Comparación de la satisfacción, motivación, flexibilidad y dolor muscular tardío entre el método Pilates moderno y el método Pilates inestable

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 2316-9117 Universidade de São Paulo RESUMEN El objetivo de este estudio ha sido comparar la satisfacción y motivación para la práctica de ejercicio físico, flexibilidad y dolor muscular tardío (DMT) en participantes sanos después de ejercicios de dos modalidades del método Pilates. Para ello, cincuenta participantes sanos realizaron una sesión de ejercicios del Pilates moderno y otra del Pilates inestable. Se evaluaron los resultados de satisfacción y motivación después de las sesiones, flexibilidad posterior del tronco y miembros inferiores (banco de Wells) antes y después de cada sesión, y DMT 24, 48 y 72 horas después de cada sesión (Escala Numérica de Dolor). Los resultados mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las dos modalidades del Pilates para satisfacción y motivación, flexibilidad y DMT 72 horas después de la sesión (p>0.05). Para la DMT se observó diferencia estadísticamente significativa entre las dos modalidades 24 horas (diferencia entre las medias: -0.7, IC a 95%: -1.5 a 0.0) y 48 horas (diferencia entre las medias: -0.8, IC a 95%: -1.4 a -0.2) después de la sesión, con mayor dolor en el Pilates inestable. Como conclusión, las dos modalidades del Pilates presentaron el mismo nivel de satisfacción y motivación y benificio similar de flexibilidad. Sin embargo, el Pilates inestable causó más DMT después de 24 y 48 horas, pero esa diferencia no ha sido clínicamente relevante. INTRODUÇÃO A inatividade física está entre os quatro principais fatores de risco para a causa de morte, junto com hipertensão, uso de tabaco e glicemia elevada 1 . Além disso, a inatividade física é responsável por 6% a 10% das doenças não transmissíveis, tais como doenças coronarianas, diabetes tipo II, câncer de colo de útero e mama 2 . O combate à inatividade física é prioridade nos cuidados primários, para controlar o aumento global da prevalência e do impacto destas doenças 3 , e é feito pelo aconselhamento e encaminhamento de atividade física nos cuidados primários 3 . Atualmente, o Pilates moderno e o Pilates instável têm sido recomendados como formas de atividade física, para promover melhora da saúde. O Pilates moderno pode ser executado no solo e em equipamentos 4), (5 e possui onze princípios fundamentais: respiração, controle, concentração, centralização (contração isométrica dos músculos transverso do abdome, assoalho pélvico e multifidios) (4), (5 , fluidez, precisão, consciência, alinhamento, coordenação, alongamento e persistência 6 . Já o Pilates instável associa três modalidades de exercícios: Pilates moderno 5), (6 , exercícios funcionais 7 e atividade circense 8), (9 . Além disso, o Pilates instável tem como característica o aspecto lúdico 9 e a realização dos exercícios em bases instáveis, utilizando equipamentos e acessórios diferenciados. Os efeitos do Pilates moderno na capacidade física de praticantes saudáveis têm sido avaliados. Os resultados mostram que o Pilates moderno melhora a flexibilidade da musculatura do tronco 10 e da cadeia posterior 11), (12 , quando comparado a um grupo controle, e também a flexibilidade da musculatura do tronco em mulheres saudáveis, quando comparado ao fortalecimento e alongamento convencionais 13 . Já o Pilates instável, embora difundido atualmente, não apresenta evidências científicas sobre seu efeito na flexibilidade, força ou coordenação de praticantes saudáveis ou com disfunção musculoesquelética. A prática de atividade física regular leva a benefícios em todo o organismo, incluindo o sistema musculoesquelético 7 , mas pode induzir à dor muscular tardia (DMT). A DMT corresponde a sensibilidade, dor e rigidez muscular que ocorrem quando o indivíduo realiza um exercício a que não está habituado, de alta intensidade ou com contrações excêntricas 14)- (16 . A DMT costuma aparecer 24 horas após o exercício, com o pico de dor entre 48 a 72 horas após o exercício 17), (18 . Durante o período de dor, o indivíduo pode apresentar restrição de amplitude de movimento e déficit da força muscular máxima 19), (20 . A terapia por exercícios tem sido uma intervenção fisioterapêutica recomendada por diretrizes de prática clínica a fim de melhorar sintomas de pacientes com desordens musculoesqueléticas. Assim, a satisfação e a motivação dos pacientes com relação ao tratamento, bem como o nível de DMT, podem influenciar na aderência ao tratamento e consequentemente afetar os efeitos da intervenção. Os exercícios do método Pilates são alternativa aos exercícios convencionais. Porém a DMT pode afetar a motivação dos praticantes em continuar os exercícios, ou afastá-los da prática por alguns dias. Atualmente, não existem estudos que avaliaram a intensidade da DMT causada pelo Pilates moderno, nem se o Pilates instável, por trabalhar mais grupos musculares em superfícies instáveis, pode causar mais DMT. Também faltam evidências sobre a ação do Pilates instável na flexibilidade muscular. Além disso, existe a dúvida de se o Pilates instável, por ter esse componente lúdico, traz mais motivação e satisfação do que o Pilates moderno. Desta forma, o objetivo deste estudo foi comparar a satisfação e motivação, flexibilidade e DMT de participantes saudáveis após uma sessão do Pilates moderno e do Pilates instável. METODOLOGIA