Correlación entre incontinencia urinaria, disfunción sexual y evaluación subjetiva de la contracción del músculo perineal en mujeres ancianas físicamente activas

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 1809-2950 2316-9117 Universidade de São Paulo RESUMEN La incontinencia urinaria (IU) y la disfunción sexual femenina (DSF) son trastornos que afectan la calidad de vida de las personas. Con el cambio en la pirámide de edad brasileña se aumentará la prevalencia de tales disfunciones. El objetivo de este estudio fue establecer la relación entre la IU, la DSF y la contracción del músculo perineal en mujeres mayores físicamente activas. Este es un estudio transversal, en el que participaron 35 mujeres ≥60 años. Inicialmente se aplicó el formulario de diagnóstico y los cuestionarios International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-UI-SF) e Índice de Función Sexual Femenina (FSFI). Luego, se evaluó la musculatura del piso pélvico (MAP) mediante toque vaginal siguiendo lo que propone el esquema perfect. Entre las ancianas, el 20% tenía ambas disfunciones de MAP. En total, 17 (48,6%) tenía IU, y 16 (45,7%) DSF. Hubo una diferencia significativa en el número de partos vaginales (p=0,028) y en el ítem rapidez del esquema perfect (p=0,033) entre mujeres ancianas con y sin DSF. No hubo diferencia estadística entre los grupos con y sin IU. El análisis mostró una correlación inversamente proporcional entre la gravedad de la IU y la función sexual en mujeres ancianas con incontinencia (p=0,008; r=−0,622), de modo que por cada aumento en la gravedad de la IU por el ICIQ-SF se disminuyó 0,507 de función sexual evaluada por el FSFI (p=0,034; r=0,516). Existe una asociación entre la IU y la DSF en mujeres ancianas físicamente activas. Algunas ancianas tuvieron ambas disfunciones del MAP a pesar de ser físicamente activas. Por lo tanto, es necesario reforzar la importancia de las evaluaciones detalladas, la actividad física orientada y la acción multiprofesional en salud. INTRODUÇÃO Nos últimos anos o Brasil vem enfrentando mudanças importantes na pirâmide etária, acarretando aumento no número de pessoas idosas no país. Dessa maneira, é fundamental dar mais atenção às disfunções crônicas e de funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico (MAP), relacionadas com o avançar da idade1. No que diz respeito às idosas, as disfunções dos MAP são motivo de grande preocupação2), (3), (4. Dentre as disfunções, destacam-se a incontinência urinária (IU) e a disfunção sexual feminina (DSF), por causa prevalência acentuada e impacto negativo na qualidade de vida5. A IU é caracterizada pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda involuntária de urina6, sendo prevalente entre idosas brasileiras com mais de 60 anos (26,2%)7. A DSF caracteriza-se pelo déficit em uma das fases do ciclo de resposta sexual feminino, que consiste em: desejo/excitação, platô, orgasmo e resolução4. Novos modelos caracterizam a resposta sexual feminina como não linear, sugerindo que para a mulher haveria um componente subjetivo, contradizendo as teorias tradicionais de linearidade. No estudo de Wolpe et al. (4 constatou-se que a prevalência de DSF no Brasil é de aproximadamente 67,7%, sendo maior em mulheres de meia idade, em decorrência dos sintomas do período climatérico. Sabe-se que o envelhecimento provoca uma série de alterações fisiológicas no organismo feminino8. Destacam-se a atrofia muscular e a substituição de tecido muscular por adiposo8. Tais alterações acometem também os MAP, acarretando diminuição da força de contração muscular e podendo levar a disfunções como a DSF e a IU9. Por outro lado, estudos apontam que a atividade física gera inúmeros benefícios para a população idosa, incluindo a melhora da funcionalidade dos MAP. No estudo de Virtuoso, Mazo e Menezes9 foram avaliadas 39 mulheres com idade superior a 60 anos, divididas em dois grupos - grupo praticantes (GP), no qual as mulheres eram praticantes de atividades físicas, e grupo não praticantes (GNP), no qual as mulheres não eram praticantes de atividades físicas. Os autores constataram que as idosas do GP apresentaram maior número de repetições (p=0,008) e maior rapidez (p=0,022) nas contrações dos MAP, além de maior força muscular na perineometria (fibras lentas (p=0,050) e rápidas (p=0,008)). Diante da necessidade de compreender as disfunções dos MAP que acometem a mulher idosa fisicamente ativa, este estudo fornece dados que poderão influenciar o ponto de vista clínico, levando o profissional a investigar a presença de disfunções relacionadas aos MAP. Além disso, do ponto de vista científico, este estudo levanta questões para pesquisas futuras e, do ponto de vista social, auxilia no tratamento das idosas. Este estudo visou estabelecer a relação entre a IU, a DSF e a contração muscular perineal em mulheres idosas ativas fisicamente. Como objetivos secundários buscou-se verificar se existe diferença na contração dos MAP e na IU entre idosas fisicamente ativas com e sem DS e identificar se há diferença na contração muscular perineal e na função sexual entre idosas fisicamente ativas com e sem IU. METODOLOGIA Trata-se de estudo transversal que visou estabelecer a relação entre a IU, a DSF e a contração dos MAP em idosas fisicamente ativas. A população foi composta por idosas com mais de 60 anos que participam do Núcleo Integrado de Estudos e Apoio à Terceira Idade (Nieati) do Centro de Educação Física e Desportos (CEFD) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), em Santa Maria, Rio Grande do Sul. Uma amostra de 34 mulheres foi estimada para obter um nível de significância de 5% e poder de 95%, com base no estudo de Virtuoso, Mazo e Menezes9. O cálculo amostral foi realizado por meio do software Gpower, versão 3.1. Foi utilizada para as correlações