ResenhaO livro Intervenção precoce em crianças com autismo: modelo Denver para a promoção da linguagem, da aprendizagem e da socialização descreve um método para intervir com crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A abordagem denominada Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM - Early Start Denver Model) se propõe a preparar, apoiar, recompensar, aumentar as iniciativas da criança e ajudar no desenvolvimento da criança com autismo em todos os domínios. O livro é composto por dez capítulos, organizados com o objetivo de apresentar o programa ESDM e ensinar como implementá-lo em diferentes contextos.
No primeiro capítulo os autores relatam estudos sobre o cérebro da criança autista, mostrando que algumas partes dele são afetadas e fazem com que o sistema cerebral e o processo de aprendizagem de competências sociais e linguísticas na criança com autismo não se desenvolvam do mesmo modo do que nas crianças com desenvolvimento típico. Alterações no modo como são feitas as ligações entre os neurônios e também as ligações entre as diferentes regiões do cérebro das crianças com TEA vêm sugerindo que o processo de desenvolvimento das redes neuronais em tais crianças é diferente, levando-as a responder de forma diferente ao ambiente. A criança com autismo tende a ser menos sensível a estímulos sociais, não inicia interação social, é excessivamente fixada em objetos, ou envolve-se frequentemente em jogos repetitivos. O direcionamento da atenção para os objetos pode estar associado com a ausência de redes neuronais ou sistemas de atenção orientados para os eventos sociais. Considerando a plasticidade cerebral e os efeitos da experiência na modelagem das funções e estruturas cerebrais, o objetivo do ESDM é propor intervenções que contribuam para o desenvolvimento de crianças com autismo.
No segundo capítulo é apresentada a fundamentação teórica, bem como a descrição do modelo ESDM. A intervenção proposta é direcionada para crianças com autismo entre 12 e 60 meses. São enfocados os domínios: comunicação receptiva e expressiva, competências sensoriais, competência de jogo, competências motoras finas, competência motora grossa e comportamento adaptativo. Os níveis de competência são divididos por faixa etária: Nível 1: 12-18 meses; Nível 2: 18-24 meses; Nível 3: 24-36 meses; Nível 4: 36-48 meses. O ESDM foi fundamentado com base em diferentes abordagens: 1) Modelo Denver desenvolvido por Rogers e colegas em 1981; 2) Modelo de Rogers e Pennington's em 1991; 3) Modelo de Dawson e colegas em 2004; 5) Abordagem de ensino baseada na análise comportamental aplicada (ABA).
São revisados alguns estudos que apontam a eficácia do Modelo Denver. Nos quatro primeiros estudos citados ocorreu aceleração do desenvolvimento de crianças com autismo. Estudos experimentais ou quase experimentais posteriores para examinar a eficácia da intervenção comparando a intervenção segundo o Modelo Denver com outro tipo de intervenção não apontaram diferença entre as duas abordagens comparadas, ambas tendo eficácia de 80% no que tange ao incremento de palavras comunicativas durante a intervenção. Estudo visando avaliar o treino parental para aplicação do ESDM mostrou que a intervenção conduzida pelos pais esteve relacionada com a melhora no desenvolvimento sociocomunicativo da criança, especialmente na fala espontânea da criança. Em outro estudo, controlado, que acompanhou a evolução de crianças com autismo de 18 a 30 meses por dois anos, ocorreram ganhos significativos na linguagem receptiva e expressiva, em escalas comunicativas e motoras. Já na socialização e nas competências de vida diária as crianças alvo da intervenção com ESDM apresentaram pouca evolução.