Tipo de estudo Estudo quasi-experimental, cross-over . Participantes O tamanho da amostra foi definido por conveniência. Foram incluídos cinquenta participantes saudáveis, com idade entre 18 e 60 anos de ambos os gêneros e marcha independente, que nunca realizaram exercícios do Pilates moderno e Pilates instável, que poderiam ou não estar realizando outra prática esportiva, recrutados em um estúdio de Pilates em São Paulo e na comunidade da Universidade Cidade de São Paulo. Todos os participantes deveriam apresentar prontidão para atividade física 21 . Os critérios de exclusão foram doenças metabólicas não controladas, osteoporose, desordens inflamatórias, reumatológicas e neurológicas, presença de fraturas, cirurgias prévias de origem musculoesquelética e gravidez. Intervenções A sequência da modalidade que o participante realizaria primeiro, se Pilates moderno ou Pilates instável, foi aleatorizada, utilizando o software Microsoft Excel for Windows. Assim, após a avaliação, o fisioterapeuta responsável pela intervenção agendou uma sessão para realizar a modalidade indicada na aleatorização e outra sessão, quatro dias após, para realizar a outra modalidade. Esse fisioterapeuta tinha experiência de quatro anos no Pilates moderno e dois anos no Pilates instável. Todos os participantes receberam uma sessão de exercícios do Pilates moderno (solo e equipamentos: Cadillac, Reformer, Chair e Barrel) e uma sessão de exercícios do Pilates instável (com acessórios e equipamentos: Lyra, Gravity, Ladder, Skier, Wall, Coreskate, Slackline e Fix Ball). Ambas as sessões tiveram duração de uma hora. O intervalo de quatro dias entre as sessões foi determinado para minimizar os efeitos dos exercícios da sessão anterior, como a DMT. As sessões foram realizadas em grupos de até três participantes. Os exercícios realizados no método Pilates instável estão descritos no Apêndice 1 . Os exercícios do método Pilates moderno foram baseados em uma apostila previamente publicada 22 . Durante as duas sessões, os participantes receberam orientações comuns sobre o Pilates moderno e Pilates instável. Foi realizado um treinamento inicial da ativação do centro de força (contração isométrica dos músculos transverso do abdome e assoalho pélvico) durante a expiração 4), (5 , que foi solicitada em todos os exercícios. Na sessão do Pilates moderno foram realizados exercícios para recrutar a musculatura de forma global, envolvendo tronco, membros superiores e inferiores. Na sessão do Pilates instável foram realizados exercícios em bases instáveis com os mesmos objetivos. Os exercícios das duas modalidades foram executados em três níveis de dificuldade: básico, intermediário e avançado. O nível foi definido de acordo com o condicionamento físico de cada participante 23 . Alguns exercícios básicos foram adaptados às condições do participante. No Pilates moderno estas adaptações ocorreram pela amplitude de movimento ou retirando/adicionando resistência para facilitar o movimento; já no Pilates instável, pelo aumento ou diminuição da base de sustentação, evoluindo de exercícios estáticos para dinâmicos, exercícios de baixa complexidade para alta complexidade e usando uma base estável ou instável 9 . Em ambas as modalidades foram realizadas dez repetições por exercício, exceto nos exercícios isométricos, nos quais foi mantida a postura por até dez segundos 9 . Avaliação Um avaliador cego treinado realizou a avaliação, para confirmação da elegibilidade, obtenção de dados demográficos e antropométricos dos participantes. Após essa avaliação, os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação do estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (CAAE: 53159916.5.0000.0064). Os desfechos avaliados foram: satisfação e motivação em relação à prática de atividade física, flexibilidade e DMT. Para a avaliação da satisfação e motivação para atividade física, foi desenvolvido especialmente para este estudo um questionário com quatro questões: “o quão satisfeito você ficou após este programa de exercícios físicos?”, “o quão confiante você está de que este programa de exercícios físicos vai ajudá-lo a alcançar seus objetivos com relação à prática de atividade física?”, “o quão confiante você estaria para recomendar este programa de exercícios físicos para um amigo?”, e “o quão motivado você está para continuar a praticar este programa de exercícios físicos?”. As respostas foram mensuradas por uma escala numérica de 11 pontos, sendo zero correspondente a “nada satisfeito/ confiante/ motivado” e 10 a “extremamente satisfeito/ confiante/ motivado”. Este questionário foi aplicado imediatamente após a sessão de cada uma das modalidades de exercício. A flexibilidade da parte posterior do tronco e membros inferiores foi avaliada pelo banco de Wells, com o teste de sentar e alcançar, antes e após cada sessão. O participante sentou-se no colchonete de frente para o banco, colocando os pés ligeiramente afastados e em pleno contato com a face anterior do banco, com o quadril fletido e os joelhos estendidos. Após o adequado posicionamento, o participante foi orientado a mover o escalímetro do banco ao máximo, com uma mão sobreposta a outra, realizando flexão de tronco, mantendo os joelhos, cotovelos e punhos em extensão, por três vezes. O valor obtido para cada tentativa foi expresso em centímetros e foi considerada a maior medida entre as três tentativas 24), (25 . A DMT foi avaliada pela escala numérica de