Evaluación de la mecánica respiratoria en embarazadas

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 1809-2950 2316-9117 Universidade de São Paulo RESUMEN Uno de los procesos más afectados del organismo por el embarazo es la función respiratoria, que se puede evaluar mediante la cirtometría y la manovacuometría. Se investigaron las alteraciones en la expansión torácica y en las presiones respiratorias durante el periodo de embarazo en mujeres sanas. Se trata de una investigación prospectiva, descriptiva y analítica. Participaron del estudio 93 embarazadas bajo supervisión de las unidades de salud en la ciudad brasileña de Ponta Grossa (PR). Se distribuyeron a las embarazadas en tres grupos: E1 (primer trimestre del embarazo), E2 (segundo trimestre del embarazo) y E3 (tercer trimestre del embarazo). Se realizaron las siguientes evaluaciones en cada una: cirtometría en tres puntos y manovacuometría. La movilidad torácica disminuyó con la progresión del embarazo (coeficiente respiratorio: línea axilar - E1>E2>E3, línea media - E1>E2>E3, apéndice xifoides - E1>E2>E3; inspiración-reposo: línea axilar - E1>E2>E3, línea media - E1>E2>E3, apéndice xifoides - E1>E2>E3; reposo-espiración: línea axilar - E1>E2>E3, línea media - E1>E2>E3, apéndice xifoides - E1>E2>E3), en todos los casos p<0,01. Las presiones inspiratoria y espiratoria máximas disminuyeron del E1 para el E2 (p<0,01 para los dos casos) y para el E3 (p<0,01 para los dos casos). Se concluye que la fuerza muscular respiratoria y la movilidad torácica reducen con la progresión del embarazo. INTRODUÇÃO A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas adaptações no organismo materno, gerando modificações tanto emocionais como físicas. Tais mudanças devem-se, principalmente, ao resultado da interação entre alguns hormônios, que têm o objetivo de promover reajustes no corpo da mulher que a preparam para esse momento tão peculiar de sua vida, a gestação1. Esses ajustes fazem que o corpo e a mente da mulher sofram profundas transformações, as quais podem causar alguns desconfortos, como dificuldade respiratória, fadiga, tontura, entre outros2. Sendo assim, o acompanhamento de profissionais da área da saúde nesse período é indispensável para o equilíbrio desses desconfortos, já que a gravidez afeta praticamente todos os sistemas do corpo humano, incluindo o respiratório3. A função respiratória é expressivamente afetada durante a gravidez. O crescimento do útero gera uma elevação na posição de repouso do diafragma e uma mudança na configuração do tórax, que se amplia no diâmetro ântero-posterior. O ângulo subcostal aumenta e, consequentemente, a circunferência torácica também. Além disso, os músculos abdominais vão sendo submetidos a um extremo alongamento. Durante o primeiro trimestre gestacional ocorre o aumento do volume minuto decorrente do aumento do volume corrente. Essa hiperventilação pode, portanto, explicar o número de queixas subjetivas de dispneia durante a gestação4. Podem ocorrer ainda outras alterações, desde aumento da frequência respiratória e cansaço até situações mais severas, como insuficiência respiratória, tendo consequências graves. Com isso, além de grave risco à saúde da gestante, pode haver também danos ao feto5. Existem diversas formas de se avaliar as alterações respiratórias, dentre elas, pela cirtometria e manovacuometria. A mobilidade toracoabdominal, ou seja, o quanto o tórax e o abdômen expandem-se durante os movimentos respiratórios, é avaliada por um método denominado cirtometria. O instrumento para a realização do método é uma fita métrica com escala em centímetros. Com a fita métrica fixa em determinado ponto, determina-se o valor da circunferência torácica e abdominal em diferentes pontos, durante diferentes momentos do ciclo respiratório6. A manovacuometria é também um método muito utilizado na avaliação respiratória, cujo objetivo é medir pressões positivas (manômetro) e pressões negativas (vacuômetro). Ela permite a mensuração da força dos músculos inspiratórios (pressão negativa) e expiratórios (pressão positiva), auxiliando na avaliação da mecânica respiratória, útil no diagnóstico de distúrbios da respiração, e na determinação de parâmetros para iniciar e descontinuar a ventilação mecânica em cuidados intensivos7. O conhecimento das alterações fisiológicas da função pulmonar da gestante de acordo com o período gestacional permite ao fisioterapeuta planejar e aplicar, de forma precisa e eficaz, um plano de prevenção e tratamento para mulheres grávidas. Quanto mais individualizado e ajustado à situação em questão for o plano de tratamento, melhores tendem a ser os resultados. Por fim, a participação em uma pesquisa dessa natureza serve como meio de informação para a gestante sobre a sua condição fisiológica nesse período da vida. E para a