entre variáveis uma análise a priori considerando um tamanho do efeito de 0,5, nível de significância de 0,05 e poder de 0,95. Para comparações entre variáveis foi utilizada uma análise de sensibilidade, considerando o atual número amostral com um poder de 0,80, e nível de significância de 0,05. O tamanho do efeito foi de 0,97. Para concretizar o estudo foram adotados como critérios de inclusão: mulheres com 60 anos ou mais, participantes do Nieati-CEFD-UFSM; com capacidade cognitiva preservada; independentes funcionalmente; ativas sexualmente; que aceitassem fazer uso do acelerômetro por pelo menos cinco dias na semana, com uso mínimo de 10 horas por dia. Como critérios de exclusão foram adotados: idosas que estavam realizando terapia de reposição hormonal; tosse crônica referida; deficiência física ou sequelas de patologias neurológicas; tratamento medicamentoso da IU; sexualmente inativas; e mulheres que realizassem atividade física na água (natação, hidroginástica, hidroterapia), pois isso inviabilizaria o uso do acelerômetro. Para verificar a função cognitiva foi utilizado o Miniexame do Estado Mental (Meem). Idosas que não apresentaram comprometimento cognitivo foram incluídas no estudo (>25 pontos). A escala de Katz foi utilizada para avaliar as atividades da vida diária (AVD) e o nível de dependência. Para definir o nível de atividade física (AF), as idosas utilizaram um acelerômetro por pelo menos cinco dias, com uso mínimo de 10 horas por dia, previamente à coleta de dados. O ponto de corte foi utilizado com base nos valores de referência de intensidade da AF moderada diária, igual ou superior a 1.041 counts por minuto. Após a aplicação dos critérios de inclusão/exclusão foram recrutadas 35 idosas (Figura 1). As participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Figura 1 Fluxograma referente ao recrutamento do estudo A coleta de dados foi realizada em uma clínica de fisioterapia climatizada em 24°C. As pesquisadoras foram treinadas e realizaram as avaliações com cegamento: uma delas aplicou entrevistas e a outra avaliou os MAP. Primeiramente foi aplicada uma ficha diagnóstica composta por 20 questões distribuídas em quatro blocos (Bloco 1: dados de identificação; Bloco 2: características sociodemográficas; Bloco 3: condições de saúde; Bloco 4: atividade física). A ficha foi adaptada contendo dados uroginecológicos das pacientes. Em seguida foi aplicado o questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-UI-SF), que avalia frequência, gravidade e impacto da IU na qualidade de vida. O escore varia de 0 a 21; quanto maior a pontuação maior é a gravidade da IU10. Para avaliar a função sexual foi aplicado o questionário Female Sexual Function Index (FSFI), composto por 19 questões divididas em seis domínios: desejo sexual, excitação sexual, lubrificação vaginal, orgasmo, satisfação sexual e dor11. Cada questão podia ser pontuada de 0 a 5. A pontuação final ocorria pela soma dos escores ponderados, sendo no máximo 36. Valores iguais ou abaixo de 26,55 são sugestivos de DSF11. Após aplicação dos questionários, as voluntárias foram convidadas a realizar uma avaliação física dos MAP pelo esquema perfect12. Essa avaliação, realizada por fisioterapeuta capacitada, ocorreu com a paciente em litotomia, na qual foi feita a palpação intravaginal, introduzindo-se o 2º e 3º dedos de 3-4cm no intróito vaginal, com a mão devidamente enluvada e untada com gel lubrificante à base de água para diminuir o desconforto com o procedimento. No esquema perfect a força muscular é simbolizada por “P”, representando power, e é graduada de acordo com a escala de Oxford, de zero a cinco, além de avaliar a presença e intensidade da contração muscular voluntária (CMV). A resistência muscular é representada por “E” (endurance) e corresponde ao tempo de contração voluntária sustentada. Como resultado, registra-se o tempo de sustentação da contração muscular (no máximo 10 segundos). A repetição das contrações sustentadas (fibras lentas) também é registrada, sendo representada pelo “R” (repetition). Registram-se as contrações consideradas satisfatórias (de cinco segundos) que a mulher consegue realizar após um período de repouso de quatro segundos entre elas (no máximo 10 repetições). As contrações das fibras rápidas são representadas pelo “F” (fast). Verifica-se o número de contrações rápidas de um segundo sem que haja comprometimento da intensidade (no máximo 10 vezes). Na avaliação buscou-se isolar a contração dos MAP mediante orientação, comando verbal (“segure a urina com movimento para dentro e para cima”; “relaxe as pernas, glúteos e abdômen”) e estímulo proprioceptivo. O estudo de Laycock e Jerwood13 aponta que o esquema perfect demonstrou confiabilidade e validade como ferramenta de avaliação. A análise estatística foi realizada por meio do Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0. A avaliação da normalidade dos dados foi realizada pelo teste de Shapiro Wilk. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os grupos com e sem IU, assim como os grupos com e sem DSF, nas variáveis obstétricas, urinárias, de função sexual e esquema perfect. Para verificar a relação entre a gravidade da IU e a função sexual foi utilizado o teste de correlação de Spearman. Além disso, analisou-se a regressão linear simples para verificar a influência da IU na função sexual, adotando um nível de significância de 5% (p<0,05). A correção de Bonferroni foi utilizada a fim de reduzir as chances de erro tipo I, utilizando-se p<0,025. As idosas que apresentaram simultaneamente IU e DSF não foram excluídas das análises estatísticas. RESULTADOS Com relação às 35 idosas avaliadas, observou-se que 17 (48,6%) apresentavam IU, enquanto 16 (45,7%) apresentavam DSF. Ademais, os resultados apontam que 20% das idosas (n=7) tinham ambas as disfunções dos MAP, simultaneamente. A Tabela 1 mostra dados obstétricos, de IU e de contração dos MAP em relação às idosas com e sem DSF. Houve diferença significativa entre os grupos no número de partos vaginais, sendo o grupo sem DSF o que obteve a maior média (p=0,028). No componente do esquema perfect, denominado rapidez, que representa a contração de fibras musculares de contração rápida dos MAP, o grupo com DSF apresentou maior média (p=0,033) (Tabela 1). Tabela 1 Comparação dos grupos com DSF e sem DSF em relação a dados obstétricos, de perda urinária e contração muscular perineal Com DSF Sem DSF Valor de p Média±DP Média±DP Idade 64,12±4,5 66,89±5,1 0,103 Peso 72,19±10,9 72,95±13,8 0,947 Dados obstétricos Gestações 2,44±1,3 3,11±2,0 0,253 Partos 2,19±1,2 2,26±1,6 0,697 Abortos 0,25±0,7 0,53±0,7 0,130 Cesáreas 1,00±1,2 0,32±0,5 0,121 Partos vaginais 1,19±1,2 2,42±1,7 0,028** Peso do maior recém-nascido 3,31±1,1 2,89±1,6 0,659 ICIQ-SF Frequência de perda urinária 1,38±1,8 1,16±1,5 0,914 Quantidade de perda urinária 1,37±1,8 1,32±1,4 0,813 Impacto da IU na QV 3,00±3,8 1,26±1,6 0,330 Gravidade da IU 5,69±7,1 3,68±3,9 0,533 Esquema perfect Força 3,13±1,5 2,47±1,4 0,165 Manutenção 2,50±1,2 2,42±2,0 0,685 Repetição 3,88±2,2 2,58±1,9 0,111 Rapidez 6,13±3,4 3,63±2,6 0,033* *Diferença estatisticamente significativa considerando p<0,05. **Diferença estatisticamente significativa considerando a correção de Bonferroni (p<0,025). A Tabela 2 apresenta os dados obstétricos, de função sexual e de contração dos MAP em relação às idosas com e sem IU. Nota-se que não houve diferença entre os grupos. Tabela 2 Comparação dos grupos com e sem IU em relação a dados obstétricos, de função sexual e contração muscular perineal Com IU Sem IU Valor de p Média±DP Média±DP n=17 Idade 65,88±5,3 65,38±4,8 0,921 Peso 76,18±13,8 69,22±10,1 0,135 Dados obstétricos Gestações 3,35±1,6 2,28±1,7 0,065 Partos 2,24±1,4 2,22±1,4 0,946 Abortos 0,53±1,0 0,28±0,4 0,880 Cesáreas 0,71±0,9 0,56±1,0 0,494 Partos vaginais 2,12±1,5 1,61±1,7 0,339 Peso do maior recém-nascido 3,47±1,1 2,72±1,5 0,135 FSFI Desejo 4,06±1,1 4,33±0,8 0,365 Excitação 5,00±1,4 4,78±0,9 0,631 Lubrificação 4,94±0,6 4,94±0,6 0,985 Orgasmo 4,59±0,7 4,56±0,7 0,869 Satisfação 3,12±1,4 2,39±0,5 0,190 Dor 6,35±1,1 6,44±0,9 0,952 Total 28,29±4,2 27,56±2,5 0,739 Esquema perfect Força 2,65±1,5 2,89±1,4 0,557 Manutenção 2,35±2,0 2,56±1,3 0,479 Repetição 2,47±1,8 3,83±2,3 0,082 Rapidez 4,65±3,3 4,89±3,1 0,855 Apesar de não haver resultados significativos, ao se observar a Tabela 2 é possível notar que as mulheres com IU apresentavam uma tendência de menores resultados em relação ao esquema perfect, menor escore total do questionário FSFI de função sexual e maior número de gestações do que as idosas do grupo sem IU. Com relação às idosas com IU, observa-se na Figura 2 que, à medida que a pontuação no questionário FSFI aumenta, diminui-se a gravidade da IU. Esse resultado sugere uma correlação entre as disfunções: quanto maior a gravidade da IU, pior a função sexual das idosas. O teste de correlação reforça esse resultado (p=0,008; r=−0,622). De acordo com a análise de regressão linear, para cada aumento na gravidade da IU pelo ICIQ-SF, diminui-se 0,507 de função sexual avaliada pelo FSFI (p=0,034; r=0,516). Figura 2 Correlação inversamente proporcional entre a gravidade da IU e a função sexual nas idosas incontinentes DISCUSSÃO Este estudo visou estabelecer a relação entre a IU, a DSF e a contração dos MAP em mulheres idosas ativas fisicamente. Os resultados mostram alta frequência das disfunções dos MAP, de forma que algumas idosas apresentaram-nas simultaneamente (20%). Houve diferença significativa entre idosas com e sem DSF no número de partos vaginais e no item denominado rapidez do esquema perfect. Não houve diferença estatística entre idosas com e sem IU. No entanto, as idosas com IU apresentaram resultado inferior no esquema perfect e na função sexual, além de maior número de gestações do que as idosas sem IU. Verificou-se, no gráfico de dispersão, uma correlação inversamente proporcional entre a função sexual e a gravidade da IU, reforçada pelo teste de correlação e pela análise de regressão linear. O avançar da idade é um dos fatores de risco mais citados para disfunções dos MAP. Esse fato está associado à diminuição dos níveis de estrógeno, à diminuição da capacidade da bexiga, que passa de 500-600ml para 250-300ml em mulheres idosas, ao aumento das doenças crônicas nas faixas etárias maiores e ao aumento do índice de massa corpórea. Além da idade, a multiparidade também é considerada um importante fator de risco. Segundo Zeleke et al. (14, a proporção de mulheres com um ou mais distúrbios dos MAP aumenta com a paridade. Ou seja, mulheres multíparas têm maiores chances de desenvolver disfunções dos MAP. A proporção encontrada é de 34,6% (IC 95%, 7,8-11,7%) para mulheres nulíparas, 45,3% (IC 95%, 40,3-59,1%) para mulheres que tiveram de um a dois partos e 52,1% (IC 95%, 48,3-55,8%) para mulheres que tiveram mais de três partos. No entanto, a alta frequência de disfunções não era um resultado esperado neste estudo, pois as idosas participantes eram ativas fisicamente. Segundo Virtuoso, Menezes e Mazo15, o uso de diuréticos e histórico familiar positivo são os principais fatores de risco para desenvolvimento de IU em idosas praticantes de atividade física. Estudos também apontam que alguns fatores estabelecidos na literatura, como o parto e o sobrepeso, não aumentam as chances de IU no caso de uma população de idosas ativas16, e que a paridade, via de parto ou realização de episiotomia não são fatores de risco para IU entre a população idosa7. Contudo, as idosas com IU deste estudo apresentaram maior número de gestações do que as idosas sem IU, além de pior contração muscular perineal e menor