Avaliação do ensino de ultrassonografia em urgência e trauma para graduandos em Medicina

Cruvinel Neto, José; Marcondes, Vinicius Rinaldi Vieira; Ribeiro Junior, Marcelo Augusto Fontenelle

José Cruvinel Neto

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0003-3486-0845

Vinicius Rinaldi Vieira Marcondes

Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0001-8065-0465

Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior

Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0003-0247-494X

Autor correspondente: José Cruvinel Neto. Rua Prof. Enéas de Siqueira Neto, 340 Jardim das Imbuias CEP: 04829-300 − São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 2141-8555 E-mail: jcruvinel@prof.unisa.br

Conflitos de interesse: não há.

Figuras (1)
Tabelas (6)

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Figura 1
Distribuição das notas obtidas nos testes, por quartil. As áreas destacadas em preto, vermelho e azul correspondem às notas obtidas nos testes aplicados antes, logo após e 90 dias após o curso, respectivamente

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Appendix 1 – QUESTIONS 1. As regards the technical aspects of ultrasound, which of the following is incorrect? a) The M-mode is the motion mode. b) The B mode is the most widely used. c) The ultrasound effect is achieved by pulsing a crystal and sending energy waves to the patient. d) In Doppler US, arteries are depicted in red. 2. As regards transducers: a) High frequency transducers are ideal for abdominal cavity assessment. b) The higher the frequency, the lower the tissue-penetrating capability. c) Low frequency transducers are better suited for venipuncture, as the procedure requires low depth penetration. d) Transducers consist of zinc and copper crystals. 3. A patient was admitted after having been hit by a car. Physical examination revealed clear airways, normal breathing sounds, BP 120/80mmHg, HR 86bpm, painful abdomen with no signs of peritonitis and Glasgow 15. The best approach is to: a) Perform FAST. b) Recommend exploratory laparotomy. c) Perform diagnostic peritoneal lavage. d) Request abdominal CT. 4. As regards FAST: a) The procedure should only be carried out on hemodynamically unstable patients. b) The perivesical window is the site of greater fluid accumulation. c) The procedure can be used to define hepatic and splenic injuries. d) The procedure allows detection of free abdominal fluid from 250mL. 5. A patient with a history of fall presents with a penetrating lesion at the level of the 7th left intercostal space. Ultrasound examination reveals lung sliding and negative FAST. What is the next course of action? a) Perform laparoscopy. b) Drain the chest at the level of the fifth intercostal space. c) Request contrast-enhanced abdominal CT. d) Stich the wound and send the patient home with appropriate prescriptions. 6. Choose the correct alternative: a) Detection of lung sliding sign is consistent with pneumothorax. b) A-lines are consistent with pulmonary edema. c) Ultrasound is less sensitive and specific as compared to radiography. d) The lung point is useful in determining the size of the pneumothorax. 7. Patient admitted to ICU with pulmonary source of infection, BP 80/40mmHg, HR 134bpm and receiving noradrenaline 0.8mcg/kg/minute. Bedside US revealed collapsed vena cava, good cardiac contractility and presence of A-lines on lung surface. What is the next course of action? a) Increase noradrenaline dose. b) Start dobutamine. c) Perform crystalloid fluid resuscitation. d) Add vasopressin. 8. Ultrasound-guided vascular puncture: a) Is ideal for peripherally inserted central venous catheter. b) Is not applicable to arterial puncture aimed at invasive arterial pressure monitoring. c) Is limited to the internal jugular vein. d) Has no benefit over conventional punctures. 9. Changes in inferior vena cava diameter: a) Are useful to assess hypovolemia. b) Cannot be used in peritoneal dialysis patients. c) Are reliable in patients under mechanical ventilation with high PEEP. d) None of the above. 10. In which of the following situations would FAST be more sensitive to assess hemoperitoneum? a) Hypotensive patient sustaining blunt abdominal trauma. b) Stab injury patient with evisceration. c) Hemodynamically stable patient with open book pelvic fracture. d) None of the above. ANSWERS 1 D 6 D 2 B 7 C 3 D 8 A 4 D 9 A 5 A 10 A

