Actuación del fisioterapeuta en Centros de Referência em Saúde do Trabalho do Brasil: indicadores de las notificaciones de Dort

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 2316-9117 Universidade de São Paulo RESUMEN En este trabajo, se describió la actuación de fisioterapeutas en Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) de Brasil y fue estimado el volumen de notificaciones de disturbios osteomusculares relacionados al trabajo (Dort) en el país. Este estudio fue conducido con datos primarios obtenidos por cuestionario electrónico para levantamiento de inserción y de acciones realizadas por fisioterapeutas en Cerest del país y datos secundarios relativos a la casuística de las notificaciones de Dort en Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) entre 2009 a 2013. Fue constatado que 71,1% de los Cerest tenían por lo menos un fisioterapeuta en el equipo en 2015. La mayor parte de eses profisionales estuvo alocada en las regiones Sudeste (37,6%) y Nordeste (31,6%), que también se caracterizan como el orígen geográfico de la mayoria de las notificaciones de Dort (62,3% e 26,7 %, respectivamente). La media nacional de inserción de profisionales en Cerest fue de 1,02 fisioterapeutas por unidad. Los profisionales de fisioterapia están presentes en la mayoría de los Cerest y su concentración geográfica corresponde a las regiones con mayor proporción de casos de Dort. Además la preponderancia de las acciones de vigilancia en salud del trabajador, aun coexisten acciones rehabilitadoras ejercidas por fisioterapeutas. INTRODUÇÃO Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort) representam problema incapacitante e de grande importância para a saúde pública dentro do quadro de morbidade de trabalhadores, representando em 2011 o segundo maior motivo de concessão de benefícios acidentários do tipo auxílio-doença no Brasil, segundo a Previdência Social1. Essas afecções estão diretamente articuladas com as relações de trabalho e associadas a fatores ocupacionais que colocam em risco a saúde de trabalhadores2, o que demanda cada vez mais atenção para implementação de práticas que garantam o bem-estar desses indivíduos. O processo de notificação compulsória de Dort no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) está vinculado à estratégia de vigilância em saúde do trabalhador da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast). Iniciado em 2004, esse processo permite obter continuamente estimativas de detecção desse agravo com objetivo de estruturar o conhecimento sobre fatores de risco e seus impactos nos âmbitos econômico e social3. Dessa forma, os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) atuam na produção de ações de vigilância em saúde, segundo o modelo de atenção orientado pela promoção, prevenção e proteção da saúde, buscando se organizar de forma intersetorial entre as áreas que abrangem e afetam a saúde do trabalhador. A partir do reconhecimento das condições de vida das pessoas, do ambiente e das condições de acesso às ações e serviços de saúde, é possível reforçar a qualidade das informações geradas sobre os casos de agravos a exemplo de Dort, visando melhor planejamento de estratégias em todos os níveis de atenção4), (5), (6. Atualmente, a concepção tradicional de saúde, pautada no modelo clínico-assistencial, já não é unicamente capaz de responder de forma eficiente às demandas de saúde da população7. A fisioterapia, cuja formação ainda está voltada para o modelo individual e curativo, encontra como limitação estrutural a concepção clínica, muitas vezes insuficiente para ações no campo da saúde do trabalhador. Nesse contexto, o fisioterapeuta enquanto participante do processo de consolidação de ações de vigilância tem o desafio de compreender a abrangência de suas habilidades, o conhecimento do perfil epidemiológico de adoecimento dos trabalhadores e, assim, agregar em sua atuação novos elementos para análise de Dort, possibilitando melhores condições para o desenvolvimento de ações de saúde integrais. Os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) incorporados à prática profissional podem subsidiar um olhar crítico sobre as demandas de cobertura de notificação dentro desses serviços2), (8. Tendo em vista a insuficiência de estudos que contemplem a temática de atuação de fisioterapeutas dentro do campo da saúde do trabalhador, o presente estudo teve como objetivo descrever a inserção e a atuação de fisioterapeutas nos Cerest do país e estimar o volume de notificações de Dort no Brasil de 2009 a 2013. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo de caráter exploratório, ora tendo localidades como unidades de observação, ora indivíduos considerando-se todos os profissionais fisioterapeutas vinculados às equipes dos Cerest no país. Foram incluídos os Cerest que iniciaram suas atividades até janeiro de 2013. Na tentativa de responder ao objetivo deste estudo, a coleta de dados foi organizada em duas etapas. Inicialmente, para a avaliação da distribuição de fisioterapeutas nos Cerest implantados no país e a descrição da atuação no contexto da vigilância, foi feita uma coleta primária de dados por formulário eletrônico, o qual foi enviado ao e-mail institucional de cada Cerest. As questões abordaram identificação da unidade, quantidade de municípios pactuados, componentes da equipe, profissionais envolvidos