escore de função sexual. Neste estudo as mulheres sem DSF apresentaram maior número de partos normais em relação às mulheres com DSF. Esse resultado salienta que o parto vaginal, além de ter inúmeros benefícios para a mãe e para o recém-nascido, não parece predispor a mulher idosa à disfunção dos MAP. Porém, esse resultado vai de encontro aos achados da literatura. De acordo com o estudo de Zizzi et al. (17, a força muscular do AP está diretamente relacionada ao tipo de parto. No estudo, as mulheres que realizaram parto vaginal tiveram menores valores de contração muscular perineal do que as que realizaram o parto cesáreo. Além disso, as idosas com DSF apresentaram maior número de contrações rápidas (fast) no esquema perfect. No entanto, sabe-se que os MAP são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contração lenta) e apenas 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida) (18. Dessa forma, pode-se inferir que um déficit nas fibras de contração rápida, no caso das idosas deste estudo, não seria prejudicial à função sexual, pois existem em menor número na musculatura dos MAP. Da mesma forma, a melhor pontuação nas contrações rápidas não foi um fator de proteção à DSF. Quanto à IU, sabe-se que é uma disfunção que gera um problema social e higiênico importante, sendo considerada um problema de saúde pública19. O resultado deste estudo aponta uma correlação inversamente proporcional entre a gravidade da IU e a função sexual, indicando que, quanto mais grave for a IU, maior é a chance de a idosa desenvolver disfunções sexuais. A gravidade da IU é avaliada pela frequência de perdas urinárias, quantidade de perdas e impacto da IU na qualidade de vida. Por sua vez, a disfunção sexual é definida como um déficit recorrente em qualquer uma das fases do ciclo de resposta sexual feminina4. Outros estudos encontraram essa associação em outras populações20),(21. No estudo de Su, Sun e Jiann21 foram entrevistadas 1.450 mulheres com idade de 34,6±8,4 anos. Como resultado, foi verificada a associação da DSF com os três principais tipos de IU: a IU de esforço (OR: 1,6; IC: 1,1-2,3; p<0,05), de urgência (OR: 1,8; IC: 1,0-3,3; p<0,05) e a mista (OR: 1,6; IC: 1,0-2,4; p<0,05). A disfunção mais comum, apresentada em todos os tipos de IU, foi no domínio do desejo sexual. Pode-se cogitar que, além das semelhanças anatômicas, embriológicas, funcionais e endócrinas, o impacto psicológico da IU, como a vergonha, o desconforto, o medo de perder urina durante o coito, a ansiedade e a perda de autoconfiança podem explicar a associação com a DSF. Segundo alguns autores, a IU pode desencadear problemas como a perda de urina durante o coito (incontinência do coito), perdas noturnas associadas à urgência e medo de urinar na cama22. O medo de cheirar mal e a IU durante o coito estão associados à alteração da imagem e da autoestima, responsáveis pela baixa frequência de atividade sexual entre as mulheres incontinentes23. O estudo de Visser et al. (24 aponta que na população idosa a ocorrência de incontinência urinária também repercute negativamente na sexualidade. Uma pesquisa transversal foi realizada com 350 mulheres com idade superior a 55 anos. De todas as participantes com um parceiro, 68% (IC 95%: 61-74) eram sexualmente ativas. Destas, 25% (IC 95%: 17-35) se sentiam evitadas na atividade sexual por causa da IU. A perda de urina durante o ato sexual estava presente em 26% (IC 95%: 19-34) (24) dos casos. Tais resultados demonstram que o impacto na função sexual deve ser considerado na abordagem da IU em mulheres mais velhas. No que tange ao tratamento da IU, estudos têm demonstrado os benefícios do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) na redução da perda de urina e na melhora da função sexual25. No entanto, sabe-se que a perda de urina ainda constitui um tabu, gerando sentimentos de vergonha, frustração e desconforto que impedem muitas mulheres de iniciarem o tratamento ou mesmo de falar com os profissionais de saúde sobre o problema em questão. Como limitações deste estudo, aponta-se que, no caso de assuntos como atividade sexual e IU, há sempre alguma insegurança que deve ser levada em consideração em relação aos dados adquiridos, pois é possível que respostas socialmente desejáveis sejam dadas pelas idosas. No entanto, ao fazer as perguntas sobre sexualidade por meio de questionários confiáveis e validados (e não por meio de entrevista), buscou-se reduzir esse risco tanto quanto possível. Este estudo apresentou uma avaliação profunda e fidedigna, por meio de instrumentos amplamente reconhecidos, o que torna os resultados passíveis de serem replicados. CONCLUSÃO Os resultados deste estudo apontam que existe correlação inversamente proporcional entre a gravidade da IU e a função sexual nas idosas incontinentes. Algumas idosas apresentaram ambas as disfunções, independentemente de serem ativas fisicamente. Houve diferença na contração muscular perineal entre idosas com e sem DSF. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com e sem IU na contração muscular perineal e na função sexual. Porém, idosas com IU apresentaram tendência a resultados inferiores nessas variáveis, em relação às idosas sem IU. Esses resultados reforçam a importância da avaliação dos MAP, orientação e prescrição individual de exercícios, atuação multiprofissional para idosas com IU e/ou DSF, além da participação conjunta com educadores físicos, fisioterapeutas, médicos entre outros profissionais da saúde. REFERÊNCIAS 1 1. Castilho EA, Goldbaum M. Chronic noncommunicable diseases and population surveys. Rev Saúde Pública. 2017;51(Suppl 1). doi: 10.1590/S1518-8787.201705100supl1ed Castilho EA Goldbaum M Chronic noncommunicable diseases and population surveys Rev Saúde Pública 2017 51 Suppl 1 10.1590/S1518-8787.201705100supl1ed 2 2. Urinary incontinence in women. 