comunidade em geral demonstra a importância do fisioterapeuta no cuidado integral da gestante reforçando a necessidade da presença desse profissional na assistência pré-natal. Sabe-se que há alterações no sistema respiratório de gestantes, no entanto, como essas alterações interferem na mecânica respiratória e o quanto altera ao longo dos três trimestres ainda não estão muito bem elucidados. Portanto, o objetivo deste estudo foi verificar as alterações na expansibilidade torácica e nas pressões respiratórias geradas ao longo do período gestacional. METODOLOGIA Este estudo foi uma pesquisa prospectiva, descritiva e analítica. O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do CESCAGE, e aprovado com o parecer nº 503.740 de 11/12/2013. A seleção das gestantes foi feita nas unidades de saúde das cinco regiões do município de Ponta Grossa (norte, sul, leste, oeste e centro). Os procedimentos foram realizados na própria unidade de saúde no dia de consulta do pré-natal com a devida autorização da Prefeitura Municipal de Ponta Grossa. Foram selecionadas para este estudo 98 gestantes com idade entre 18 a 35 anos, que fazem o pré-natal na rede pública, mas cinco mulheres foram descartadas, três pela falta de entendimento dos procedimentos realizados e duas por relatarem histórico crônico de asma (que poderia alterar a mecânica ventilatória, além da gestação). As gestantes foram dividas em três grupos de acordo com o trimestre gestacional: G1, 1º trimestre de gestação; G2, 2º trimestre de gestação; G3, 3º trimestre de gestação. Na avaliação inicial, após assinatura dos termos de consentimento livre esclarecido e autorização de uso de imagem, foram coletados dados pessoais e físicos das gestantes em uma ficha elaborada pelos próprios pesquisadores. As variáveis quantitativas foram determinadas pela execução da cirtometria (expansibilidade torácica) e manovacuometria (PImáx, PEmáx). A avaliação pneumofuncional consistiu na determinação de alguns parâmetros da mecânica respiratória, por meio dos dois procedimentos em um único dia (o mesmo em que a gestante fez sua consulta pré-natal na unidade de saúde). A cirtometria, utilizada para analisar a mobilidade toracoabdominal, é realizada com uma fita métrica comum, considerando três pontos anatômicos de referência: prega axilar, apêndice xifoide e linha umbilical9. Porém, no caso das gestantes, pelo provável deslocamento da linha umbilical, foram considerados o apêndice xifoide, a prega axilar e uma linha média entre ambos. Para o posicionamento da fita métrica, foram demarcados na superfície corporal do paciente pontos com uma caneta esferográfica, sendo que a fita métrica foi posicionada logo abaixo de cada ponto marcado8. A Figura 1 ilustra os locais de mensuração da cirtometria. Figura 1 Pontos de referência anatômica para realização da cirtometria Para a realização da avaliação da cirtometria a gestante manteve-se na posição ortostática, coluna ereta, olhando para o horizonte com os membros superiores relaxados ao longo do tronco e os membros inferiores paralelos. As medidas foram tiradas em três momentos: em repouso; após uma inspiração profunda, lenta e máxima até a capacidade pulmonar total; e após uma expiração máxima, lenta, até o volume residual9. Posteriormente foram calculados os índices: Coeficiente Respiratório (inspiração - expiração), Inspiração - Repouso e Repouso - Expiração. A manovacuometria é um método capaz de avaliar a força da musculatura respiratória. Por meio da pressão inspiratória máxima (PImáx) é possível determinar a força muscular inspiratória, sendo o seu valor normal em um adulto jovem entre -90 a -120 cmH2O. A força muscular expiratória é determinada por meio da pressão expiratória máxima (PEmáx), tendo o seu valor normal em um adulto jovem entre +100 a +150 cmH2O9. Para determinação das pressões inspiratórias e expiratórias foi utilizado um manovacuômetro da marca Comercial Médica(r), onde primeiramente posicionou-se a gestante de forma confortável, sentada em uma cadeira com encosto, os pés apoiados no chão, e membros superiores relaxados ao lado do corpo e então se colocou um clip nasal e um adaptador bucal, contendo um orifício de aproximadamente 2 mm de diâmetro, para evitar a elevação da pressão intra-oral pelo escape de ar10. Para a mensuração da PEmáx, a expiração começou no nível da capacidade pulmonar total (CPT), isto é, após uma inspiração profunda. Para a realização desta, o pesquisador solicitou que a gestante insuflasse os pulmões até a CPT e, logo após, realizasse uma expiração forçada sustentando a pressão por dois segundos. A técnica foi realizada três vezes, tendo como resultado final o maior valor obtido11. Para a mensuração da PImáx, o ideal é que a inspiração se inicie a partir do volume residual (VR), ou seja, após uma expiração profunda. Para