no processo de notificação de Dort da unidade, bem como características da inserção do fisioterapeuta, considerando-se quantidade de fisioterapeutas existentes na equipe, atividades desenvolvidas e utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF). Cada unidade foi contatada no período de janeiro a maio de 2015 a partir de remetente eletrônico criado somente para este estudo, desde o convite à participação da pesquisa até a disponibilização do formulário para preenchimento, acompanhado do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Manifestada a concordância em participar, as questões eram apresentadas ao respondente, com a recomendação de que fosse preferencialmente o coordenador ou o fisioterapeuta do Cerest, havendo possibilidade de preenchimento por outro integrante da equipe designado pelo coordenador. Para os Cerest não respondentes, o contato sucedeu para uma tentativa via telefone, com agendamento prévio de dia e horário específicos e consentimento do participante após ter conhecimento do TCLE. Em seguida, para reconhecimento do cenário das notificações de Dort no país, foi realizada análise da base de dados originária do Sinan, concedida pelo Ministério da Saúde ao Centro Colaborador de Vigilância dos Acidentes e Doenças do Trabalho (CCVISAT) do Programa Integrado em Saúde Ambiental e do Trabalhador (Pisat) do Instituto de Saúde Coletiva (ICS) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Assim, obteve-se a frequência dos casos notificados de Dort no Brasil de 2009 a 2013. Para análise dos dados, foram calculadas frequências absolutas e relativas para descrição das variáveis de interesse com o auxílio do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 20. Foi avaliado também número de fisioterapeutas por Cerest de determinada região do país, considerando-se a razão fisioterapeuta/Cerest. Os dados foram organizados em forma de mapas, elaborados a partir do programa Adobe Photoshop CC, versão 14. Foram confeccionados também gráficos e tabelas com auxílio do Microsoft Excel, versão 2013. Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do ICS/UFBA em 23 de dezembro de 2014 sob Protocolo nº 926.102. RESULTADOS Dos 210 Cerest existentes no país, 12 foram excluídos por não estarem habilitados até o ano de 2013, restando 198 elegíveis. No total, 162 Cerest (81,8%) aceitaram participar e responderam ao formulário. A maioria (n=118) preencheu o formulário eletrônico enviado por e-mail e os demais (n=44) participaram a partir do contato por telefone. Não respondentes foram aqueles que se recusaram (n=11) ou que não puderam ser contatados após todas as tentativas (n=19). Da totalidade dos Cerest, 71,7% tinham pelo menos um fisioterapeuta na equipe. Dos fisioterapeutas nos Cerest, a maior parte estava alocada nas regiões Sudeste (37,7%) e Nordeste (31,6%), respectivamente. A região Sul se apresentou com 13,2% dos fisioterapeutas do país inseridos, enquanto as regiões Norte e Centro-Oeste obtiveram o menor percentual de inserção de fisioterapeutas, figurando-se como as regiões que obtiveram mais Cerest sem fisioterapeuta, ou seja, para cada região, apenas 8,8% dos fisioterapeutas do país se encontraram aí localizados (Figura 1). Ao analisar a média de inserção dos profissionais, a razão fisioterapeuta/Cerest foi estimada em 1,02 no âmbito nacional, alcançando 0,83 fisioterapeuta na região Norte, enquanto a menor razão foi estimada para a região Sul (0,55). Figura 1 Distribuição geográfica das notificações de Dort de 2009 a 2013 (1a), implantação dos Cerest (1b) e distribuição dos fisioterapeutas no Brasil (1c) por região, no ano de 2015 A composição dos Cerest nacionais apresentou equipes formadas em sua maior parte pela presença de médicos (13,9%), seguida por enfermeiros (13,9%), profissionais de nível técnico (12,3%) e por fisioterapeutas (11,9%) (Gráfico 1). Vale ressaltar que dos Cerest que possuem fisioterapeutas inseridos, 63,7% possuem um profissional e 30,1% possuem dois fisioterapeutas na equipe. Gráfico 1 Distribuição percentual dos profissionais inseridos nos Cerest do país no ano de 2015 Entre as atividades desempenhadas por esses profissionais de fisioterapia, ações vinculadas à vigilância em saúde do trabalhador estavam presentes em mais de 50,0% dos Cerest respondentes. Entretanto, vale ressaltar que apesar da proposta da vigilância estar sendo contemplada na maioria das ações, uma parcela dos Cerest (42,6%) relatou a presença das atividades de atendimento clínico e reabilitação como parte da função exercida por esses profissionais na equipe (Tabela 1). Tabela 1 Características de trabalho dos fisioterapeutas inseridos nos Cerest do país em 2015 Características Nº (%) Acolhimento Sim 74 64,9 Não 40 35,1 Educação em saúde Sim 107 93,9 Não 7 6,1 Inspeção dos locais de trabalho Sim 98 86,0 Não 16 14,0 Notificação dos distúrbios ocupacionais Sim 85 74,6 Não 29 25,4 Atendimento clínico e reabilitação Sim 49 42,6 Não 65 56,5 Capacitações Sim 99 86,8 Não 15 13,2 A CIF também foi avaliada no contexto de trabalho das equipes. A maioria dos fisioterapeutas inseridos no Cerest (63,6%) relatou ter conhecimento prévio sobre essa classificação. Entretanto, 82,7% afirmaram não utilizar a CIF como suporte para o modelo de atenção a Dort, seja em estabelecimento do nexo causal, diagnóstico ou notificação, sendo que 79,8% dos Cerest relataram ausência