Resumos
A necrose cutânea induzida por cumarínicos é um evento raro e ocorre com maior frequência nas mamas, coxas e nádegas. Descrevemos o primeiro caso de necrose cumarínica das mamas no Brasil em paciente de 62 anos.
Necrose/quimicamente induzido; Varfarina/efeitos adversos; Mama/patologia; Relatos de casos
The coumadin-induced skin necrosis is rare and occurs more frequently in the breasts, thighs and buttocks. We describe the first case of coumadin necrosis of the breast in Brazil in a 62-year-old patient.
Necrosis/chemically induced; Warfarin/adverse effects; Breast/pathology; Case reports
INTRODUÇÃO
A terapia anticoagulante é frequentemente prescrita na prática médica, sendo que uma das mais utilizadas é a varfarina sódica.
Uma complicação extremamente rara é a necrose de pele e subcutânea, com incidência variando de 0,01% a 0,1%. As áreas mais afetas são as mamas, nádegas e coxas.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.) O primeiro caso de necrose de pele afetando a mama foi relatado por Flood et al. em 1943.(22 Flood EP, Redish MH, Bociek SJ, Shapiro S. Piletromboflebites migrans disseminate: report of a case in which gangrene of the breast occurred. Observations on the therapeutic use of dicumarol (3,3’methylenebis(4-hydroxycoumarin). N Y State J Med. 1943;43:1121-4.) Desde então, quase 200 casos de necrose de pele foram relatados, porém menos de 40 envolveram o tecido mamário.(33 Au AF, Fosnot J, Wu LC. Coumadin-induced skin necrosis of the breasts: case report. Ann Plast Surg. 2012;69(1):109-10. Review.)
Tal ocorrência tem curso de ação irreversível, e o diagnóstico precoce e desbridamento cirúrgico são recomendados para prevenir morbidade significativa e mortalidade.(44 Kagan RJ, Glassford GH. Coumadin-induced breast necrosis. Am Surg. 1981; 47(11):509-10.)
RELATO DE CASO
Paciente de 62 anos internada no Hospital das Clínicas, em São Paulo (SP), devido à dor na mama direita, inchaço e escurecimento iniciados 3 dias antes da internação. Os sintomas iniciaram no mamilo e se espalharam ao longo da mama direita. Seis dias antes das queixas, a paciente iniciou tratamento com varfarina sódica 2,5mg/dia para trombose venosa profunda da perna esquerda, porém sem uso simultâneo de heparina. A trombose ocorreu em razão de complicação na primeira sessão de braquiterapia para tratamento de câncer cervical avançado. A paciente também recebia inibidores da enzima de conversão de angiotensina (captopril 150mg/dia) para hipertensão arterial e fenobarbital 50mg/dia para epilepsia. Ela negou consumo regular de álcool ou tabagismo.
Na internação, o estado geral da paciente era regular, com ausência de febre, pressão sanguínea de 130x90mmHg e índice de massa corporal de 32. Os exames abdominais, pulmonares e cardiológicos estavam normais. A mama esquerda estava normal, porém a direita apresentava inchaço e ulceração extensa com base necrótica envolvendo a área do mamilo e central (Figura 1).
Os testes laboratoriais revelaram hematócrito de 29%, hemoglobina de 9,8mg/dL, contagem de glóbulos brancos de 6.450 e contagem de plaquetas de 142.000/mL. O tempo de protrombina foi de 14,7 segundos (normal: 11 segundos) com taxa internacional normalizada (INR) de 1,3 e tempo tromboplástico parcial normal. A fibrinogenemia também foi normal, e os produtos de desintegração de fibrina estavam altos (578μg/mL). A hipótese do diagnóstico foi necrose da mama direita induzida pelo uso da varfarina. Administraram-se altas doses de heparina e vitamina K. Após 4 dias, como não houve curso favorável, a paciente foi submetida a mastectomia simples. Não foi observada intercorrência, e a administração de heparina foi reiniciada 12 horas após a cirurgia. A paciente teve boa evolução pós-operatória e recebeu alta. A dose de terapia anticoagulante de 2,5mg/dia de varfarina foi readequada, sem o aparecimento de outras complicações.
