Nivel de actividad física y capacidad funcional de pacientes con enfermedad renal crónica pre-dialítica y en hemodiálisis

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 1809-2950 2316-9117 Universidade de São Paulo RESUMEN El objetivo de este estudio fue comparar la capacidad funcional (CF) y el nivel de actividad física (NAF) de los individuos con enfermedad renal crónica (ERC) en tratamiento de hemodiálisis (HD) a largo plazo (G1); a corto plazo (G2); en tratamiento conservador (G3) e individuos sin ERC (G4). Se trata de un estudio transversal, descriptivo, compuesto por una muestra de conveniencia. Se evaluaron 44 individuos, siendo 13 del G1 (50,6 ± 11,5 años), 9 del G2 (50,8 ± 19,01), 9 del G3 (42,8 ± 15,6), y 13 del G4 (49,2 ± 11,2). La CF fue evaluada por la prueba de caminata de seis minutos (PC6’), y el nivel de actividad física por el cuestionario IPAQ. Para el análisis estadístico en la comparación entre grupos, se utilizó el Anova One-way con prueba post-hoc de Bonferroni. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de chi-cuadrado. Se encontró una diferencia significativa en la comparación de la distancia recorrida en el TC6’ entre G1 y G4 (409,4 ± 108,1 × 571,9 ± 31,5m; p = 0,001), y entre G2 y G4 (422,6 ± 133,2 × 571,9 ± 31,5m; p = 0,006). Lo mismo ocurrió para valores de la distancia recorrida en el TC6’ en porcentaje de lo previsto. En cuanto al NAF, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos, y la mayoría de los individuos presentó bajo NAF. Por lo tanto, se concluye que individuos con ERC que realizan HD presentan reducción de la CF en comparación con personas sin ERC. INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) consiste em alterações do sistema renal, levando à perda progressiva, lenta e irreversível da função dos rins, que são órgãos fundamentais para manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico do organismo1), (2. As Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica - DRC no Sistema Único de Saúde3 recomendam a classificação em estágios de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG), os quais variam entre 1 e 5. Neste último estágio, os pacientes com TFG<10ml/min/1,73m² iniciarão a terapia renal substitutiva (TRS). De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 20144, aproximadamente 91,4% das pessoas que necessitavam de TRS eram submetidas à hemodiálise (HD). A HD é geralmente realizada três vezes por semana, com duração de três a quatro horas por sessão, o que acarreta uma rotina de muitas restrições e limita as atividades de vida diária a partir do momento em que o tratamento é iniciado5. Isso favorece a redução da capacidade funcional (CF) (6), (7 e dos níveis de atividade física (NAF), o que por sua vez está relacionado a uma maior mortalidade nos pacientes em HD8. Na literatura ainda não existe consenso sobre ser a DRC em si ou a HD que contribui para a redução da CF e do NAF nesses indivíduos e sobre qual o efeito em curto e longo prazo da HD sobre essas variáveis. Segundo Aucella et al. (9, a redução do NAF está presente em qualquer um dos estágios da DRC. Fassbinder et al. (10 relataram que as alterações físicas e funcionais ocorrem nos pacientes com DRC independentemente do tratamento a ser realizado. Os autores10 compararam a CF, avaliada por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6’), de indivíduos com DRC em tratamento conservador com a de um grupo em HD e observaram que a DRC é a principal causadora da redução da CF, independentemente do tratamento realizado. Por outro lado, segundo Zhang et al. (11, os pacientes com DRC apresentam alterações da função física decorrentes da doença; porém, depois de iniciada a HD, os pacientes apresentam também sarcopenia, o que intensifica o declínio da função física. Além disso, destacam-se outras alterações advindas do tratamento hemodialítico, como fadiga, câimbras, prostração, anemia e depressão6), (12. Nesse contexto, Gomes et al. (7, demonstraram que os pacientes em HD são 24% menos ativos quando comparados a um grupo saudável, mostrando que a HD é uma das principais causadoras da redução dos NAF. Além disso, Cunha et al. (13 investigaram a influência do tempo de HD sobre a CF, avaliada por meio do TC6’, e observaram que os pacientes em HD há mais de 48 meses possuíam uma CF menor do que aqueles em HD por menor período, demonstrando assim o impacto negativo do tempo de HD sobre esse desfecho. Dessa forma, ainda não há clareza nas informações da literatura sobre o momento em que esses indivíduos têm maior perda da sua condição física e funcional. Diante disso, este estudo teve como objetivo verificar a influência da DRC sobre a CF e relacioná-la com o NAF e o tempo de tratamento hemodialítico, bem como comparar essas mesmas variáveis com as de pacientes em tratamento conservador e com as de indivíduos saudáveis. METODOLOGIA Esta pesquisa se caracterizou como um estudo observacional do tipo transversal, composto por uma amostra de conveniência. O estudo foi conduzido de acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde14 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) previamente à participação no estudo. Foram selecionados indivíduos com mais de 18 anos, de ambos os sexos, que foram divididos nos seguintes grupos: G1 (pacientes com DRC que realizavam HD por mais de seis meses); G2 (pacientes com DRC que realizavam HD há menos de seis meses); G3 (pacientes com DRC em tratamento conservador, com estadiamento da doença entre dois e quatro); e G4 (indivíduos sem DRC e não praticantes de atividade física regular). Foram excluídos aqueles que apresentassem angina instável, insuficiência cardíaca descompensada, hipertensão arterial sistêmica não controlada, diabetes mellitus descompensada, pneumopatia