Infecção latente por tuberculose e tuberculose em crianças e adolescentes

RESUMO

Objetivo:

Descrever as características de pacientes com diagnóstico de tuberculose e de infecção latente por tuberculose.

Métodos:

Estudo retrospectivo, entre os anos de 2012 e 2015, com os dados dos pacientes do ambulatório do Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis. Para se avaliarem possíveis fatores associados ao sexo e aos diagnósticos de tuberculose e infecção latente por tuberculose, foram utilizados os testes χ² ou exato de Fisher, para variáveis qualitativas, e de Mann-Whitney, para variáveis quantitativas ou qualitativas ordinais.

Resultados:

Foram avaliados 77 pacientes. A idade variou de 6 meses a 13,4 anos, sendo a maioria do sexo masculino (54,5%), na faixa etária de zero a 4 anos (54,5%), com diagnóstico de infecção latente por tuberculose (64,9%) e categorizada como eutrófica (71,2%). Em 92% dos casos, a prova tuberculínica foi positiva, e a maioria mostrou valores acima de 10mm (68,0%). Cerca de três quartos dos exames de raio X de tórax resultaram normais (72,7%). Depois do raio X de tórax, a tomografia computadorizada de tórax foi o segundo exame mais solicitado (29,9%), seguida da baciloscopia e da cultura do bacilo Mycobacterium tuberculosis no aspirado gástrico (28,6%). As frequências de raio X de tórax alterado (70,4% versus 4,0%), solicitações de tomografia computadorizada de tórax (55,6% versus 16,0%) e outros exames (81,5% versus 38,0%) foram significativamente maiores nos pacientes com diagnóstico de tuberculose, em relação àqueles com infecção latente por tuberculose, respectivamente.

Conclusão:

Em nossa amostra, as proporções de raio X de tórax alterados e de realização de tomografia computadorizada de tórax e de outros exames nos pacientes com diagnóstico de tuberculose foram maiores em relação àqueles com infecção latente por tuberculose.

Descritores:
Tuberculose; Mycobacterium tuberculosis; Serviços de saúde da criança; Criança; Saúde da criança

ABSTRACT

Objective:

To describe the characteristics of patients diagnosed with tuberculosis and latent tuberculosis infection.

Methods:

A retrospective study, between 2012 and 2015, with data from patients of Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis. To evaluate possible factors associated with patient's sex and diagnoses of tuberculosis and latent tuberculosis infection, χ² or Fisher's exact tests were used for qualitative variables, and Mann-Whitney test for quantitative or ordinal qualitative variables.

Results:

A total of 77 patients were evaluated. Age ranged from 6 months to 13.4 years, with a majority of males (54.5%), aged zero to 4 years (54.5%), diagnosed with latent tuberculosis infection (64.9%), and classified as eutrophic (71.2%). The tuberculin test was positive in 92% and in most cases the values were above 10mm (68.0%). Approximately three-quarters of chest X-ray tests were normal (72.7%). After chest X-ray, computed tomography of thorax was the most ordered exam (29.9%), followed by smear and culture for Mycobacterium tuberculosis in the gastric aspirate (28.6%). The frequencies of altered chest X-ray (70.4% versus 4.0%), computed tomography of thorax requests (55.6% versus 16.0%) and other tests requested (81.5% versus 38.0%) were significantly higher in patients with a diagnosis of tuberculosis, relative to those with latent tuberculosis infection, respectively.

Conclusion:

In our sample, proportions of altered chest X-ray, and performing computed tomography of thorax and other tests in patients diagnosed with tuberculosis were higher than in those with latent tuberculosis infection.