DISCUSSÃO
A necrose de pele é uma complicação incomum da terapia anticoagulante, e o envolvimento da mama ocorre em apenas 10 a 15% de casos.(33 Au AF, Fosnot J, Wu LC. Coumadin-induced skin necrosis of the breasts: case report. Ann Plast Surg. 2012;69(1):109-10. Review.) A maioria das lesões necróticas aparece em áreas com excesso de tecido subcutâneo. Essas lesões geralmente afetam mamas, coxas, braços, nádegas, mãos, pontas dos dedos, pernas, pés, nariz, face, abdômen, costas e pênis.(55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.) As mulheres são mais afetadas do que os homens. Lesões múltiplas têm sido relatadas em 35% dos casos, algumas vezes simetricamente.(33 Au AF, Fosnot J, Wu LC. Coumadin-induced skin necrosis of the breasts: case report. Ann Plast Surg. 2012;69(1):109-10. Review.,55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.)
Uma revisão da literatura de artigos publicados em língua inglesa incluindo 25 manuscritos localizou 38 relatos de necrose de mama após uso de varfarina. A média de idade relatada nesses estudos foi de 16 a 93 anos.(33 Au AF, Fosnot J, Wu LC. Coumadin-induced skin necrosis of the breasts: case report. Ann Plast Surg. 2012;69(1):109-10. Review.,55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.) Não houve diferença significativa entre o envolvimento da mama direita ou esquerda, sendo que necrose bilateral também foi relatada.(55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.,66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.) Geralmente, essa condição é observada em mulheres obesas de meia idade e que recebem terapia com varfarina para trombose venosa profunda ou outras doenças tromboembólicas, tal como ocorreu com a paciente deste relato de caso.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,22 Flood EP, Redish MH, Bociek SJ, Shapiro S. Piletromboflebites migrans disseminate: report of a case in which gangrene of the breast occurred. Observations on the therapeutic use of dicumarol (3,3’methylenebis(4-hydroxycoumarin). N Y State J Med. 1943;43:1121-4.)
A lesão inicial consiste em eritematosa bem demarcada e área dolorosa, que aparece entre 3 e 6 dias após o início da anticoagulação.(66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.,77 López Valle CA, Hébert G. Warfarin-induced complete bilateral breast necrosis. Br J Plast Surg. 1992;45(8):606-9. Review.) Essa área pode desenvolver aspecto em peau d’orange (“casca de laranja”).(55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.) A área afetada evolui para equimose escura, progredindo para tecido necrótico.(55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.,66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.) A histologia mostra infartos cutâneos, hemorragias, obstrução das arteríolas pré-capilares e depósitos fibrinosos, e não evidencia inflamação vascular ou perivascular.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.,77 López Valle CA, Hébert G. Warfarin-induced complete bilateral breast necrosis. Br J Plast Surg. 1992;45(8):606-9. Review.) Alguns casos avançados podem imitar carcinoma inflamatório e, portanto, a realização de biópsia precocemente ajuda no diagnóstico diferencial.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.)
A etiologia exata e o motivo para sua predileção para tecido adiposo permanecem incertos, mas muitos autores acreditam que é uma condição multifatorial, que pode incluir trauma, perfusão sanguínea inadequada e variação de temperatura.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,55 Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.,77 López Valle CA, Hébert G. Warfarin-induced complete bilateral breast necrosis. Br J Plast Surg. 1992;45(8):606-9. Review.) O provável mecanismo que desencadeia tal complicação é a pequena trombose das veias cutâneas, devido à inibição da proteína C e S, e da vitamina K-dependente de anticoagulante endovenosos. Tal situação ocorre antes da inibição de outros fatores e leva à tendência trombolítica entre indivíduos que apresentam deficiências homozigota, heterozigota ou de absorção de proteínas C e S.(88 Bucciarelli P, Rosendaal FR, Tripodi A, Mannucci PM, De Stefano V, Palareti G, et al. Risk of venous thromboembolism and clinical manifestations in carriers of antithrombin, protein C, protein S deficiency, or activated protein C resistance: a multicenter collaborative family study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(4):1026-33.,99 Dahlbäck B, Villoutreix BO. The anticoagulant protein C pathway. FEBS Lett. 2005;579(15):3310-6. Review.) Por esta razão, muitos autores recomendam administração concomitante de heparina nos primeiros dias de terapia anticoagulante.(99 Dahlbäck B, Villoutreix BO. The anticoagulant protein C pathway. FEBS Lett. 2005;579(15):3310-6. Review.)
