Descentralização e resultados na saúde infantil no Brasil

Assis, Dércio Nonato Chaves de

doi:10.1590/0101-41615033dnca

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Estudos Econômicos (São Paulo)

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Sumário

Artigo de Pesquisa • Estud. Econ. 50 (3) • Jul-Sep 2020 • https://doi.org/10.1590/0101-41615033dnca copiar

Descentralização e resultados na saúde infantil no Brasil^♦ ♦ Artigo agraciado com Menção Honrosa no X Prêmio SOF de Monografias da Secretaria de Orçamento Federal, Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão. O autor agradece os valiosos comentários e sugestões de Valdemar Neto, Edinaldo Tebaldi, Jordano Rocha, Fabrício Linhares, Flávio Ataliba, dos participantes do 45º Encontro Nacional de Economia - ANPEC, do parecerista anônimo da revista Estudos Econômicos e em especial do Editor Marcos Yamada Nakaguma. Erros e omissões são de exclusiva responsabilidade do autor.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Ao longo da última década, o Brasil experimentou um aumento acentuado na descentralização dos serviços de saúde pública. Dado a possibilidade de respostas heterogêneas e consequências distribucionais, buscou-se verificar os impactos gerais e regionais da descentralização dos serviços de saúde pública sobre resultados da saúde infantil nos estados brasileiros no período de 2000 a 2013. Para tanto, construiu-se uma medida de descentralização fiscal do setor de saúde ainda não explorada na literatura nacional e aplicou-se a abordagem do modelo bidirecional de efeitos fixos com tendências estado-específicas e erros padrões robustos. Os resultados demonstraram que a descentralização fiscal das ações e serviços públicos de saúde tiveram, no período estudado, impacto estatisticamente considerável na redução das taxas de mortalidade infantil e na infância no Brasil. Contudo, o impacto da descentralização é diferenciado dado o nível de desenvolvimento regional, com efeitos maiores em regiões mais desenvolvidas (região Sul, -0.598). Ao passo que a capacidade institucional de gestão do setor de saúde dos estados e municípios da região Norte do Brasil (efeito nulo) precisa ser reexaminada.

Palavras-Chave:
Descentralização; Saúde infantil; Desenvolvimento regional; Brasil

	Lista de Artigos
Estudo	Unidade/Método de Estimação	Medida de Descentralização	Conclusões
Robalino et al. (2001)	Painel de Países/Efeitos Fixos	Relação entre as despesas lotais dos governos locais e as despesas totais do governo central.	Efeito Positivo. Maior efeito em países pobres.
Habibi et al. (2003)	Argentina (23 províncias) / MQO, MQG e Efeitos Fixos	Proporção da receita auferida localmente e proporção da receita controlada sobre o total.	Efeito Positivo.
Asfaw et al. (2007)	India (14 estados)/ Efeitos fixos e Aleatórios	Índice de descentralização fiscal obtido por análise fatorial com base em três variáveis, a parcela da despesa local na despesa total do estado, a despesa local total pela população, a parcela da receita própria local do total das despesas locais.	Efeito Positivo.
Cantarero e Pasmai (2008)	Espanha (15 regiões)/Efeitos Fixos e Aleatórios	Proporção de despesas de saúde dos entes sub-nacionais em relação a despesa total em saúde para todos os níveis de governo.	Efeito Positivo.
Uchimura e Jüttirig (2009)	China (26 estados)/Efeitos Fixos com erros padrão robustos	Proporção da despesa agregada do condado em relação à despesa total da província.	Efeito Positivo.
Akpau (2011)	Nigéria (36 estados)/ Efeitos Aleatórios	Proporção de receita do Estado para a receita federal.	Efeito Positivo.
Jiménez-Rubio (2011a)	Canadá, (10 províncias)/Efeitos Fixos com erros padrões robustos	Proporção de despesas de saúde dos entes sub-nacionais em relação a despesa total em saúde para todos os níveis de governo.	Eleito Positivo.
Jiménez-Rubio (2011b)	Painel de Países (OCDE)/ Modelo de correção de erros com dummies de tendência e ano e erros padrões robustos	A taxa das receitas fiscais sub-nacionais sobre as receitas totais das administrações públicas e a taxa entre a receita fiscal sub-nacional e a receita total do governo geral.	Efeito Positivo.
Soro et al. (2012)	Colombia (1080 municípios)/ Efeitos Fixos com dummies de ano e erros padrões robustos	Despesas de saúde controladas localmente como proporção das despesas totais de saúde.	Efeito Positivo. Maior efeito em municípios ricos que em pobres.
Cavalieri e Ferrante (2016)	Itália (20 regiões)/Efeitos Fixos com dummies de tendência região-específica	Grau de autonomia de decisão na alocação de receitas tributárias e dependência de transferências fiscais do governo central.	Efeito Positivo. Maior efeito em regiões mais pobres.
Jiménez-Rubio e García-Gómez (2017)	Espanha (50 províncias)/Modelo de diferenças em diferenças com erros padrões robustos	Descentralização fiscal e política, atribuindo-se diferentes escalas para as regiões antes e depois de alterações no sistema de saúde.	Efeito Positivo. Os benefícios da descentralização se concentram em regiões mais ricas e descentralizadas.