crônica, doenças osteomioarticulares incapacitantes e dificuldade de compreensão. Compuseram o G1 e o G2 pacientes que realizavam tratamento hemodialítico na clínica de nefrologia situada no Hospital Regional de Araranguá; os sujeitos do G3 foram recrutados nas unidades básicas de saúde do município de Araranguá; e os sujeitos do G4 foram selecionados na comunidade, pareados por sexo e idade com os pacientes do G1. A avaliação antropométrica foi realizada por meio da medida da massa corporal em quilogramas (kg) e da altura em metros (m), para posterior cálculo do índice de massa corpórea (IMC) em kg/m2. Antes da primeira sessão semanal de HD existe um período interdialítico de três dias, enquanto nas outras duas sessões semanais o período interdialítico é de dois dias15. Desse modo, todas as medidas para os pacientes em HD foram coletadas antes da segunda sessão semanal, devido à hipervolemia que os pacientes apresentam na primeira sessão de cada semana15. A CF foi avaliada por meio da distância percorrida no TC6’, de acordo com a American Thoracic Society16. Neste estudo, utilizou-se um corredor de 25m. Os valores de distância percorrida foram comparados com equações de predição de Britto et al. (17. O NAF foi avaliado por meio do questionário International Physical Activity Questionnaire (Ipaq) versão curta, criado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (18. Para o G1 e o G2 foram realizados dois encontros. No primeiro, foi realizada a apresentação do estudo, a assinatura do TCLE e o preenchimento dos dados clínicos, com aplicação do questionário Ipaq durante a sessão de HD. Após sete dias, foi realizada a avaliação antropométrica e o TC6’. Para o G3 e G4 foi realizado apenas um encontro, no qual ocorreram todas as avaliações. CÁLCULO AMOSTRAL O cálculo amostral foi realizado considerando o TC6’ como desfecho primário. Foram utilizados os dados de média e desvio padrão do estudo de Britto et al. (17 para indivíduos saudáveis e os de Fassbinder et al. (10 para o grupo em HD para o cálculo do tamanho de efeito19. Considerando o nível de significância de 5% e um power de 80%, estimou-se que seriam necessários nove indivíduos por grupo. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram analisados por meio do Statistical Ultimate Academic para Windows e foram expressos em estatística descritiva para as variáveis numéricas e em frequência relativa e absoluta para as categóricas. Para as variáveis quantitativas, realizou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Para comparação entre grupos utilizou-se o Anova One-way com post hoc de Bonferroni. Para variáveis categóricas foi utilizado o teste de qui-quadrado. Considerou-se significativo p<0,05. RESULTADOS De um total de 44 pacientes com DRC em tratamento hemodialítico, 22 participaram do estudo, sendo 13 indivíduos em HD>6 meses no G1 e 9 indivíduos em HD<6 meses no G2. No G3 havia 9 indivíduos com DRC em tratamento conservador; e no G4, 13 indivíduos saudáveis. Essas e as demais informações dos grupos podem ser observadas na Figura 1. Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos participantes do estudo Fonte: Elaboração das autoras (2018). As características antropométricas dos quatro grupos estão apresentadas na Tabela 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos no que se refere à idade, ao sexo e às variáveis antropométricas. Como previsto, G1 e G2 apresentaram diferença significativa com relação ao tempo de HD. Tabela 1 Caracterização dos sujeitos Variável G1 (n=13) G2 (n=09) G3 (n=09) G4 (n=13) Valor p Idade (anos) 50,6±11,5 50,8±19,1 42,8±15,6 49,2±11,2 0,572 Sexo (H/M) 5/8 4/5 4/5 5/8 0,984 Massa corporal (kg) 62,8±24,5 66,5±11,5 71,4±12,7 80,0±16,4 0,102 Altura (m) 1,62±0,1 1,63±0,1 1,56±0,1 1,66±0,1 0,188 IMC (kg/m 2 ) 24,0±2,8 24,8±2,9 29,3±5,4 28,5±3,5 0,073 Tempo de HD (meses) 52,9±41,9 3, 5±1,9 - - <0,001 Fonte: Elaboração das autoras (2018). HD: hemodiálise; H: homem; M: Mulher; m: metro; kg/m²: quilogramas por metro quadrado; kg: quilograma. G1: DRC em HD>6 meses; G2: DRC em HD<6 meses; G3: DRC em tratamento conservador; G4: indivíduos saudáveis. Os resultados relativos à distância percorrida no TC6’ estão apresentados na Figura 2. É possível observar que houve diferença significativa (F=7,20; p=0,00056) quando comparados G1 e G4 (p=0,001) e G2 e G4 (p=0,006). Figura 2 Distância percorrida no TC6’ nos quatro grupos estudados Fonte: Elaboração das autoras (2018). Além disso, os valores médios de percentual alcançado do previsto para cada grupo foram G1: 71,3±18,2%; G2: 73,2±24,3%; G3: 85,8±11,8%; e G4: 103,0±7,7%; igualmente apresentando diferença significativa quando comparados os grupos G1 e G4 (p<0,0001); G2 e G4 (p=0,001). De acordo com a avaliação do NAF, segundo o questionário Ipaq, não houve diferença significativa entre os grupos pela comparação das proporções (p<0,05) (Tabela 2). Considerando a classificação do NAF de acordo com a OMS, a maioria dos indivíduos apresentou um baixo NAF, não havendo diferença significativa entre os grupos. Tabela 2 Nível de atividade física segundo Ipaq nos quatro grupos NAF G1 (n=13) G2 (n=9) G3 (n=9) G4 (n=13) Baixo 9 (69%) 7 (78%) 7 (78%) 10 (77%) Moderado 4 (31%) 2 (22%) 1 (11%) 2 (15%) Intenso 0 (0%) 0 (0%) 1 (11%) 1 (8%) Fonte: Elaboração das autoras (2018). NAF: Nível de atividade física. G1: DRC em HD>6 meses; G2: DRC em HD<6 meses; G3: DRC em tratamento conservador; G4: indivíduos saudáveis. Qui-quadrado: p>0,05 DISCUSSÃO Neste estudo, observou-se que a HD interfere na CF, o que foi demonstrado por uma diferença na distância percorrida no TC6’ dos indivíduos em HD, independentemente do tempo de início desse tratamento, quando comparada a indivíduos hígidos. Esses achados não foram observados nos indivíduos