dor de 11 pontos, sendo que 0 seria nenhuma dor e 10, a pior dor possível 26 . A avaliação da DMT foi realizada por telefone 24, 48 e 72 horas após cada sessão, na qual foi solicitado aos participantes que avaliassem sua intensidade da dor naquele momento. Análise estatística A análise estatística foi realizada com o software SPSS 24 for Windows. Foi feita uma análise descritiva das características demográficas dos participantes e uma comparação dos desfechos entre os grupos com o teste t para amostras pareadas, com p≤ 0,05. RESULTADOS Dos cinquenta participantes avaliados, 69% eram do sexo feminino, com idade média de 30 anos, 88% apresentavam alto nível de escolaridade e 58% não realizavam atividade física prévia ( Tabela 1 ). Entre os praticantes de atividade física prévia, a maioria realizava musculação (52,4%), seguido por caminhada (14,3%) e balé (9,5%). Além disso, 33,3% dos participantes realizavam atividade física cinco vezes por semana. Três participantes não compareceram à segunda sessão de exercícios. Tabela 1 Características demográficas dos participantes Características Gênero Masculino 16 (32) Feminino 34 (68) Idade (anos) 30,9 (10,7) Peso (Kg) 69,6 (10,3) Altura (metros) 1,7 (0,1) Índice de massa corporal (kg/m 2 ) 25,0 (3,4) Estado civil Solteiro 34 (68) Casado 15 (30) Divorciado 1 (2) Escolaridade Fundamental incompleto 1 (2) Médio incompleto 1 (2) Médio completo 4 (8) Superior incompleto 17 (34) Superior completo 26 (52) Pós-graduação 1 (2) Atividade física Sim 21 (42) Não 29 (58) Fumante Sim 8 (16) Não 42 (84) As variáveis categóricas foram expressas em números e percentuais e as contínuas, em média e desvio-padrão Com relação à análise comparativa, não houve diferença entre as duas modalidades do Pilates para satisfação e motivação, flexibilidade e DMT 72 horas após a sessão. Houve diferença na DMT avaliada 24 horas (-0,7 [IC a 95%: -1,5 a 0,0]) e 48 horas (-0,8 [IC a 95%: -1,4 a -0,2]) após a sessão, em que o Pilates instável causou mais dor. O pico de dor foi após 24 horas, em ambas as modalidades do Pilates ( Tabela 2 ). Tabela 2 Comparação dos desfechos entre os grupos Desfechos Pilates moderno Pilates instável Diferença entre as médias (IC a 95%) p Questionário de satisfação e motivação - questão 1 9,5 (1,0) 9,4 (0,9) 0,1 (-0,2 a 0,5) 0,359 Questionário de satisfação e motivação - questão 2 9,3 (1,0) 9,2 (1,0) 0,0 (-0,3 a 0,4) 0,789 Questionário de satisfação e motivação - questão 3 9,6 (0,8) 9,5 (0,9) 0,1 (-0,1 a 0,4) 0,336 Questionário de satisfação e motivação - questão 4 8,9 (1,2) 8,9 (1,1) 0,0 (-0,3 a 0,3) 1 Flexibilidade (diferença pré e pós-sessão) 3,4 (3,1) 3,1 (2,6) 0,3 (-0,6 a 1,2) 0,537 Dor tardia após 24 horas 2,7 (2,5) 3,5 (2,6) -0,7 (-1,5 a 0,0) 0,047* Dor tardia após 48 horas 1,6 (2,1) 2,4 (2,2) -0,8 (-1,4 a -0,2) 0,008* Dor tardia após 72 horas 0,7 (1,5) 0,6 (1,4) 0,1 (-0,3 a 0,5) 0,559 *Diferença estatisticamente significante entre as modalidades de exercícios (p≤ 0,05) IC: intervalo de confiança DISCUSSÃO O objetivo deste estudo consistiu em comparar a satisfação e motivação, flexibilidade e DMT de participantes saudáveis após uma sessão de Pilates moderno e Pilates instável. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as duas modalidades para satisfação e motivação, flexibilidade e DMT 72 horas após as sessões. Porém houve diferença estatisticamente significante na DMT 24 e 48 horas após as sessões, sendo o pico de dor em 24 horas para ambas as modalidades, com diferença para o Pilates instável. A utilização de aparelhos para a realização dos exercícios em ambas as modalidades pode ter contribuído para não haver diferença na satisfação e motivação. Embora o Pilates instável seja considerado mais lúdico, as duas modalidades possuem posturas e exercícios similares. Além disso, outros fatores também podem influenciar a satisfação dos pacientes durante um tratamento, como tempo de espera para ser atendido, tempo de contato com o terapeuta, empatia, boa comunicação, confiança e conexão entre terapeuta e paciente, compreensão das expectativas do paciente pelo terapeuta, o que aumenta inclusive a aderência do paciente e potencializa os resultados dos tratamentos 27 . Todos esses fatores foram comuns às duas modalidades do Pilates, e talvez tenham contribuído para que não houvesse diferença deste desfecho entre elas. Também não houve diferença estatisticamente significante na flexibilidade. As modalidades estudadas trabalham mobilidade articular da coluna vertebral e alongamento da cadeia posterior, a partir dos mesmos princípios. Embora o Pilates instável tenha alguns conceitos diferentes, como o uso de exercícios funcionais e atividades circenses, as duas modalidades foram similares em relação a melhora da flexibilidade muscular. Os resultados deste estudo corroboram com alguns estudos que mostram que o Pilates moderno é capaz de melhorar a flexibilidade muscular de tronco e da cadeia posterior a curto prazo 10)- (12 . A DMT mostrou diferença estatisticamente significante 24 e 48 horas após a sessão, sendo maior no Pilates instável, com pico da dor em 24 horas. No entanto, essa diferença não é clinicamente relevante, pois é menor que 1 ponto, e a diferença mínima clinicamente importante para a DMT é 2,8 pontos 28 . O exercício em base instável é muitas vezes utilizado para aumentar a ativação proximal da musculatura, exigindo controle do centro de massa e estimulando receptores articulares proprioceptivos 