	Gasto Municipal per capita			Gasto Estadual per capita			Gasto Federal per capita
Unidade da Federação	2000	2013	Variação	2000	2013	Variação	2000	2013	Variação
TOTAL	98.37	294.87	200%	94.34	258.64	174%	271.64	413.07	52%
Acre	10.01	149.90	1398%	455.40	658.56	45%	313.90	257.77	-18%
Alagoas	41.88	174.90	318%	79.13	191.71	142%	227.24	260.09	14%
Amapá	22.51	127.38	466%	273.42	625.20	129%	311.43	228.89	-27%
Amazonas	82.06	221.74	170%	187.66	484.86	158%	192.45	203.08	06%
Bahia	48.22	180.36	274%	66.37	161.47	143%	186.93	243.28	30%
Ceará	50.47	205.36	307%	21.42	197.42	822%	218.21	238.22	09%
Distrito Federal				183.02	760.31	315%	339.48	209.94	-38%
Espírito Santo	87.52	282.80	223%	155.97	355.92	128%	197.53	226.73	15%
Goiás	60.84	253.68	317%	80.90	238.39	195%	212.15	232.40	10%
Maranhão	42.72	169.36	296%	9.91	159.50	1509%	197.39	240.07	22%
Mato Grosso	111.47	318.95	186%	38.92	286.26	636%	232.46	233.02	0%
Mato Grosso do Sul	118.33	396.13	235%	105.58	308.36	192%	218.95	273.63	25%
Minas Gerais	113.86	309.95	172%	48.24	208.53	332%	201.83	245.23	22%
Pará	32.85	154.74	371%	55.66	190.73	243%	188.21	203.06	08%
Paraíba	46.54	212.00	356%	31.50	225.34	615%	251.62	272.88	08%
Paraná	103.53	312.17	202%	42.90	191.16	346%	219.29	259.23	18%
Pernambuco	46.12	186.87	305%	84.03	236.83	182%	251.13	262.15	04%
Piauí	26.06	207.91	698%	40.57	208.12	413%	225.50	272.70	21%
Rio de Janeiro	106.71	342.82	221%	94.39	239.07	153%	415.61	334.91	-19%
Rio Grande do Norte	75.34	257.81	242%	129.87	266.31	105%	236.96	260.84	10%
Rio Grande do Sul	100.55	299.17	198%	85.71	254.80	197%	272.01	324.99	19%
Rondônia	61.36	232.01	278%	108.84	346.03	218%	319.20	212.67	-33%
Roraima	57.37	204.64	257%	364.00	758.76	108%	436.32	256.07	-41%
Santa Catarina	89.01	337.35	279%	106.58	246.07	131%	200.95	247.03	23%
São Paulo	179.74	450.11	150%	162.69	299.64	84%	218.61	221.26	01%
Sergipe	40.72	192.41	373%	43.11	295.74	586%	230.21	260.04	13%
Tocantins	71.75	221.64	209%	156.15	635.49	307%	260.33	277.95	07%

Percentuais Mínimos de Vinculação
Ano	Estados	Municípios
2000	7%	7%
2001	8%	8,6%
2002	9%	10,2%
2003	10%	11,8%
2004	12%	15%

