Validade da Escala de Fadiga, Functional Assessment Of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (FACIT-F) em indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica no Brasil

RESUMO

A fadiga é um dos sintomas mais prevalentes nos indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), porém, ainda é pouco avaliada. Um dos principais instrumentos utilizados para mensurar a fadiga é a functional assessment of chronic illness therapy fatigue scale (Facit-F). Entretanto, este instrumento ainda não foi validado para a população com DPOC no Brasil. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi investigar a validade da escala de fadiga Facit-F em indivíduos com DPOC. Em um estudo transversal, foram avaliados o impacto dos sintomas (COPD Assessment Test - CAT), a dispneia (escala do Medical Research Council - MRC modificada), a capacidade funcional (teste do degrau de seis Minutos - TD6), a fadiga no esforço (escala de Borg modificada ao final do TD6) e a escala Facit-F para avaliar a fadiga multidimensional. A validade concorrente foi avaliada pela associação da escala com o CAT, e a validade convergente pela associação desta com o número de degraus, percepção de fadiga no esforço e a dispneia. A validade discriminante foi avaliada comparando a fadiga com os estratos da gravidade da dispneia. Foram estudados 92 participantes (69,9±8,8 anos, VEF1: 48,4% do previsto). A Facit-F apresentou uma média de 30,1±10,9 pontos, validade concorrente forte com o CAT (r=-0,80), validade convergente forte com a dispneia (r=-0,66) e baixa com a capacidade de exercício (r=0,40) e com a fadiga ao esforço (r=-0,44). A Facit-F foi eficaz em discriminar grupos com diferentes intensidades de dispneia, portanto é um instrumento válido para a avaliação da fadiga na população brasileira com DPOC.

Descritores|
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Fadiga; Tolerância ao Exercício

ABSTRACT

Fatigue is one of the most prevalent symptoms in individuals with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), but it is poorly evaluated. The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (FACIT-F) is one of the main instruments used to measure fatigue. However, this instrument has not yet been validated for the Brazilian population with COPD. This study aimed to investigate the validity of the FACIT-F fatigue scale in individuals with COPD. In a cross-sectional study, the impact of symptoms (COPD Assessment Test - CAT), dyspnea (modified Medical Research Council - MRC scale), functional capacity (six-minute step test - 6MST), exertional fatigue (Borg modified scale at the end of 6MST), and the FACIT-F scale to assess multidimensional fatigue were evaluated. Concurrent validity was assessed by associating the FACIT-F with the CAT, and convergent validity by associating it with the number of steps, perceived exertional fatigue, and dyspnea. Discriminant validity was assessed by comparing fatigue with the dyspnea severity strata. In total, 92 participants were studied (69.9±8.8 years, FEV₁: 48.4% of predicted). The FACIT-F presented an average of 30.1±10.9 points, strong concurrent validity with the CAT (r=-0.80), strong convergent validity with dyspnea (r=−0.66), and low with exercise capacity (r=0.40) and fatigue on exertion (r=-0.44). FACIT-F was effective in discriminating groups with different intensities of dyspnea. Conclusion: The FACIT-F is a valid tool for assessing fatigue in the Brazilian population with COPD.

Keywords|
Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Fatigue; Exercise Tolerance

RESUMEN

La fatiga es uno de los síntomas más frecuentes en los individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero su evaluación sigue siendo deficiente. Uno de los principales instrumentos utilizados para medir la fatiga es la Functional assessment of chronic illness therapy fatigue scale (FACIT-F). Sin embargo, este instrumento aún no ha sido validado para la población con EPOC en Brasil. En este contexto, el objetivo de este estudio fue investigar la validez de la escala de fatiga FACIT-F en individuos con EPOC. El estudio transversal evaluó el impacto de los síntomas (COPD Assessment Test -CAT), de la disnea (escala modificada del Consejo de Investigación Médica -MRC), de la capacidad funcional (prueba de pasos de seis minutos -6MST), de la fatiga de esfuerzo (escala modificada de Borg al final de la 6MST) y de la escala FACIT-F para evaluar la fatiga multidimensional. La validez concurrente se evaluó asociando la escala con el CAT, y la validez convergente la asoció con el número de pasos, la fatiga al esfuerzo percibida y la disnea. La validez discriminante se evaluó comparando la fatiga con los estratos de gravedad de la disnea. Se estudió a 92 participantes (69,9±8,8 años, VEF1: 48,4% del predicho). La FACIT-F tuvo una puntuación media de 30,1±10,9, fuerte validez concurrente con el CAT (r=-0,80), fuerte validez convergente con la disnea (r=-0,66) y baja con la capacidad de ejercicio (r=0,40) y con la fatiga de esfuerzo (r=-0,44). La FACIT-F fue eficaz para distinguir grupos con diferentes intensidades de disnea, por lo que muestra ser un instrumento válido para evaluar la fatiga en la población brasileña con EPOC.