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E-mail: [e-mail]. 4 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) - Santa Maria (RS), Brazil. E-mail: [e-mail]. 5 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) - Santa Maria (RS), Brazil. E-mail: [e-mail]. 6 Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) - Santa Maria (RS), Brazil. E-mail: [e-mail]. Corresponding address: Keyla Mara dos Santos - Rua 402, 285 - Itapema (SC), Brazil - ZIP Code: 88220-000 - E-mail: [e-mail] Conflict of interests: nothing to declare ABSTRACT Urinary incontinence (UI) and female sexual dysfunction (FSD) are disorders that affect quality of life. With the change in the Brazilian age pyramid, the prevalence of such disorders tends to increase. The aim of the present study was to correlate the relationship between UI, FSD and the functionality of the pelvic floor muscles (PFM) in physically active older women. This is a cross-sectional study, in which 35 older women ≥60 years old participated. Initially, the diagnostic form, the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short form (ICIQ-UI-SF) and Female Sexual Function Index (FSFI) were applied. Then, the PFM were evaluated by vaginal touch, following what is proposed in the perfect scheme. Among older women, 20% had both PFM dysfunctions. In total, 17 (48.6%) had UI and 16 (45.7%) FSD. There was a significant difference in the number of vaginal deliveries (p=0.028) and in the perfect schedule (p=0.033) between older women with and without FSD. There was no statistical difference between the groups with and without UI. The analysis showed an inversely proportional correlation between UI severity and sexual function in incontinent older women. (p=0.008; r=−0.622). Since, for each increase in UI severity by the ICIQ-SF, 0.577 of sexual function assessed by the FSFI is decreased (p=0.034; r=0.516). There is an association between UI and FSD in physically active older women. Some older women have both PFM dysfunctions despite being physically active. Thus, it is important to reinforce the importance of thorough evaluations, oriented physical activity and multiprofessional action in health. Keywords | Physical Activity Pelvic Floor Older Population Sexual Health Urinary Incontinence INTRODUCTION In recent years, Brazil has faced important changes in the age pyramid, leading to an increase in the number of older adults in the country. Thus, it is essential to pay more attention to chronic and functional dysfunctions of the pelvic floor muscles (FSD), related to advancing age1. Regarding the older population, the PFM dysfunctions are motives of great concern2)-(4. Among the functions, urinary incontinence (UI) and female sexual dysfunction (FSD) stand out, because of a great prevalence and negative impact on quality of life5. The UI is characterized by the International Continence Society (ICS) like any involuntary loss of urine6, being prevalent among Brazilian older women over 60 years (26.2%)7. The FSD is characterized by a deficit in one of the phases of female sexual response cycle, which consists of: excitement, plateau, orgasm, and resolution4. New models characterize the female sexual response as non-linear, suggesting that for women there would be a subjective component, contradicting traditional theories of linearity. The research of Wolpe et al. (4 found that the prevalence of FSD in Brazil is approximately 67.7%, being higher in middle-aged women, due the symptoms of the climacteric period. It is known that aging causes a series of physiological changes in a female organism8. Muscle atrophy and the replacement of skeletal muscles by adipose tissue8. Such changes also affect the PFM, leading to a decreased muscle contraction strength and also to dysfunctions such as FSD and UI9. On the other hand, studies indicate that physical activity generates several benefits for the older population, including improving the functionality of the PFM. In the study of Virtuoso, Mazo and Menezes9, 39 women over the age of 60 were evaluated, divided into two groups - practitioners group (PG), in which women were practitioners of physical activities, and a group of non-practitioners (NPG), in which women were not engaged in physical activities. The authors found that the older women in PG had a higher number of repetitions (p=0.008) and greater speed (p=0.022) of contractions of PFM, in addition to greater muscle strength in perineometry (slow fibers (p=0.050) and fast ones (p=0.008). Given the need to understand the dysfunctions of PFM that affect physically active older women, this study provides data that may influence the clinical point of view, leading a professional to investigate the presence of dysfunctions related to PFM. In addition, from a scientific point of view, this study raises questions for future research and, from a social point of view, helps the treatment of older women. This study aimed to establish the link between UI, FSD and perineal muscle contraction in physically active older women. As secondary objectives, this study verifies whether there is a difference in the contraction of PFM and UI among physically active older women with and without FSD and identify if there is a difference in perineal muscle contraction and sexual function among physically active older women with and without UI. METHODOLOGY This is a cross-sectional study that aimed to establish the link between UI, a FSD and a contraction of PFM in physically active older women. The population was composed of older women over 60 years old who participate in the Núcleo Integrado de Estudos e Apoio à Terceira Idade (Nieati) held by the Centro de Educação Física e Desportos (CEFD) of Universidade de Santa Maria (UFSM), in Santa Maria, Rio Grande do Sul. A sample