Lista de Variáveis
Variável	Média	Desvio Padrão		Mín	Máx	Definição	Período	Fonte
Mortalidade Infantil	21.1	Overall	6.67	10.4	39.2	Número de crianças que morrem antes do primeiro ano de vida, expressa como uma taxa por 1000 nascidas vivas.	2000-2013	DATA-SUS
		Between	4.93	12.7	27.4
		Within	4.58	11.8	35.6
Mortalidade na Infância	24.5	Overall	7.61	12.1	44.3	Número de crianças que morrem antes dos cinco anos de vida. expressa como uma taxa por 1000 nascidas vivas.	2000-2013	DATA-SUS
		Between	5.66	14.9	31.0
		Within	5.20	13.6	40.8
Descentralização	0.58	Overall	0.11	0.21	0.80	Indicador de Descentralização Fiscal da Saúde.	2000-2013	Elaboração
		Between	0.07	0.47	0.71
		Within	0.08	0.28	0.75
Renda Domiciliar	730.9	Overall	302.9	314.2	2034	Renda Domiciliar per capita em reais de 2013	2001-2013	IBGE
		Between	277.3	416.8	1632
		Within	132.2	380.5	1133
Gasto Estadual	386.4	Overall	177.6	52.63	963.4	Gasto Estadual e Municipal per capita anual com ações e serviços de saúde pública em reais de 2013.	2000-2013	DATA-SUS
		Between	124.8	210.2	668.5
		Within	128.4	55.75	707.3
Gasto Federal	247.3	Overall	54.0	149.0	525.8	Gasto Federal per capita anual com ações e serviços de saúde pública em reais de 2013.	2000-2013	DATA-SUS
		Between	35.1	184.7	359.2
		Within	41.5	150.2	494.5
Plano de Saúde	13.62	Overall	9.16	2.68	42.9	Proporção da população coberta por plano privado de saúde com assistência médica.	2000-2013	DATA-SUS
		Between	8.94	4.56	39.1
		Within	2.59	6.97	20.2
Alfabetização Feminina	87.9	Overall	6.09	71.0	96.7	Proporção da população feminina acima de 15 anos de idade alfabetizada.	2001-2013	IBGE
		Between	5.90	74.9	95.8
		Within	1.85	82.9	93.4
Baixo Peso ao Nascer (BPN)	7.72	Overall	0.91	4.10	9.70	Proporção de nascidos vivos pesando menos que 2500g.	2000-2013	DATA-SUS
		Between	0.85	6.30	9.44
		Within	0.36	5.52	8.79
Saneamento	0.58	Overall	0,21	0,11	0,97	Percentual de domicílios com adequado saneamento através de rede coletora ou fossa séptica.	2001-2013	IBGE
		Between	0,19	0,26	0,94
		Within	0,08	0,30	0,88
Água Potável	0.85	Overall	0.13	0.45	1.00	Percentual de pessoas em domicílios corn acesso a aguá potável através de sistema canalizado.	2001-2013	IBGE
		Between	0.12	0.61	0.99
		Within	0.05	0.68	1.02
Coleta de Lixo	0.81	Overall	0.12	0.46	0.99	Percentual fie pessoas em domicílios com acesso ao serviço de coleta de lixo.	2001-2013	IBGE
		Between	0.11	0.53	0.98
		Within	0.04	0.68	0.95