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Tabela 1
Conteúdo das disciplinas

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Tabela 2
Distribuição de respostas, por tópico das questões

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Tabela 3
Distribuição por habilidades selecionadas (66 casos)

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Tabela 4
Resultados do questionário de avaliação após as aulas, considerando as médias ponderadas da escala de Likert

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APÊNDICE 1 – PERGUNTAS 1. Considerando os aspectos técnicos da ultrassonografia, qual a alternativa incorreta? a) O modo M é o modo movimento. b) O modo B é o mais usado. c) O efeito ultrassom é obtido por meio da pulsação de um cristal e da emissão de ondas de energia para o paciente. d) No ultrassom com Doppler, as artérias aparecem em vermelho. 2. Com relação aos transdutores: a) Os transdutores de alta frequência são ideais para a avaliação da cavidade abdominal. b) Quanto mais alta a frequência do transdutor, menor a capacidade de penetração no tecido. c) Os transdutores de baixa frequência são melhores para a realização de venopunção, uma vez que o procedimento requerer pouca profundidade. d) O transdutor consiste de cristais de zinco e cobre. 3. Um paciente foi internado após ser atropelado. Ao exame físico apresenta pulmões limpos, murmúrio vesicular fisiológico, PA 120/80 mmHg e a FC de 86bpm, dor à palpação abdominal sem sinais de peritonite e escala de Glasgow 15. A melhor abordagem é: a) Aplicar o protocolo FAST. b) Recomendar laparotomia exploratória. c) Realizar lavagem peritoneal diagnóstica. d) Solicitar TC abdominal. 4. No que se refere ao protocolo FAST: a) Só deve ser realizado em pacientes hemodinamicamente instáveis. b) O local de maior acúmulo de fluido é a janela perivesical. c) Pode ser empregado na definição de lesões hepáticas e esplênicas. d) Permite a detecção de fluido abdominal livre a partir do volume de 250mL. 5. Um paciente com história de queda chega com lesão penetrante no sétimo espaço intercostal esquerdo. A ultrassonografia revela a presença de deslizamento pulmonar e FAST negativo. O próximo passo seria: a) Realizar laparoscopia. b) Drenagem torácica na altura do quinto espaço intercostal. c) Solicitar TC abdominal contrastada. d) Suturar a ferida dar alta com as devidas orientações. 6. Selecione a alternativa correta: a) A presença do sinal de deslizamento pulmonar é compatível com pneumotórax. b) A presença de linhas A é compatível com edema pulmonar. c) A ultrassonografia é menos sensível e específica que a radiografia. d) O ponto pulmonar é útil na determinação do tamanho do pneumotórax. 7. Paciente internado na UTI com foco de infecção pulmonar, PA 80/40mmHg, FC 134bpm e medicado com noradrenalina 0,8mcg/kg/minuto. A ultrassonografia à beira do leito mostrou colapso de veia cava, boa contratilidade cardíaca e presença de linhas A na superfície do pulmão. Qual o próximo passo? a) Aumentar a dose de noradrenalina. b) Iniciar dobutamina. c) Realizar ressuscitação com soluções cristaloides. d) Acrescentar vasopressina. 8. A punção vascular guiada por ultrassom: a) É ideal para inserção periférica de acesso venoso central. b) Não se aplica à punção arterial destinada à monitorização da pressão arterial. c) Restringe-se à veia jugular interna. d) Não tem vantagens em relação às punções convencionais. 9. As alterações de diâmetro da veia cava inferior: a) São úteis na avaliação da hipovolemia. b) Não podem ser usadas e pacientes e diálise peritoneal. c) São confiáveis em pacientes em ventilação mecânica com PEEP alta. d) Nenhuma das anteriores. 10. Em qual das situações a seguir o protocolo FAST seria mais sensível para avaliação do hemoperitôneo? a) Paciente hipotenso com trauma abdominal fechado. b) Paciente com lesão penetrante e evisceração. c) Paciente hemodinamicamente estável com fratura em livro aberto. d) Nenhuma das anteriores. RESPOSTAS 1 D 6 D 2 B 7 C 3 D 8 A 4 D 9 A 5 A 10 A