Uma vez diagnosticado, a administração de alta dose de heparina deve ser iniciada, além de vitamina K para restauração dos níveis de proteínas C e S.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.) O tratamento inclui a suspensão da varfarina, porém tal questão não tem demonstrado alteração no resultado. Sucesso tem sido relatado no reinício cauteloso da terapia com varfarina, cujo início deve ser sempre associado à anticoagulação parenteral.(66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.) Morbidade significativa e diversas mortes têm sido relatadas.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,66 Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.,1010 Ad-El DD, Meirovitz A, Weinberg A, Kogan L, Arieli D, Neuman A, et al. Warfarin skin necrosis: local and systemic factors. Br J Plast Surg. 2000;53(7):624-6.) Todavia, o tratamento conservador deve ser considerado. Embora o tratamento conservador deva ser considerado e metade dos casos demande o desbridamento,(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,22 Flood EP, Redish MH, Bociek SJ, Shapiro S. Piletromboflebites migrans disseminate: report of a case in which gangrene of the breast occurred. Observations on the therapeutic use of dicumarol (3,3’methylenebis(4-hydroxycoumarin). N Y State J Med. 1943;43:1121-4.,77 López Valle CA, Hébert G. Warfarin-induced complete bilateral breast necrosis. Br J Plast Surg. 1992;45(8):606-9. Review.) a mastectomia eventualmente é necessária.(11 DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.,77 López Valle CA, Hébert G. Warfarin-induced complete bilateral breast necrosis. Br J Plast Surg. 1992;45(8):606-9. Review.) Não foi observado risco de necrose cutânea induzida por inibidores da enzima de conversão de angiotensina, assim como como por fenobarbital. Além disso, os medicamentos antiepilépticos tendem a reduzir a ação anticoagulante.(88 Bucciarelli P, Rosendaal FR, Tripodi A, Mannucci PM, De Stefano V, Palareti G, et al. Risk of venous thromboembolism and clinical manifestations in carriers of antithrombin, protein C, protein S deficiency, or activated protein C resistance: a multicenter collaborative family study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(4):1026-33.)
O caso descrito neste relato corrobora as características comuns descritas na literatura, apesar da complicação específica deste caso: mulher, 62 anos, obesa, com ocorrência de necrose no 6 dia após introdução de anticoagulante oral para trombose venosa. Apesar de a medicação ter sido reduzida e suspensa no diagnóstico, foi necessário realizar mastectomia simples, em razão da rápida evolução da necrose da pele.
REFERENCES
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1DeFranzo AJ, Marasco P, Argenta LC. Warfarin-induced necrosis of the skin. Ann Plast Surg. 1995;34(2):203-8. Review.
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2Flood EP, Redish MH, Bociek SJ, Shapiro S. Piletromboflebites migrans disseminate: report of a case in which gangrene of the breast occurred. Observations on the therapeutic use of dicumarol (3,3’methylenebis(4-hydroxycoumarin). N Y State J Med. 1943;43:1121-4.
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3Au AF, Fosnot J, Wu LC. Coumadin-induced skin necrosis of the breasts: case report. Ann Plast Surg. 2012;69(1):109-10. Review.
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4Kagan RJ, Glassford GH. Coumadin-induced breast necrosis. Am Surg. 1981; 47(11):509-10.
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5Khalid K. Warfarin-induced necrosis of the breast: case report. J Postgrad Med. 2004;50(4):268-9.
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6Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G. Warfarin induced skin necrosis. Br J Surg. 2000;87(3):266-72. Review.
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7López Valle CA, Hébert G. Warfarin-induced complete bilateral breast necrosis. Br J Plast Surg. 1992;45(8):606-9. Review.
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8Bucciarelli P, Rosendaal FR, Tripodi A, Mannucci PM, De Stefano V, Palareti G, et al. Risk of venous thromboembolism and clinical manifestations in carriers of antithrombin, protein C, protein S deficiency, or activated protein C resistance: a multicenter collaborative family study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19(4):1026-33.
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9Dahlbäck B, Villoutreix BO. The anticoagulant protein C pathway. FEBS Lett. 2005;579(15):3310-6. Review.
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10Ad-El DD, Meirovitz A, Weinberg A, Kogan L, Arieli D, Neuman A, et al. Warfarin skin necrosis: local and systemic factors. Br J Plast Surg. 2000;53(7):624-6.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
19 Maio 2015 -
Data do Fascículo
Jul-Sep 2015
Histórico
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Recebido
12 Abr 2013 -
Aceito
17 Fev 2014