29 , o que justifica maior recrutamento de fibras musculares durante o exercício, e consequentemente mais DMT. Porém esse fator pode ser desfavorável em pacientes com dor musculoesquelética, por causar piora da dor e poder levar a cinesiofobia 30 . Um ponto fraco deste estudo foi não controlar a prática de atividade física prévia, já que participantes que realizam alguma atividade física prévia (42%) poderiam ter maior preparação para o exercício, com melhor preparo muscular que participantes sedentários. Esse fator pode ser responsável pelo fato de os participantes não apresentarem grau tão elevado de DMT, pois já tinham certa tolerância ao exercício físico. No entanto, os exercícios das duas modalidades de Pilates geram estímulos bem diferentes das outras formas de exercício, o que pode fazer com que esse fator não tenha influenciado diretamente nos resultados. Além disso, como este é o primeiro estudo a investigar os efeitos do método Pilates instável, não foi possível realizar um cálculo amostral devido à ausência de dados de estudos prévios como referência. Um ponto forte foi a preocupação em prescrever exercícios com objetivos semelhantes nas duas modalidades, principalmente em relação ao trabalho muscular. Além disso, o mesmo terapeuta realizou a aplicação das duas modalidades, evitando assim a influência do terapeuta em relação à empatia com o participante. Outro ponto forte é que este foi o primeiro estudo científico a avaliar os efeitos do Pilates instável. As implicações clínícas obtidas são que o Pilates moderno e o Pilates instável melhoram de forma semelhante a flexibilidade muscular imediatamente após os exercícios e podem ser utilizados para essa finalidade em pessoas com encurtamento muscular. No entanto, o fato de o Pilates instável causar mais DMT mostra que os terapeutas devem ter cautela ao prescrever essa modalidade de exercícios em pacientes com alguma dor musculoesquelética em fase inicial de tratamento, para não exacerbar a dor e causar cinesiofobia. Contudo ambas as modalidades não causam níveis elevados de DMT durante o pico de dor muscular. Além disso, os resultados deste estudo são relevantes, pois mostram os efeitos de uma nova modalidade de exercícios que poderá ser utilizada como mais uma ferramenta no tratamento das desordens musculoesqueléticas, já que a terapia por exercícios é um dos tratamentos mais indicados para estes pacientes. CONCLUSÃO As duas modalidades do Pilates apresentaram o mesmo nível de satisfação, motivação e ganho similar de flexibilidade. Entretanto o Pilates instável causou mais DMT 24 e 48 horas após os exercícios, apesar de essa diferença não ser clinicamente relevante. AGRADECIMENTOS PIBIC/UNICID REFERÊNCIAS 1 1. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: WHO; 2009. World Health Organization Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks 2009 Geneva WHO 2 2. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT, et al. 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Onde se lia: Gisela Cristina Miyamoto Leia-se: Gisela Cristiane Miyamoto APÊNDICE 1 - APOSTILA DE EXERCÍCIOS Exercícios do método Pilates Instável Exercícios do método Pilates Moderno Para o método Pilates moderno, os exercícios foram baseados em uma apostila publicada previamente22. Para a coluna e tronco, foram utilizados os seguintes exercícios: Bridge (básico no solo); Bridge variant (intermediário no Cadillac e avançado no Reformer); Rolling back down/up (básico e intermediário no Cadillac); Hamstring strecht variant (básico e intermediário na Chair); Hamstring stretch (avançado no Cadillac); Stretches front variant (básico no Barrel); Hamstring strecht variant (intermediário no Cadillac); Spine Stretch (avançado no Cadillac); Swan front (básico e intermediário na Chair); Mermaid (básico no Cadillac, intermediário no Reformer e avançado na Chair); Teaser (básico no solo); The hundred variant (básico e intermediário no Reformer); The hundred (básico no solo e intermediário no Reformer); Exercise on the ball (intermediário e avançado no solo com a bola); Sit up (básico no Cadillac com joelhos flexionados e estendidos); Sit up variant (intermediário no Cadillac e Barrel, e avançado no Cadillac). Para os membros inferiores foram utilizados os seguintes exercícios: Running (básico no Reformer); Tower (intermediário e avançado no Cadillac); Stomach massage series (avançado no Reformer); Footwork na posição de decúbito dorsal e sentado (básico e intermediário no Reformer); Tower (avançado no Cadillac); Aquilles stretch (intermediário na Chair); Footwork double leg pumps (básico na Chair); Pump one leg front (intermediário na Chair); Pumping one leg (avançado na Chair); Pump one leg side (básico na Chair); Side kicks up and down (intermediário no solo); Side splits (avançado no Reformer); Footwork toes (básico no Reformer); Leg series em decúbito lateral e em pé (básico, intermediário e avançado no Cadillac); Front splints (avançado no Reformer); Going up front (avançado no Reformer); Leg series on side up and down (intermediário no Cadillac) Stretches front (básico e intermediário no Barrel) Para os membros superiores foram utilizados os seguintes exercícios: Arms pull up and down (básico no Cadillac); Arms pulling (intermediário no Reformer); Arms pulling variant (avançado no Cadillac); Triceps sit (básico na Chair); Triceps sit on foot bar (intermediário na Chair). ORIGINAL RESEARCH Comparison of