Bioética e pesquisa na Fisioterapia: aproximação e vínculos

Bioethics and research in physical therapy: approximation and bonds

REVISÃO REVIEW

Bioética e pesquisa na Fisioterapia: aproximação e vínculos

Bioethics and research in physical therapy: approximation and bonds

Ana Fátima Viero Badaró^I; Dirce Guilhem^II

^IProfa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil

^IIProfa. Dra. do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UnB

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A Bioética, como campo disciplinar, teve um avanço significativo nas últimas décadas. A América Latina e principalmente o Brasil seguiram essa tendência mundial, com edição expressiva de publicações na área da saúde. Este estudo tem por objetivo verificar como questões éticas e bioéticas foram incorporadas à prática e à pesquisa na área da Fisioterapia. Este estudo exploratório procedeu à revisão sistemática das bases de dados MedLine/PubMed, SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs, Biblioteca Virtual de Saúde e Google acadêmico, sites de periódicos de Fisioterapia, recorrendo a uma bibliografia bioética brasileira editada em 2002 e a contato com autores, em busca de artigos publicados a partir de 2000 que abordassem temas relacionados às questões éticas e bioéticas na fisioterapia. Excluíram-se livros, comentários e/ou resenhas de livros, artigos em revistas não-indexadas e textos com enfoque comercial ou de divulgação. Foram selecionados 23 artigos, 2 editoriais e uma seção de revista. Verificou-se que a evolução da pesquisa bioética na fisioterapia é crescente no cenário internacional, mas há carência desses estudos no âmbito nacional. Isso demonstra a necessidade premente de incluir essa temática na formação e nas discussões dos fisioterapeutas, como forma de contribuir para o fortalecimento da identidade profissional.

Descritores: Bioética; Ética; Fisioterapia; Literatura de revisão como assunto

ABSTRACT

The bioethics discipline has had a significant advancement in the last decades. Latin America, and mainly Brazil, have followed this world trend, showing a good number of publications by health care professionals. This study aims at verifying how the themes of bioethics and ethics were incorporated into practice and research in the physical therapy field. This systematic literature review has drawn on MedLine/PubMed, SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs, Biblioteca Virtual de Saúde and Scholar Google databases, on physical therapy journal websites, also resorting to a Brazilian bioethics bibliography published in 2002 and to contact with authors, searching for articles published from 2000 on that addressed ethics and bioethics issues related to physical therapy. Books, comments on and/or book reviews, articles in non-indexed journals as well as texts having a commercial or advertising focus were excluded. Twenty-three articles, two editorials and a magazine section have been selected. Results show that the evolution of bioethics research in physical therapy is ever-increasing in the international scenario, but there is a lack of such studies in the national scope. This points to the urgent need to include this theme in physical therapists education and debate, in order to contribute to the development of professional identity.

Key words: Bioethics; Ethics; Physical therapy; Review literature as topic

INTRODUÇÃO

A Bioética e a Fisioterapia são conhecimentos recentes, desenvolvidos na segunda metade do século passado, que se consolidaram rapidamente. Na atualidade, são áreas de conhecimento reconhecidas e consagradas nos meios clínicos, científicos e sociais. Ambas incorporam saberes multidisciplinares e interdisciplinares, em um contínuo e crescente processo de evolução de suas concepções, fundamentadas em conhecimentos da Antigüidade adaptados aos contextos atuais. No entanto, é recente a inserção da reflexão bioética sobre a práxis da fisioterapia, ou seja, a apropriação da fundamentação bioética pela Fisioterapia.

No decorrer do século XX, a fisioterapia teve suas práticas intuitivas e empíricas aperfeiçoadas e transformadas, em virtude do aumento da complexidade em ciência e tecnologia e das demandas em saúde. Foi reconhecida como profissão em muitos países e grandes lutas de classe foram assumidas em prol da legitimidade dessa nova área de atuação na saúde. A fisioterapia passou de uma profissão da saúde, que nasceu da intenção de auxiliar médicos, com atuação limitada à reabilitação motora, para uma profissão autônoma, com espaços ampliados em todas as áreas e com possibilidades de atuação nos diversos níveis de atenção da saúde^1-3.