de participação prévia da equipe em discussões ou capacitações sobre a CIF (Tabela 2). Tabela 2 Presença da CIF na prática da vigilância dos Cerest do país em 2015 Características n (%) Conhecimento sobre o que é CIF Sim 103 63,6 Não 59 36,4 Utilização da CIF como ferramenta para classificação dos Dort Sim 18 17,3 Não 86 82,7 Existência de discussão ou capacitação sobre a CIF entre a equipe Sim 21 20,2 Não 83 79,8 A maior parte das notificações de Dort do país no período investigado também obteve maior expressão na região Sudeste (62,3%), seguida pela região Nordeste (26,7%), as quais também se destacaram na concentração dos Cerest implantados, sendo 38,9% na região Sudeste e 29% na região Nordeste (Figura 1). Entretanto, do total de Cerest avaliados, 16,5% referiram não realizarem notificação compulsória dos Dort. DISCUSSÃO Foi possível observar o quadro atual da inserção de fisioterapeutas nos Cerest do país e a incorporação de ações de vigilância nas práticas desses profissionais. Maior percentual de fisioterapeutas e maior concentração de Cerest foram encontradas nas regiões Sudeste e Nordeste, respectivamente, as quais concentraram também maiores estimativas de notificações de Dort. Apesar disso, para cada dez Cerest, três não contam com fisioterapeuta na equipe. A inserção do profissional fisioterapeuta nos Cerest no país reflete ampliação da percepção do campo de atuação da fisioterapia no âmbito da vigilância dentro do SUS. A adequação da atuação desse profissional à consolidação de ações integrais, pautadas na valorização da prevenção-promoção da saúde e controle dos riscos tem sido pensada por vezes em âmbito acadêmico, a partir de mudanças nas estruturas curriculares em cursos de graduação9. Apesar disso, os campos de atuação da fisioterapia ainda são destinados ao tratamento de distúrbios cinéticos já instalados, justificados pela própria historicidade de surgimento da profissão, que visava reintegrar socialmente o indivíduo debilitado, ao mesmo tempo que são fortemente embasados por formação acadêmica restrita ao pensamento clínico/terapêutico10. Há evidências de que os profissionais dos Cerest podem encontrar dificuldades em compreender o nível de complexidade da atenção em que estão inseridos, demonstradas pelo não entendimento da proposta dos Cerest na organização do SUS, bem como a não diferenciação dos significados de Renast e Cerest, além de dilemas sobre a priorização de ações de assistência ou vigilância no cotidiano de trabalho11. Dessa forma, ainda existe a necessidade de aprimorar desde a formação os profissionais que não têm prática de atuar dentro da lógica das ações requeridas pela vigilância em saúde do trabalhador12. A intervenção da fisioterapia na saúde coletiva ainda é recente2), (8), (9), (11), (13. Entretanto, o modelo de atenção à saúde vigente no país requer ampliação do olhar sobre a saúde funcional da população, que relacione a dimensão social, ao admitir a legitimidade de investigação de fatores não biológicos, a exemplo das relações produtivas de trabalho e características de territorialização, que influenciam diretamente na complexidade dos agravos e na assistência de saúde do trabalhador14. O modelo teórico que estabelece a CIF sobre as dimensões estrutura-função e atividade-participação social também propõe mudanças na avaliação da funcionalidade15. Dessa forma, esse modelo oferece possibilidades para ampliação da abordagem profissional para as esferas da incapacidade no âmbito da saúde do trabalhador. Nesse aspecto, a avaliação de Dort pode ser facilitada em qualquer contexto, para além da abordagem terapêutica. A esfera social do trabalho incorpora na abordagem fisioterapêutica a reflexão das representações dos impactos que as disfunções musculoesqueléticas exercem sobre a saúde do trabalhador. Assim, é prevista uma série de ações que visem abranger, além da notificação, tratamento e readaptação do trabalhador, fatores organizacionais, socioculturais e territoriais, com objetivo de fortalecer métodos possíveis de controle desse agravo. Com relação à implantação dos Cerest no Brasil, pode-se observar ampliação ao longo dos anos, totalizando atualmente 210 unidades no país16. Na literatura, ainda não existem estudos suficientes sobre a implantação de Cerest e o processo de vigilância em saúde, apesar de existirem discussões sobre os avanços e desafios das ações de vigilância no âmbito da saúde do trabalhador. O presente estudo reforça a importância do Cerest como centro articulador de ações de vigilância dentro da rede entre os diversos níveis de atenção ao trabalhador. A maior concentração de médicos e enfermeiros entre os profissionais inseridos nas unidades pode ser explicada pela regulamentação de sua presença para composição da equipe mínima, ao lado dos auxiliares de enfermagem17. Apesar da fisioterapia vigorar como a terceira profissão com maior frequência nos Cerest, a distribuição do fisioterapeuta ainda não se dá de forma homogênea, refletindo a necessidade de maior incentivo à incorporação de um maior número de profissionais. Há também carência de outras categorias profissionais para atingir uma composição adequada de equipe que reflita a interdisciplinaridade no caráter investigatório sobre os agravos de notificação compulsória na saúde do trabalhador, que leve em consideração a situação epidemiológica de cada território. Nessa