Keywords:
Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Child health services; Child; Child health

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis (BMT), que afeta principalmente os pulmões, mas pode atingir outros órgãos e tecidos. Globalmente, estima-se que 1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas pelo bacilo, sendo que cerca de 5 a 15% destas pessoas desenvolverão a doença. Em 2016, ocorreram 10,4 milhões de casos novos de TB, sendo cerca de 1 milhão entre crianças.⁽¹⁾ Em relação à infecção latente por tuberculose (ILTB), estimou-se que 97 milhões de crianças e adolescentes com menos de 15 anos estariam infectados pelo BMT⁽²⁾

O Brasil ocupa a 18ᵃ posição no número de casos de TB, representando 0,9% do total no mundo e 33% dos estimados para as Américas.⁽³⁾ Em 2016, foram registrados 66.796 casos novos e 12.809 retratamentos da TB, sendo de 32,4 por 100 mil habitantes o coeficiente de incidência da doença.⁽⁴⁾

Busca ativa, diagnóstico correto e tratamento imediato para os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Além disso, a avaliação dos contatos destes pacientes é uma estratégia importante para prevenir o adoecimento, buscando-se identificar e tratar a ILTB, como também diagnosticar precocemente os casos da doença ativa.⁽⁵⁾

O diagnóstico da TB em crianças e adolescentes representa um desafio, pois a positividade do exame do escarro é usualmente mais baixa (6,8%) na comparação com adultos (52,0%).⁽⁶⁾ Além disso, os testes de imunodiagnóstico não distinguem a doença ativa da ILTB,⁽⁷⁾ e os escores e critérios diagnósticos existentes apresentam grande variação nas estimativas de sensibilidade e especificidade, tendo sido validados com diferentes padrões e populações.⁽⁸⁾

OBJETIVO

Descrever as características de pacientes com diagnóstico de tuberculose e de infecção latente por tuberculose.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, com os dados dos prontuários dos pacientes com diagnóstico de TB e ILTB avaliados no ambulatório do Programa Einstein na Comunidade de Paraisópolis entre os anos de 2012 e 2015. O diagnóstico de TB foi realizado quando ocorreu o isolamento do BMT em secreções ou tecidos acometidos, utilizando o sistema de pontuação adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil,⁽⁵⁾ ou quando o exame de imagem foi sugestivo da doença em pacientes sintomáticos. O diagnóstico de ILTB foi feito nos pacientes assintomáticos, contactantes da doença e que apresentavam prova tuberculínica (PT) positiva (igual ou superior a 5mm em crianças com 2 anos ou mais de idade ou com qualquer condição imunodepressora; e igual ou superior a 10mm naquelas com menos de 2 anos). Todas as crianças tinham recebido a vacina BCG ao nascimento. O diagnóstico de ILTB também foi feito quando a doença ativa não foi confirmada nos pacientes com PT positiva, porém não houve caso índice identificado.

A classificação do estado nutricional foi realizada por meio do cálculo do índice de massa corporal (IMC), e pela utilização das tabelas de IMC para idade e sexo da Organização Mundial da Saúde. A categoria magreza agrupou os diagnósticos de magreza e magreza acentuada; a de sobrepeso, os diagnósticos de risco de sobrepeso e sobrepeso; e a de obesidade, os diagnósticos de obesidade e obesidade grave.⁽⁹⁾

A variável “caso índice” foi categorizada como “sim” ou “não” para cada pessoa identificada com TB, apresentando-se, nas tabelas, apenas as frequências absolutas e relativas dos casos categorizados como “sim”. A distribuição de probabilidade das variáveis quantitativas foi verificada por meio de boxplots e teste de Shapiro-Wilk. Variáveis qualitativas foram descritas por frequências absolutas e relativas, e as variáveis quantitativas, por medianas e quartis (primeiro e terceiro quartis), pois não se verificou a distribuição normal de frequências. Para avaliar possíveis fatores associados aos diagnósticos de TB e ILTB e a homogeneidade das medidas entre os sexos, foram utilizados os testes χ² ou exato de Fisher, para variáveis qualitativas, e o teste de Mann-Whitney, para variáveis quantitativas ou qualitativas ordinais, com nível de significância de 5%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (CAAE: 53639016.6.0000.0071).

RESULTADOS

Foram avaliados 77 pacientes. A idade variou de 6 meses a 13,4 anos, sendo a maioria do sexo masculino (54,5%), na faixa etária de zero a 4 anos (54,5%), com diagnóstico de ILTB (64,9%) e categorizada como eutrófica (71,2%). Cerca de um quarto dos pacientes (24,7%) apresentava sobrepeso ou obesidade; o pai ou a mãe representaram cerca de um terço dos casos índices; e, em 85,7% dos pacientes, o caso índice da doença foi identificado. Foram detectados dois casos índices de uma mesma família (tio e avô) em dois pacientes (Tabela 1).