No Brasil, seu fortalecimento científico e profissional ocorreu a partir dos anos 1970³; desde então, foi construído um referencial profissional no país, com inovação em áreas já consagradas ou esquecidas e tem ampliado significativamente seu campo de atuação, pautando-se na cientificidade e em sua especificidade, sem necessitar de apropriar-se do fazer de outros profissionais. Nessa mesma década, os fisioterapeutas estadunidenses alcançaram sua autonomia profissional, participaram da tomada de decisões na saúde e trouxeram para si a problemática dos dilemas e das responsabilidades éticas mais complexas no exercício da profissão⁴.

O marco inicial da Bioética foi a obra de Van R. Potter, Uma ponte para o futuro, de 1971, precedida por publicação de artigo em 1970. O uso do termo "Bioética" para designar uma nova área de atuação também foi instituído por André Hellegers, em 1971, no The Kennedy Institute of Ethics^5,6. A importância da proposta inovadora de Potter estava na constituição de uma ética aplicada às situações de vida como caminho para a sobrevivência da espécie humana^5-7; esse autor atribuía um sentido marcadamente ecológico ao termo "Bioética", que designaria a "ciência da sobrevivência", enquanto para Hellegers a Bioética se restringia a uma "ética das ciências da vida" particularmente em nível humano⁷, com foco no indivíduo - modelo que se tornou conhecido como Bioética clínica.

Desse modo, a Bioética desenvolveu-se rapidamente e mudou a forma de ver e manejar a realidade, ao envolver muitos campos de interesse para refletir a contemporaneidade. A interdisciplinaridade e a pluralidade são pressupostos fundamentais que permeiam a complexidade da sua construção e discussão, fundamentados na historicidade da Ética. Vários são os modelos de reflexão e de análise aplicados na prática bioética, mas existe consenso de que o modelo principialista é o mais divulgado, por ter larga aplicação na prática clínica^5,7.

Na América Latina⁸, o primeiro estágio da Bioética ocorreu entre os anos 1980 e 1990, quando o modelo estadunidense foi adotado em alguns países do continente. Ainda na década de 1990, desenvolveu-se um segundo estágio, com intensa inserção em todos os países latino-americanos e caribenhos. O desenvolvimento da Bioética no Brasil⁹ iniciou-se nos anos 1990, agregou distintas áreas do conhecimento em torno dessa nova abordagem da Ética em saúde e acumulou, nos primeiros dez anos, impressionante volume de estudos e publicações. Siqueira⁹ considera que, na atualidade, a Bioética brasileira alcançou identidade própria e contribui significativamente para a construção do pensamento bioético mundial.

Nos Estados Unidos, as implicações éticas em fisioterapia são estudadas e trabalhos são publicados há mais de três décadas, mas seus autores ainda consideram essa produção relativamente pequena⁴. Alguns, como Magistro, Guccione e Purtilo, destacam-se por privilegiar a discussão dessa temática e seu delineamento e questionar se o conhecimento ético na fisioterapia acompanhou a evolução da autonomia profissional da categoria⁴.

Diante do exposto, os objetivos deste estudo foram identificar como os temas relativos a Ética e Bioética são discutidos no campo da Fisioterapia, aferir a importância da temática na atualidade e comparar a evolução dessas reflexões nos cenários internacional e nacional.

METODOLOGIA

Este é um estudo exploratório de revisão sistemática da literatura, realizada de julho de 2006 a setembro de 2007 em bases de dados eletrônicos, em sites de periódicos de Fisioterapia e na Bibliografia bioética brasileira: 1990-2002¹⁰, além de contato pessoal com autores, buscando artigos publicados no período de 2000 a 2007. O critério de inclusão dos estudos foi a abordagem de temas relacionados às questões éticas e bioéticas na Fisioterapia. Foram excluídos os títulos referentes a livros, comentários e/ou resenhas de livros, artigos em revistas não-indexadas, temas com enfoque comercial ou de divulgação e também textos que, apesar de referirem alguma questão ética nos resultados, não apresentavam o tema como objeto central de reflexão.