perspectiva, um novo panorama para notificação compulsória dos agravos em saúde do trabalhador pode ser observado. A incorporação das unidades sentinelas na atenção básica sinaliza o papel assumido por essas unidades, na ampliação do escopo de profissionais em vista da notificação dos agravos, aumentando assim captação de casos18. As maiores expressões de notificações dos Dort observadas nas regiões Sudeste e Nordeste refletem avanços no processo de implantação das notificações, direcionando maior demanda delas para controle dos riscos à saúde. Vale ressaltar que o perfil das notificações no país está mais relacionado aos vínculos de trabalho formais devido ao fato de terem melhor acesso aos direitos trabalhistas e questões previdenciárias. Também é característico do acometimento de trabalhadores dos mais diversos ramos de atividade, com prevalência do bancário, metalúrgico e industrial relacionado à atividade de montagem, cujos contextos de trabalho propiciam a ocorrência de distúrbios funcionais19), (20. CONCLUSÃO Apesar dos profissionais de fisioterapia estarem presentes na maioria dos Cerest do Brasil e de suas concentrações geográficas corresponderem às regiões com maior proporção de casos de Dort, tornam-se evidentes os desafios ainda presentes para inserção do fisioterapeuta na vigilância em saúde do trabalhador. A entrada desse profissional, seja na atuação junto ao Cerest ou em unidades de atenção à saúde, deve estar condicionada às ações que visem garantir a viabilidade social da proposta do SUS, além do arsenal terapêutico. Além disso, deve haver a formulação de estratégias que favoreçam aumento de notificações, tanto em quantidade quanto em qualidade do preenchimento devem ser incentivadas, visando a obtenção das informações em saúde cada vez mais fidedignas às demandas epidemiológicas. REFERÊNCIAS 1 1 Brasil. Ministério da Previdência Social. Anuário estatístico da Previdência Social 2011. Brasília, DF: Previdência Social; 2011. [acesso em 25 abr 2016]. Disponível em: Disponível em: https://goo.gl/utneFk . Brasil Ministério da Previdência Social Anuário estatístico da Previdência Social 2011 Brasília, DF Previdência Social 2011 acesso em 25 abr 2016 Disponível em: https://goo.gl/utneFk 2 2 Caetano VC, Cruz DT, Silva GA, Leite ICG. O lugar ocupado pela assistência fisioterapêutica: representações sociais de trabalhadores com DORT. Fisioter Mov. 2012;25(4):767-76. doi: 10.1590/S0103-51502012000400009. Caetano VC Cruz DT Silva GA Leite ICG O lugar ocupado pela assistência fisioterapêutica representações sociais de trabalhadores com DORT Fisioter Mov 2012 25 4 767 776 10.1590/S0103-51502012000400009 3 3 Scherer V, Miranda FMD, Sarquis LMM, Lacerda MR. Sinan NET: um sistema de informação à vigilância na saúde do trabalhador. Cogitare Enferm. 2007;12(3):330-7. Scherer V Miranda FMD Sarquis LMM Lacerda MR Sinan NET um sistema de informação à vigilância na saúde do trabalhador Cogitare Enferm 2007 12 3 330 337 4 4 Dias EC, Hoefel MG. O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS: A estratégia da Renast. Cienc Saude Colet. 2005;10(4):817-28. doi: 10.1590/S1413-81232005000400007. Dias EC Hoefel MG O desafio de implementar as ações de saúde do trabalhador no SUS A estratégia da Renast Cienc Saude Colet 2005 10 4 817 828 10.1590/S1413-81232005000400007 5 5 Santana VS, Moura MCP, Soares JFS, Guedes MH. Acidentes de trabalho no Brasil: dados de notificação do Sinan 2007-2008. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. Santana VS Moura MCP Soares JFS Guedes MH Acidentes de trabalho no Brasil: dados de notificação do Sinan 2007-2008 2009 Brasília, DF Ministério da Saúde 6 6 Teixeira CF, Paim JS, Villasbôas AL. SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde. Inf Epidemiol SUS. 1998;7(2):7-28. doi: 10.5123/S0104-16731998000200002. Teixeira CF Paim JS Villasbôas AL SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde Inf Epidemiol SUS 1998 7 2 7 28 10.5123/S0104-16731998000200002 7 7 Waltner-Toews D. The end of medicine: the beginning of health. Futures. 2000;32(7):655-7. doi: 10.1016/S0016-3287(00)00014-8. Waltner-Toews D The end of medicine the beginning of health Futures 2000 32 7 655 657 10.1016/S0016-3287(00)00014-8 8 8 Bispo JP Júnior. Fisioterapia e saúde coletiva: desafios e novas responsabilidades profissionais. Cienc Saude Colet. 2010;15(1):1627-36. Bispo JP Júnior Fisioterapia e saúde coletiva desafios e novas responsabilidades profissionais Cienc Saude Colet 2010 15 1 1627 1636 9 9 Neves LMT, Aciole GG. Desafios da integralidade: revisitando as concepções sobre o papel do fisioterapeuta na equipe de saúde da família. Interface (Botucatu). 2011;15(37):551-64. doi: 10.1590/S1414-32832011005000010. Neves LMT Aciole GG Desafios da integralidade revisitando as concepções sobre o papel do fisioterapeuta na equipe de saúde da família Interface (Botucatu) 2011 15 37 551 564 10.1590/S1414-32832011005000010 10 10 Rodrigues RM. A fisioterapia no contexto da política de saúde no Brasil: aproximações e desafios. Perspect Online. 2008;2(8):104-9. Rodrigues RM A fisioterapia no contexto da política de saúde no Brasil aproximações e desafios Perspect Online 2008 2 8 104 109 11 11 Dias EC, Chiavegatto CV, Silva TL, Reis JC, Silva JM. Construção da Renast em Minas Gerais: a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest), 2002-2007. Rev Med Minas Gerais. 