No terceiro capítulo é discutida a aplicabilidade da intervenção ESDM, além de descrever a equipe recomendada para trabalhar com o método. Segundo os autores do livro, o procedimento de ensino ESDM pode ser utilizado em vários ambientes: em centros de educação infantil, no domicílio da criança, sendo então implementado pelos pais, ou no contexto clínico. A proposta é que a equipe de intervenção do ESDM seja interdisciplinar, composta por professores de Educação Especial, psicólogo clínico, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional, pediatra e profissional com conhecimento em análise comportamental que atue seguindo os preceitos da ABA (Análise Comportamental Aplicada), todos trabalhando em conjunto na planificação e orientação da intervenção. Além de um líder que coordene as atividades de toda a equipe, o método requer treinamento da equipe inicial e reuniões semanais com o líder para discutir a intervenção. A comunicação e o acompanhamento de todos os profissionais devem ser feitos por meio do caderno de intervenção.
Os capítulos quatro e cinco descrevem o planejamento e os procedimentos de intervenção. A implementação começa com a avaliação com base na verificação curricular, sendo levantadas as competências atuais da criança, tomando por base o checklist curriculum. A etapa seguinte é a formulação dos objetivos de aprendizagem a curto prazo. O líder da equipe define duas ou três competências alvo para cada um dos domínios (mais de 20 objetivos ao todo). É iniciada uma intervenção intensiva e ao final de 12 semanas é realizada nova avaliação com definição de novos objetivos. No momento em que os objetivos de intervenção são estabelecidos, cada um é dividido em uma sequência de passos considerando a análise de tarefas do desenvolvimento. Os planos de ensino das crianças são organizados em um caderno de intervenção que inclui objetivo, análise da tarefa, folha de registro diário e outras informações relevantes. O líder da equipe deve projetar a taxa de aprendizagem para três meses, planejando as atividades diárias que a criança poderá realizar de forma razoável e consistente com os pais e os demais membros da equipe. Os objetivos definem o conteúdo do ensino e permitem avaliar a eficácia do programa. Devem conter: 1) descrição do estímulo antecedente; 2) descrição do comportamento a atingir; 3) especificação do critério que define o êxito; 4) especificação dos critérios que indicam a generalização. Para facilitar o registro, foi convencionado três hipóteses de anotação a cada comportamento alvo emitido: P ou + (passou-desempenho consistente), P/F (passou-falhou - desempenho inconsistente), F ou - (falhou - não foi observado).
O capítulo seis, ao apresentar passo a passo como desenvolver atividades diárias com as crianças e como se tornar um parceiro de brincadeiras, ajuda o leitor que pretenda utilizar o método ESDM em sua prática. Para aplicar o ESDM é preciso primeiro tornar-se um parceiro da criança no jogo, para então desenvolver brincadeiras contemplando rotinas de atividades conjuntas. Os autores destacam que para o engajamento em rotinas de atividades conjuntas, o adulto passa a agir como modelo de resposta, dando ajudas necessárias e provendo consequências para o comportamento da criança. Os autores citam também que para a programação de uma sessão é necessário planejar o fluxo de atividades na sessão, definindo a sequência das atividades (série de atividades conjuntas, cada uma com duração de dois a cinco minutos), contemplando atividades que promovam oportunidades de aprendizagem de competências a partir da evolução natural das rotinas de jogos.
Nos três capítulos seguintes são ensinadas algumas habilidades importantes. O capítulo sete descreve o ensino da brincadeira e imitação, enquanto que o capítulo oito aborda o ensino da comunicação não verbal e o nono é direcionado para o ensino da comunicação verbal.
Ao discorrer sobre a imitação os autores destacam a importância do processo de ensino ser escalonado do simples para o complexo, isto é, começar com a imitação de objetos e ir aumentando o grau de dificuldade com a imitação gestual, a imitação orofacial e, por último, chegar à imitação vocal. O mesmo escalonamento é recomendado no ensino de competências para o jogo.
