Diferencia mínima importante para cuestionarios a cerca de ansiedad y depresión después de intervención para un aumento de la actividad física diaria en tabaquistas

fp Fisioterapia e Pesquisa Fisioter. Pesqui. 1809-2950 Universidade de São Paulo La dependencia nicotínica es asociada a la presencia de ansiedad y depresión. Diversos instrumentos (cuestionarios) son usados para cuantificar tales síntomas, pero no se sabe cuál magnitud de mejoría evaluada por medio de ellos reflete cambios relevantes de los síntomas después de una intervención en tabaquistas. El objetivo de eso estudio fue determinar el valor de la diferencia mínima importante para cuestionarios a cerca de ansiedad y depresión después de una intervención que intenta aumentar la actividad física diaria en tabaquistas. Cincuenta y siete tabaquistas con espirometría normal fueron sometidos al programa para aumentar la actividad física diaria. Por un período de dos meses, los participantes utilizaron un podómetro (contador de pasos) y recibieron una cartilla informativa como incentivos para aumentar la actividad física diaria. Los tabaquistas fueron evaluados antes y después del programa y a cada evaluación se aplicaron cuestionarios que cuantifican ansiedad y depresión (Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión - HADS A y D; Inventario de Ansiedad Tracio-Estadio de Spielberger - STAI y Inventario de Depresión de Beck - BDI). Se observó aumento significante de la actividad física diaria (pasos por día) y mejora de la puntuación de todos los cuestionarios aplicados. Los valores de la diferencia mínima importante para esa populación fueron de ocho puntos para HADS A, seis para HADS D, diez para STAI y 11 para BDI. Con el presente estudio, se puso determinar los valores de la diferencia mínima importante para reducción de ansiedad y depresión después de un programa de incentivo a la actividad física en tabaquistas. Esos resultados indican un cambio potencialmente significativo, además de cualquier error de mensuración. INTRODUCTION Nicotine dependence is an addiction caused by the consumption of nicotine through smoking tobacco, and is considered by the World Health Organization (WHO) as the leading cause of preventable death in the world. It is estimated that there are approximately six million deaths every year due to smoking-related diseases1. Previous studies2 - 4 report that nicotine dependence is associated with anxiety disorders and depression, since the greater the degree of nicotine dependence associated with high consumption of cigarettes, the greater the severity of these symptoms. Cigarette smoking and physical inactivity also play an important role in the development of high morbidity and mortality, and the association between them generates deleterious health effects5. The use of pedometers (small devices that count steps) and motivational interventions (e.g., informative booklets) as an incentive to increase the level of physical activity in daily life has been widely used in various populations6, including in smokers5 , 7 , 8. Prior literature suggests that physical activity and smoking are inversely related through psychological conditions, such as anxiety and depression9. Due to the range of instruments available for the quantification of anxiety and depression10 - 12, it is difficult to choose one that best evaluates improvement in symptoms after an intervention aimed at smokers. When the instruments in use are questionnaires, they should be considered sensitive, reliable, valid, and especially responsive13. Responsiveness can be defined as the ability of an instrument to accurately detect the change in the symptoms of the individuals, and is usually quantified by a numeric score13. There is a minimum level of change that can be identified by an instrument, also called minimal important difference (MID). This can be defined as the smallest change that the instrument can detect, which makes it possible to interpret whether this observed change represents improvement or worsening of symptoms to the individual13 , 14. The determination of MID for an instrument is extremely important in understanding the distinction between statistical and clinical significance. However, the current literature does not indicate what is the magnitude of change that truly represents the value of MID for changes in anxiety and depression of smokers after an intervention. Thus, the aim of this study was to determine the value of MID for anxiety and depression questionnaires after an intervention aimed at increasing daily physical activity in smokers. METHODOLOGY This study was conducted at the Research Laboratory in Pulmonary Rehabilitation (LFIP), located at the University Hospital of Universidade Estadual de Londrina (HU-UEL). This study was approved by the Research Ethics Committee With Human Subjects of the HU-UEL under No. 173/10. For participation in the study, all subjects signed a free and informed consent form. Sample and study design In a convenience sample, participants were smokers with normal spirometry, age above 18 years old, of both genders, without severe or unstable pathological conditions that would influence the performance of physical activities in daily life. In addition, the subjects could not be using antidepressants or anxiolytics. Were excluded from this study smokers who had any events that differed from their normal daily routine during the study period (e.g., disease) as well