2010;20(2):66-74. Dias EC Chiavegatto CV Silva TL Reis JC Silva JM Construção da Renast em Minas Gerais a contribuição dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest), 2002-2007 Rev Med Minas Gerais 2010 20 2 66 74 12 12 Gómez CM. Avanços e entraves na implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador. Rev Bras Saúde Ocup. 2013;38(127):11-30. Gómez CM Avanços e entraves na implementação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador Rev Bras Saúde Ocup 2013 38 127 11 30 13 13 Faria L, Santos LAC. As profissões de saúde: uma análise crítica do cuidar. Hist Cienc Saude-Manguinhos. 2011;18(1):227-40. doi: 10.1590/S0104-59702011000500012. Faria L Santos LAC As profissões de saúde uma análise crítica do cuidar Hist Cienc Saude-Manguinhos 2011 18 1 227 240 10.1590/S0104-59702011000500012 14 14 Gomes CM, Lacaz FAC. Saúde do Trabalhador: novas-velhas questões. Cienc Saude Colet. 2005;10(4):797-807. doi: 10.1590/S1413-81232005000400002. Gomes CM Lacaz FAC Saúde do Trabalhador novas-velhas questões Cienc Saude Colet 2005 10 4 797 807 10.1590/S1413-81232005000400002 15 15 Araujo ES, Buchalla CM. Utilização da CIF em fisioterapia do trabalho: uma contribuição para coleta de dados sobre funcionalidade. Acta Fisiatr. 2013;20(1):1-7. doi: 10.5935/0104-7795.20130001. Araujo ES Buchalla CM Utilização da CIF em fisioterapia do trabalho uma contribuição para coleta de dados sobre funcionalidade Acta Fisiatr 2013 20 1 1 7 10.5935/0104-7795.20130001 16 16 Brasil. Portaria nº 2.978, de 15 de dezembro de 2011. Amplia para 210 (duzentos e dez) a quantidade de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) passíveis de implantação no território nacional. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 15 dez 2011. Brasil Portaria nº 2.978, de 15 de dezembro de 2011. Amplia para 210 (duzentos e dez) a quantidade de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) passíveis de implantação no território nacional Diário Oficial da União Brasília, DF 15 12 2011 17 17 Brasil. Portaria GM/MS nº 2.437, de 7 de dezembro de 2005. Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) no Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 8 dez 2005. Brasil Portaria GM/MS nº 2.437, de 7 de dezembro de 2005. Dispõe sobre a ampliação e o fortalecimento da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) no Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras providências Diário Oficial da União Brasília, DF 08 12 2005 18 18 Brasil. Portaria GM/MS nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 jan 2011. Brasil Portaria GM/MS nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde Diário Oficial da União Brasília, DF 26 01 2011 19 19 Brasil. Ministério da Saúde. Lesões por esforços repetitivos (LER). Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2001. [acesso em 27 ago 2014]. Disponível em: http://bit.ly/2ras5Yo. Brasil Ministério da Saúde Lesões por esforços repetitivos (LER). Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Brasília, 2001 DF Ministério da Saúde 20 20 Brasil. Ministério da Saúde. Dor relacionada ao trabalho: lesões por esforços repetitivos (LER). Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2012. [acesso em 29 set 2014]. Disponível em: Disponível em: http://bit.ly/2ptiIpe . Brasil Ministério da Saúde Dor relacionada ao trabalho: lesões por esforços repetitivos (LER). Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) Brasília, DF Ministério da Saúde 2012 acesso em 29 set 2014 Disponível em: http://bit.ly/2ptiIpe 1 Fonte de financiamento: Não houve financiamento de agência de fomento à pesquisa 3 Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia sob parecer nº 926.102. ORIGINAL RESEARCH Physical therapist’s performance in Cerests: indicators of notification of work-related musculoskeletal disorders Melo Bruna Ferreira 1 Souza Aline Cristina Almeida Gusmão 2 Ferrite Silvia 3 Bernardes Kionna Oliveira 4 1 Physical therapist graduated at Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brazil. 2 Speech therapist graduated at Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brazil. 3 Professor of the Speech Therapy program at Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brazil. Postdoctoral program at the London School of Hygiene and Tropical Medicine - London, United Kingdom. 4 Doctor’s degree in Public Health and professor of the Physical Therapy program at Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador (BA), Brazil. Corresponding address: Bruna Ferreira Melo - Avenida Cardeal da Silva, 447, Edifício Studio Avant Garde, ap. 1206, Federação - Salvador (BA), Brazil - Zip Code: 4023-1305 -Email: [e-mail] Conflict of interest: None of the authors presents a conflict of interest in the execution and publication of this article. ABSTRACT This study described the role of physical therapists in Cerests (Occupational Health Reference Centers in Brazil) and estimated the number of notifications of work-related musculoskeletal disorders in the country. This study was conducted with primary dada obtained from an electronic questionnaire to verify the insertion and actions performed by physical therapists in Cerests in Brazil, and with secondary data related to the notifications to SINAN between 2009 and 2013. Results: in Cerests, 71.1% had at least one physical therapist in the health team