isso, o pesquisador pediu para que a gestante exalasse todo o volume pulmonar até o volume residual, sustentando a pressão por aproximadamente dois segundos. Foi considerado o maior valor após as três tentativas11. A fim de testar a normalidade da amostra, foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnov; nas variáveis que seguiram a distribuição Normal, calculou-se a média e o desvio-padrão, e foi aplicado o teste paramétrico One-way ANOVA (ANalysis Of VAriance) com post-hoc Tukey HSD (Honest Significant Differences); nas variáveis cuja distribuição Normal não foi verificada, calculou-se a mediana, o primeiro e o terceiro quartil. Os testes foram processados pelo programa de estatística BioEstat(r) 5.0. RESULTADOS Aplicados os critérios de inclusão e exclusão, o total de gestantes incluídas no estudo foi de n=93. A Tabela 1 apresenta as características de cada grupo, destacando-se que houve diferença significativa entre os grupos nas variáveis "idade gestacional" e sedentarismo" (foi considerada sedentária a gestante que relatou não praticar algum tipo de atividade física por no mínimo três vezes na semana com duração de uma hora ao dia): Tabela 1 Caracterização da amostra Variáveis Grupo 1 (n=31) Grupo 2 (n=30) Grupo 3 (n=32) Valor de p Idade (anos)* 24,13±4,29 24,63±4,99 24,56±5,20 >0,05 Idade gestacional (semanas)* 10,48±1,52 20,83±2,76 33,59±4,13 <0,01 Número de gestações* 2,13±1,09 1,97±1,25 1,91±1,30 >0,05 Sedentarismo* 83,87% 83,33% 68,75% <0,01 Peso atual (kg)¬ 63 (57; 78,5) 63,5 (59,25; 70) 67,5 (63; 71,62) >0,05 Peso anterior (kg)¬ 65 (55; 76,5) 59 (53; 65,5) 56,5 (54; 66,25) >0,05 Altura (cm)¬ 162 (155; 165) 160,5 (157,5; 165) 159,5 (154; 165) >0,05 n = número da amostra. *Os valores estão expressos em média e desvio padrão e porcentagem. O teste utilizado para verificar a diferença entre os grupos foi o One-way ANOVA (ANalysis Of VAriance) com post-hoc Tukey HSD (Honest Significant Differences), adotando-se o valor de significância quando p for ≤0,05. ¬Valores descritos em mediana (1º quartil e 3º quartil). O teste utilizado para verificar a diferença entre os grupos foi o Kruskal-Wallis post hoc Dunn, adotando-se o valor de significância quando p for os gru A Figura 2 ilustra a evolução da mobilidade torácica dos três grupos avaliados. Figura 2 Evolução da mobilidade torácica ao longo do período gestacional A Figura 3 ilustra a evolução das pressões respiratórias dos três grupos avaliados. Figura 3 evolução das pressões respiratórias ao longo do período gestacional As médias obtidas com a cirtometria e a manovacuometria estão apresentadas na Tabela 2, destacando-se que houve diferença significativa entre os grupos em todas as variáveis: Tabela 2 Mobilidade toracoabdominal e força da musculatura respiratória dos três grupos avaliados Referência anatômica Variáveis G1 (n=31) G2 (n=30) G3 (n=32) Valor de p Linha axilar (cm) Coeficiente respiratório 6,84±1,98 4,53±0,94 3,16±0,81 <0,01 Inspiração-repouso 3,65±1,45 2,63±0,76 1,91±0,59 <0,01 Repouso-expiração 3,19±1,14 1,90±0,71 1,31±0,54 <0,01 Linha média (cm) Coeficiente respiratório 6,74±2,08 4,00±1,60 3,00±0,92 <0,01 Inspiração-repouso 3,71±1,42 2,50±0,86 1,94±0,50 <0,01 Repouso-expiração 3,03±1,25 2,03±0,61 1,13±0,61 <0,01 Apêndice xifoide (cm) Coeficiente respiratório 6,74±2,08 4,00±1,60 3,00±0,92 <0,01 Inspiração-repouso 3,71±1,42 2,50±0,86 1,94±0,50 <0,01 Repouso-expiração 3,03±1,25 2,03±0,61 1,13±0,61 <0,01 PImáx (cmH2O) -98,39±14,63 -74,00±16,32 -69,06±19,07 <0,01 PEmáx (cmH2O) 100,32±13,78 76,00±14,53 72,19±19,13 <0,01 n = número da amostra. Os valores estão expressos em média e desvio padrão. O teste utilizado para verificar a diferença entre os grupos foi o One-way ANOVA (ANalysis Of VAriance) com post-hoc Tukey HSD (Honest Significant Differences), adotando-se o valor de significância quando p for ≤0,05 Comparando-se as três medidas (coeficiente respiratório, diferença inspiração-repouso e diferença repouso-expiração), nos três pontos de referência anatômica, observou-se a mesma situação: houve queda nos valores, ou seja, diminuição da mobilidade torácica, do G1 para o G2, do G1 para o G3 e do G2 para o G3. O mesmo pôde ser observado no que se refere às forças musculares respiratórias. DISCUSSÃO O fato das variáveis de caracterização das amostras "Idade", "Número de gestações", "Peso atual", "Peso anterior" e "Altura" não apresentarem diferença significante entre os três grupos (p>0,05) indica que os três grupos são semelhantes, favorecendo a comparação entre eles. Como era esperado, a variável "Idade gestacional" apresentou diferença significativa (p<0,05) entre os grupos, pois foi o critério adotado para sua divisão. A cirtometria vem sendo apontada por vários autores como uma medida simples e acessível de avaliação da mobilidade torácica8. Foi possível