of 34 women was estimated to obtain a significance level of 5% and p-value of 95%, based on Virtuoso, Mazo and Menezes9. The sample calculation was performed using the Gpower software, version 3.1. For the correlations between variables, an a priori analysis was used considering an effect size of 0.5, and p-value of 0.95. For comparisons between variables, a sensitivity analysis was used, considering the current sample number with a p-value of 0.80, and significance level of 0.05. The size of the effect was 0.97. To carry out the study, the following inclusion criteria were adopted: women at the age of 60 or more, participants of Nieati-CEFD-UFSM; with preserved cognitive ability; functionally independent; sexually active; who agreed to use the accelerometer for at least five days a week, with the minimum use of 10 hours per day. The following exclusion criteria were adopted: older women who were undergoing hormone replacement therapy; chronic cough referred; physical disability or sequels of neurological pathologies; medical treatment of UI; sexually inactive; and women who performed physical activity in the water (swimming, water aerobics, hydrotherapy), as this would make the use of the accelerometer impracticable. To check cognitive function, the Mini Mental State Examination (MMSE) was used. Older women who did not have cognitive impairment were included in the study (>25 points). The Katz scale was used to analyze activities of daily living (ADLs) and dependency level. To define the level of physical activity (PA), the older women used an accelerometer for at least five days, with a minimum use of 10 hours per day, prior to the data collection. The cutoff point was used based on the reference values of intensity of a moderate daily PA, equal to or greater than 1.041 counts per minute. After applying the inclusion/exclusion criteria, 35 older women were recruited (Figure 1). Participants signed a Free and Informed Consent Form (FICF). Figure 1 Flowchart referring to the recruitment of the study Data collection was carried out in a physiotherapy clinic heated at 24°C. Researchers were trained and made the evaluations through blindness: one of them made interviews and the other evaluated the PFM. First, a diagnostic form consisting of 20 questions distributed in four blocks was applied (Block 1: identification data; Block 2: sociodemographic characteristics; Block 3: health conditions; Block 4: physical activity). The form was adapted containing urogynecological data of the patients. After that it was applied the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-UI-SF), which can evaluate the frequency, severity and impact of UI in the quality of life. The score ranges from 0 to 21; the higher the score the greater the severity of UI10. To evaluate the sexual function the questionnaire Female Sexual Function Index (FSFI) was applied, composed of 19 questions divided into six domains: sexual desire, sexual arousal, vaginal lubrification, orgasm, sexual satisfaction and pain11. Each question could be scored from 0 to 5. The final score was the sum of the weighted scores, with a maximum of 36. Values equal to or below 26.55 are suggestive of FSD11. After applying the questionnaires, the volunteers were invited to do a physical evaluation of PFM through the perfect scheme12. This evaluation, performed by a trained physiotherapist, occurred with the patient undergoing lithotomy, in which the intravaginal palpation was performed, introducing the 2nd and 3rd 3-4cm fingers into the vaginal cavity, with a properly gloved hand and greased with water-based lubricating gel to reduce discomfort during the procedure. In the perfect scheme, muscle strength is symbolized by letter “P”, representing power, and is graded according to the Oxford scale, from zero to five, in addition to assessing the presence and intensity of voluntary muscle contraction (IMC). Muscle endurance is represented by “E” (endurance) and corresponds to the time of sustained voluntary contraction. As a result, sustaining muscle contraction is recorded (maximum 10 seconds). The repetition of sustained contractions (slow fibers) is also registered, being represented by “R” (repetition). The contractions considered to be satisfactory (of five seconds) are the recorded ones women are able to perform after a four-second rest period between them (maximum of 10 repetitions). The contractions of the fast fibers are represented by “F” (fast). The number of fast contractions of one second is verified without compromising the intensity (maximum 10 times). The evaluation sought to isolate the contraction of PFM through guidance, verbal command (“hold your urine with movements from inside and up”; “relax your legs, glutes and abdomen”) and proprioceptive stimulation. The research of Laycock and Jerwood13 points that the perfect scheme demonstrated reliability and validity as an assessment tool. The statistic analysis was developed through the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 20.0. The normality evaluation of the data was performed through the Shapiro Wilk test. The Mann-Whitney test was used to compare those who had and did not have UI, as well as the groups with or without FSD, in obstetric, urinary, sexual function and perfect scheme variables. To verify the link between the severity of UI and sexual function, Spearman’s correlation test was used. In addition, simple linear regression was analyzed to verify the influence of UI in the sexual function, adopting a level of significance of 5% (p<0.05). The correlation of Bonferroni was used to reduce the chances of Type 1 error, using p<0.025. Older women who had UI and FSD simultaneously were not excluded from clinical analysis. RESULTS Regarding the 35 older women who were evaluated, it was observed