as those who had no understanding and/or non-cooperation regarding the research procedures and methods or who gave up on participating in the study. In a longitudinal and prospective design, participants were evaluated at two times: at baseline (EV1), held before the two-month protocol to encourage physical activity, and at the final evaluation (EV2), after the protocol. In these two instances, individuals responded to questionnaires on personal data and smoking habits, in addition to those specific to anxiety and depression symptoms. Additionally, they were evaluated for lung function (spirometry) and remained for six days with a pedometer, in order to determine their level of physical activity in daily life (PADL). Evaluation of the level of physical activity in daily life To assess the level of PADL, smokers carried, for six days, the pedometer (step counter) by Yamax Digiwalker SW-200 (YAMAX, Tokyo, Japan). They were instructed to use the apparatus according to the recommendations described in the study by Kovelis et al.5, as well as to use for at least eight hours per day. The level of PADL was determined by the mean number of steps in the six days of pedometer use, before and after the intervention protocol. Assessment of the levels of anxiety and depression The level of anxiety of smokers was quantified using two questionnaires: Hospital Anxiety and Depression Scale, Anxiety item (HADS-A) and Spielberger's State-Trait Anxiety Inventory (STAI). HADS consists of 14 multiple-choice items, seven of which are related to anxiety (HADS-A), while the other seven items are related to depression (HADS-D). These have a score of 0 to 3 points, where 0 means no symptoms, and 3, the maximum degree of symptoms, totaling 21 points in each domain, that is, anxiety and depression. In this study, we used the validated version of the questionnaire for the Portuguese language10. The other instrument used to quantify levels of anxiety was the STAI, which consists of 20 items and requires that individuals report how they generally feel. In the present study, we used the validated version of the questionnaire for the Portuguese language11. The level of depression of smokers was quantified using two questionnaires: HADS, Depression item (HADS-D), and the Beck Depression Inventory (BDI). The latter consists of 21 items and has four alternatives that reflect the levels of increasing symptom severity. As with other questionnaires, this study used the version validated for the Portuguese language12. The HADS-D instrument was applied as previously described in this section. Intervention protocol Upon completion of the EV1, smokers underwent a two-month intervention protocol, in which they received a pedometer and an informative booklet. The pedometer was intended to encourage smokers to achieve the goal of 10,000 steps/day, value suggested as a minimum to be considered as a physically active individual15. The informative booklet contained information about the benefits of a daily walk and practical guidelines, which encouraged individuals to include as much walking as possible in their routine. Statistical analysis Statistical analysis was performed using GraphPad Prism 5.0 software (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA). The normal distribution of data was assessed using the Shapiro-Wilk test and description of the results is given depending on the normal distribution of data. Comparisons pre- versus post-intervention of the variables studied were performed by Student's t paired test or Wilcoxon's test, and the correlations between changes in these variables were analyzed by Pearson's or Spearman's correlation coefficient, also depending on the normality of the data. The statistical significance considered was p≤0.05. For the determination of MID, calculations were performed for the effect size (ES), standardized response mean (SRM) and standard error of measurement (SEM), as will be described below. In order to quantify the responsiveness of the anxiety and depression questionnaires, the indexes for the ES and SRM were used16. The ES is the difference between the average score of the instruments in EV1 (x1) and EV2 (x2), divided by the standard deviation of the baseline (s1), as seen in Equation 1: ES = x2 - x 1 / s1 (1) SRM is another method used to quantify the response capacity of an instrument, which can be calculated from the difference between the average score of the instruments in EV1 (x1) and EV2 (x2), divided by that of the standard deviation of the baseline (s1) and final (s2) scores: SRM = x 2 - x1 / s2 - s1 (2) To sort the instrument's ability to detect changes, the following criteria16 are applied: results from ES and SRM of 0.2, 0.5 and 0.8 points represent a small, moderate or large amount of responsiveness, respectively17. After assessing the responsiveness of the instruments, the value of MID can be measured based on the calculation of the SEM index, which is a measure of the precision or accuracy of the instrument. This can be calculated by the product of the baseline standard deviation with the square root of (1-r), where r is the reliability coefficient (Cronbach's alpha) or intraclass correlation13: SEM = s1 x √1-r (3) When determining the values of SEM, MID can be calculated by the product of SEM with the square root of two (due to the variance of error measurement of each instrument) and by the cut-off value of 1.96, representing a normal standard curve