observar nos estudos que enfocam a técnica de cirtometria como forma de avaliação uma falta de padronização e variadas formas sobre a descrição de como ela deve ser procedida12. A maioria dos pesquisadores utiliza três regiões de mensuração, as regiões axilar e xifoide são sempre avaliadas, além da região basal (12ª costela) ou da região umbilical, porém alguns utilizam apenas dois pontos de referência13. Neste estudo foram considerados a prega axilar, apêndice xifoide e uma linha média entre a prega axilar e o apêndice xifóide, pelo fato do deslocamento da região umbilical em decorrência do período gestacional. No presente estudo foram considerados o apêndice xifoide, a prega axilar e uma linha média entre a prega axilar e o apêndice xifóide, pelo fato do deslocamento da região umbilical em decorrência do período gestacional. Os resultados da cirtometria, neste estudo, apontam para uma diminuição da mobilidade torácica com a progressão da gestação. Esse fato ocorreu ao se comparar os grupos nos três pontos anatômicos considerados. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo com 150 gestantes acompanhadas no Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo14. A avaliação das pressões respiratórias por meio da manovacuometria apontou para uma diminuição tanto da pressão inspiratória máxima quanto da pressão expiratória máxima com a progressão da gestação. Um estudo envolvendo 150 gestantes em São Paulo demonstrou diminuição significativa na comparação dos três trimestres de gestação14, sendo que a maior diferença ocorreu na comparação do primeiro com o segundo trimestre de gestação, como no caso da presente pesquisa. A princípio poderia se esperar o declínio mais acentuado dos valores das pressões respiratórias no terceiro trimestre, que é o período em que o volume uterino é maior. Provavelmente isso não foi observado porque, segundo Lemos (2011), há um aumento da pressão abdominal no final da expiração devido ao maior volume uterino associado a um aumento na complacência da parede torácica, tendo como consequência a diminuição da CRF e alteração da posição de repouso do sistema respiratório; com a elevação do diafragma há aumento da área de aposição em relação ao gradil costal, aumentando a capacidade de gerar tensão. As fibras musculares diafragmáticas ficam em uma posição ótima de comprimento-tensão, e o controle da descida diafragmática está favorecido por uma diminuição da complacência abdominal; além de tudo isso há fatores como a não alteração da pressão transdiafragmática e uma contribuição equitativa da musculatura intercostal e diafragmática para o volume corrente, culminando na facilitação da manutenção da força muscular respiratória14. Uma pesquisa demonstra que, além do declínio das pressões respiratórias com a evolução da gestação, há também uma diminuição quando são comparados os valores encontrados nas grávidas em relação às não grávidas15. Existem, porém, análises que sugerem que as pressões respiratórias não se alteram significativamente durante a gestação, como a realizada em Recife em 2010, com 120 gestantes de baixo risco entre 20 e 29 anos16. Contudo, o mesmo estudo relatou que houve uma tendência à significância para a diminuição da PEmáx no início da gestação, o que vai de encontro aos dados levantados por esta pesquisa. Outro trabalho também sugeriu que não há alteração nas pressões respiratórias, mas foi realizado somente com gestantes do último trimestre de gestação17. Um estudo que avaliou 37 primigestas entre 18 e 30 anos com idade gestacional de ≥24 semanas com pré-eclâmpsia afirmou não haver diferença entre as pressões respiratórias com grupo controle (mesmas características, exceto o diagnóstico de pré-eclâmpsia); apresentou também valores de PImáx (-107cmH20) e Pemáx (95cmH20) acima dos valores de todos os três grupos deste estudo. Isso pode ser devido à diferença de equipamento, visto que a técnica utilizada para mensuração foi a mesma, ou a alterações de hábitos de vida como tabagismo e atividade física, não determinados nos estudos18. CONCLUSÃO Verificamos que a mobilidade torácica diminui com a progressão da gestação nos três pontos anatômicos considerados, e a força muscular respiratória também reduz com o passar dos trimestres gestacionais, redução esta verificada com maior intensidade no início da gestação. Por fim, sugere-se para estudos futuros o acompanhamento de gestantes durante todo o período gestacional, ou seja, avaliar as gestantes no primeiro, no segundo e no terceiro trimestre de gestação. REFERÊNCIAS 1 1. Constantine MM. Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy. Front Pharmacol. 2014;5:65. Constantine MM Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy Front Pharmacol 2014 5 65 65 2 2. Jensen D, Webb KA, Davies GAL, O'DonnellInda DE. Mechanical ventilatory constraints during incremental cycle exercise in human pregnancy: implications for respiratory sensation. J Physiol. 