that 17 (48.6%) had UI, while 16 (45.7%) presented FSD. Furthermore, the results show that 20% of the older women (n=7) had both PFM dysfunctions, simultaneously. Table 1 contains obstetric, UI and PFM contractions data, in relation to older women who have or have not FSD. There was a significant difference between the groups in the number of vaginal deliveries, as the group that did not have FSD the one which got the highest average (p=0.028). In the component speed of the perfect scheme, which represents the contraction of fast-twitch muscle fibers of PFM, the group which had FSD presented the highest average (p=0.033) (Table 1). Table 1 Comparison of groups with FSD and without FSD in relation to obstetric data, urinary loss and perineal muscle contraction With FSD Without FSD Value of p Average±DP Average±DP Age 64.12±4.5 66.89±5.1 0.103 Weight 72.19±10.9 72.95±13.8 0.947 Obstetric Data Pregnancies 2.44±1.3 3.11±2.0 0.253 Deliveries 2.19±1.2 2.26±1.6 0.697 Miscarriages 0.25±0.7 0.53±0.7 0.130 Cesarean sections 1.00±1.2 0.32±0.5 0.121 Vaginal deliveries 1.19±1.2 2.42±1.7 0.028** Weight of the largest newborn 3.31±1.1 2.89±1.6 0.659 ICIQ-SF Urinary loss frequency 1.38±1.8 1.16±1.5 0.914 Urinary loss amount 1.37±1.8 1.32±1.4 0.813 Impact of UI on LQ 3.00±3.8 1.26±1.6 0.330 UI severity 5.69±7.1 3.68±3.9 0.533 Perfect scheme Strength 3.13±1.5 2.47±1.4 0.165 Maintenance 2.50±1.2 2.42±2.0 0.685 Repetition 3.88±2.2 2.58±1.9 0.111 Speed 6.13±3.4 3.63±2.6 0.033* *Statistically significant difference considering p<0.05. **Statistically significant difference considering Bonferroni correction (p<0.025). Table 2 presents the obstetric, sexual function and contraction data of PFM in relation to older women who have UI or do not have UI. It is noted that there was no difference between the groups. Table 2 Comparison of groups with and without UI in relation to obstetric data, sexual function and perineal muscle contraction With IU Without IU p-value Mean±SD Mean±SD n=17 Age 65.88±5.3 65.38±4.8 0.921 Weight 76.18±13.8 69.22±10.1 0.135 Obstetric Data Pregnancies 3.35±1.6 2.28±1.7 0.065 Deliveries 2.24±1.4 2.22±1.4 0.946 Miscarriages 0.53±1.0 0.28±0.4 0.880 Cesarean sections 0.71±0.9 0.56±1.0 0.494 Vaginal deliveries 2.12±1.5 1.61±1.7 0.339 Weight of the largest newborn 3.47±1.1 2.72±1.5 0.135 FSFI Desire 4.06±1.1 4.33±0.8 0.365 Sexual arousal 5.00±1.4 4.78±0.9 0.631 Lubrification 4.94±0.6 4.94±0.6 0.985 Orgasm 4.59±0.7 4.56±0.7 0.869 Satisfaction 3.12±1.4 2.39±0.5 0.190 Pain 6.35±1.1 6.44±0.9 0.952 Total 28.29±4.2 27.56±2.5 0.739 Perfect scheme Strength 2.65±1.5 2.89±1.4 0.557 Maintenance 2.35±2.0 2.56±1.3 0.479 Repetition 2.47±1.8 3.83±2.3 0.082 Speed 4.65±3.3 4.89±3.1 0.855 Although there are no significant results, when observing the Table 2 it is possible to notice that women who have UI showed a tendency of lower results in relation to the perfect scheme, lowest total score of the FSFI questionnaire sexual function and a higher number of pregnancies than the older women in the group without UI. Regarding older women with UI, it is possible to see Figure 2 that, as the score on the FSFI questionnaire increases, the severity of UI decreases. This result suggests a correlation between dysfunctions: the greater the severity of UI, the worse the sexual function of the older women. The correlation test reinforces this result (p=0.008; r=−0.622). According to the linear regression analysis, for each increase in UI severity by ICIQ-SF, decreases 0.507 of sexual function evaluated by FSFI (p=0.034; r=0.516). Figure 2 Inverse proportional correlation between UI severity and sexual function in incontinent older women DISCUSSION This study aimed to establish the relationship between UI, FSD and PFM contraction in physically active older women. The results show a high frequency of dysfunctions of PFM, so that some older women presented them simultaneously (20%). There was a difference among older women who had and did not have FSD in the number of vaginal deliveries and in the item called speed of the perfect scheme. There was no statistical difference between older women with and without UI. However, older woman who have UI presented a lower result in the perfect scheme in sexual function, in addition to a higher number of pregnancies than older women who do not have UI. An inversely proportional correlation was found in the scatterplot between sexual function and severity of UI, reinforced by the correlation test and the linear regression analysis. Advancing age is one of the most cited risk factors for PFM. This fact is associated with a decrease in estrogen levels, a decreased bladder capacity, which changes from 500-600ml to 250-300ml in older women, the increase of chronic diseases in old age groups and the increase of body mass index. In addition to the age factor, multiparity is also considered an important risk factor. According to Zeleke et al. (14, the proportion of women suffering from one or more PFM disorders increases with parity. In other words, multiparous women are more likely to develop PFM dysfunction. The proportion found was 34.6% (95% CI, 7.8-11.7%) for nulliparous women, 45.3% (95% CI, 40.3-59.1%) for women who had one to two deliveries and 52.1% (95% CI, 48.3 -55.8%) for women who had more than three deliveries. However, the high frequency of dysfunctions was not an expected result in this study, as the older participants were physically active. According to Virtuoso, Menezes e Mazo15, the use of diuretics and a positive family history are the main risk factors for the development of UI in older women who practice physical activity. Studies also point out that some factors established in the literature, such as childbirth and overweight, do not increase the chances of UI in the case of an active older population16, and