Estimador de Efeitos Fixos (E.F.)
(ln) Variável Dependente	(ln) Variável Dependente			Taxa de Mortalidade infantil Infância
(ln) Regressores	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)
Descentralização	-0.193^* * significante a 10%, (-2.44)	-0.355^* * significante a 10%, (-2.07)		-0.219^* * significante a 10%, (-2.16)	-0.277^* * significante a 10%, (-2.05)
Descentralização ^* * significante a 10%, S			-0.598^ significante a 5%, (-3.12)			-0.505^ significante a 5%, (-3.58)
Descentralização ^* * significante a 10%, SE			-0.379^ significante a 5%, (-2.69)			-0.288^ significante a 5%, (-2.83)
Descentralização ^* * significante a 10%, CO			-0.452^* * significante a 10%, (-2.54)			0.351^ significante a 5%, (-2.74)
Descentralização ^* * significante a 10%, NE			-0.350^* * significante a 10%, (-2.39)			-0.268^* * significante a 10%, (-2-44)
Descentralização ^* * significante a 10%, NO			-0.245 (-1.21)			-0.160 (-0.99)
Renda	-0.133^ significante a 5%, (-3.20)	-0.096 (-1.56)	-0.085 (-1.36)	-0.149^ significante a 5%, (-3.06)	-0.091 (-1.94)	-0.081 (-1.65)
Gasto Estadual	-0.115^ significante a 5%, (-3.85)	0.193 (1.47)	0.208 (1.78)	-0.106^ significante a 5%, (-2.67)	0.161 (1.47)	0.171 (1.81)
Gasto Federal	-0.173^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (-4.25)	-0.151^* * significante a 10%, (-2.06)	-0.155^* * significante a 10%, (-2.44)	0.185^* * significante a 10%, (-3.81)	0.116^* * significante a 10%, (-2.09)	0.115^* * significante a 10%, (-2.66)
Plano de Saúde	-0.201^ significante a 5%, (-4.36)	0.026 (0.36)	0.015 (0.23)	-0.193^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (-1.57)	0.010 (0.19)	0.000 (-0.01)
Alfabetização Feminina	-1.427 (-1.86)	0.416 (0.69)	0.108 (0.67)	-1.396 (-1.88)	0.329 (0.59)	0.320 (0.56)
BPN	-0.225 (-0.87)	0.122^* * significante a 10%, (2.10)	0.099^* * significante a 10%, (2.00)	-0.210 (-0.92)	0.109 (1.14)	0.088 (0.99)
Saneamento	-0.001 (-0.11)	-0.001 (-0.09)	0.000 (-0.03)	0.000 (0.01)	-0.001 (-0.15)	-0.001 (-0.08)
Água	-0.188 (-0.89)	-0.080^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (-4.18)	-0.061^* * significante a 10%, (-2.57)	-0.169 (-0.88)	-0.087^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (-5.57)	-0.070^* * significante a 10%, (-2.43)
Lixo	0.096 (0.94)	-0.078 (-0.69)	-0.058 (-0.53)	0.106 (0.85)	-0.082 (-0.72)	-0.062 ( 0.55)
Constante	13.13^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (5.61)	95.51^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (5.84)	96.81^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (6.71)	13.05^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (5.57)	93.78^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (6.36)	94.88^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (7.33)
E.F. Estado	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim	Sim
E.F. Estado-Específico Temporal	Não	Sim	Sim	Não	Sim	Sim
Prob ≥ F	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00	0.00
N	324	324	324	324	324	324
R² within	0.88	0.96	0.96	0.89	0,97	0.97
R² between	0.68	0.25	0.33	0.68	0,19	0.28
R² overall	0.73	0.16	0.21	0.73	0,12	0.17

Estimador de Efeitos Fixos (E.F.)
(In) Variável Dependente	Taxa de Mortalidade Infantil		Taxa de Mortalidade na Infância
(ln) Regressores	(7)	(8)	(9)	(10)
Descentralização ^* * significante a 10%, S	-0.353^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (-2.86)	-0.281^ significante a 5%, (-2.09)	-0.321^* ***** significante a 1%. Estatística t entre parênteses. (-2.91)	-0.235^ significante a 5%, (-2.04)
Descentralização ^* * significante a 10%, SE	-0.114^ significante a 5%, (-2.28)	0.011 (0.19)	-0.097^ significante a 5%, (-2.05)	0.023 (0.40)
Descentralização ^* * significante a 10%, CO	-0.079^ significante a 5%, (-2.50)	0.011 (0.37)	-0.065^ significante a 5%, (-2.26)	0.023 (0.81)
Descentralização ^* * significante a 10%, NE	-0.130^* * significante a 10%, (-1.73)	-0.022 (-0.38)	-0.106 (-1.55)	-0.015 (-0.29)
Descentralização ^* * significante a 10%, NO	0.107 (1.13)	0.165 (0.81)	0.101 (1.28)	0.140 (0.90)
E.F. Estado	Sim	Sim	Sim	Sim
E.F. Estado-Específico Temporal	Sim	Sim	Sim	Sim
E.F. Ano	Sim	Sim	Sim	Sim
Mortalidade (2 lags)	Sim	Sim	Sim	Sim
Controles Adicionais	Não	Sim	Não	Sim
Prob ≥ F	0.00	0.00	0.00	0.00
N	270	203	270	203
R² within	0.98	0.98	0.98	0.98
R² between	0.37	0.08	0.30	0.04
R² overall	0.26	0.09	0.21	0.06