com DRC em tratamento conservador. A redução da CF nos pacientes em HD evidenciada neste estudo (71,3% no G1 e 73,2% no G2) também foi observada por outros autores13), (20), (21 que utilizaram o TC6’, apesar de terem utilizado equações de predição diferentes. No estudo de Cunha et al. (13, 16 pacientes em HD alcançaram 70,3% da distância prevista. Jatobá et al. (22) demonstraram que os 27 indivíduos em HD investigados em seu estudo atingiram 76,9% da distância prevista. Valores semelhantes foram observados no estudo de Baumgartem et al. (23, com 72% do previsto. No estudo de Teixeira et al. (20, o percentual alcançado por esses pacientes foi ainda menor (63,7%). Quanto à comparação da CF dos indivíduos em HD (G1 e G2) com a dos pacientes com DRC em tratamento conservador (G3), não houve diferença significativa, porém é possível observar que ocorre um declínio da distância percorrida à medida que a doença progride (G3 vs. G2/G1) e aumenta o tempo de tratamento em HD (G2 vs. G1). Esses dados corroboram o estudo de Fassbinder et al. (10, que demonstraram redução da CF pelo TC6’ dos indivíduos em HD e em tratamento conservador. O declínio da CF fica mais evidente quando se confrontam os resultados dos pacientes em HD com os dos indivíduos saudáveis (G1/G2 vs. G4), destacando-se que, independentemente do tempo de TRS, há redução na capacidade de realizar exercício em comparação aos saudáveis. No estudo de Coelho et al. (21, foram comparados um grupo controle e pacientes com DRC em tratamento conservador. Foi demonstrado que a média da distância percorrida no TC6’ do grupo controle foi de 724 metros, e no grupo com DRC foi de 560 metros, evidenciando uma redução significativa da CF dos pacientes com DRC. Porém neste estudo não foi observada diferença significativa dessa variável; contudo, a distância percorrida dos pacientes com DRC em tratamento conservador também foi menor que a dos pacientes saudáveis. A comparação da CF entre os grupos em HD há mais de seis meses (G1) e há menos de seis meses (G2) neste estudo não apresentou diferença significativa, mas a CF do G1 foi inferior à do G2. Contrariamente, Cunha et al. (13 observaram que os pacientes em HD há mais de 48 meses possuíam uma CF maior do que aqueles em HD por menor período, dado demonstrado por uma menor distância percorrida em metros no TC6’. Em relação ao NAF, a maioria dos indivíduos de todos os grupos demonstrou uma prevalência de baixo NAF. No que se refere aos pacientes em HD, esse dado também é evidenciado na literatura. Cavalcanti et al. (1 demonstraram que dos 101 indivíduos avaliados em HD, 79,2% apresentavam baixo nível de atividade física. Stringuetta-Belik et al. (24 avaliaram o nível de atividade física por meio do questionário Ipaq e concluíram que 75% dos pacientes com DRC também apresentavam redução de atividade física. Ainda, segundo Zamojska et al. (25, a redução de atividade física é comum entre os pacientes em HD, pois as comorbidades advindas da doença e do tratamento, como a diminuição de força muscular, câimbras e fadiga, são limitantes para a prática de atividade física. Este estudo não avaliou as atividades realizadas na vida diária, mas, sabendo-se que a HD é um procedimento realizado durante de 3 a 4 horas por sessão e traz várias debilidades advindas do procedimento, há uma tendência de menor realização de atividade física durante o dia de HD. Essa redução da realização de atividades é apresentada no estudo de Gomes et al. (7, que compararam o NAF dos indivíduos saudáveis com o de pacientes em HD, por meio de acelerômetro, e concluíram que apenas o tempo gasto deitado era significativamente maior no grupo de HD nos dias da TRS. Apesar de este estudo ter selecionado apenas indivíduos saudáveis que fossem sedentários, é demonstrado na literatura que nos pacientes com DRC em tratamento conservador o NAF é reduzido a aproximadamente 75% se comparado com o de indivíduos saudáveis26), (27, algo não observado neste estudo. De acordo com o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que comparou pacientes em HD, pacientes com DRC em tratamento conservador e indivíduos hígidos. Devido a isso, os dados na literatura são escassos para realizar uma discussão mais ampla sobre este assunto. Diante desses resultados, percebe-se que há uma possibilidade de atuação fisioterapêutica na orientação, prescrição e intervenção de exercícios físicos que auxiliem na melhora do NAF e, principalmente, na CF de pacientes com DRC. Podemos elencar dois principais fatores limitantes deste estudo. A aplicação do questionário Ipaq pode ter limitado a verificação fidedigna do NAF, pois pode ter ocorrido uma grande variabilidade devido a diferentes fatores, como idade, escolaridade e capacidade dos indivíduos de quantificar as atividades diárias. Outro fator limitante foi o recrutamento de indivíduos hígidos e sedentários para o pareamento com o grupo de HD, isolando a real identificação do NAF desta população. CONCLUSÃO Por meio deste estudo, pode-se observar que os indivíduos com DRC apresentam redução da CF independentemente do estágio da doença. Portanto, quando comparados os indivíduos com DRC que realizam HD a pessoas saudáveis, foi observada menor CF. Com relação ao NAF, não houve diferença entre os indivíduos estudados. REFERÊNCIAS 1 1. Cavalcanti C. Nível de atividade física e sintomas depressivos em pacientes submetidos à hemodiálise: um estudo de corte transversal. Fisioter Pesqui. 2014;21(2):161-6. doi: 10.1590/1809-2950/49921022014 Cavalcanti C Nível de atividade física e sintomas depressivos em pacientes submetidos à hemodiálise um estudo de corte transversal Fisioter Pesqui 2014 21 2 161 166 10.1590/1809-2950/49921022014 2 2. Dantas FFO, Figueirôa NMC. Avaliação dos efeitos do treinamento aeróbio intradialítico em pacientes renais crônicos. Rev Atenção Saúde. 