Tabela 1
Características dos pacientes, distribuídas por sexo

Variáveis		Sexo		Total	Valor de p
		Feminino	Masculino
Idade, anos		4,6 [3,2-8,0]	4,3 [2,4-8,6]	4,4 [2,8-8,3]	0,539*
Faixa etária, anos					0,833*
	0-4	18 (51,4)	24 (57,1)	42 (54,5)
	5-9	12 (34,3)	10 (23,8)	22 (28,6)
	≥10	5 (14,3)	8 (19,0)	13 (16,9)
Diagnóstico					0,191†
	ILTB	20 (57,1)	30(71,4)	50 (64,9)
	TB	15(42,9)	12 (28,6)	27 (35,1)
Caso índice
	Avós	7(20,0)	3 (7,1)	10 (13,0)	0,171‡
	Pais	10 (28,6)	18 (42,9)	28 (36,4)	0,238‡
	Irmãos	1 (2,9)	4(9,5)	5 (6,5)	0,369‡
	Tios	6 (17,1)	6 (14,3)	12 (15,6)	0,762‡
	Outros	5 (14,3)	8 (19,0)	13 (16,9)	0,803†
	Não identificado	7(20,0)	4(9,5)	11 (14,3)	0,211‡
Estado nutricional					0,161*
	Magreza	1 (3,0)	2 (5,0)	3 (4,1)
	Eutrofia	27 (81,8)	25 (62,5)	52(71,2)
	Sobrepeso	4 (12,1)	10 (25,0)	14 (19,2)
	Obesidade	1 (3,0)	3(7,5)	4(5,5)
Total		35 (45,5)	42 (54,5)	77 (100)	-

• Idade, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).
• ^*
  Valores de p associados aos testes de Mann-Whitney;
• ^†
  teste χ²;
• ^‡
  teste exato de Fisher
• ILTB: infecção latente por tuberculose; TB: tuberculose.

A PT foi positiva em 92% dos casos e, em sua maioria, apresentou valores acima de 10mm (68,0%). Todos os pacientes realizaram raio X de tórax, e cerca de três quartos destes exames foram normais (72,7%). Depois do raio X de tórax, a tomografia computadorizada de tórax (TCT) foi o exame mais solicitado, isoladamente ou em conjunto com outros exames (29,9%), seguida do exame do aspirado gástrico (baciloscopia e cultura), com 28,6%. Houve diferenças estatisticamente significativas entre os sexos na distribuição de frequências da realização de outros exames e da pesquisa do BMT no aspirado gástrico (Tabela 2).

Tabela 2
Características dos exames dos pacientes, distribuídos por sexo

Variáveis		Sexo		Total	Valor de p
		Feminino	Masculino
Valor da PT, mm		11,0 [7,3-16,0]	16,0 [9,0-20,0]	14,0 [8,0-19,5]	0,179*
Faixa da PT, mm					0,324*
	0-4	3 (8,8)	3(7,3)	6(8,0)
	5-9	10 (29,4)	8 (19,5)	18 (24,0)
	≥10	21 (61,8)	30 (73,2)	51 (68,0)
PT					>0,999†
	Positiva	31 (91,2)	38 (92,7)	69 (92,0)
	Negativa	3 (8,8)	3(7,3)	6(8,0)
Raio X de tórax					0,207‡
	Alterado	12 (34,3)	9 (21,4)	21 (27,3)
	Normal	23 (65,7)	33 (78,6)	56 (72,7)
Realização de outros exames					0,278‡
	Não	14 (40,0)	22(52,4)	36 (46,8)
	Sim	21 (60,0)	20 (47,6)	41 (53,2)
Outros exames					0,033‡
	Não	14 (40,0)	22(52,4)	36 (46,8)
	BC + TCT	1 (2,9)	0 (0,0)	1 (1,3)
	Biópsia ganglionar	1 (2,9)	0 (0,0)	1 (1,3)
	BMT na urina	0 (0,0)	1 (2,4)	1 (1,3)
	BMT no AG	10 (28,6)	6 (14,3)	16 (20,8)
	BMT no AG + TCT	5 (14,3)	1 (2,4)	6(7,8)
	TCT	4(11,4)	12 (28,6)	16 (20,8)
Realização da TCT					0,820‡
	Não	25 (71,4)	29(69,0)	54 (70,1)
	Sim	10 (28,6)	13 (31,0)	23 (29,9)
Pesquisa do BMT no AG
	Não	20 (57,1)	35 (83,3)	55 (71,4)	0,011‡
	Sim	15 (42,9)	7 (16,7)	22 (28,6)
Total		35 (45,5)	42(54,5)	77 (100)	–