A busca eletrônica foi efetuada nas bases de dados MedLine/PubMed, SciELO, ProQuest, Scopus, Lilacs, BVS - Biblioteca Virtual de Saúde e Google acadêmico. Utilizaram-se as seguintes associações de descritores em português e seus equivalentes em inglês: ética e fisioterapia; moral e fisioterapia; bioética e fisioterapia; ética e reabilitação; e bioética e reabilitação. Esses temas foram pesquisados nos títulos e/ou nos resumos dos estudos e examinados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Aproximadamente 90% dos artigos selecionados foram obtidos na íntegra e examinados, verificando-se sua abrangência. Os artigos selecionados foram organizados inicialmente de acordo com o ano de publicação, o título, o(s) autor(es), a fonte e o tipo de pesquisa. Em seguida, procedeu-se à análise descritiva e à categorização de cada estudo, de acordo com o tipo de pesquisa e com o tipo de abordagem ética.

Os estudos foram classificados de acordo com o tipo de pesquisa nas seguintes categorias: a) revisão histórica, que compreende a análise retrospectiva de dados, como documentos históricos, artigos publicados, legislação, entre outros; b) pesquisa de campo, que envolve o levantamento de dados por meio de entrevistas e/ou questionários realizados com fisioterapeutas ou estudantes de fisioterapia; c) reflexão ética, em que o autor apresenta uma análise baseada em conceitos teóricos da ética filosófica e/ou deontológica; e d) estudo de caso, quando se apresentaram casos para análise e considerações éticas. Os textos que não puderam ser incluídos nessas categorias foram editoriais ou seção de revista.

Quanto à abordagem do estudo, utilizou-se a seguinte categorização: a) Ética Filosófica, quando havia abordagem conceitual e definição de termos referentes à ética, à moral e à deontologia, entre outros; b) Ética Profissional, ou Ética do Cuidado, quando o estudo envolvia ação profissional, como a tomada de decisão ou enfrentamento de dilemas éticos, o que exige do profissional competência, responsabilidade e comportamento ético na relação terapeuta-paciente; c) Desenvolvimento Ético, quando o estudo se reportava a uma revisão da história da ética na profissão, ao código de ética e/ou a princípios de valores morais e éticos; d) Formação e Educação, quando a discussão se referia à ética ou aos dilemas éticos, para avaliar currículos, propor modelos ou exemplificar ações educativas à transformação da formação ética dos fisioterapeutas; e, por último, e) Ética em Pesquisa, para aqueles estudos relativos aos cuidados éticos que se devem observar quando há envolvimento de pacientes em pesquisas.

Relacionaram-se, também, os temas nacionais encontrados em outras fontes de busca, como os sites dos Conselhos Federal e Regionais de Fisioterapia¹¹, o site de Terapia Manual¹², capítulos de livros e também anais de eventos científicos de fisioterapia e bioética, com o intuito de demonstrar como essa reflexão, mesmo muito tímida, vem se inserindo no discurso da Fisioterapia em âmbito nacional. Esses temas foram caracterizados de acordo com o tipo de apresentação em: painel, ensaio, pôster, comunicação coordenada, palestra, capítulo de livro e conferência.

RESULTADOS

A partir de 2000 foram identificados 35 textos que co-relacionam Ética e/ou Bioética e Fisioterapia. Após a análise dos títulos e de seus respectivos resumos, de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão, excluíram-se nove textos e utilizaram-se 26 para análise^4,13-37. Entre estes, apenas três são nacionais, dos quais dois são artigos científicos e um incluiu-se na categoria editorial. No Quadro 1 é apresentada a relação desses artigos e sua categorização.

A variedade de publicações encontradas no campo da fisioterapia que tratam das questões éticas relacionadas com a profissão é, de certa forma, relevante no que se refere ao cenário estadunidense. Verificou-se que houve forte predominância das publicações provenientes dos EUA (21), seguidas por nacionais (3) e francesas (2).