in 2015. Most physical therapists were allocated in the Southeast (37.6%) and Northeast (31.6%) regions, which were also the geographical origins of most notifications (62.3% and 26.7%, respectively). The national average insertion of these professionals in Cerests was 1.02 physical therapists per health unit. Physical therapists are present in most Cerests, and their geographical concentration corresponds to the regions with the highest proportion of cases of work-related musculoskeletal disorders. Despite the preponderance of surveillance actions in occupational health, rehabilitative actions conducted by physical therapists still coexist. Keywords: Occupational Health Epidemiology Physical Therapy Modalities Public Health Surveillance INTRODUCTION Work-related musculoskeletal disorders (WMSDs) are a disabling problem of high relevance for public health in the scenario of occupational morbidity, representing in 2011 the second most frequent reason for granting sickness benefits in Brazil, according to the Social Security1. These disorders are directly related to work and associated with occupational factors that are risks to occupational health2, which demands increasing attention for the implementation of practices that ensure the well-being of these individuals. The mandatory notification of WMSDs to the SINAN (Notifiable Diseases Information System) is linked with the occupational health surveillance strategy of the National Network of Integral Attention in Occupational Health (RENAST). This process started in 2004 and it allows for continuous estimates of these disorders detection, aiming to structure the knowledge about risk factors and their economic and social impacts3. Thus, the Occupational Health Reference Center (Cerest) develops health surveillance actions, according to the healthcare model for health promotion, prevention and protection, seeking an intersectoral organization among the areas that cover and affect the occupational health. By learning about people’s living conditions, and the environment and conditions of access to health services and actions, it is possible to improve the quality of information about the cases of disorders, such as WMSDs, aiming to provide a better planning of strategies at all healthcare levels4), (5), (6. Today, the traditional concept of health, based on the clinical-care model, is no longer able to efficiently fulfill the health demands of the population7. Physical therapy, whose training is still focused on the individual and curative model, faces the clinical conception as a structural limitation, which is often insufficient for occupation health actions. In this context, a physical therapist, as a player in the consolidation process of surveillance actions has the challenge to understand the comprehensiveness of his skills, the knowledge of the epidemiological profile of the disorders affecting the workers, and then, add new elements for the analysis of WMSDs, allowing better conditions for the development of integral health actions. The principles of SUS (Unified Health System) incorporated into professional practice can provide a critical look at the demands of notification coverage in these services2), (8. Considering the insufficient number of studies on physical therapists’ work in the field of occupational health, this study aimed to describe the insertion and actions of physical therapists in Cerests in Brazil and estimate the number of notifications of WMSDs in Brazil from 2009 to 2013. METHODOLOGY This is a descriptive exploratory study that used both locations and individuals as observation units, considering all physical therapists linked with Cerest teams in the country. This study included Cerests that started operating until January 2013. In an attempt to fulfill the objective of this study, data collection was organized in two stages. First, primary data were collected through an electronic form sent to the institutional email of each Cerest to evaluate the physical therapist distribution in Cerests across the country and describe the action in the surveillance context. The questions were related to Cerest unit identification, number of municipalities covered, team members, professionals involved in WMSD notification process of the unit, as well as the characteristics of physical therapist insertion: number of physical therapists in the team; activities conducted and adoption of the International Classification of Functioning (ICF). Each unit was contacted from January to May 2015, using an electronic mail created especially for this study, from the invitation to participate in this study to sending the questionnaire and the informed consent form (ICF). After agreeing to participate, the form was sent to the respondent, to be filled preferably by the Cerest coordinator or physical therapist, or another team member designated by the coordinator. For Cerests that did not answer the questionnaire, the contact was by phone, previously scheduled for a specific day and time and with the consent of the participant after presenting the ICF. Next, to learn about the scenario of WMSD notifications in the country, SINAN database was analyzed, granted by the Ministry of Health to the CCVISAT (Collaborating Center for the Surveillance of Workplace Accidents and Diseases) of the Integrated Program of Environmental and