Palabras clave|
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Fatiga; Tolerancia al Ejercicio

INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela obstrução crônica do fluxo aéreo. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos¹.

Além das alterações pulmonares, a fadiga está associada à disfunção muscular periférica, provocada pela resposta inflamatória sistêmica, estresse oxidativo, redução dos hormônios anabólicos, hipoxemia e hipercapnia, utilização corticosteroides, desnutrição e sedentarismo².

A fadiga varia entre 17% e 95% em indivíduos com DPOC^{3), (4}, apresentando um alto valor prognóstico, tanto para morbidade quanto para mortalidade⁵. Trata-se de um sintoma incapacitante, representado por uma sensação subjetiva de cansaço ou exaustão, que pode ocorrer tanto no repouso quanto na execução de alguma atividade que exige esforço físico^{3), (4}.

Porém, apesar da alta prevalência, a fadiga é um sintoma insuficientemente explorado e avaliado nesta população⁶. Um dos instrumentos disponíveis para mensurá-la é a functional assessment of chronic illness therapy fatigue scale (FACIT-F), uma escala que engloba a fadiga física, funcional e emocional, assim como suas consequências sociais⁷. Entretanto, este instrumento ainda não foi validado para a população brasileira com DPOC, limitando sua aplicabilidade, dessa forma, sua validação poderá auxiliar os profissionais de saúde em uma adequada avaliação da fadiga, bem como na proposição de intervenções terapêuticas e na avaliação da resposta à reabilitação.

O objetivo deste estudo foi investigar a validade concorrente, convergente e discriminante da escala de fadiga FACIT-F, para utilização em indivíduos brasileiros com DPOC.

METODOLOGIA

Desenho do estudo

Estudo transversal, realizado em um hospital público de atenção terciária, de acordo com as diretrizes do consensus-based standards for the selection of health measurement instruments (Cosmin)⁸. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Participantes

Foram incluídos indivíduos com DPOC, estáveis clinicamente e sem outras doenças respiratórias¹. Os participantes foram recrutados entre os indivíduos encaminhados para um programa de reabilitação pulmonar. Foram excluídos do estudo os indivíduos analfabetos, com alterações cognitivas, doença cardiovascular instável, com sequelas neurológicas ou musculoesqueléticas que impedissem a realização dos procedimentos do estudo. O tamanho da amostra seguiu as diretrizes recomendadas pelo Cosmin⁸, que classifica como boa uma amostra entre 50 e 99 participantes para estudos de validação.

Procedimentos

Em uma visita única, foram coletadas as características sociodemográficas e clínicas do indivíduo, foi avaliada sua função pulmonar (espirometria), o impacto dos sintomas da DPOC sobre ele (Questionário COPD assessment test, CAT), sua dispneia (escala do Medical Research Council modificada, MRCm) e sua tolerância ao esforço (teste do degrau de seis minutos, TD6). Além disso, foi aplicada a escala de fadiga FACIT-F.

A espirometria foi realizada de acordo com as diretrizes brasileiras para avaliação da função pulmonar^{9), (10}. Foram registrados o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF₁/CVF. A gravidade da DPOC foi estratificada de acordo com a global initiative for chronic obstructive lung disease’s¹.

O CAT é um instrumento que avalia os impactos da doença na vida do indivíduo. É composto por oito itens e sua pontuação total varia de 6 a 40 pontos, quanto maior a pontuação, maior é o impacto provocado pela doença¹¹.

Para avaliar a dispneia, foi utilizada a escala do MRCm¹², que é composta por cinco atividades cuja graduação de dispneia varia de 0 a 4. Quanto mais alta a pontuação, mais a dispneia limita as atividades de vida diária. Para a análise da validade discriminante, o sintoma foi classificado como leve (de 0 a 2 pontos) ou grave (3 ou 4 pontos).

O TD6 foi realizado para avaliar a capacidade de exercício. O teste consiste em subir e descer um único degrau de 20cm de altura o mais rápido possível por seis minutos e tem como desfecho principal o número de degraus escalados¹³. O resultado do teste foi comparado com os valores de normalidade¹⁴. Antes e imediatamente após a realização do TD6 foi avaliada a percepção de fadiga por meio da escala de Borg modificada, um instrumento composto por uma escala que varia de 0 a 10, sendo 0 correspondente a nenhuma fadiga e 10 à fadiga máxima¹⁵.

