O que é a segurança do
paciente? |
Visão geral do que é segurança – conceitos e definições |
Teoria de sistemas |
História da segurança do paciente |
Evento adverso |
Erros de saúde* |
Falhas nos sistemas |
Diferença entre falhas, violação e erro |
Custos humanos e econômicos associados a eventos
adversos |
Causas dos erros |
Modelo do queijo suíço |
Cultura de culpa |
Cultura de segurança |
Modelos de segurança |
Cuidado centrado no paciente |
Razões pelas quais a aplicação dos
fatores humanos é importante para a segurança do
paciente |
Conceitos de falibilidade humana e perfeição |
Sistemas |
Ergonomia* |
Fatores humanos |
Ambiente de trabalho e seus “ruídos”* |
Fadiga e estresse no desempenho profissional |
Relação homem-máquina e a segurança no uso dos
equipamentos |
Estratégias de comunicação no ambiente de trabalho |
Redesenho de processos |
Entendimento dos sistemas e do
efeito de complexidade no cuidado ao paciente |
Conceitos e definição de sistemas e sistemas complexos |
Sistema de saúde* |
Estrutura organizacional* |
Processos de trabalho |
Falhas no sistema e mecanismos para investigação dos
fatores |
Defesas e barreiras nos sistemas |
Compreensão e gestão do risco clínico |
Autoridade com responsabilidade |
Interdisciplinaridade |
Organizações de alta confiabilidade |
Ser um participante de uma equipe
eficaz |
O que é equipe?* |
Os diferentes tipos de equipes encontrados na atenção à
saúde* |
Valores, papéis e responsabilidades* |
Estilos de aprendizagem |
Habilidades auditivas |
Coordenação de equipes |
Liderança eficaz* |
Características de equipes de sucesso |
Comunicação eficaz e ferramentas de comunicação* |
Resolução de conflitos |
Avaliação do desempenho do trabalho em equipe |
Aprendendo com os erros para evitar
danos |
Erros |
Principais tipos de erros |
Violação, erro, quase-erro |
Situações que aumentam os riscos de erros |
Fatores individuais que predispõem ao erro |
Como aprender com os erros |
Relatório de incidentes |
Análise de evento adverso |
Estratégias para redução de erros |
Compreensão e gestão de riscos
clínicos |
Gestão de risco – definições; |
Como entender e gerenciar riscos clínicos* |
Notificação de quase erros |
Relatório de erros |
Monitoramento clínico* |
Programas de treinamento para avaliar riscos clínicos |
Notificação* e monitoramento de incidentes |
Tipos de incidentes |
Eventos sentinela |
Comunicação de riscos e perigos no local de trabalho |
Organização e ambiente de trabalho |
Credenciamento, licenciamento e acreditação |
Responsabilidades profissional e individual na gestão de
riscos |
Fadiga e estresse |
Comunicação e má comunicação |
Utilização de métodos de melhoria
da qualidade para a melhoria da assistência |
Teoria do conhecimento |
Conceitos básicos de mudança |
Conceitos de Deming |
Sistema de gestão com foco na melhoria dos processos |
Melhoria contínua |
Ciclo PDSA/PDCA |
Ferramentas de qualidade: fluxograma, diagrama de Ishikawa,
gráfico de Pareto e histograma |
Indicadores* |
Variação, métodos para a melhoria da qualidade |
Medidas de resultado |
Medidas de processo |
Medidas de compensação |
Melhoria de prática clínica |
Análise causa raiz |
Análise dos modos e efeitos de falha |
Interação com pacientes e
cuidadores |
A voz do consumidor |
Direitos do paciente* |
Legislações de proteção do consumidor e direitos dos
usuários do sistema de saúde* |
Reclamações |
Medo |
Educação* |
Princípios da boa comunicação* |
Ferramentas de comunicação: SPIKE, SEGUE, SPEAK UP |
Consentimento informado* |
Respeito às diferença de cada paciente, às crenças
religiosas, culturais e pessoais, e às necessidades
individuais* |
Privacidade e autonomia do paciente |
Responsabilidade e família* |
Formas de envolver os pacientes e profissionais nas decisões
de saúde* |
Pedido de desculpas |
Processo de revelação aberta |
Implicações legais do erro |
Prevenção e controle de
infecções |
Infecção associada a cuidados de saúde* |
Precauções para prevenir e controlar as infecções* |
Infecções na comunidade* |
Transmissão e transmissão cruzada* |
Alertas de epidemias e pandemias |
Tipos de transmissão* |
Riscos de infecção* |
Técnicas de assepsia* |
Asséptica* |
Precauções padrão |
Custo econômico associado à infecção |
Equipamentos de proteção individual |
Métodos de esterilização e desinfecção de instrumentos e
equipamentos |
Organismos multirresistentes* |
Resistência antimicrobiana * |
Recomendações sobre uso único de dispositivos |
Lavagem de mãos* |
Guidelines: para uso de luvas, isolamentos
do Centers for Disease Control and
Prevention
|
Imunizações, vacinas* |
|
Programa da Organização Mundial da Saúde: Clean Care
is Safe Care; campanhas para higienização de
mãos; controle do uso de antimicrobianos |
Segurança do paciente e
procedimentos invasivos |
Eventos adversos associados aos procedimentos cirúrgicos e a
outros procedimentos invasivos |
Complicações no sítio cirúrgico* |
Infecção em sítio cirúrgico* |
Controle de infecção no cuidado cirúrgico* |
Fatores preexistentes para a ocorrência de erros |
Falhas de comunicação entre equipes |
Processos de verificação |
Trabalho em equipe |
Agravos cirúrgicos |
Paramentação cirúrgica |
Lateralidade |
Práticas que reduzem riscos, como time-out, briefing,
debriefings, assertividade, sistemas de transmissão de
informação |
Gerenciamento do paciente em sala operatória* |
Melhora na segurança da
medicação |
Sistema de medicação e processo de prescrição, distribuição
e administração* |
Fármacos* |
Controle de uso de antimicrobianos |
Regulamentação dos medicamentos |
Acesso do usuário aos medicamentos |
Sistema de notificação de eventos adversos |
Efeito colateral |
Reação adversa ao medicamento* |
Potencial e real interação droga-droga e droga-alimento |
Erros de medicação e seus tipos |
Consequências ao paciente* |
Fontes de erros e prevenção |
Monitoramento do paciente e avaliação de parâmetros
clínicos* |
Prescrição* |
Administração* |
Os cinco certos no sistema de medicação |
Processo de comunicação seguro entre as equipes para
minimizar os erros |
Uso de tecnologia para minimizar os erros |
Fatores físicos, cognitivos, emocionais e sociais que
predispõem à vulnerabilidade do paciente em uso de
medicamentos |
Conciliação medicamentosa |
Medicamentos de alta-vigilância (potencialmente perigosos ou
de alto-risco) |