2008; 586(19):4735-50. 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Professor of the Higher Education Center of Campos Gerais (CESCAGE). 4 PhD Candidate in Gynecology and Obstetrics at the University of São Paulo (USP). Specialist in Woman Health Physiotherapy (UNAERP). Professor of the Higher Education Center of Campos Gerais (CESCAGE). Anaelisa Venâncio Antunes Pinto - Rua Bortolo Nadal, 218 - Uvaranas - CEP: 84020-560 - Ponta Grossa (PR), Brazil E-mail: [e-mail] ABSTRACT The respiratory function is one of the organic processes most affected by pregnancy, and it can be evaluated by cirtometry and manovacuometry. The changes in thoracic expansibility and respiratory pressures during pregnancy of healthy women were verified. This is a prospective, descriptive and analytic study. Ninety three pregnant women who attended health unities from Ponta Grossa (Brazil) have participated. They were divided in three groups, according to the gestational period: G1 (first trimester), G2 (second trimester) and G3 (third trimester). The following evaluations were performed with each woman: cirtometry in three points and manovacuometry. The thoracic mobility presented reduction while the pregnancy progressed (respiratory coefficient: armpit line - G1>G2>G3, middle line - G1>G2>G3, xiphoid appendix - G1>G2>G3; inspiration-rest: armpit line - G1>G2>G3, middle line - G1>G2>G3, xiphoid appendix - G1>G2>G3; rest-expiration: armpit line - G1>G2>G3, middle line - G1>G2>G3, xiphoid appendix - G1>G2>G3), in all the cases p<0.01. The maximum inspiratory and expiratory pressures decreased from G1 to G2 (p<0.01 in both cases) and to G3 (p<0.01 in both cases). We concluded that the respiratory muscular strength and the thoracic mobility present reduction with pregnancy progression. Keywords: Respiratory Function Tests Respiratory Mechanics Physical Therapy Modalities INTRODUCTION Pregnancy is a special health condition that causes several adaptations in the mother's body, generating both emotional and physical modifications. Such changes are due mainly to the result of the interaction of some hormones, which aim to promote readjustments in the woman's body and to prepare her for this moment that is so peculiar in her life, which is pregnancy1. These adjustments make the body and mind of women suffer profound transformations, which may cause some discomfort, such as difficult breathing, fatigue, dizziness, among others2. Therefore, monitoring from health care professionals during this period is essential for the balance of these discomforts, since pregnancy affects practically all systems of the human body, including the respiratory system3. Respiratory function is significantly affected during pregnancy. Growth of uterus results in an elevation in the resting position of the diaphragm and a change in the configuration of the thorax, which extends in the anteroposterior diameter. Subcostal angle increases and consequently the thoracic circumference as well. In addition, abdominal muscles are subjected to extreme stretch. During the first gestational trimester, respiratory minute volume increases due to raised tidal volume. This hyperventilation may, therefore, explain the number of subjective complaints of dyspnea during gestation4. Other changes can also occur, such as increased respiratory rate, tiredness, and even more severe situations such as respiratory failure, having serious consequences. Thus, in addition to serious risk to the pregnant woman's health, the fetus may also be negatively affected5. There are several ways to evaluate respiratory changes, among them, by cirtometry and manovacuometry. Thoracoabdominal mobility, i.e., how much the thorax and the abdomen expand during respiratory movements, is evaluated by a method called cirtometry. The instrument for conducting it is a measuring tape with scale in centimeters. With the measuring tape fixed at a certain point, values for thoracic and abdominal circumferences at different points are determined, during different moments of the respiratory cycle6. Manovacuometry is also a method widely used in respiratory evaluation, whose objective is to measure positive pressures (pressure gauge) and negative pressures (vacuum gauge). This allows for the measurement of inspiratory muscle strength (negative pressure) and expiratory muscle strength (positive pressure), which assists in evaluating respiratory mechanics, useful in diagnosing breathing disorders, and in determining parameters for starting and discontinuing mechanical ventilation in intensive care7. Knowledge of physiological changes in the pulmonary function of pregnant women according to the gestational period enables the physical