2014;12(42):22-8. doi: 10.13037/rbcs.vol12n42.2471 Dantas FFO Figueirôa NMC Avaliação dos efeitos do treinamento aeróbio intradialítico em pacientes renais crônicos Rev Atenção Saúde 2014 12 42 22 28 10.13037/rbcs.vol12n42.2471 3 3. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica - DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [cited 2018 Jul 19]. 37 p. Available from: https://bit.ly/2NXIwCJ Brasil Ministério da Saúde Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica - DRC no Sistema Único de Saúde 2014 Brasília, DF Ministério da Saúde cited 2018 Jul 19 Available from: https://bit.ly/2NXIwCJ 4 4. Sesso RC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Martins CT. Inquérito brasileiro de diálise crônica 2014. J Bras Nefrol. 2016;38(1):54-61. doi: 10.5935/0101-2800.20160009 Sesso RC Lopes AA Thomé FS Lugon JR Martins CT Inquérito brasileiro de diálise crônica 2014 J Bras Nefrol 2016 38 1 54 61 10.5935/0101-2800.20160009 5 5. Cigarroa I, Barriga R, Michéas C, Zapata-Lamana R, Soto C, Manukian T. Effects of a resistance training program in patients with chronic kidney disease on hemodialysis. Rev Med Chile. 2016;144(7):844-52. doi: 10.4067/S0034-98872016000700004 Cigarroa I Barriga R Michéas C Zapata-Lamana R Soto C Manukian T Effects of a resistance training program in patients with chronic kidney disease on hemodialysis Rev Med Chile 2016 144 7 844 852 10.4067/S0034-98872016000700004 6 6. Bae Y-H, Lee SM, Jo JI. Aerobic training during hemodialysis improves body composition, muscle function, physical performance, and quality of life in chronic kidney disease patients. J Phys Ther Sci. 2015;27(5):1445-9. doi: 10.1589/jpts.27.1445 Bae Y-H Lee SM Jo JI Aerobic training during hemodialysis improves body composition, muscle function, physical performance, and quality of life in chronic kidney disease patients J Phys Ther Sci 2015 27 5 1445 1449 10.1589/jpts.27.1445 7 7. Gomes EP, Reboredo MM, Carvalho EV, Teixeira DR, Carvalho LFCO, Filho GFF, et al. Physical activity in hemodialysis patients measured by triaxial accelerometer. Biomed Res Int. 2015;2015:1-7. doi: 10.1155/2015/645645 Gomes EP Reboredo MM Carvalho EV Teixeira DR Carvalho LFCO Filho GFF Physical activity in hemodialysis patients measured by triaxial accelerometer Biomed Res Int 2015 2015 1 7 10.1155/2015/645645 8 8. Zhao C, Ma H, Yang L, Xiao Y. Long-term bicycle riding ameliorates the depression of the patients undergoing hemodialysis by affecting the levels of interleukin-6 and interleukin-18. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:91-100. doi: 10.2147/NDT.S124630 Zhao C Ma H Yang L Xiao Y Long-term bicycle riding ameliorates the depression of the patients undergoing hemodialysis by affecting the levels of interleukin-6 and interleukin-18 Neuropsychiatr Dis Treat 2017 13 91 100 10.2147/NDT.S124630 9 9. Aucella F, Battaglia Y, Bellizzi V, Bolignano D, Capitanini A, Cupisti A. Physical exercise programs in CKD: lights, shades and perspectives: a position paper of the physical exercise in CKD. J Nephrol. 2015;28(2):143-50. doi: 10.1007/s40620-014-0169-6 Aucella F Battaglia Y Bellizzi V Bolignano D Capitanini A Cupisti A Physical exercise programs in CKD lights, shades and perspectives: a position paper of the physical exercise in CKD J Nephrol 2015 28 2 143 150 10.1007/s40620-014-0169-6 10 10. Fassbinder TRC, Winkelmann ER, Schneider J, Wendland J, Oliveira OB. Functional capacity and quality of life in patients with chronic kidney disease in pre-dialytic treatment and on hemodialysis - a cross sectional study. J Bras Nefrol. 2015;37(1):47-54. doi: 10.5935/0101-2800.20150008 Fassbinder TRC Winkelmann ER Schneider J Wendland J Oliveira OB Functional capacity and quality of life in patients with chronic kidney disease in pre-dialytic treatment and on hemodialysis - a cross sectional study J Bras Nefrol 2015 37 1 47 54 10.5935/0101-2800.20150008 11 11. Zhang L, Luo H, Kang G, Wang W, Hu Y. The association between physical activity and mortality among patients undergoing maintenance hemodialysis. Int J Nurs Pract. 2017;23(1):1-7. doi: 10.1111/ijn.12505 Zhang L Luo H Kang G Wang W Hu Y The association between physical activity and mortality among patients undergoing maintenance hemodialysis Int J Nurs Pract 2017 23 1 1 7 10.1111/ijn.12505 12 12. Michishita R, Matsuda T, Kawakami S, Kiyonaga A, Tanaka H, Morito N, et al. The accumulation of healthy lifestyle behaviors prevents the incidence of chronic kidney disease (CKD) in middle-aged and older males. Environ Health Prev Med. 2016;21(3):129-37. doi: 10.1111/ijn.12505 Michishita R Matsuda T Kawakami S Kiyonaga A Tanaka H Morito N The accumulation of healthy lifestyle behaviors prevents the incidence of chronic kidney disease (CKD) in middle-aged and older males Environ Health Prev Med 2016 21 3 129 137 10.1111/ijn.12505 13 13. Cunha MS, Andrade V, Guedes CAV, Meneghetti CHZ, Aguiar AP, Cardoso AL. Avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento hemodialítico. Fisioter Pesqui. 2009;16(2):155-60. doi: 10.1590/S1809-29502009000200011 Cunha MS Andrade V Guedes CAV Meneghetti CHZ Aguiar AP Cardoso AL Avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento hemodialítico Fisioter Pesqui 2009 16 2 155 160 10.1590/S1809-29502009000200011 14 14. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União [Internet]. 2013 Jun 13 [cited 2018 Jul 20];1:59. Available from: https://bit.ly/20ZpTyq Brasil Ministério da Saúde Conselho Nacional de Saúde Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos Diário Oficial da União 13 06 2013 cited 2018 Jul 20 Available from: https://bit.ly/20ZpTyq 15 15. Ipema KJR, Kuipers J, Westerhuis R, Gaillard CAJM, van der Schans CP, Krijnen WP, et al. Causes and consequences of interdialytic weight gain. Kidney Blood Press Res. 2016;41(5):710-20. doi: 10.1111/ijn.12505 Ipema KJR Kuipers J Westerhuis R Gaillard CAJM van der Schans CP Krijnen WP Causes and consequences of interdialytic weight gain Kidney Blood Press Res 2016 41 5 710 720 10.1111/ijn.12505 16 16. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, MacIntyre NR, McKay RT, et al. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7. doi: 10.1164/ajrccm.166.1.at1102 Crapo RO Casaburi R Coates AL Enright PL MacIntyre NR McKay RT ATS statement guidelines for the six-minute walk test Am J Respir Crit Care Med 2002 166 1 111 117 10.1164/ajrccm.166.1.at1102 17 17. Britto RR, Probst VS, Andrade AFD, Samora GAR, Hernandes NA, Marinho PEM, et al. Reference equations for the six-minute walk distance based on a Brazilian multicenter study. Braz J Phys Ther. 2013;17(6):556-63. doi: 10.1590/S1413-35552012005000122 Britto RR Probst VS Andrade AFD Samora GAR Hernandes NA Marinho PEM Reference equations for the six-minute walk distance based on a Brazilian multicenter study Braz J Phys Ther 2013 17 6 556 563 10.1590/S1413-35552012005000122 18 18. Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, et al. Questionário internacional de atividade física (Ipaq): estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Atividade Fís Saúde. 2012;6(2):5-18. doi: 10.12820/RBAFS.V.6N2P5-18 Matsudo S Araújo T Matsudo V Andrade D Andrade E Oliveira LC Questionário internacional de atividade física (Ipaq) estudo de validade e reprodutibilidade no Brasil Rev Bras Atividade Fís Saúde 2012 6 2 5 18 10.12820/RBAFS.V.6N2P5-18 19 19. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice. 3rd ed. New York: Pearson; 2008. 752 p. Portney LG Watkins MP Foundations of clinical research: applications to practice 2008 3 New York Pearson 20 20. Teixeira RC, Moura JDC, Santos RS, Nery TAG. Análise da capacidade funcional cardiorrespiratória em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico. Assobrafir Ciência. 2014 [cited 2018 Jul 20];5(3):47-54. Available from: https://bit.ly/2NvCuIg Teixeira RC Moura JDC Santos RS Nery TAG Análise da capacidade funcional cardiorrespiratória em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico Assobrafir Ciência 2014 cited 2018 Jul 20 5 3 47 54 Available from: https://bit.ly/2NvCuIg 21 21. Coelho C, Aquino E, Lara K, Peres T, Barja K, Lima B. Repercussões da insuficiência renal crônica na capacidade de exercício, estado nutricional, função pulmonar e musculatura respiratória de crianças e adolescentes. Rev Bras Fisioter. 2008;12(1):1-6. doi: 10.1590/S1413-35552008000100002. Coelho C Aquino E Lara K Peres T Barja K Lima B Repercussões da insuficiência renal crônica na capacidade de exercício, estado nutricional, função pulmonar e musculatura respiratória de crianças e adolescentes Rev Bras Fisioter 2008 12 1 1 6 10.1590/S1413-35552008000100002 22 22. Jatobá JPC, Amaro WF, Andrade APA, Cardoso FPF, Monteiro AMH, Oliveira MAMM. Avaliação da função pulmonar, força muscular respiratória e teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de doença renal crônica em hemodiálise. J Bras Nefrol. 2008 [cited 2018 Jul 20];30(4):280-7. Available from: https://bit.ly/2zYnpxa Jatobá JPC Amaro WF Andrade APA Cardoso FPF Monteiro AMH Oliveira MAMM Avaliação da função pulmonar, força muscular respiratória e teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de doença renal crônica em hemodiálise J Bras Nefrol 2008 cited 2018 Jul 20 30 4 280 287 Available from: https://bit.ly/2zYnpxa 23 23. Baumgartem MC, Dipp T, Silva VG, Giacomazzi CM, Segatto K, Pereira GA, et al. Percepção subjetiva e desempenho físico de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Rev Acta Bras Mov Hum. 2012 [cited 2018 Jul 20];2(1):5-14. Available from: https://bit.ly/2uNC08M Baumgartem MC Dipp T Silva VG Giacomazzi CM Segatto K Pereira GA Percepção subjetiva e desempenho físico de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise Rev Acta Bras Mov Hum 2012 cited 2018 Jul 20 2 1 5 14 Available from: https://bit.ly/2uNC08M 24 24. Stringuetta-Belik F, Shiraishi FG, Oliveira e Silva VR, Barretti P, Caramori JCT, Boas PJFV, et al. Greater level of physical activity associated with better cognitive function in hemodialysis in end stage renal disease. J Bras Nefrol. 2012;34(4):378-86. doi: 10.5935/0101-2800.20120028 Stringuetta-Belik F Shiraishi FG Oliveira e Silva VR Barretti P Caramori JCT Boas PJFV Greater level of physical activity associated with better cognitive function in hemodialysis in end stage renal disease J Bras Nefrol 2012 34 4 378 386 10.5935/0101-2800.20120028 25 25. Zamojska S, Szklarek M, Niewodniczy M, Nowicki M. Correlates of habitual physical activity in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(5):1323-7. doi: 10.1093/ndt/gfi323 Zamojska S Szklarek M Niewodniczy M Nowicki M Correlates of habitual physical activity in chronic haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 2006 21 5 1323 1327 10.1093/ndt/gfi323 26 26. Hiewe S, Dahlgren MA. Living with chronic renal failure: coping with physical activities of daily living. Adv Physiother. 