35 e desvio padrão de 10,37), sendo que a maior concentração (seis peritos) estava na faixa etária entre 30 e 40 anos. O tempo pós formação acadêmica variou entre 3 anos a 38 anos, média de 15,4 anos (mediana 13 e desvio padrão 10,39), com maior concentração entre 10 anos a 20 anos de formado (seis peritos). Sobre a área de atuação profissional, seis (54,5%) peritos eram docentes, sendo um deles pós-graduando, três (27,3%) atuando na área de ensino pesquisa e extensão, um (9,1%) pós-graduando exclusivo e um (9,1%) perito no apoio à pesquisa. Em relação ao tempo de atuação, os peritos apresentaram entre seis meses a 38 anos, sendo quatro (36,4%) até dois anos, quatro (36,4%) de 8 anos a 14 anos e três (27,3%) de 20 anos a 38 anos. Em relação à ocupação, dez (90,9%) trabalharam na assistência, nas áreas de clínica médica, cirúrgica, equipe de saúde da família, enfermagem em terapia intensiva, urologia infantil e adulto, unidade de transplante renal, unidade intensiva de neurocirurgia, urgência e emergência, em comissão de controle de infecção hospitalar e psiquiatria. Seis peritos (54,5%) tinham especialização, entre elas enfermagem em reabilitação, neuropediatria, urgência e emergência, prevenção e controle de infecção em serviços de saúde, enfermagem em terapia intensiva e enfermagem do trabalho. Entre os peritos, dez (90,9%) tinham mestrado em enfermagem e um (9,1%) em educação; cinco (45,5%) tinham doutorado em enfermagem e um (9,1%) pós-doutorado em enfermagem. A pontuação segundo critérios propostos por Fehring25 ficou assim estabelecida: quatro (36,4%) peritos com 5 pontos, dois (18,2%) com 6, um (9,1%) com 7, dois (18,2%) com 9, um (9,1%) com 10 e um (9,1%) com 12. A distribuição das respostas dos peritos quanto aos aspectos do instrumento de validação do manual de telenfermagem são apresentadas a seguir (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição das respostas dos peritos quanto aos aspectos do instrumento de validação do manual de telenfermagem Item CF – N (%) C – N (%) D – N (%) DF – N (%) NS – N (%) Objetivo a) Os objetivos do manual estão adequados para serem alcançados 6 (54,5) 5 (45,5) - - - b) Os objetivos do manual são coerentes com a prática de enfermagem 8 (72,7) 3 (27,3) - - - Total de respostas (N = 22) 14 (63,6) 8 (36,4) - - - Conteúdo a) O conteúdo apresentado no manual corresponde aos objetivos propostos no trabalho 7 (63,6) 4 (36,4) - - - b) O conteúdo facilita o processo ensino-aprendizagem na temática 8 (72,7) 3 (27,3) - - - c) O conteúdo permite a compreensão do tema 10 (90,9) 1 (9,1) - - - d) O conteúdo obedece a uma sequência lógica 8 (72,7) 3 (27,3) - - - e) O conteúdo incorpora de forma ordenada todos os passos para o teleatendimento ao cliente em uso do CIL 7 (63,6) 4 (36,4) - - - f) O conteúdo dispõe de todos os materiais necessários para a orientação do CIL 7 (63,6) 3 (27,3) 1 (9,1) - - g) As informações que o manual apresenta estão corretas 7 (63,6) 4 (36,4) - - h) As informações que o manual apresenta estão claras 7 (63,6) 3 (27,3) 1 (9,1) - - i) As informações que o manual apresenta estão objetivas 7 (63,6) 4 (36,4) - - - j) As imagens contidas no manual ilustram de forma clara os conteúdos apresentados 8 (72,7) 2 (18,2) 1 (9,1) - - k) As imagens ilustram aspectos importantes no manual 8 (72,7) 3 (27,3) - - - l) As imagens apresentam nitidez adequada para visualização 8 (72,7) 3 (27,3) - - - Total de respostas (N = 132) 92 (69,7) 37 (28,0) 3 (2,3) - - Linguagem a) O manual apresenta linguagem clara 7 (63,6) 3 (27,3) 1 (9,1) - - b) O manual apresenta linguagem objetiva 9 (81,8) 2 (18,2) - - - c) O manual apresenta linguagem acessível à equipe de enfermagem 7 (63,6) 4 (36,4) - - - Total de respostas (N = 33) 23 (69,7) 9 (27,3) 1 (3,0) - - Relevância a) O manual ilustra aspectos importantes para a prática do teleatendimento de enfermagem ao cliente com BN 8 (72,7) 3 (27,3) - - - b) O manual é relevante para que o enfermeiro possa desenvolver o CIL, orientando clientes e cuidadores 9 (81,8) 2 (18,2) - - - c) O manual permite transferência do conteúdo aprendido e generalização a diferentes contextos 8 (72,7) 3 (27,3) - - - Total de respostas (N = 33) 25 (75,7) 8 (24,3) - - - Funcionalidade a) O manual apresenta-se como ferramenta adequada para o objetivo a que se destina 6 (54,5) 5 (45,5) - - - b) O manual possibilita gerar resultados positivos no processo ensino-aprendizagem na temática 8 (72,7) 3 (27,3) - - - Total de respostas (N = 22) 14 (63,6) 8 (36,4) - - - Usabilidade a) O manual é fácil de usar 7 (63,6) 4 (36,4) - - - b) O manual é de fácil compreensão e assimilação dos conceitos teóricos utilizados e suas aplicações 6 (54,5) 5 (45,5) - - - c) O manual permite que o profissional tenha facilidade em aplicar os conceitos abordados na prática 5 (45,5) 6 (54,5) - - - Total de respostas (N = 33) 18 (54,5) 15 (45,5) - - - CF: concordo fortemente; C: concordo; D: discordo; DF: discordo fortemente; NS: não sei. DISCUSSÃO A elaboração de um material que forneça subsídios para a prática de telenfermagem no atendimento a clientes é fundamental para proporcionar, aos enfermeiros, condições de prestar atendimento organizado e sistematizado, promovendo maior expansão e fortalecimento da telenfermagem, principalmente em países onde essa prática ainda não está consolidada. A elaboração e validação de um manual de telenfermagem para subsidiar o enfermeiro na realização do teleatendimento ao cliente com BN, usuários de CIL, é uma medida importante e representa estratégia para complementar o atendimento desse público em seu processo de reabilitação. A elaboração de materiais educativos ou protocolos29,30 que auxiliem e sistematizem o trabalho da enfermagem é fundamental para assegurar melhor qualidade do cuidado à saúde, bem como é uma forma de incentivar a busca de capacitação por parte dos profissionais para desempenhar uma assistência qualificada. Além disso, auxilia no processo de ensino-aprendizado e difusão do conhecimento, parte fundamental para o desenvolvimento da enfermagem. Um marco para o campo da telessaúde no Canadá foi a criação da Iniciativa Nacional para o Quadro de Diretrizes de Telessaúde. Financiado pela Fundação Richard Ivey, esse documento é resultado de uma ação nacional com colaboração interdisciplinar em cinco áreas dentro da telessaúde: Padrões Clínicos e Resultados; Recursos Humanos; Prontidão Organizacional; Liderança Organizacional; Tecnologia e Equipamentos.31 Outra iniciativa canadense na área foi a criação do protocolo de orientação e regulamentação da prática da telenfermagem na província da Nova Escócia.32 Esses documentos são referências importantes para o desenvolvimento das atividades de telessaúde no Canadá. O grupo de peritos que validaram o manual de telenfermagem em nosso estudo contou com enfermeiros de várias instituições e localidades diferentes, o que contribuiu para uma maior diversidade de experiências profissionais. Vários peritos são docentes ou têm atividades relacionadas à área de pesquisa, a maioria tem bagagem de atuação prévia na área assistencial, e todos referiram o envolvimento direto ou indireto no uso de tecnologias em saúde e/ou no atendimento ao cliente com BN e usuário do CIL. Em relação à titulação acadêmica, mais da metade dos peritos tinha título de doutor; o restante tinha título de mestre e grande parte algum tipo de especialização (lato sensu). Em relação aos critérios propostos por Fehring,25 os peritos apresentaram ótima classificação, considerando a área e o tema de interesse do estudo. Estudo que envolvia a construção e validação de um roteiro de vídeo e um vídeo sobre a realização de curativo em cateter venoso central também utilizou os critérios de Fehring para a seleção do grupo de peritos, e a pontuação entre eles também ficou entre 5 e 12 pontos.26 Na avaliação referente ao aspecto "conteúdo", as respostas dos peritos alcançaram 97,7% de concordância, havendo três discordâncias (2,3%) entre elas: uma questionou a informação presente no fluxograma 1 do manual de telenfermagem que não estava detalhada; outra questionou o fato de algumas imagens não terem espumas representando melhor a higiene; e a terceira discordou da ausência de detalhamento sobre as ações diante de complicações na introdução do cateter, por exemplo, a introdução do cateter na vagina. No aspecto "linguagem", as respostas dos peritos tiveram 97% de concordância, havendo uma (3,0%) que discordou da falta de detalhamento de informação no fluxograma. Os níveis de concordância entre os peritos para cada aspecto foi: Linguagem 97%, Conteúdo 97,7% e Objetivos, Funcionalidade, Usabilidade e Relevância 100% cada. Assim, levando-se em conta o nível de concordância, entre os peritos, acima de 70% para cada aspecto do instrumento, o manual de telenfermagem foi considerado validado em aparência e conteúdo.27,28 As sugestões referentes às quatro respostas discordantes dos peritos foram implementadas na versão final do manual de telenfermagem. Todas as outras sugestões apresentadas pelos peritos foram avaliadas, e as principais, implementadas, por exemplo, colocar imagens de realização do CIL com o paciente em pé e sentado na cadeira de rodas e apresentar informações de lubrificação caso o cliente não tenha o bico de aplicação do gel. A sugestão de dividir as imagens do procedimento em masculino e