therapist to devise and apply accurately and effectively a plan of prevention and treatment for pregnant women. The more individualized and adjusted to the situation in question is the treatment plan, the best the results tend to be. Finally, participation in a research of this nature serves as a source of information for pregnant women about their physiological condition during this period of life. And, to the community in general, it demonstrates the importance of the physical therapist in the full care of pregnant women, reinforcing the need for the presence of this professional in prenatal care. It is known that there are changes in the respiratory system of pregnant women; however, how these changes interfere with the respiratory mechanics and the extent of such changes over the three trimesters are not yet very well elucidated. Therefore, the aim of this study was to determine the changes in thoracic expandability and respiratory pressures generated during the gestational period. METHODOLOGY This study was a prospective, descriptive, and analytical research. The research project was submitted to assessment by the Research Ethics Committee (CEP) of CESCAGE, and approved by written opinion No. 503.740 in December 11, 2013. The selection of pregnant women was conducted in health units of the five regions of the municipality of Ponta Grossa (North, South, East, West, and Center). The procedures were performed in the health unit on the day of prenatal appointment with proper authorization from the municipal authority of Ponta Grossa. This study included 98 pregnant women aged between 18 and 35 years, who attended prenatal care on the public health units. Three women were excluded from the study due to lack of understanding of the procedures performed and other two who reported chronic disease (asthma), which could further alter ventilatory mechanics, in addition to pregnancy. The pregnant women were divided into three groups according to the gestational trimester: G1: first trimester of pregnancy; G2: second trimester of pregnancy; G3: third trimester of pregnancy. In the initial evaluation, after signature of the terms of free and informed consent and authorization for image use, personal and physical data were collected from the pregnant woman through a form prepared by the researchers. Quantitative variables of this study were determined by conducting cirtometry (thoracic expandability) and manovacuometry (MIPmax, MEPmax). Pneumofunctional evaluation consisted in determining some respiratory mechanics parameters by means of two procedures on a single day, on the same day the pregnant woman had her prenatal appointment in the health unit. These two procedures were: Cirtometry, used to analyze thoracoabdominal mobility, is performed with a common measuring tape, considering three reference anatomical points: axillary line, xiphoid process and umbilical line9. However, in the case of pregnant women, due to the likely displacement of the umbilical line, we considered the axillary line, xiphoid process, and a midline between the axillary line and the xiphoid process. To position the measuring tape, we marked points with a ballpoint pen on the patient's body surface area, and the measuring tape was placed just below each marked point8. Figure 1 illustrates the points of measurement for cirtometry. Figure 1 Reference anatomical points for performing cirtometry For the cirtometric evaluation, the pregnant women remained in the standing position, upright column, looking at the horizon with upper limbs relaxed along the trunk and lower limbs parallel. Cirtometry measurements were carried out at three moments: at rest; after a deep inspiration, slowly and up to the total lung capacity; and after a maximum expiration, slowly, until the residual volume9. Later, the Respiratory Coefficient (inspiration-expiration), Inspiration-Rest, and Rest-expiration indexes were calculated. Manovacuometry is a method able to assess respiratory muscle strength. Through the maximum inspiratory pressure (MIPmax), it is possible to determine inspiratory muscle strength, the normal value for a young adult being between -90 and -120cmH2O. Expiratory muscle strength is determined through maximum expiratory pressure (MEPmax), the normal value for a young adult being between +100 and +150cmH2O9. To determine inspiratory and expiratory pressures, we used a pressure gauge manufactured by Comercial Médica(r), and first the pregnant woman was positioned comfortably, seated on a chair with backrest, feet on the floor, and upper limbs relaxed on the sides of the body, and then we placed a nasal clip and a mouthpiece, which had an orifice of approximately 2 mm in diameter, to prevent the elevation of intraoral pressure because of air10. To measure MEPmax, expiration started at