2004;6(4):147-57. doi: 10.1080/14038190410019540 Hiewe S Dahlgren MA Living with chronic renal failure coping with physical activities of daily living Adv Physiother 2004 6 4 147 157 10.1080/14038190410019540 27 27. Johansen KL. Exercise and chronic kidney disease: current recommendations. Sports Med. 2005;35(6):485-99. doi: 10.1053/j.jrn.2014.07.012 Johansen KL Exercise and chronic kidney disease current recommendations Sports Med 2005 35 6 485 499 10.1053/j.jrn.2014.07.012 Estudo realizado na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Fonte de financiamento:Programa de Bolsas Universitárias de Santa Catarina (UNIEDU) Parecer de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) nº 1.310.789. ORIGINAL RESEARCH Level of Physical Activity and functional capacity of patients with pre-dialytic chronic kidney disease and in hemodialysis Oliveira Ana Cristina Farias de 1 Vieira Danielle Soares Rocha 1 Bündchen Daiana Cristine 1 1 Federal University of Santa Catarina (UFSC) - Araranguá (SC), Brazil. Corresponding address: R. Gov. Jorge Lacerda, 3201, Urussanguinha - Araranguá (SC), Brazil - Zip-Code: 88905-355 - Email: [e-mail] - Phone: [phone] Conflict of interests: Nothing to declare ABSTRACT The aim of this study was to compare the functional capacity (FC) and level of physical activity (LPA) of individuals with chronic kidney disease (CKD) in long-term hemodialysis (HD) treatment (G1); in short-term HD treatment (G2); in conservative treatment (G3), and individuals without CKD (G4). This was a descriptive cross-sectional study with a convenience sample. A total of 44 individuals were evaluated, 13 of G1 (50.6 ± 11.5 years), 9 of G2 (50.8 ± 19.01), 9 of G3 (42.8 ± 15.6), and 13 of G4 (49 , 2 ± 11.2). FC was assessed by the six-minute walking test (6MW) and the L PA by the IPAQ questionnaire. For statistical analysis in the comparison between groups, we used ANOVA One-way with Bonferroni post hoc. For categorical variables, the Chi-square test was used. A significant difference was found in the comparison of the 6MW walking distance between G1 and G4 (409.4 ± 108.1 x 571, 9 ± 31.5m; p = 0.001) and between G2 and G4 (422.6 ± 133.2 x 571.9 ± 31.5 m, p = 0.006). Similar results were observed for 6MW distance in prediction percentage. Regarding LPA, no significant differences were found between the groups and most individuals presented low levels. Therefore, it was concluded that individuals with CKD in HD treatment present reduction of CF when compared to people without CKD. Keywords Renal Insufficiency Chronic Renal Dialysis Exercise Walk Test INTRODUCTION Chronic Kidney Disease (CKD) consists of changes in the renal systems, leading to the progressive, slow and irreversible loss of kidney function, which are essential organs for metabolic the metabolic and water-electrolyte balance of the organism1), (2. The Clinical guidelines for the care of the patient with chronic kidney disease - CKD in the Unified Health System3 recommend the classification into stages according to the glomerular filtration rate (GFR), which range from 1 to 5. In this last stage, patients with GFR<10ml/min/1.73m2 shall initiate the renal replacement therapy (RRT). According to the Brazilian Society of Nephrology, in 20144 about 91.4% of the people who needed RRT were submitted to hemodialysis (HD). The HD is usually performed three times a week, with duration of three to four hors per session, which leads to a routine with many restrictions and limits the activities of daily living from the moment the treatment starts5. This favors the reduction of functional capacity (FC) (6), (7 and levels of physical activity (LPA), which in turn is related to a increased mortality in patients in HD8. In the literature, there is still no consensus whether is the CKD itself or the HD that contributes to the reduction of FC and LPA in these individuals and what are the long- and short-term effects of HD on these variables. According to Aucella et al. (9, the reduction of LPA is present in any of the stages of CKD. Fassbinder et al. (10 reported that physical and functional changes occur in patients with CKD regardless of the treatment performed. The authors10 compared the FC, evaluated through the six-minute walk test (6MW), of individuals with CKD in a conservative treatment with that of a group in HD, and observed that the CKD is the primary cause of FC reduction, regardless of the treatment performed. On the other hand, according to Zhang et al. (11, patients with CKD presented changes in physical function arising from the disease; however, after initiation of HD, the patients also presented sarcopenia, intensifying the decline of physical function. In addition, other changes arising from the hemodialysis treatment are highlighted, such as fatigue, cramping, prostration, anemia, and depression6), (12. In this context, Gomes et al. (7 demonstrated that patients in HD are 24% less active when compared to a healthy group, thus showing that HD is one of the main causes of LPA reduction. Furthermore, Cunha et al. (13 investigated the influence of HD time on the FC, evaluated through the 6MW, and observed that patients in HD for more than 48 months had a lower FC than those in HD for a smaller period, thus demonstrating the negative impact of the HD time on this outcome. Therefore, there is still no clarity on the information from the literature about the moment when these individuals have a higher loss of the physical and functional condition. Given this context, this study aimed to verify the influence of CKD n the FC and relate it to the LPA and the time under hemodialysis treatment, as well as to compare these variables with those of patients in conservative treatment and healthy individuals. METHODOLOGY This research was a cross-sectional observational study, consisting of a convenience sample. The study was conducted in accordance with the Resolution No. 466/12 of the National Health Council14 and was approved by the Ethics Committee in Research with Human Beings. All participants signed the informed consent form (ICF) prior to participation in the study. Were selected individuals with more than 18 years of age, of both genders, who were divided into the following groups: G1 (patients with CKD who were in HD for more than six months); G2 (patients with CKD who were