Quanto ao tipo de estudo, houve predomínio das pesquisas de campo (8), realizadas com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, estudantes de fisioterapia ou de análise documental. Encontraram-se também artigos que contêm reflexões éticas (7), revisão histórica (3), estudos de caso (3), modelos de ensino (2) e, finalmente, editoriais (2) e seção de revista (1).

Quanto às categorias de abordagem, em 16 artigos são discutidas questões que envolvem o código de ética ou comportamentos éticos (Ética profissional); 9 analisam a formação ética e propõem modelos para uma educação ética no cuidado em saúde (Formação/ Educação); 3 envolvem conceituação de ética e moral (Ética filosófica); 3 discorrem sobre a história da ética na profissão, os princípios morais e o código de ética (Desenvolvimento ético), e 3 abordam questões sobre o respeito e os cuidados com os pacientes em pesquisa (Ética em pesquisa). Cabe observar que alguns artigos se incluíram em mais de uma dessas categorias (Quadro 1).

Quanto ao número desses estudos, cabe destacar, em 2000, a conferência de Ruth Purtilo¹³ que preconizava, para o novo milênio, o direcionamento do foco dos estudos para a ética profissional. Deve-se mencionar ainda a contribuição do Journal of Physical Therapy Education que, em edição especial, pôs em discussão as questões éticas que envolvem a Fisioterapia^14-22, ligadas ao desenvolvimento moral na profissão.

Em 2001 nenhum artigo foi encontrado mas, em 2002, destaca-se a importante publicação de Laura Swisher⁴ que, ao estudar o conhecimento ético na Fisioterapia, analisou mais de 90 artigos publicados em revistas científicas estadunidenses, entre 1970 e 2000, para estabelecer uma comparação entre os textos com as fases da Bioética descritas por Pellegrino, em 1999, e as fases da ética profissional na fisioterapia propostas por Purtilo, em 2000¹³. A autora categorizou essas publicações em filosóficas e sociais, verificando que a abordagem filosófica foi a mais comum nas décadas de 1970 e 1980, enquanto a abordagem social foi crescendo a cada década. Observou também que, dentre os estudos que utilizaram a abordagem filosófica, a maioria adotou como referência a teoria principialista. No Brasil, nesse mesmo ano, a Fisioterapia iniciou sua inserção histórica no debate bioético, com a publicação de um artigo e um editorial de autoria de fisioterapeutas brasileiros.

De 2003 a 2005, constata-se uma redução no número de publicações. Dos seis artigos publicados nesse período, cinco investigaram o comportamento ético na prática profissional e o outro analisou a questão dos conteúdos de Ética na formação profissional. Todos os trabalhos chamavam a atenção para os problemas de consciência ética que envolvem os fisioterapeutas em relação ao desenvolvimento ético e ao processo de tomada de decisão. Cabe lembrar que um desses artigos é nacional e investigou a concepção ética dos fisioterapeutas, alertando para a ausência desses conhecimentos na formação e profissional e no debate da categoria (Quadro 1).

Em 2006 verificou-se uma retomada mais significativa desses temas, com quatro artigos publicados. As abordagens dos estudos foram mais diversificadas, variando entre a preocupação dos fisioterapeutas, o desenvolvimento do ensino da ética na prática da fisioterapia e a investigação do consentimento informado (que, na nomenclatura oficial brasileira, tornou-se "consentimento livre e esclarecido"). Ocorreu ainda a inserção da coluna "Ethics in action" na Physical Therapy Magazine (periódico mensal sob a responsabilidade da fisioterapeuta Nancy Kirsch³¹), que visa possibilitar a reflexão interativa acerca da ética e desenvolver habilidades para a tomada de decisões éticas.

Em 2007, até setembro (limite do período de busca desta pesquisa), foram encontrados apenas dois artigos: um abordou os valores éticos dos fisioterapeutas; e o outro, os erros cometidos por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, analisando-se os conflitos éticos gerados por fraude e negligência.