the level of total lung capacity (TLC), i.e., after a deep inspiration. For this purpose, the researcher asked the pregnant woman to inflate her lungs up to TLC and shortly after perform a forced expiration sustaining pressure for 2 seconds. This was performed 3 times, and the final result was the highest value obtained11. To measure the MIPmax, ideally, inspiration should start from the residual volume (RV), i.e., after a deep expiration. Thus, the researcher asked the pregnant woman to exhale all the lung volume including the residual volume, sustaining the pressure for about 2 seconds. The highest value after the three trials was considered11. To test the normality of the sample, we applied the Kolmogorov-Smirnov test; for the variables that followed Normal distribution, the mean and standard deviation were calculated, and we applied the parametric test one-way ANOVA (ANalysis Of VAriance) with post-hoc Tukey HSD (Honest Significant Differences); for the variables whose Normal distribution was not verified, we calculated the median, the first and third quartile. Tests were processed by the BioEstat(r) 5.0statistical program. RESULTS After applying the inclusion and exclusion criteria, the total number of pregnant women included in the study was n=93. Table 1 presents the characteristics of each group, emphasizing that there was significant difference between the groups for the variables "gestational age" and "sedentary lifestyle": Table 1 Characterization of the sample Variables Group 1 (n = 31) Group 2 (n = 30) Group 3 (n = 32) p-Value Age (years)* 24.13+4.29 24.63+4.99 24.56+5.20 >0.05 Gestational age (weeks)* 10.48+1.52 20.83+2.76 33.59+4.13 <0.01 Number of pregnancies* 2.13+1.09 1.97+1.25 1.91+1.30 >0.05 Sedentary lifestyle* 83.87% 83.33% 68.75% <0.01 Current weight (kg)¬ 63 (57; 78.5) 63.5 (59.25; 70) 67.5 (63; 71.62) >0.05 Previous weight (kg)¬ 65 (55; 76.5) 59 (53; 65.5) 56.5 (54; 66.25) >0.05 Height (cm)¬ 162 (155; 165) 160.5 (157.5; 165) 159.5 (154; 165) >0.05 n = number of the sample. We considered as sedentary the pregnant women who declared not practicing any type of physical activity at least three times a week for one hour a day * Values are expressed as mean and standard deviation and percentage. The test used to determine the difference between groups was the one-way ANOVA (ANalysis Of VAriance) with post-hoc Tukey HSD (Honest Significant Differences), adopting the significance value of p???0.05 ??Values described in median (first quartile and third quartile). The test used to determine the difference between the groups was the Kruskal-Wallis post hoc Dunn, adopting the value of significance of p???0.05 Figure 2 illustrates the evolution of thoracic mobility of the three groups under study. Figure 2 Evolution of thoracic mobility over the gestational period Figure 3 illustrates the evolution of respiratory pressures for the three groups under study. Figure 3 Evolution of respiratory pressures during the gestational period The means obtained with cirtometry and manovacuometry are presented in Table 2, emphasizing that there was significant difference between the groups for all variables: Table 2 Thoracoabdominal mobility and respiratory muscle strength of the three groups assessed Anatomical reference Variables G1 (n = 31) G2 (n = 30) G3 (n = 32) p-Value Axillary line (cm) Respiratory coefficient 6.84±1.98 4.53±0.94 3.16±0.81 <0.01 Inspiration-rest 3.65±1.45 2.63±0.76 1.91±0.59 <0.01 Rest-expiration 3.19±1.14 1.90±0.71 1.31±0.54 <0.01 Midline (cm) Respiratory coefficient 6.74±2.08 4.00±1.60 3.00±0.92 <0.01 Inspiration-rest 3.71±1.42 2.50±0.86 1.94±0.50 <0.01 Rest-expiration 3.03±1.25 2.03±0.61 1.13±0.61 <0.01 Xiphoid process (cm) Respiratory coefficient 6.74±2.08 4.00±1.60 3.00±0.92 <0.01 Inspiration-rest 3.71±1.42 2.50±0.86 1.94±0.50 <0.01 Rest-expiration 3.03±1.25 2.03±0.61 1.13±0.61 <0.01 MIPmax (cmH2O) -98.39±14.63 -74.00±16.32 -69.06±19.07 <0.01 MEPmax (cmH2O) 100.32±13.78 76.00±14.53 72.19±19.13 <0.01 n = number of the sample. Values are expressed as mean and standard deviation. The test used to determine the difference between groups was the one-way ANOVA (ANalysis Of VAriance) with post-hoc Tukey HSD (Honest Significant Differences), adopting the significance value of p???0.05 In comparing the three measures (respiratory coefficient, inspiration-rest difference and rest-expiration difference), for the three reference anatomical points, the same situation was observed: there was a decrease in values, that is, decreased thoracic mobility, from G1 to G2, from G1 to G3, and from G2 to G3. The same can be observed regarding respiratory muscle strengths. DISCUSSION The fact that the variables of characterization of the samples "age", "number of pregnancies", "current weight", "previous weight" and "height" have no