• PT, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).
• ^*
  Valores de p associados aos testes de Mann-Whitney;
• ^†
  teste exato de Fisher;
• ^‡
  teste χ².
• PT: prova tuberculínica; BC: broncoscopia; TCT: tomografia computadorizada de tórax; BMT: pesquisa e/ou cultura do bacilo Mycobacterium tuberculosis; AG: aspirado gástrico.

A idade mediana (5,0 anos versus 4,3 anos) e as proporções do sobrepeso e obesidade (28,3% versus 18,5%) foram maiores nos pacientes com diagnóstico de ILTB, na comparação com aqueles com TB, respectivamente. A proporção de não identificação de caso índice (22,2% versus 10,0%) foi maior nos pacientes com diagnóstico de TB, na comparação com aqueles com ILTB, respectivamente. Não detectamos, entretanto, diferenças estaticamente significativas nas variáveis das características dos pacientes, quando estratificadas por diagnóstico (Tabela 3).

Tabela 3
Características dos pacientes, distribuídos por diagnóstico

Variáveis		Diagnóstico		Valor de p
		ILTB	TB
Idade, anos		5,0 [2,9-8,8]	4,3 [2,1-7,1]	0,224*
Faixa etária, anos				0,165*
	0-4	25(50,0)	17(63,0)
	5-9	14 (28,0)	8 (29,6)
	≥10	11 (22,0)	2 (7,4)
Caso índice
	Avôs	8 (16,0)	2 (7,4)	0,479†
	Pais	19 (38,0)	9 (33,3)	0,805†
	Irmãos	3 (6,0)	2 (7,4)	> 0,999†
	Tios	10(20,0)	2 (7,4)	0,197†
	Outros	7 (14,0)	6(22,2)	0,361†
	Não identificado	5(10,0)	6(22,2)	0,179†
Estado nutricional
	Magreza	1 (2,2)	2 (7,4)	0,186*
	Eutrofia	32 (69,6)	20 (74,1)
	Sobrepeso	9 (19,6)	5 (18,5)
	Obesidade	4 (8,7)	0 (0,0)
Total		50 (64,9)	27 (35,1)	–

• Idade, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).
• ^*
  Valores p associados aos testes de Mann-Whitney;
• ^†
  teste exato de Fisher
• ILTB: infecção latente por tuberculose; TB: tuberculose.

Observamos diferença significativa entre as proporções de exames de raio X de tórax alterados, tendo sido maior nos casos com diagnóstico de TB (70,4%), em relação aqueles com ILTB (4,0%). O primeiro grupo também apresentou maior proporção de realização de TCT (55,6% versus 16,0%) e de outros exames (81,5% versus 38,0%) (Tábela 4).