satisfaction, motivation, flexibility and delayed onset muscle soreness between modern Pilates method and unstable Pilates method Branco Amanda Nery Castelo 1 Miyamoto Gisela Cristiane 2 Soliano Agatha Cristina Gregório 1 Farhat Hussein Ali 1 Franco Katherinne Ferro Moura 2 Cabral Cristina Maria Nunes 2 1 Department of Physical therapy of the Universidade Cidade de São Paulo (Unicid) - São Paulo (SP), Brazil 2 Graduate Program of the Universidade Cidade de São Paulo (Unicid) - São Paulo (SP), Brazil. Corresponding address: Gisela Cristiane Miyamoto - Rua Cesário Galeno, 448/475, São Paulo (SP), Brazil - Zip Code: 03071-000 - E-mail: [e-mail] Conflict of interests: Nothing to declare ABSTRACT The aim of our study was to compare the satisfaction and motivation for the practice of exercise, flexibility and delayed onset muscle soreness (DOMS) in healthy participants after exercises in two types of the Pilates method. For this, 50 healthy participants performed a session of exercises of modern Pilates and other of unstable Pilates. We evaluated the outcomes for satisfaction and motivation after sessions, posterior flexibility of the torso and lower extremities (sit-and-reach box) before and after each session, and DOMS 24, 48 and 72 hours after each session (Numeric Pain Rating Scale). Results showed no statistically significant difference between both types of Pilates for satisfaction and motivation, flexibility and DOMS 72 hours after the session (p>0.05). Regarding the DOMS we observed statistically significant difference between the two types 24 hours (difference between the means: -0.7; 95%CI: -1.5 to 0.0) and 48 hours (difference between means: -0.8; 95%CI: -1.4 to -0.2) after the session, with greater pain in unstable Pilates. As a conclusion, both categories of Pilates showed the same level of satisfaction and motivation and similar flexibility gain. However, unstable Pilates caused more DOMS after 24 and 48 hours, but this difference was not clinically relevant. Keywords Exercise and Movement Techniques Malleability Myalgia INTRODUCTION Physical inactivity is among the four major risk factors to cause death, along with hypertension, tobacco use and high glucose 1 . In addition, physical inactivity is responsible for 6 to 10% of noncommunicable diseases, such as coronary artery diseases, type II diabetes, cancer of cervix uteri and mama 2 . The battle against the physical inactivity is a priority in primary cares to control the overall increase in prevalence and impact of these diseases 3 , and is made by the advisement and referral of physical activity in primary cares 3 . Currently, modern Pilates and unstable Pilates have been recommended as physical activities to promote health improvement. Modern Pilates can be executed on the ground and with equipment 4), (5 and has eleven fundamental principles: breathing, control, concentration, centering (isometric contraction of transversus abdominis muscles, pelvic floor and multifidus)(4), (5 , flow, precision, awareness, alignment, coordination, stretching and persistence 6 . As for the unstable Pilates, it associates three types of exercises: Modern Pilates 5), (6 , functional exercises 7 and circus activity 8), (9 .Besides that, unstable Pilates has as a characteristic the playful aspect 9 and the execution of exercises in unstable bases, using differentiated equipment and accessories. The effects of modern Pilates on the physical capacity of healthy practitioners have been evaluated. Results show that modern Pilates improves flexibility of the musculature of the torso 10 and posterior chain 11), (12 , when compared with a control group, and also the flexibility of the torso musculature in healthy women, when compared with the conventional strengthening and elongation 13 . As for the unstable Pilates, though currently widespread, it shows no scientific evidences about its effect on flexibility, strength or coordination of practitioners who are healthy or have musculoskeletal dysfunction. The practice of regular physical activity leads to benefits for the entire organism, including the musculoskeletal 7 system, but can lead to delayed onset muscle soreness (DOMS). DOMS corresponds to the sensitivity, pain and muscle rigidity that occur when individuals perform an exercise they are not used to, of high intensity or with eccentric contractions 14)- (16 . DOMS usually appears 24 hours after the exercise, with peak of pain between 48 to 72 hours after the exercise 17), (18 . During the period of pain, the individual may present restriction of range of movement and deficit of maximum muscle strength 19), (20 . Exercise Therapy has been a physiotherapeutic intervention recommended by clinical practice directives to improve symptoms of patients with musculoskeletal disorders. Thus, the satisfaction and motivation of patients regarding the treatment, as well as the level of DOMS, can influence the adherence to treatment and consequently affect the intervention. Pilates exercises are an alternative to conventional exercises. However, DOMS can affect the motivation of practitioners to continue the exercises or keep them out of practice for a few days. Currently, there are no studies that evaluated the intensity of DOMS caused by modern Pilates, nor even if the unstable Pilates, since it exercises more muscle groups on unstable surfaces, may cause more DOMS. Also, we have a lack of evidence on the action of unstable Pilates