Segundo os autores, a atenção conjunta (ou compartilhada), precisa estar presente na comunicação não verbal e tem grande importância para o desenvolvimento da comunicação. O ESDM desenvolve a atenção conjunta em dois momentos: 1) ao investir no desenvolvimento de gestos naturais que a criança pode usar para funções do comportamento comunicativo; 2) no aprendizado de gestos convencionais. Partindo de proposta similar de graduação do simples para o complexo, também a comunicação verbal requer um procedimento que comece num repertório incipiente até chegar num repertório verbal complexo. Inicia com o desenvolvimento da emissão de sons, avançando para a emissão de palavras imitadas, passando então para palavras espontâneas, chegando às palavras de ação: verbos.
No último capítulo os autores apresentam algumas considerações especiais para a implementação do ESDM em grupos como pré-escolas e discutem como programar uma proposta de ensino tanto individual quanto em grupo.
Em síntese, o livro destaca a importância de que a criança com autismo tenha atendimento interventivo. No segundo capítulo os autores relatam estudos nos quais foi possível constatar que apesar da intervenção houve o declínio em algumas áreas do desenvolvimento das crianças com autismo, mas nas crianças sem intervenção o declínio foi duas vezes superior, ou seja, sem intervenção além de não progredir a criança pode estar regredindo cada vez mais.
O livro apresenta e defende o programa de intervenção ESDM como alternativa para estimular o desenvolvimento de crianças com Transtorno do Espectro Autista. Os resultados dos estudos descritos apontam para a eficácia da intervenção embasada no modelo ESDM. Porém, ao longo do livro é várias vezes mencionada a intervenção ABA (Applied Behavior Analysis traduzido como Análise do Comportamento Aplicada), a qual é consagrada tanto no exterior como no Brasil como importante abordagem para o trabalho com crianças com autismo. Vários dos processos de ensino apresentados pelos autores no livro são baseados nos princípio da análise do comportamento. Um exemplo típico neste sentido ocorre quando os autores destacam na página 184 do livro a necessidade de analisar o que ocorre no ambiente, denominado antecedente, a resposta emitida pela criança e a consequência disponibilizada para o comportamento emitido, como elementos essenciais para a estimulação do desenvolvimento da criança. Assim também ocorre quando, mesmo sem utilizar o termo técnico específico, os autores defendem que o planejamento contemple atividades indo do simples ao complexo, que é um procedimento conhecido de longa data por analistas de comportamento como modelagem. No entanto, ao detalhar o procedimento há uma fragilidade no emprego de conceitos importantes para a análise do comportamento.
Embora os autores tenham destacado a necessidade de haver critérios claros para a definição das etapas, os exemplos que apresentam por vezes deixam o leitor sem elementos suficientes para a implementação, aspecto este ilustrado na página 161 ao descreverem um critério de aprendizagem para a vocalização, mas não mencionarem o critério de aprendizagem para mudar para a etapa seguinte.
Com a leitura do livro é possível conhecer uma modalidade de intervenção, a ESDM, que tem como objetivo contribuir para o desenvolvimento da criança com autismo em todos os domínios, bem como atender às necessidades e déficits da criança com autismo. A leitura é rica, ilustrada com detalhes que podem ajudar o leitor na implementação da prática. Em se tratando de uma intervenção direcionada a crianças pequenas, possibilita ação justamente em um período em que o cérebro da criança tem maior plasticidade, aumentando assim as chances de eficácia. Poder aplicar o método em diferentes contextos, tanto na educação infantil, quanto na residência das crianças ou mesmo na clínica, torna-o mais abrangente, aumentando o poder de mudança. O cuidado dos autores do livro em mencionar que a intervenção tem como base os princípios da ABA ressalta um cuidado ético em atribuir os créditos da essência do método apresentado a uma abordagem já consagrada e com resultados positivos no manejo da criança com autismo. Sintetizando, pode-se dizer que é uma leitura interessante para todos que desejam trabalhar com crianças com autismo. É necessário, no entanto, mencionar que a tradução do livro disponível é em português de Portugal, o que faz com que o leitor precise ajustar alguns termos ao idioma vigente no Brasil.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2016
Histórico
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Recebido
04 Jan 2016 -
Aceito
05 Jan 2016