Tabela 4
Características dos exames dos pacientes, distribuídos por diagnóstico

Variáveis		Diagnóstico		Valor de p
		ILTB	TB
Valor da PT, mm		14,0 [9,0-19,0]	13,0 [5,8-20,0]	>0,999*
Faixa da PT, mm
	0-4	0 (0,0)	6 (23,1)	0,630*
	5-9	16 (32,7)	2(7,7)
	≥10	33 (67,3)	18 (69,2)
PT				0,001†
	Positiva	49 (100,0)	20 (76,9)
	Negativa	0 (0,0)	6 (23,1)
Raio X de tórax				<0,001‡
	Alterado	2 (4,0)	19 (70,4)
	Normal	48 (96,0)	8 (29,6)
Realização de outros exames				<0,001‡
	Não	31 (62,0)	5 (18,5)
	Sim	19 (38,0)	22(81,5)
Outros exames				<0,001†
	Não	31 (62,0)	5 (18,5)
	BC + TCT	0 (0,0)	1 (3,7)
	Biópsia ganglionar	0 (0,0)	1 (3,7)
	BMT na urina	1 (2,0)	0(0,0)
	BMT no AG	10 (20,0)	6(22,2)
	BMT no AG + TCT	3(6,0)	3 (11,1)
	TCT	5(10,0)	11 (40,7)
Realização da TCT				<0,001‡
	Não	42 (84,0)	12 (44,4)
	Sim	8 (16,0)	15 (55,6)
Pesquisa do BMT no AG				0,497‡
	Não	37 (74,0)	18 (66,7)
	Sim	13 (26,0)	9 (33,3)
Total		50 (64,9)	27 (35,1)

• PT, no formato numérico, está apresentada por mediana e [1°-3° quartis]; demais variáveis, por n (%).
• ^*
  Valores de p associados aos testes de Mann-Whitney;
• ^‡
  teste χ²;
• ^†
  teste exato de Fisher
• ILTB: infecção latente por tuberculose; TB: tuberculose; PT: prova tuberculínica; BC: broncoscopia; BMT: pesquisa e/ou cultura do bacilo Mycobacterium tuberculosis; AG: aspirado gástrico; TCT: tomografia computadorizada de tórax.

Em relação aos pacientes com ILTB, dois apresentaram raio X de tórax alterado e realizaram a TCT, sendo uma com resultado normal e outra com alterações não compatíveis com TB. Dos oito pacientes com ILTB que realizaram a TCT, dois mostraram resultado normal e seis outras alterações não compatíveis com TB.

DISCUSSÃO

Nosso estudo apresentou as características de crianças e adolescentes com diagnóstico de ILTB e TB. O perfil de nossa amostra foi constituído por pacientes com mediana de 4,4 anos de idade, sendo a maioria do sexo masculino, com diagnóstico de ILTB e eutróficos. Para as comparações dos nossos resultados com a literatura, optamos por avaliar pesquisas realizadas no ambiente ambulatorial e com crianças e adolescentes do Brasil. Apesar disto, devem ser levadas em consideração diferentes datas, locais e amostras avaliadas, que podem ter influenciado nas características dos pacientes.

Entre os anos de 2002 e 2006, na cidade de Jacarepaguá (RJ), foram avaliados pacientes menores de 15 anos com diagnósticos de ILTB e TB. Em relação aos pacientes com ILTB, nosso estudo mostrou proporção semelhante de raio X de tórax normal (96,0% versus 100%) e proporção menor de contatos identificados (90% versus 100%). Na comparação com os pacientes com TB, o valor da mediana da PT foi semelhante (13mm versus 15mm), e a proporção de contato identificado foi menor (77,8% versus 95%).⁽¹⁰⁾ Na nossa amostra, cerca de um terço dos casos índices foi identificado como o pai ou a mãe dos pacientes, sem diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes com diagnóstico de TB ou ILTB.

Comparando-se com estudo realizado na cidade de Salvador (BA), entre os anos de 1997 e 2007, com pacientes até 14 anos com diagnóstico de TB, nosso estudo apresentou proporção semelhante de contato domiciliar identificado (77,8% versus 80,4%), proporção maior de raio X de tórax normal (29,6% versus 0,3%) e proporção menor de adequação do estado nutricional (74,1% versus 82,2%).⁽¹¹⁾ Em relação a este último aspecto, existem evidências de que a desnutrição é fator de risco para TB,⁽¹²⁾ sendo critério de pontuação para o diagnóstico da doença.⁽⁵⁾ Entretanto, na nossa amostra, a maioria dos pacientes diagnosticados com TB (cerca de 96%) apresentava eutrofia ou excesso de peso.