Estimador de Efeitos Fixos (E.F.)
(ln) Variável Dependente	Taxa de Mortalidade Infantil		Taxa de Mortalidade na Infância
(ln) Regressores	(7)	(8)	(9)	(10)
Descentralização* S	-0.353^* ***** significante a 1%. (-2.86)	-0.281^ significante a 5%, (-2.09)	-0.321^* ***** significante a 1%. (-2.91)	-0.235^ significante a 5%, (-2.04)
Descentralização* SE	-0.114^ significante a 5%, (-2.28)	0.011 (0.19)	-0.097^ significante a 5%, (-2.05)	0.023 (0.40)
Descentralização* CO	-0.079^ significante a 5%, (-2.50)	0.011 (0.37)	-0.065^ significante a 5%, (-2.26)	0.023 (0.81)
Descentralização* NE	-0.130 (-1.73)	-0.022 (-0.38)	-0.106 (-1.55)	-0.015 (-0.29)
Descentralização* NO	0.107 (1.1.3)	0.165 (0.81)	0.101 (1.23)	0.140 (0.90)
TMI_t-1	0.500^* ***** significante a 1%. (4.46)	0.225^ significante a 5%, (2.19)	0.534^* ***** significante a 1%. (4.50)	0.231^ significante a 5%, (2.30)
TMI_t-2	-0.160 (-1.88)	-0.206^ significante a 5%, (-2.31)	-0.116 (-1.38)	-0.141 (-1.55)
Renda	-0.078^ significante a 5%, (-2.35)	-0.010 (-0.30)	-0.088^ significante a 5%, (-2.64)	0.000 (0.00)
Gasto Total/PIB	0.043 (0.73)	-0.004 (-0.10)	0.037 (0.72)	-0.006 (-0.16)
Plano de Saúde	0.003 (0.04)	-0.073 (-1.20)	-0.008 (-0.14)	-0.075 (-1.27)
Alfabetização Feminina	0.681 (1.83)	-0.384 (-1.41)	0.648 (1.76)	-0.438 (-1.82)
BPN	0.289^* ***** significante a 1%. (2.93)	0.110 (1.07)	0.263^* ***** significante a 1%. (2.81)	0.078 (0.88)
Saneamento	0.004 (0.36)	0.016 (0.97)	0.003 (0.34)	0.012 (0.77)
Agua	-0.059 (-0.90)	0.145 (1.88)	-0.071 (-1.05)	0.112 (1.58)
Lixo	-0.014 (-0.20)	-0.163 (-0.74)	-0.024 (-0.40)	-0.141 (-0.77)
Médicos		-0.136^ significante a 5%, (-2.10)		-0.130^ significante a 5%, (-2.09)
Pré Natal		-0.002 (-0.27)		-0.006 (-0.57)
Pobreza		0.019 (0.61)		0.017 (0.53)
Urbanização		0.190 (0.79)		0.139 (0.60)
E.F. Estado	Sim	Sim	Sim	Sim
E.F. Estado-Específico Temporal	Sim	Sim	Sim	Sim
E.F. Ano	Sim	Sim	Sim	Sim
Prob ≥ F	0.00	0.00	0.00	0.00
N	270	203	270	203
R² within	0.98	0.98	0.98	0.98
R² between	0.37	0.08	0.30	0.04
R² overall	0.26	0.09	0.21	0.06

Departamento de Economia; Faculdade de Economia, Administração, Contabilidade e Atuária da Universidade de São Paulo (FEA-USP) Av. Prof. Luciano Gualberto, 908 - FEA 01 - Cid. Universitária, CEP: 05508-010 - São Paulo/SP - Brasil, Tel.: (55 11) 3091-5803/5947 - São Paulo - SP - Brazil
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[1] Editor Responsável: Marcos Yamada Nakaguma