associated with a 95% confidence interval18: MID = 1.96 x √2 x SEM (4) RESULTS The study included 57 smokers, aged 51 ± 10 years, with an average body mass index (BMI) indicating slight overweight, and normal lung function. The average consumption of cigarettes was 39±23 years-pack. Table 1 shows the baseline characteristics of the sample (EV1) and the results after the intervention (EV2). There was no significant change in BMI and spirometric variables after the protocol, but there was a significant decrease in the amount of cigarettes smoked per day after the intervention. Table 1. Characteristics of the sample of smokers (n=57) before and after the incentive program to increase physical activity in daily life Pre-Program (EV1) Post-Program (EV2) p-value BMI (kg/m2) 25 (23–28) 25 (23–28) 0.289 Cigarretes/day 20 (15–30) 20 (12–25) 0.003 FEV1/FVC (%) 81±6 80±7 0.501 FEV1 (%pred.) 87±13 86±15 0.421 BMI: body mass index; FVC: forced vital capacity ; FEV1: forced expiratory volume in the first second There was a significant increase in the number of steps per day after the intervention (Table 2). Of all the study participants, 30 (53%) of them reached the goal of 10,000 steps/day at the end of the protocol. Moreover, there was a statistically significant improvement (i.e., decrease) in the score of all questionnaires (Table 2). There was no correlation between the change post-pre intervention (delta) in the number of steps/day with those in any of the questionnaires and the number of cigarettes/day (-0,17<r<0,15; p>0,05 for all of them). Table 2. Level of physical activity in daily life and scores of anxiety and depression questionnaires before and after incentive program to increase physical activity in daily life Pre-Program (EV1) Post-Program (EV2) p-value PADL (steps/day) 8,323±3,282 10,291±3,420 <0.0001 HADS A 6 (3–11) 5 (2–9) <0.0001 HADS D 5 (2–8) 3 (0–6) 0.005 STAI 38 (32–48) 35 (25–42) <0.0001 BDI 9 (5–18) 5 (3–11) 0.0001 PADL: physical activity in daily life; HADS A and D: Hospital Anxiety and Depression Scale; BDI: Beck Depression Inventory; STAI: Spielberger's State-Trait Anxiety Inventory Table 3 shows the values of responsiveness indices of the instruments used, in addition to those of MID of each instrument. It can be observed that the questionnaires used in this study had a small or moderate capacity for change, and that STAI showed the highest values in the responsiveness index. Table 3. Responsiveness and minimum important difference ES SRM SEM MID HADS A -0.4 -0.5 2.6 8 HADS D -0.4 -0.4 1.8 6 STAI -0.4 -0.6 3.4 10 BDI -0.4 -0.5 3.9 11 ES: effect size; SRM: standardized response mean; SEM: standard error of measurement; MID: minimum important difference Of the 57 study participants, 19 (33%) decreased the score of at least one anxiety or depression questionnaire to values equal to or greater than the MID established for that instrument. When looking at the level of PADL and the number of cigarettes smoked per day of these 19 subjects, 14 (74%) of them increased the number of steps/day after the intervention, while nine (47%) reduced the number of cigarettes smoked per day. Among the 38 individuals who showed no improvement equal to or greater than the MID in at least one of the questionnaires, 28 (74%) increased the number of steps/day, while 14 (37%) decreased the amount of cigarettes smoked per day. DISCUSSION This study determined the values of MID for smokers with normal spirometry after a successful intervention, who used pedometers and incentive booklets to increase their level of physical activity in daily life. After the intervention, more than half of participants (53%) increased the number of steps taken per day, enough to be considered physically active, and 40% of smokers decreased the number of cigarettes smoked daily. One possible explanation for these results is that behaviors that are healthy and harmful to health overlap9. Smokers are more likely than nonsmokers to have harmful health habits, such as physical inactivity, use of illicit substances, among others. Thus, changing one behavior or habit considered harmful to health can serve as a "gateway" to change other behaviors through motivation and self-confidence9. In a systematic review5, which evaluated the association between use of pedometers and physical activity, it was found that their use as a motivational factor significantly increases physical activity (about 2,000 steps/day), especially when a goal is established for participants, for example, walking 10,000 steps/day. This result is similar to the present study, in which most smokers increased their level of physical activity; however, those who failed to reach the goal of 10,000 steps/day may not have been sufficiently motivated to change the habit of being physically inactive. Another recent study19 shows that public health guidelines suggest that 30 minutes a day of moderate to vigorous physical activity are needed to decrease the risk of mortality and progression of diseases. The goal of walking 10,000 steps/day is associated with a total 40-47 minutes per day of moderate to vigorous activity, and it is estimated that 8,000 steps/day are related to 30 minutes of moderate to vigorous activity, which classifies the individual as physically active according to the American College of Sports Medicine. Based on these results, it is observed that a proportion of smokers in this study already walked more than 8,000 steps/day in