feminino não foi considerada, uma vez que mais da metade dos peritos avaliou positiva a forma como foi apresentada. Avaliação do enfermeiro no uso do manual de telenfermagem O manual de telenfermagem forneceu subsídios para o enfermeiro na implementação da fase posterior do estudo, no desenvolvimento de uma intervenção de telenfermagem no atendimento ao cliente com BN usuários de CIL.33 No momento do teleatendimento ao cliente, o manual comprovou auxiliar o profissional por apresentar informações importantes sobre o uso da Teoria do Autocuidado de Orem.22 Contudo, apontou também que, realizar o teleatendimento de forma efetiva, representa um desafio para o enfermeiro, visto que a teoria deve ser adaptada para a situação de teleatendimento proposta. A fundamentação para a realização de um teleatendimento respeitando-se os princípios propostos pelo College of Nurses of Ontario24 mostrou-se essencial na estruturação e condução da intervenção de telenfermagem. Por exemplo, no caso acompanhado, houve a busca de outro profissional para auxiliar no atendimento quando o enfermeiro julgou necessário, atendendo ao princípio 3 - papéis e responsabilidades. Os recursos tecnológicos para auxiliar no teleatendimento ao cliente com BN estavam compatíveis com o presente manual, uma vez que foram utilizados o e-mail e, principalmente, o telefone para o atendimento. Em relação às orientações necessárias para atendimento ao cliente com BN, o manual revelou-se eficaz porque diz respeito às principais informações nos cuidados relacionados à realização do CIL. Contudo, evidenciou também que, durante o atendimento, podem emergir diversos outros assuntos advindos das necessidades do cliente, e o enfermeiro deve estar preparado para improvisar na resolução desses problemas, ou, pelo menos, estar capacitado a mostrar ao cliente o caminho para ele próprio buscar solucioná-los. Além da orientação à realização da CIL, outros assuntos que costumam ser abordados na intervenção de telenfermagem pelos clientes e que exigem preparo prévio do enfermeiro por não constarem no manual são: sinais de infecção urinária, dúvida sobre o atendimento do serviço presencial de reabilitação onde o cliente faz tratamento, dúvidas sobre incontinência urinária e preparo para realização de ultrassom. Concluiu-se, nesse acompanhamento do uso do manual, que o atendimento ao cliente com BN representa um desafio para profissionais da saúde, considerando-se a diversidade de fatores que envolvem o processo de tratamento e reabilitação da doença.18,20 O manual é um material que visa oferecer ao enfermeiro fundamentação teórica na qual ele possa se basear para desenvolver teleatendimento ao cliente com BN para a realização do CIL, bem como fornecer informações importantes para que um enfermeiro tenha condições de estruturar um serviço de teleatendimento para outros clientes. Assim, para o enfermeiro desenvolver um teleatendimento ao cliente com BN para auxílio na realização do CIL, ele deve utilizar o manual de telenfermagem, além de se manter em contínuo processo de busca de conhecimento a fim de que sempre tenha condições de ajudar os clientes com as dúvidas e necessidades que apareçam durante o teleatendimento. No Brasil, a telenfermagem como estratégia de atendimento ao cliente ainda tem muito a se desenvolver. E, como não existe legislação que sustente esse tipo de serviço, não é possível testar o manual com enfermeiros experientes na prestação do teleatendimento, os quais poderiam identificar, de outra perspectiva, a forma como os temas foram abordados no manual. CONCLUSÃO O manual de telenfermagem foi validado em aparência e conteúdo considerando o nível de concordância entre os peritos, e se constitui numa estratégia com ferramentas importantes que oferecem, ao enfermeiro, uma fundamentação teórica para o desenvolvimento de teleatendimento ao cliente com BN usuário do CIL, bem como fornece informações importantes para que um enfermeiro tenha condições de estruturar um serviço de teleatendimento para outros clientes. Contudo, para o enfermeiro prestar teleatendimento de forma efetiva ao cliente com BN, deve apoiar-se também em diversos outros materiais, mantendo um processo contínuo de busca de conhecimento, a fim de que tenha maiores referências sobre o contexto desses clientes e patologia, visando suprir as necessidades que podem aparecer durante a entrevista com o cliente. AGRADECIMENTOS À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior-Capes e da Pró-Reitoria de Cultura e Extensão Universitária - Universidade de São Paulo-Brasil e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico-CNPq, pelo auxílio financeiro recebido.