A FACIT-F é um instrumento desenvolvido em 1997, inicialmente utilizado para mensurar a fadiga de indivíduos oncológicos com anemia⁷. Trata-se de um questionário autônomo baseado no functional assessment of cancer therapy (Fact)¹⁶, mas que foi validado e considerado um instrumento independente e confiável.⁷ A FACIT-F é uma escala que avalia a fadiga envolvendo aspectos físicos, funcionais, emocionais e suas consequências sociais. O instrumento é composto por 13 questões, cada uma com cinco alternativas de resposta, que são pontuadas numa escala de 0 (de forma alguma) a 4 (muito). A pontuação total varia de 0 a 52 pontos e escores mais altos sinalizam menor fadiga⁷.

Análise estatística

Os dados foram analisados por meio do software SPSS Statistics 20.0. Para testar a normalidade das variáveis, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk: para as variáveis numéricas com distribuição normal, foram apresentadas em forma de média e desvio padrão; para aquelas com distribuição assimétrica, foram expressas em mediana e intervalo interquartílico; e, para as variáveis categóricas, foram apresentadas em número absoluto e porcentagem.

A validade concorrente foi avaliada por meio da correlação entre a pontuação total obtida na FACIT-F e a que foi obtida no CAT. Para a validade convergente, foi correlacionada a pontuação total da FACIT-F com os resultados do TD6, a fadiga apresentada ao final do TD6 e a pontuação na escala MRCm. Para as variáveis com distribuição normal, foi utilizada a análise de correlação de Pearson e, para aquelas com distribuição assimétrica, a correlação de Spearman. As correlações foram interpretadas de acordo com a classificação: 0 a 0,3: correlação insignificante; 0,3 a 0,5: correlação baixa; de 0,5 a 0,7: correlação moderada; de 0,7 a 0,9: correlação forte; e de 0,9 a 1,0: correlação muito forte¹⁷. Para a validade discriminante, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes. Para todos os testes foi considerando um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram recrutados para o estudo 117 participantes. Destes, houve exclusão de 25 indivíduos: nove por apresentarem espirometria incompatível com a DPOC, oito por não conseguirem realizar o TD6, três por serem analfabetos, dois por comprometimento cognitivo, dois por desistência e um por não conseguir realizar a espirometria.

Os participantes apresentaram uma média de idade de 69,9±8,9 anos, 60,9% eram do sexo feminino e VEF₁: 50,2±20% do previsto. As demais características da amostra estão demonstradas na Tabela 1.

Tabela 1
Características da amostra

Variáveis	N=92
Idade, anos	69,9±8,9
Sexo feminino, n(%)	56 (60,9)
IMC, kg/m2	26,8 (23,2-32,2)
VEF1, % prev.	50,2±20
CVF, % prev.	64,3±21,42
VEF1/CVF, %	59,5±11,5
Classificação GOLD, n
n com 1, 2, 3, 4	10, 34, 34, 14
Tabagismo
Tabagistas, n(%)	18 (19,6)
Ex-tabagistas, n(%)	70 (76,1)
Não-tabagistas, n (%)	4 (4,3)
Comorbidades
HAS, n (%)	72 (78,3)
Dislipidemia, n(%)	49 (53,3)
Diabetes, n(%)	32 (34,8)
Oxigenoterapia contínua, n(%)	43 (46,7)

• IMC: Índice de massa corpórea; VEF₁: Volume expiratório forçado no primeiro segundo CVF: Capacidade vital forçada; HAS: Hipertensão arterial sistêmica

A pontuação total da escala FACIT-F apresentou uma média de 30,1±10,9 pontos, o desempenho no TD6 foi de 67,8±26,1 degraus (59,9±24,9% do previsto), a fadiga no esforço ao final do TD6 foi de 5 (3-7) pontos, a pontuação total no CAT foi de 18,1±10,9 pontos e no MRC de 2 (1-3) pontos.

Para a análise da validade concorrente, a pontuação total da FACIT-F apresentou correlação forte com a pontuação do CAT (r=-0,8). Na análise da validade convergente, o escore total da FACIT-F se correlacionou positivamente com o número de degraus no TD6 e negativamente com a fadiga ao esforço e a dispneia (Tabela 2).

Tabela 2
Validade concorrente e convergente da FACIT-F e variáveis independentes

Validade concorrente	Validade convergente
CAT	TD6 (no. Degraus)	Fadiga ao esforço	Dispneia nas atividades
-0,80*	0,40*	-0,44*	-0,66*

• Abreviações: CAT: COPD assessment test; TD6: Teste do degrau de seis minutos. *p<0,05

O escore total da FACIT-F apresentou diferença significante quando comparados os grupos estratificados apresentando dispneia leve e grave pelo MRC (Tabela 3).

Tabela 3
Validade Discriminante: comparação entre FACIT-F e estratos de dispneia.