in HD for less than six months); G3 (patients with CKD who were under a conservative treatment, with disease staging between two and four); and G4 (individuals without CKD and non-practitioner of regular physical activity). Were excluded those who presented unstable angina, decompensated heart failure, uncontrolled systemic arterial hypertension, decompensated diabetes mellitus, chronic pneumopathy, disabling osteomyoarticular diseases, and difficulty in understanding. Patients undergoing treatment in the nephrology clinic located in the Regional Hospital of Araranguá made up the G1 and G2; subjects within the G3 were recruited in the primary health units of the municipality of Araranguá; and the individuals in G4 were selected in the community, matching the patients from G1 in gender and age. The anthropometric evaluation was performed through the measurement of body mass in kilograms (kg) and height in meters (m) for subsequent calculation of the Body Mass Index (BMI), in kg/m2. Before the first weekly session of HD, there is a interdialytic period of three days, whereas in the other two sessions the interdialytic period is two days15. Accordingly, all measures of HD patients were collected before the second weekly session, due to the hypervolemia the patients present at the first session of each week15. The FC was evaluated through the distance walked in the 6MW, according to the American Thoracic Society16. In this study, a corridor of 25m was used. The values of distance walked were compared with the prediction equations of Britto et al. (17. The LPA was evaluated through the questionnaire International Physical Activity Questionnaire (Ipaq), short version, created by the World Health Organization (WHO) (18. For G1 and G2, two meetings were held. In the first, the study was presented, the ICF was signed and the clinical data was completed, with the application of the Ipaq questionnaire during the HD session. After seven days, the anthropometric evaluation and the 6MW were carried out. For G3 and G4, only one meeting was held, in which all evaluations occurred. SAMPLING CALCULATION The sampling calculation was performed considering the 6MW as the primary outcome. Data of mean and standard deviation of the study of Britto et al. (17 were used for healthy individuals, and those of Fassbinder et al. (10 for the group in HD, to calculate the effect size19. Considering the significance level of 5% and a power of 80%, it has been estimated that nine individuals per groups were required. STATISTICAL ANALYSIS Data were analyzed through the Statistical Ultimate Academic for Windows and were expressed in descriptive statistics for the numeric variables and in relative and absolute frequencies for the categorical variables. For quantitative variables, the Shapiro-Wilk normality tests was performed. For the comparison between groups, we used ANOVA One-way with Bonferroni post hoc. For categorical variables, the Chi-square test was used. A value of p<0.05 was considered significant. RESULTS Of a total of 44 patients with CKD in hemodialysis treatment, 22 participated in the study, being 13 individuals in HD>6 months in the G1 and 9 individuals in HD<6 months in the G2 The G3 had 9 individuals with CKD under conservative treatment, and the G4 consisted of 13 healthy individuals. These and other information of the groups can be observed in Figure 1. Figure 1 Flowchart of the selection process of the study participants Source: Prepared by the authors (2018). The anthropometric features of the four groups are presented in Table 1. No significant differences were observed between the groups regarding age, gender, and anthropometric variables. As predicted, the G1 and G2 showed a significant difference regarding HD time. Table 1 Subjects characterization Variable G1 (n=13) G2 (n=09) G3 (n=09) G4 (n=13) P value Age (years) 50.6±11.5 50.8±19.1 42.8±15.6 49.2±11.2 0.572 Gender (M/F) 5/8 4/5 4/5 5/8 0.984 Body mass (kg) 62.8±24.5 66.5±11.5 71.4±12.7 80.0±16.4 0.102 Height (m) 1.62±0.1 1.63±0.1 1.56±0.1 1.66±0.1 0.188 BMI (kg/m 2 ) 24.0±2.8 24.8±2.9 29.3±5.4 28.5±3.5 0.073 HD time (months) 52.9±41.9 3.5±1.9 - - <0.001 Source: Prepared by the authors (2018). HD: hemodialysis; M: male; F: Female; m: meter; kg/m2: kilograms per square meter; kg: kilogram. G1: CKD in HD>6 months; G2: CKD in HD<6 months; G3: CKD in conservative treatment; G4: healthy individuals. Results concerning the distance walked in the 6MW are presented in Figure 2. One can observe that there was a significant difference (F=7.20; p=0.00056) when comparing G1 and G4 (p=0.001) and G2 and G4 (p=0.006). Figure 2 Distance walked in the 6MW in the four groups studied Source: Prepared by the authors (2018). In addition, the mean percentage values achieved in comparison with the expected in each groups were G1: 71.3±18.2%; G2: 73.2±24.3%; G3: 85.8±11.8%; and G4: 103.0±7.7%; also showing a significant difference when comparing G1 and G4 (p<0.0001) and G2 and G4 (p=0.001). According to the LPA evaluation, as the Ipaq questionnaire, there was no significant difference between the groups through comparison of proportions (p>0.05) (Table 2). Whereas the LPA classification according to the WHO, most individuals presented a low LPA and there was no significant difference among the groups. Table 2 Level of physical activity in the second Ipaq in the four groups LPA G1 (n=13) G2 (n=9) G3 (n=9) G4 (n=13) Low 9 (69%) 7 (78%) 7 (78%) 10 (77%) Moderate 4 (31%) 2 (22%) 1 (11%) 2 (15%) Intense 0 (0%) 0 (0%) 1 (11%) 1 (8%) Source: Prepared by the authors (2018). LPA: Level of Physical Activity G1: CKD in HD>6 months; G2: CKD in HD<6 months; G3: CKD in conservative treatment; G4: healthy individuals. Chi-square: p>0.05 DISCUSSION In this study, it