in muscular flexibility. In addition, there is the doubt of whether unstable Pilates, having the playful component, brings more motivation and satisfaction than modern Pilates. Thus, the objective of our study was to compare satisfaction and motivation, flexibility and DOMS of healthy participants after a session of modern Pilates and unstable Pilates. METHODOLOGY Type of study Quasi-experimental study, cross-over. Participants Sample size was defined by convenience. We included 50 healthy participants, aged between 18 and 60 years of both sexes and independent locomotion, who never performed modern Pilates and unstable Pilates exercises, that could or not be performing other sportive practice. They were recruited in a Pilates studio in São Paulo and in the community of the Universidade Cidade de São Paulo. All participants must have presented readiness to physical activity 21 . Exclusion criteria were uncontrolled metabolic diseases, osteoporosis; inflammatory, rheumatic and neurological disorders; presence of fractures; previous surgeries of musculoskeletal origin and pregnancy. Interventions The sequence of the method the participant would perform first, whether modern Pilates or unstable Pilates, was randomized, using Microsoft Excel for Windows software. Therefore, after evaluation, the physical therapist responsible for the intervention scheduled a session to perform the Pilates method indicated on randomization and another session, four days later, to perform the other type. This physical therapist had four years of experience in modern Pilates and two years in unstable Pilates. All participants received a session of modern Pilates exercises (ground and equipment: Cadillac, Reformer, Chair and Barrel) and a session of unstable Pilates exercises (with accessories and equipment: Lyra, Gravity, Ladder, Skier, Wall, Coreskate, Slackline and Fix Ball). Both sessions lasted one hour. The four-day interval between sessions was determined to minimize the previous session effects, as the DOMS. Sessions were performed in groups of up to three participants. Exercises performed with unstable Pilates method are described in Appendix 1. Exercises from modern Pilates method were based on a previously published workbook 22 . During both sessions, participants received common guidelines on modern Pilates and unstable Pilates. An initial training of the powerhouse activation (isometric contraction of the abdominal muscles and pelvic floor) was performed during the exhalation 4), (5 , which was requested in all exercises. In modern Pilates session, exercises were performed to globally recruit the musculature, involving torso, upper and lower extremities. In unstable Pilates, exercises were performed in unstable bases with the same goals. The exercises of the two types were executed in three degrees of difficulty: beginner, intermediate and advanced. The level was set according to the physical condition of each participant 23 . Some basic exercises were adapted to the conditions of the participant. In modern Pilates, the adaptations were performed by reducing the movement amplitude or removing/adding resistance to facilitate the movement. In unstable Pilates, adaptations were performed by increasing or decreasing the supporting base, evolving from static to dynamic exercises, low complexity to high complexity exercises and using a stable or unstable base 9 . In both types 10 repetitions of each exercise were performed, except for isometric exercises in which the posture was maintained for up to 10 seconds 9 . Evaluation A trained blind evaluator performed the evaluation to confirm the eligibility and obtain demographic and anthropometric data of the participants. After the evaluation, the participants signed a Free and Clarified Consent Term to participate in the study, approved by the Committee for Ethics in Research of the Universidade Cidade de São Paulo (CAAE 53159916.5.0000.0064). The outcomes evaluated were: satisfaction and motivation regarding the practice of physical activity, flexibility and DOMS. To evaluate the satisfaction and motivation for physical activity, a questionnaire with four questions was especially developed to this study: “how satisfied were you after this program of exercises”?, “how confident are you that this exercise program will help you achieve your goals regarding the practice of physical activity”?, “how confident would you be to recommend this exercise program to a friend”?, and “how motivated are you to continue practicing this program of exercises”?. The responses were quantified by a numeric scale of 11 points, with zero corresponding to “not at all satisfied/confident/motivated” and 10 to “extremely satisfied/confident/motivated”. This questionnaire was immediately applied after the session of each exercise method. Flexibility of the posterior part of the torso and lower extremities was evaluated through the sit and reach box, with the chair sit-and-reach test, before and after each session. Participants sat down on the mattress facing the box, putting their feet slightly apart and in full contact with the anterior face of the box, with flexed hip and extended knees. After proper positioning, participants were instructed to move the scale ruler of the box to a maximum, with hands superimposed on another, performing flexion of torso, keeping knees, elbows and wrists in extension, for three times. The value obtained for each