	Dispneia leve			Dispneia grave			P
	Média	DP	Min-Máx	Média	DP	Min-Máx
FACIT-F, total	34,5	9,8	12-52	21,9	7,4	9-35	<0,001

DISCUSSÃO

Este estudo realizou a validação concorrente, convergente e discriminante da escala de fadiga FACIT-F em indivíduos brasileiros com DPOC. Nossos resultados demonstram que a escala é um instrumento válido para avaliar a fadiga nessa população e capaz de discriminar os indivíduos com sintomas leves e graves.

Existem alguns instrumentos disponíveis para avaliar a fadiga¹⁸, no entanto, os existentes apresentam uma ou mais das seguintes limitações: 1) não foram traduzidos e adaptados culturalmente para sua utilização na população brasileira; 2) são unidimensionais e não têm o escopo necessário para avaliar aspectos essenciais, como o impacto físico, mental e social da fadiga; ou 3) suas propriedades de medida não foram testadas e não possuem validação para uso na população brasileira com DPOC.

A validação da escala de fadiga FACIT-F pode suprimir esta lacuna. Trata-se de um instrumento que engloba a fadiga física, funcional, emocional e suas consequências sociais. Pode ser auto aplicado ou realizado por meio de entrevista, é fácil de usar, de baixo custo e tem possibilidade de aplicação em diferentes contextos clínicos e de pesquisa⁷. Além disso, por ter poucos itens, é mais curto do que outros questionários multidimensionais utilizados para avaliar a fadiga. A FACIT-F já foi administrada em indivíduos ingleses com DPOC, e demonstrou ser um instrumento válido e confiável para avaliar a fadiga nessa população¹⁹.

Em nosso estudo, a validade concorrente foi avaliada por meio da forte associação entre a FACIT-F e o CAT - ferramenta capaz de mensurar o impacto da DPOC na vida dos indivíduos²⁰. Este inquérito fornece uma avaliação padronizada de várias atividades que são particularmente afetadas nos indivíduos com DPOC, atividades estas que são impactadas diretamente pela percepção de fadiga¹¹.

Nosso estudo demonstrou uma baixa associação entre a FACIT-F e o número de degraus escalados no TD6 e a fadiga de esforço, indicando que indivíduos com alto escore desse sintoma nas atividades diárias também apresentam baixa tolerância ao esforço e fadiga durante o exercício. O TD6 tem como característica ser mais extenuante que o teste de caminhada de 6 minutos, pelo trabalho adicional do deslocamento vertical contra a gravidade²¹. Isso pode ser particularmente interessante para avaliar a fadiga, pois torna a percepção deste sintoma mais evidente. As características do TD6 permitem utilizá-lo como comparação para a construção da validação de outros testes funcionais²².

A escala FACIT-F apresentou correlação moderada com a dispneia e foi eficaz para discriminar os grupos de indivíduos com sensações diferentes do sintoma, estratificadas como leve ou grave. A sensação de fadiga geralmente está associada à dispneia²³, porque à medida que a doença progride e a obstrução das vias aéreas torna-se mais grave, as manifestações sistêmicas e as alterações na musculatura periférica se tornam mais pronunciadas, agravando os sintomas e levando os indivíduos a apresentarem maior fadiga²⁴.

O sucesso do tratamento da DPOC e do manejo da doença requer uma avaliação adequada da fadiga, compreendendo como este sintoma afeta os indivíduos. A fadiga não tratada está associada à progressiva diminuição da capacidade funcional, inatividade física, aumento da dispneia, impacto dos sintomas, carga da doença, incidência de exacerbações, depressão e redução da qualidade de vida^{2), (3), (23), (24), (25}. Com uma avaliação adequada, o profissional de saúde poderá desenvolver estratégias terapêuticas com o objetivo de reduzir este sintoma e suas consequências. Nosso estudo confirma a validade da escala FACIT-F para ser utilizada na população brasileira com DPOC, disponibilizando este instrumento para fins clínicos e científicos, e possibilitando uma adequada avaliação e seguimento da fadiga nesta população.

Este estudo apresenta algumas limitações por ser de centro único, portanto, recomenda-se cautela ao inferir os mesmos resultados para indivíduos de outras localidades. Entretanto, nossa amostra é considerada adequada e conseguiu contemplar um espectro de indivíduos de diversas gravidades da doença. Por não serem avaliadas a reprodutibilidade e a responsividade da escala FACIT-F, recomenda-se a realização de futuros estudos para avaliar estas propriedades de medida.

CONCLUSÃO

A escala FACIT-F é um instrumento válido para a avaliação da fadiga na população brasileira com DPOC. Esta validação disponibiliza o instrumento para sua utilização nos contextos clínicos e científicos, proporcionando uma adequada avaliação da fadiga e seu impacto nas atividades de vida diária.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a Joice Gomide Nolasco de Assis e a todos os voluntários que participaram deste estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  13 Maio 2023
• Aceito
  25 Ago 2023