Devido à escassez de artigos nacionais, optou-se por mencionar outros dez títulos nacionais sobre a temática, que não se encontravam em revistas indexadas. Estes são apresentados no Quadro 2, organizados de acordo com o ano de publicação e/ou apresentação, indicando-se a fonte ou o evento. Estão classificados conforme a forma de apresentação: artigo, capítulo de livro, comentário em revista, conferência, ensaio, mesa redonda, painel, palestra, pôster ou comunicação coordenada.

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados demonstram que, no cenário estadunidense, o ano 2000 marcou a intensificação da reflexão bioética na fisioterapia, com a publicação de um número expressivo de textos que abordavam questões de ética filosófica e ética clínica. Purtilo¹³, com base na evolução histórica da fisioterapia, antevia um futuro em que a complexidade das mudanças sociais, políticas e culturais, refletidas na saúde, exigiriam um fisioterapeuta mais preparado do ponto de vista ético - um aspecto ainda pouco valorizado pela profissão. A autora enfatizava que o momento era de projeção para a profissão e que, para se iniciar essa transformação, devia-se partir da formação profissional, ou seja, dos currículos de Fisioterapia. Argumentava que a profissão requeria desenvolvimento moral consistente para encarar os desafios e as mudanças que iria enfrentar¹³. Esses aspectos também foram reforçados por diversos autores em outros estudos.

No Brasil, as questões que envolvem as discussões sobre a relação entre ética e fisioterapia estiveram, ao longo da evolução da profissão, limitadas aos aspectos legais e deontológicos. Os temas encontrados são muito recentes e demonstram a tímida inserção da bioética na fisioterapia e a ausência da discussão sobre essa temática entre os fisioterapeutas. Por outro lado, apesar da escassez desses estudos, eles são relevantes por seu pioneirismo e por iniciarem essa reflexão.

Acredita-se que outros trabalhos relacionados à Ética e à Fisioterapia foram apresentados em eventos da categoria mas, como não foram publicados, acabaram por se perder. Isso poderia justificar a escassa inclusão dessa temática nas conferências e palestras dos eventos da área. De modo geral, a produção da Fisioterapia nacional na área da Ética e Bioética ainda é muito incipiente, o que se reflete na pouca discussão entre os profissionais. Nota-se alguma sensibilidade a essa abordagem, com repercussão no VII Congresso Nacional de Bioética (2007), quando, pela primeira vez, houve a participação da Fisioterapia em eventos de Bioética.

Grande parte dos conteúdos dos estudos publicados direciona a atenção para as questões éticas da responsabilidade profissional, da unidade da categoria e do respeito aos princípios éticos. Essa preocupação é reiterada, muitas vezes, de forma empírica, baseada nas experiências provenientes da prática em fisioterapia.

CONCLUSÃO

No cenário nacional, as discussões sobre as questões éticas e a sua relação com a fisioterapia emergem apenas a partir de 2002, enquanto no cenário estadunidense é crescente sua evolução desde os anos 1970. Mesmo assim, os autores daquele país consideram sua produção muito pequena.

Independentemente da complexidade e do tipo dos estudos, há unanimidade entre os autores quanto à necessidade de se prepararem os fisioterapeutas para enfrentar os conflitos éticos que as mudanças no perfil epidemiológico da saúde estão provocando. As reflexões remetem ao questionamento sobre o desenvolvimento moral dos fisioterapeutas, que deve ser estimulado durante o processo de sua formação, por meio da inclusão de situações concretas encontradas na prática clínica.

Para se alcançar esse objetivo, é indispensável adequarem-se os programas curriculares de graduação, com vistas a proporcionar conhecimento e reflexão sobre a Bioética de forma contínua. Diante disso, os educadores precisam se preparar para enfrentar esse desafio. Para a aproximação da Bioética com a fisioterapia, necessita-se ainda de uma ampla discussão para se identificarem os conflitos éticos presentes na profissão, a fim de desencadear reflexões multidisciplinares, abrangentes e inclusivas.

Apresentação: fev. 2008

Aceito para publicação: nov. 2008

Estudo desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UnB - Universidade de Brasília, DF, Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Abr 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Aceito
  Nov 2008
• Recebido
  Fev 2008