Occupational Health (PISAT/Instituto de Saúde Coletiva/UFBA). The frequency of WMSD notifications in Brazil was obtained in the period from 2009 to 2013. For data analysis, absolute and relative frequencies were calculated for the description of the variables of interest using Statistical Package for the Social Sciences, version 20. The physical therapist/CEREST ratio was also evaluated, considering the number of physical therapists per CEREST in a certain region of the country. Data were organized as maps, which were produced with Adobe Photoshop CC, version 14. Charts and tables were also produced in Microsoft Excel, version 2013. This study was approved by the Research Ethics Committee of the Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Bahia (ICS/UFBA) on December 23, 2014, protocol no. 926.102. RESULTS Of all 210 Cerests in the country, 12 were excluded because they were not operating until 2013, leading to 198 eligible Cerests. In total, 162 Cerests (81.8%) accepted to participate and answered the form. Most of them (n=118) filled out the electronic form sent by email, and the remaining ones (n=44) answered by telephone contact. Non-respondents were those who refused (n=11) or who could not be contacted after all attempts (n=19). Of the total Cerests, 71.7% had at least one physical therapist in the team. Most physical therapists in Cerests were allocated in the Southeast (37.7%) and Northeast (31.6%) regions, respectively. The South region presented 13.2% of all physical therapists in the country, while the North and Central West regions had the lowest percentages of physical therapist insertion, and these regions had more Cerests with no physical therapist, that is, for each of these regions, only 8.8% of physical therapists were located there (Figure 1). When analyzing the average insertion of physical therapists, the physical therapist/Cerest ratio was estimated at 1.02 nationwide, reaching 0.83 physical therapist in the North region, while the lowest ratio was in the South region (0.55). Figure 1 Geographical distribution of notifications of work-related musculoskeletal disorders from 2009 to 2013 (1a), implementation of Cerests (1b) and distribution of physical therapists in Brazil (1c) by region in 2015 National Cerests’ teams mostly comprised a physician (13.9%), followed by nurses (13.9%), professionals of technical level (12.3%), and physical therapists (11.9%) (Graph 1). Of all Cerests with physical therapists, 63.7% had 1 physical therapist and 30.1% had 2 physical therapists in their teams. Graph 1 Percentage of professionals inserted in Cerests of the country in 2015 Among the activities performed by these physical therapists, actions related to occupational health surveillance were present in more than 50.0% of all Cerests; however, although the surveillance proposal is considered in most actions, many Cerests (42.6%) reported clinical care and rehabilitation activities as part of their role in the team (Table 1). Table 1 Characterists of the work of physical therapists inserted in Cerests of the country in 2015 Characteristics n (%) Admission Yes 74 64.9 No 40 35.1 Health education Yes 107 93.9 No 7 6.1 Workplace inspection Yes 98 86.0 No 16 14.0 Occupational disorder notification Yes 85 74.6 No 29 25.4 Clinical and rehabilitation care Yes 49 42.6 No 65 56.5 Training Yes 99 86.8 No 15 13.2 The ICF was also evaluated in the work context of the teams. Most physical therapists inserted in Cerests (63.6%) reported prior knowledge of the ICF. However, 82.7% reported that they did not use it to support the care model to WMSDs in the establishment of a causal nexus, diagnosis or notification, and 79.8% of Cerests reported absence of prior participation of the team in ICF discussions or training (Table 2). Table 2 Presence of ICF in surveillance practice of Cerests in Brazil in 2015 Characteristics n (%) Knowledge of what ICF is Yes 103 63.6 No 59 36.4 Use of ICF as a tool for WMSD classification Yes 18 17.3 No 86 82.7 Discussion or training on ICF among the team Yes 21 20.2 No 83 79.8 Most cases of WMSD notifications in the country in the studied period also presented a high expression in the Southeast region (62.3%), followed by the Northeast region (26.7%). They were also significant in the concentration of Cerests: 38.9% in the Southeast region and 29% in the Northeast region (Figure 1). However, of all Cerests evaluated, 16.5% reported that they did not produce the mandatory notification of WMSDs. DISCUSSION This study analyzed the current scenario of insertion of physical therapists in Cerests across the country and the incorporation of surveillance actions into the practices of these professionals. A higher percentage of physical therapists and a higher concentration of Cerests were found in the Southeast and Northeast regions, respectively. These two regions also concentrated higher estimates of WMSD notification. However, three out of ten Cerests do not have a physical therapist in the team. The insertion of physical therapists in Cerests across the country reflects the broad perception of the field of action of physical therapy in the scope of surveillance within the SUS. The adaptation of physical therapy’s action to the consolidation of integral actions, based on the appreciation of health prevention-promotion and risk control, has been often considered