Na comparação com estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro (RJ), entre os anos de 2002 e 2009, com pacientes com diagnóstico de ILTB menores de 15 anos, nossos resultados mostraram maior proporção do sexo masculino (60,0% versus 51,4%), menor proporção de pacientes com 10 anos ou menos (78,0% versus 86,7%) e proporção semelhante de contatos identificados (90,0% versus 92,3%).⁽¹³⁾

Em relação aos testes utilizados no diagnóstico da doença, estudo conduzido com menores de 15 anos e com sinais ou sintomas sugestivos de TB pulmonar mostrou diferentes sensibilidades, sendo de 22% para bacilos-copia, 60% para cultura do BMT, 64% para raio X de tórax e 75% para PT. Em relação à especificidade, a baciloscopia e a cultura do BMT apresentam valores próximos de 100%; o raio X de tórax de 78% e a PT, de 69%.⁽¹⁴⁾

Quando não conseguem expectorar, as crianças acabam por engolir o escarro, e o BMT pode ser pesquisado no aspirado gástrico. Neste aspecto, revisão da literatura avaliou a acurácia do lavado/aspirado gástrico em crianças e adolescentes com menos de 15 anos e mostrou que o exame apresenta sensibilidade baixa de confirmação bacteriológica, sendo maior na cultura para o BMT⁽¹⁵⁾

Em relação à TCT, utilizando como controle pacientes com pneumonia bacteriana, este exame apresentou algumas características que poderiam sugerir a presença da TB em menores de 14 anos.⁽¹⁶⁾ Nos nossos pacientes sintomáticos, mas com raio X de tórax normal, a realização da TCT se mostrou importante na identificação de alterações compatíveis com TB, ou com sua exclusão.

Finalmente, pode-se utilizar o escore de risco para O diagnóstico de TB em crianças.⁽⁵⁾ No entanto, estudo conduzido com pacientes com até 15 anos mostrou sensibilidade e especificidade diferentes, dependendo do ponto de corte utilizado. Para 30 pontos, a sensibilidade e a especificidade foram de 78,6% e 69,2%, e, para 40 pontos, de 48,2% e 87,9%, respectivamente.⁽¹⁷⁾

Desta forma, o diagnóstico da TB em crianças é desafiador, existindo, além disso, diferenças importantes entre a doença nesta faixa etária e em adultos que devem ser consideradas, desde história de contato, fatores de risco e meios de diagnóstico, até tratamento e risco de transmissão.⁽¹⁸⁾

Em 2014, a assembleia da Organização Mundial da Saúde aprovou a estratégia denominada WHO End TB Strategy, com vistas a reduzir a incidência e a mortalidade global pela TB nos próximos anos.⁽¹⁹⁾ A cada ano, estimou-se em 7,5 milhões o número de crianças e adolescentes com menos de 15 anos que vivem em domicílios com adultos com TB.⁽²⁰⁾ Esta faixa etária apresenta maior risco de progressão para a doença⁽¹⁸⁾ e estima-se que cerca de 10% adoecerão, sendo a maioria dentro de 1 ano após se infectar com o BMT⁽²¹⁾ Em relação ao tratamento, tem se buscado identificar as estratégias que melhoram a adesão,⁽²²⁾ com vistas a aumentar a chance de cura, bem como reduzir a resistência aos medicamentos⁽²³⁾ e a mortalidade pela TB em crianças.⁽²⁴⁾

O Brasil elaborou seu plano nacional pelo fim da TB como problema de saúde pública, com os objetivos de reduzir a incidência e a mortalidade da doença até o ano de 2035. Este plano define as estratégias para os objetivos estabelecidos em três pilares, sendo o primeiro voltado para a prevenção e cuidado integrado centrados na pessoa; o segundo, para políticas arrojadas e sistema de apoio; e o terceiro, para intensificação da pesquisa e inovação.⁽²⁵⁾ Neste último aspecto, nossos resultados podem contribuir com o entendimento das características da TB e da ILTB em crianças e adolescentes e auxiliar a busca pelos objetivos propostos.

CONCLUSÃO

Em nossa amostra, as proporções de exames de raio X de tórax alterados e de realização de tomografia computadorizada de tórax e de outros exames nos pacientes com diagnóstico de tuberculose foram maiores em relação àqueles com infecção latente por tuberculose.

AGRADECIMENTOS

À Dra. Ana Carolina Cintra Nunes Mafra pelas análises estatísticas dos dados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Set 2018
• Data do Fascículo
  2018

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2017
• Aceito
  22 Fev 2018