that parity, delivery or episiotomy are not risk factors for UI among the older population7. However, as older women who have UI in this study had a higher number of pregnancies than older women who had not UI, in addition to worse perineal muscle contraction and lower sexual function score. In this study, women who did not have FSD had a higher number of normal deliveries compared to women who had FSD. This result highlights that vaginal delivery, in addition to having numerous benefits for the mother and the newborn, does not seem to predispose older women to PFM dysfunction. However, this result is in agreement with literature findings. According to the studies of Zizzi et al. (17, the muscle strength of the PF is directly linked to the type of the delivery. In the study, women who had a vaginal delivery had lower values of perineal muscle contraction than those who had a cesarean delivery. Furthermore, older women who had FSD showed a greater number of fast contractions (fast) in the perfect scheme. However, it is known that the PFM are made up 70% of fibers type I (slow twitch fibers) and only 30% of fibers type II (fast twitch fibers) (18. Thus, it can be inferred that a decrease in the fibers of rapid contraction, in the case of older people in this study, would not be harmful to sexual function, since they exist in a smaller number in the muscles of the PFM. Likewise, the best score in fast contractions was not a protective factor from FSD. Regarding UI, it is known that it is a dysfunction that generates an important social and hygienic problem, being considered a public health problem19. The result of this study points out to an inversely proportional correlation between UI severity and sexual function, indicating that the more severe the UI, the greater the chance of older woman developing sexual dysfunctions. The severity of UI it is evaluated by the frequency of urinary loss, amount of losses and the impact of UI on their quality of life. In turn, sexual dysfunction is defined as a recurrent deficit in any of the phases of female sexual response cycle4. Other studies have found this association in other populations20),(21. In the study of Su, Sun and Jiann21) 1.450 women aged 34.6 ± 8.4 years were interviewed. As its result, FSD association with the three main types of UI was verified: the effort UI (OR: 1.6; CI: 1.1-2.3; p <0.05), urgency (OR: 1.8; CI: 1.0-3.3; p <0.05) and mixed UI (OR: 1.6; CI: 1.0-2.4; p<0.05). The most common dysfunction, seen in all types of UI, was in the domain of sexual desire. It can be considered that, in addition to anatomical, embryological, functional and endocrine similarities, the psychological impact of UI, such as shame, discomfort, fear of losing urine during intercourse, anxiety and loss of self-confidence may explain the association with FSD. According to a few authors, UI can trigger problems such as urine loss during intercourse (intercourse incontinence), nighttime urine losses associated with urgency and fear of bed wetting22. Fear of stinking and UI during intercourse are associated with altered image and self-esteem, responsible for the low frequency of sexual activity among incontinent women23. The study of Visser et al. (24) points out that in the older population the occurrence of urinary incontinence also has a negative impact on sexuality. A cross-sectional survey was conducted with 350 women above the age of 55. Of all participants with a partner, 68% (95% CI: 61-74) were sexually active. Of all of them, 25% (95% CI: 17-35) felt they were being avoided in sexual activity because of UI. The loss of urine during sexual intercourse was present in 26% (95% CI: 19-34) 24 of the cases. Such results demonstrate that the impact on sexual function must be considered when approaching UI in older women. Regarding the treatment of UI, studies have demonstrated the benefits of training the pelvic floor muscles (PFMT) reducing urine loss and improving sexual function25. However, it is known that the loss of urine is still a taboo, generating feelings of shame, frustration and discomfort that prevent many women from starting treatment or even talking to health professionals about the problem in matter. As limitations of this study, it is pointed out that, in case of subjects such as sexual activity and UI, there is always some insecurity that must be taken into account in relation to the acquired data, as it is possible that socially desirable answers are given by the older. However, when questions were asked about sexuality through reliable and validated questionnaires (and not through interviews), this study aimed reducing this risk as much as possible. This study presented a deep and reliable assessment, using widely recognized instruments, which makes the results likely to be replicated. CONCLUSION The results of this study show that there is an inversely proportional correlation between UI severity and sexual function in incontinent older women. Some older women presented both dysfunctions, regardless of being physically active. There was a difference in perineal muscle contraction between older women who had and did not have FSD. However, no significant differences were found between the groups with and without UI in perineal muscle contraction and sexual function. However, older women with UI showed a tendency to lower results in these variables, compared to older women without UI. These results reinforce the importance of PFM assessment, individual exercise guidance and prescription, multiprofessional performance for older women who have UI and / or FSD, in addition to joint participation with physical educators, physiotherapists, doctors and other health professionals. Funding source: nothing to declare Approved by the Ethics Committee: CAAE 42357515.1.0000.5346.