in academic contexts, due to changes in curricular structures in higher education courses9. However, the fields of physical therapy are still used in the treatment of kinetic disorders that have already been set, justified by the historicity of the profession, which aimed to socially reintegrate debilitated individuals, while strongly supported by an academic training restricted to clinical/therapeutic perspectives10. There is evidence that Cerest professionals may find it difficult to understand the level of complexity of the healthcare environment they are inserted, indicated by the lack of understanding of Cerest’s proposal in SUS organization and the lack of differentiation between Renast and Cerest, besides the dilemmas about the prioritization of care or surveillance actions in daily work11. Then, improvements are required, since training, for professionals who do not have the practice to act according to the logic of the actions for occupational health vigilance12. The intervention of physical therapy in collective health is still a new fact2), (8), (9), (11), (13. However, the healthcare model in force in the country requires a broad view of the functional health of the population, one that relates the social dimension by admitting the legitimacy of investigation of non-biological factors, such as productive work relations and characteristics of territorialization, which directly influence the complexity of diseases and occupational health14. The theoretical model that establishes ICF on the dimensions of structure-function and activity-social participation also proposes changes in the evaluation of functioning15. Then, this model offers possibilities to expand the professional approach to the spheres of disability in the field of occupational health. In this aspect, the assessment of WMSDs can be easier in any context, in addition to the therapeutic approach. The social sphere of work incorporates into the physical therapy approach the reflection of WMSD impact on occupational health. Thus, a number of actions is foreseen to cover not only WMSD notification, treatment and rehabilitation of the worker, but also organizational, sociocultural and territorial factors, to strengthen possible methods to control this disorder. Regarding the implementation of Cerests in Brazil, an increase in the number of Cerests can be observed over the years, totaling 210 units in the country today16. The literature does not have sufficient studies on the implementation of Cerests and the health surveillance process, but it has discussions about the progress and challenges of surveillance actions in the field of occupational health. This study reinforces the importance of Cerest as an articulator of surveillance actions in the network that involves different levels of occupational health. The higher concentration of doctors and nurses among the professionals in the units can be explained by the regulation that defines the presence of these professionals in the team composition, along with nursing assistants17. Although physical therapy is the third most frequent profession in Cerests, the distribution of physical therapists is not homogeneous, reflecting the need for a greater incentive to incorporate a larger number of professionals. There is also a lack of other professional categories to achieve a proper team composition that reflects the interdisciplinary investigation of disorders involving mandatory notification in occupational health, taking into account the epidemiological situation of each territory. In this perspective, a new scenario can be observed for mandatory notification of occupational health problems. The incorporation of sentinel units into basic healthcare indicates the role assumed by these units in expanding the scope of professionals with a view to disorder notification, thus increasing the number of notified cases18. The highest expressions of WMSD cases observed in the Southeast and Northeast regions reflect the progress in the notification process, directing a greater demand for notifications to control health risks. The notification profile in the country is more related to the formal employment bonds, due to the fact that they have better access to labor rights and social security issues; it also affects workers from the various fields, with a prevalence of banking, metallurgical and industrial (assembly) workers, whose workplace favors the occurrence of functional disorders19), (20. CONCLUSION Although physical therapists are present in most Cerests in Brazil and their geographical concentrations are in regions with the highest proportion of WMSD cases, the challenges are evident for the insertion of physical therapists in occupational health surveillance. The insertion of physical therapists in Cerests or healthcare units should be conditioned to the actions to ensure social viability of the SUS proposal, in addition to the therapeutic arsenal. In addition, the formulation of strategies that favor the increase of quality and quantity of notifications should be encouraged to obtain health information that increasingly correspond to the epidemiological demands. 4 Finance source: There was no funding from research promotion agency 6 Approved by Research Ethics Committee of the Instituto de Ciências da Saúde of Universidade Federal da Bahia on advice n. 926.102.