attempt was expressed in centimeters and was considered the highest measure between the three attempts 24), (25 . DOMS was evaluated by the numeric pain rating scale of 11 points, 0 being no pain and 10 the worst pain possible 26 . Evaluation of DOMS was performed by phone 24, 48 and 72 hours after each session, in which participants were asked to rate their pain intensity at that moment. Statistical analysis Statistical analysis was performed using SPSS 24 software for Windows. A descriptive analysis of the demographic characteristics of participants and a comparison of the outcomes between groups was made with t test for paired samples, with p≤0.05. RESULTS From the 50 evaluated participants, 69% were female, with an average age of 30 years, 88% had high level of education and 58% did not perform prior physical activity ( Table 1 ). Among the practitioners of prior physical activity, most performed weight training (52.4%), followed by walk (14.3%) and ballet (9.5%). Besides that, 33.3% of the participants practiced physical activity five times a week. Three participants did not attend the second session of exercises. Table 1 Demographic characteristics of patients Characteristics Sex Male 16 (32) Female 34 (68) Age (years) 30.9 (10.7) Weight (Kg) 69.6 (10.3) Height (meters) 1.7 (0.1) Body mass index (kg/m 2 ) 25.0 (3.4) Marital status Single 34 (68) Married 15 (30) Divorced 1 (2) Education Some Elementary or Middle School 1 (2) Some High School 1 (2) High School 4 (8) Some College 17 (34) College Degree 26 (52) Graduate studies 1 (2) Physical activity Yes 21 (42) No 29 (58) Smoker Yes 8 (16) No 42 (84) Categorical variables were expressed as numbers and percentages, and continuous variables in mean and standard deviation Regarding the comparative analysis, there was no difference between both types of Pilates for satisfaction and motivation, flexibility and DOMS 72 hours after the session. There was difference in DOMS evaluated 24 hours (-0.7 [95%CI: -1.5 to 0.0]) and 48 hours (-0.8 [95%CI: -1.4 to -0.2]) after the session, in which unstable Pilates caused more pain. The peak of pain happened after 24 hours in both types of Pilates ( Table 2 ). Table 2 Comparison of outcomes between groups Outcomes Modern Pilates Unstable Pilates Difference between means (95%CI) p Questionnaire of satisfaction and motivation - question 1 9.5 (1.0) 9.4 (0.9) 0.1 (-0.2 a 0.5) 0.359 Questionnaire of satisfaction and motivation - question 2 9.3 (1.0) 9.2 (1.0) 0.0 (-0.3 to 0.4) 0.789 Questionnaire of satisfaction and motivation - question 3 9.6 (0.8) 9.5 (0.9) 0.1 (-0.1 a 0.4) 0.336 Questionnaire of satisfaction and motivation - question 4 8.9 (1.2) 8.9 (1.1) 0.0 (-0.3 to 0.3) 1 Flexibility (pre- and post-session difference) 3.4 (3.1) 3.1 (2.6) 0.3 (-0.6 to 1.2) 0.537 Delayed soreness after 24 hours 2.7 (2.5) 3.5 (2.6) 0.7 (-1.5 to 0.0) 0.047* Delayed soreness after 48 hours 1.6 (2.1) 2.4 (2.2) -0.8 (-1.4 a -0.2) 0.008* Delayed soreness after 72 hours 0.7 (1.5) 0.6 (1.4) 0.1 (-0.3 a 0.5) 0.559 *Statically significant difference between modalities of exercises (p≤0.05) CI = Confidence interval DISCUSSION The aim of our study was to compare the satisfaction and motivation, flexibility and DOMS of healthy participants after a session of modern Pilates and unstable Pilates. We observed no statically significant difference between both types for satisfaction and motivation, flexibility and DOMS 72 hours after the sessions. However, there was statistically significant difference in DOMS 24 and 48 hours after sessions, with peak of pain happening 24 hours after both types, with difference in unstable Pilates. The use of equipment to perform the exercises in both types may have contributed to the nonexistence of difference in satisfaction and motivation. Although unstable Pilates is considered more playful, both types have similar exercises and postures. In addition, other factors can also influence the patients’ satisfaction during a treatment, such as waiting time to be treated, contact time with therapist, empathy, good communication, trust and connection between therapist and patient, understanding of patient’s expectations by the therapist, which increases the patient’s adherence and enhances the results of treatments 27 . All these factors were common to both types of Pilates, and may have contributed to the lack of difference in this outcome between them. Also, there was no statistically significant difference in flexibility. The studied types exercise the articular motion of the spine and posterior chain stretching, based on the same principles. Although unstable Pilates has some different concepts, such as using functional exercises and circus activities, both types were similar regarding the improvement of muscle flexibility. Results of this study corroborate with some studies that show that modern Pilates can improve muscular flexibility of torso and posterior chain in short-term 10)- (12 . DOMS showed statistically significant difference 24 and 48 hours after the session, being higher in unstable Pilates, with peak of pain in 24 hours. However, this difference is clinically irrelevant, since it is lower than 1 point, and the minimal clinically important difference of DOMS is 2.8 points 28 . Exercise in unstable basis is often used to increase the proximal activation of musculature, demanding control of the center of mass and stimulating articular receptors to proprioception 