significant difference among the three groups (p>0.05) indicates that they are similar, favoring the comparison between them. As expected, the variable "gestational age" showed significant difference (p<0.05) among the groups, as it was the criterion adopted to divide them. Cirtometry has been pointed out by many authors as a simple and accessible measure to assess thoracic mobility8. It was possible to observe, in studies that focus on the technique of cirtometry as a means of evaluation, a lack of standardization and different manners of describing how it should be conducted12. Most researchers use three regions of measurement, the axillary and xiphoid regions are always evaluated, in addition to the basal region (12th rib) or the umbilical region; however, some use only two points of reference13. In this study, we considered the axillary line, xiphoid process, and the midline between the axillary line and the xiphoid process, because of the displacement of the umbilical region due to the gestational period. The results of cirtometry, in this study, point to a decrease in thoracic mobility with the progression of pregnancy. This fact occurred when comparing the groups, in the three anatomical points considered. Similar results were found in a study of 150 pregnant women monitored in the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo14. The assessment of respiratory pressures through manovacuometry in this study pointed to a decrease in both maximum inspiratory and maximum expiratory pressures as pregnancy progressed. A study involving 150 pregnant women in São Paulo showed significant decrease in comparing the three trimesters of gestation14, and the greatest difference was observed in the comparison between the first and the second trimester of pregnancy, as in the case of this research. Initially, a marked decrease in the values for respiratory pressures could be expected for the third trimester, the period in which uterine volume is higher. It was probably not observed because, according to Lemos (2011), there is an increase in abdominal pressure at the end of expiration due to the greater volume of the uterus associated with an increase in compliance of the thoracic wall, resulting in decreased FRC and alteration in the rest position of the respiratory system; with the elevation of the diaphragm, there is an increase in the area of apposition in relation to the rib cage, thus raising the ability to generate tension. Diaphragm muscle fibers are in an optimal position of length-tension, and diaphragmatic descent control is favored by decreased abdominal compliance; in addition, there are factors such as no change in transdiaphragmatic pressure and an equitable contribution of intercostal and diaphragmatic muscles to tidal volume, resulting in facilitation to maintain respiratory muscle strength14. A research shows that, in addition to decrease in respiratory pressures with the progression of pregnancy, there is also a decrease when comparing the values found for pregnant women in relation to non-pregnant women15. However, there are analyses that suggest that respiratory pressures do not change significantly during pregnancy, such as the one conducted in Recife in 2010, with 120 low-risk pregnant women aged between 20 and 29 years16. Nevertheless, the same study reported a trend toward significance for decrease in MEPmax in the beginning of pregnancy, which is inconsistent with the data collected by this research. Another study also suggested no change in respiratory pressures; however, this study was conducted only with pregnant women in the last trimester of gestation17. A study that evaluated 37 primigravidae aged between 18 and 30 years with gestational age of ≥24 weeks with preeclampsia stated no difference between respiratory pressures in relation to control group (same characteristics, except for diagnosis of preeclampsia), in addition to presenting values for MIPmax (-107cmH20) and MEP (95cmH20) which were higher than the values of all three groups in this study. This may be due to difference in the equipment, since the technique used to measure was the same, or alterations in life habits such as smoking and physical activity, not specified in the studies18. CONCLUSION We observed that thoracic mobility decreases with the progression of pregnancy in the three anatomical points considered, and respiratory muscle strength also decreases during the gestational trimesters; a decrease which, as observed, has greater intensity at the beginning of pregnancy. Finally, we suggest that future studies monitor pregnant women throughout the gestational period, i.e., evaluate them in the first, second and third trimester of pregnancy. 2 Consolidated written opinion from CEP - Platform Brazil No. 503.740. Date of report: December 11, 2013.