was observed that the HD interferes with FC, which was shown by a difference in the distance walked by individuals in HD in the 6MW, regardless of the time of initiation of this treatment, when compared to healthy individuals. These findings were not observed in patients with CKD under conservative treatment. The reduction of FC in patients under HD showed in this study (71.3% in G1 and 73.2% in G2) was also observed by other authors13), (20), (21 who used the 6MW, even though they used different prediction equations. In the study of Cunha et al.13, 16 patients in HD reached 70.3% of the expected distance. Jatobá et al.22) showed that the 27 individuals in HD investigated in their study reached 76.9% of the expected distance. Similar values were observed in the study of Baumgartem et al.23, with 72% of the expected. In the study of Teixeira et al.20, the percentage reached by these patients was even lower (63.7%). As regards the comparison of FC of individuals under HD (G1 and G2) with that of patients with CKD under conservative treatment (G3), there was no significant difference, although one can observe that there is a decline in the distance walked as the disease progresses (G3 vs. G2/G1) and the HD treatment times increases (G2 vs. G1). These data corroborate the study of Fassbinder et al. (10, which demonstrated a reduction of FC y the 6MW of individuals in HD and in conservative treatment. The reduced FC is more evident when the results of patients in HD are compared with those of healthy individuals (G1/G2 vs. G4), highlighting that, regardless the RRT time, there is a reduction on the ability to perform exercises when compared to healthy individuals. In the study by Coelho et al. (21, a control group and patients with CKD under conservative treatment were compared. It was demonstrated that the mean distance walked in the 6MW by the control groups was 724 meters, whereas in the groups with CKD it was 560 meters, showing a significant reduction of FC in patients with CKD. However, in this study, no significant difference was observed in this variable; nonetheless, the distance walked by patients with CKD under conservative treatment was also smaller than that of healthy individuals. The comparison of FC between groups in HD for more than six months (G1) and less than six months (G2) did not show a significant difference; however, the FC of G1 was inferior to that of G2. In contrast, Cunha et al. (13 observed that patients in HD for more than 48 months had a greater FC than those in HD for a smaller period, as demonstrated by a smaller distance walked in meters in the 6MW. Regarding LPA, most individuals, in all groups, showed a prevalence of low LPA. Concerning patients in HD, this data is also evidenced in the literature. Cavalcanti et al. (1 showed that, of the 101 individuals in HD evaluated, 79.2% had a low level of physical activity. Stringuetta-Belik et al. (24 evaluated the level of physical activity through the Ipaq questionnaire and concluded that 75% of the patients with CKD also presented a reduced physical activity. Yet, according to Zamojska et al. (25, the reduction of physical activity is common in patients in HD because the comorbidities arising from the disease and treatments, such as diminished muscle strength, cramping and fatigue, are constraints for the practice of physical activity. This study has not evaluated the activities carried out in daily life, but, knowing that HD is a procedure performed in 3- to 4-hour sessions and brings several weaknesses related to the procedure, there is a trend of lower realization of physical activity during the day of HD. This reduction in the realization of activities is presented in the study of Gomes et al. (7, who compared the LPA of healthy individuals with that of patients in HD, by an accelerometer, and concluded that only the time spent lying was significantly higher in the HD groups in the RRT days. Despite the fact this study have only selected healthy individuals who were sedentary, the literature shows that in patients with CKD under conservative treatment the LPA is reduced to approximately 75% in comparison with healthy individuals26), (27, something not observed in this study. To our knowledge, this is the first study to compare patients in HD, patients with CKD under conservative treatment, and healthy individuals. Because of this, the data in the literature are scarce for a broader discussion on this topic. Face these results, we perceive that there is a possibility of physiotherapeutic action in guiding, prescribing, and intervening on physical exercises that help the improvement of LPA and, mainly, the FC of patients with CKD. We can list two major limiting factors in this study. The application of the questionnaire Ipaq may have limited the reliable verification of LPA because it may have occurred a great variability due to different factors, such as age, education, and capacity of the individuals to quantify daily activities. Another limiting factor was the recruitment of healthy and sedentary individuals for pairing with the HD group, isolating the real identification of LAP in this population. CONCLUSION Through this study, it was possible to observe that individuals with CKD featured reduced FC regardless of disease staging. Therefore, when the individuals with CKD who undergo HD were compared with healthy people, a smaller FC was observed. Regarding LPA, there was no different between the individuals studied. Study conducted at the Federal University of Santa Catarina (UFSC) Funding source: Programa de Bolsas Universitárias de Santa Catarina (UNIEDU) Approval by the Ethics Committee in Research with Human Beings of the Federal University of Santa Catarina (UFSC) No. 1,310,789.