29 , which justifies an increased recruitment of muscle fibers during exercise, and consequently higher DOMS. However, this factor may be unfavorable for patients with musculoskeletal pain, since it causes a worsening of the pain and may lead to kinesiophobia 30 . A weakness of this study is not controlling the prior practice of physical activity, since participants that perform any prior physical activity (42%) were more prepared for the exercise, with a better muscle preparation than sedentary participants. This factor may be responsible for the fact that participants do not present a high degree of DOMS, since they already had certain tolerance to exercise. However, the exercises of both types of Pilates generate stimuli very different from other forms of exercise, which can cause this factor to not directly influence the results. Besides that, as this is the first study to investigate the effects of the unstable Pilates method, it was not possible to perform a sample calculation due to the absence of data from previous studies as a reference. A strong point was the concern in prescribing exercises with similar objectives in both types, mainly regarding muscular work. In addition, the same therapist performed the application of both types, thus avoiding therapist’s influence, regarding the empathy with the participant. Another strong point is that this was the first scientific study to evaluate the effects of unstable Pilates. This study brings as clinical implications that modern Pilates and unstable Pilates similarly improve muscular flexibility immediately after the exercises, and can be used for this purpose in people with muscle shortening. However, the fact that unstable Pilates causes more DOMS shows that therapists must have caution when prescribing this modality of exercises to patients with musculoskeletal pain in an initial phase of treatment, to not exacerbate the pain and cause kinesiophobia. However, both methods do not cause high levels of DOMS during the peak of muscle pain. Moreover, results of this study are relevant because they show the effects of a new modality of exercise that can be used as another tool in the treatment for musculoskeletal disorders, since exercise therapy is one of the most suitable treatments for these patients. CONCLUSION Both methods of Pilates presented the same level of satisfaction, motivation and similar flexibility gain. However, unstable Pilates caused more DOMS 24 and 48 hours after exercises, but this difference was not clinically relevant. ACKNOWLEDGEMENTS PIBIC/UNICID 4 Finance source: Nothing to declare 6 Approved by the Committee for Ethics in Research of the Universidade Cidade de São Paulo Certification of Presentation to Aesthetical Appreciation: 53159916.5.0000.0064. Erratum The version of the article “Comparison of satisfaction, motivation, flexibility and delayed onset muscle soreness between modern Pilates method and unstable Pilates method” publicado no volume 24, number 4, 2017, initially available contained an error concerning the author’s name. Instead of: Gisela Cristina Miyamoto Should read: Gisela Cristiane Miyamoto APPENDIX 1 - WORKBOOK OF EXERCISES Exercises of the Unstable Pilates method Exercises from Modern Pilates method For modern Pilates, the exercises were based on a previously published workbook22. For the spine and torso, the following exercises were used: Bridge (beginner in soil); Bridge variation (intermediate in Cadillac and advanced in the Reformer); Half roll back and roll up (beginner and intermediate in Cadillac); Hamstring stretch variation (beginner and intermediate in Chair); Hamstring stretch (advanced in Cadillac); Stretches front variation (beginner in Barrel); Hamstring stretch variation (intermediate in Cadillac); Spine Stretch (advanced in Cadillac); Swan front (beginner and intermediate in Chair); Mermaid (beginner in Cadillac, intermediate in Reformer and advanced in Chair); Teaser (beginner in soil); Hundred variation (beginner and intermediate in Reformer); Hundred (beginner in soil and intermediate in Reformer); Exercise on the ball (intermediate and advanced in the soil with ball); Sit up (beginner in Cadillac with flexed and extended knees); Sit up variation (intermediate in Cadillac and Barrel, and advanced in Cadillac); For lower extremities, the following exercises were used: Running (beginner in the Reformer); Tower (intermediate and advanced in Cadillac); Stomach massage series (advanced in Reformer); Footwork in dorsal decubitus and sitting position (beginner and intermediate in Reformer); Tower (advanced in Cadillac); Achilles stretch (intermediate in Chair); Seated leg pumps (beginner in Chair); Pump one leg front (intermediate in Chair); Pump one leg (advanced in Chair); Side kick up and down (intermediate in the ground); Side splits (advanced in Reformer); Footwork series (beginner in Reformer); Standing and side leg series (beginner, intermediate and advanced in Cadillac); Front splits (advanced in Reformer); Going up front (advanced in Reformer); Leg series on side up and down (intermediate in Cadillac) Stretches front (beginner and intermediate in Barrel); For upper extremities, the following exercises were used: Arms pulling up and down (beginner in Cadillac); Arms pulling straps (intermediate in Reformer); Arm springs variation (advanced in Cadillac); Triceps sit (beginner in Chair); Seated triceps press (intermediate in Chair).