Descrição	Categoria	Carga horária (minutos)
Aspectos básicos de ultrassonografia e transdutores	Aula teórica	40
Protocolo FAST	Aula teórica	40
Ultrassom de pulmão	Aula teórica	40
Aula prática	Aula prática	40
Avaliação hemodinâmica – janelas cardíacas e veia cava	Aula teórica	40
Acesso vascular guiado	Aula teórica	20
Aula prática	Aula prática	40
Discussão de caso	Sessão interativa	40
Total		300

Tópicos das questões	Respostas	Testes

		Pré-curso n (%)	Pós-curso n (%)	90 dias n (%)	Valor de p
Aspectos técnicos	Errada	46 (69,7)	6 (9,1)	28 (43,1)	<0,001
	Correta	20 (30,3)	60 (90,9)	37 (56,9)
Aspectos técnicos	Errada	43 (65,2)	7 (10,6)	19 (29,2)	<0,001
	Correta	23 (34,8)	59 (89,4)	46 (70,8)
Aplicação clínica	Errada	37 (56,1)	55 (83,3)	50 (76,9)	<0,001
	Correta	29 (43,9)	11 (16,7)	15 (23,1)
FAST	Errada	36 (54,6)	2 (3,0)	25 (38,5)	<0,001
	Correta	30 (45,4)	64 (97,0)	40 (61,5)
Aplicação clínica	Errada	48 (72,7)	60 (90,9)	54 (83,1)	0,018
	Correta	18 (27,3)	6 (9,1)	11 (16,9)
Pulmão	Errada	62 (93,9)	9 (13,6)	36 (55,4)	<0,001
	Correta	4 (6,1)	57 (86,4)	29 (44,6)
Aplicação clínica	Errada	22 (33,3)	3 (4,6)	18 (27,7)	<0,001
	Correta	44 (66,7)	63 (95,4)	47 (72,3)
Acesso vascular	Errada	16 (24,2)	10 (15,2)	10 (15,4)	<0,001
	Correta	50 (75,8)	56 (84,8)	55 (84,6)
Avaliação hemodinâmica	Errada	14 (21,2)	1 (1,5)	8 (12,3)	<0,001
	Correta	52 (78,8)	65 (98,5)	57 (87,7)
FAST	Errada	13 (19,7)	6 (9,1)	9 (13,8)
	Correta	53 (80,3)	60 (90,9)	56 (86,2)	<0,001

Habilidade prática	Conceito

	Sim	Não
	n (%)	n (%)
Habilidade I – janela hepatorrenal	10 (90,9)	1 (9,1)
Habilidade II – janela esplenorrenal	8 (66,7)	4 (33,3)
Habilidade III – janela perivesical	13 (81,2)	3 (18,8)
Habilidade IV – janela pulmonar	12 (100,0)	0
Habilidade V – janela paraesternal de longo eixo	11 (73,3)	4 (26,7)
Total	54 (81,8)	12 (18,2)

Questão	Min-Max	Média
O tempo do treinamento foi ideal para adquirir conhecimentos	2-5	4,06
Adquiri conhecimentos básicos e técnicos sobre ultrassom	3-5	4,42
Sou capaz de operar um aparelho de ultrassom para fazer avaliação à beira do leito	2-5	3,56
Sinto seguro para operar um aparelho de ultrassom	2-5	3,33
O curso melhorou minha forma de cuidar de pacientes	3-5	4,36
O treinamento em ultrassonografia deve ser parte do currículo de graduação	2-5	4,89
Acho que um aparelho de ultrassom portátil útil para minha rotina	1-5	4,52
O curso atendeu minhas expectativas	3-5	4,74
O curso propiciou conhecimentos que são importantes para meu treinamento profissional futuro	3-5	4,68
O curso serviu como motivação para decidir sobre minha futura especialidade médica		3,17

[1] Autor correspondente: José Cruvinel Neto. Rua Prof. Enéas de Siqueira Neto, 340 Jardim das Imbuias CEP: 04829-300 − São Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 2141-8555 E-mail: jcruvinel@prof.unisa.br

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RESUMO

Objetivo

Métodos

Resultados

Conclusão