EV1. Therefore, it is suggested that the impact of these individuals not reaching the goal of 10,000 steps/day after the protocol is small, because, specifically, they could already be considered physically active. In the present study, the decrease in scores of anxiety and depression questionnaires after the intervention is similar to the results found in the literature20, which suggest that the relationship between depression and the smoking habit is mitigated by the practice of physical activity, as this acts as protection factor against smoking due to its beneficial effects on mood, and is considered a source of reward. Thus, both physical activity and smoking improve the mood and decrease stress, which can make them functionally similar and interchangeable. After the intervention, about one-third (33%) of smokers decreased the score of at least one anxiety or depression questionnaire for values greater than the MID determined for each instrument. Although it is not considered as disappointing, this number may be regarded by some as relatively low. However, this result may be related to the fact that the smokers had relatively low levels of anxiety and depression in EV1, which could cause them to have a lower benefit from the intervention. Furthermore, the duration (only two months) and type of intervention (which used only pedometers and informative booklets, with no drug treatment) are other aspects that may have interfered with the fact that the decrease in the levels of anxiety and depression was not so high, according to the values of MID. However, this study was able to add to the literature that a simple intervention such as the use of pedometers and brochures only is capable of promoting a major change in anxiety and depression symptoms in a significant number of smokers, and increase levels of PADL in more than half of these individuals. This information is unprecedented in the scientific literature, as they were not found in similar studies determining the MID for anxiety and depression questionnaires in a population of smokers without detectable impairment of lung function. One limitation of this study was the fact that MID was not calculated by the method based on a reference (anchor-based methods), only by one based on data distribution (distribution-based methods). The reference-based method uses an instrument that already has its MID established and that is considered a gold standard to estimate the MID of the instrument under study21. This method of determining MID is widely used because it enables to interpret if there is any "clinically important" improvement or worsening in individuals. On the other hand, the method based on data distribution operates in the accuracy of the instrument being evaluated by only using statistical criteria, which enables determining MID without the influence of measurement errors that are associated with the instruments22. The combination of the two methods is considered the ideal approach. Therefore, it is suggested that new studies are conducted in the same population with different MDI calculation methods and interventions, so that one can confirm the MID values for anxiety and depression questionnaires in smokers. CONCLUSION After an intervention to increase daily physical activity, smokers should present a minimum change of eight points for the HADS-A questionnaire, six for HADS-D, ten for STAI and 11 for BDI, to present an improvement in their anxiety and depression levels that is potentially important and significant, in other words, beyond any measurement error. REFERENCES 1 1. World Health Organization. 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Pesquisas Originais Diferença mínima importante para questionários de ansiedade e depressão após intervenção para o aumento da atividade física diária em tabagistas Corsaletti Beatriz Fredegotto 1 Proença Mahara-Daian Garcia Lemes 1 Bisca Gianna Kelren Waldrich 2 Leite Jéssica Cristina 1 Bellinetti Laryssa Milenkovich 1 Pitta Fábio 2 1 UEL - Londrina (PR), Brasil 2 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela UEL - Londrina (PR), Brasil Endereço para correspondência: Fabio Pitta - Departamento de Fisioterapia - UEL - Avenida Robert Koch, 60 - CEP: 86038-350 - Londrina (PR), Brasil - E-mail: [e-mail] Conflito de interesses: nada a declarar A dependência nicotínica está associada à presença de ansiedade e depressão. Vários instrumentos (questionários) são utilizados para quantificar tais sintomas; porém, não se sabe qual magnitude de melhora avaliada por meio deles reflete mudanças relevantes destes sintomas após uma intervenção em tabagistas. O objetivo deste estudo foi determinar o valor da diferença mínima importante para questionários de ansiedade e depressão após uma intervenção que visa o aumento da atividade física diária em tabagistas. Cinquenta e sete tabagistas com espirometria normal foram submetidos a um programa para o aumento de atividade física diária. Durante um período de dois meses, os participantes utilizaram um pedômetro (contador de passos) e receberam uma cartilha informativa, ambos como incentivo para aumentar a atividade física diária. Os tabagistas foram avaliados antes e após o programa e, em cada avaliação, aplicaram-se questionários que quantificam ansiedade e depressão (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão - HADS A e D; Inventário de Ansiedade Traço-Estado de Spielberger - STAI e Inventário de Depressão de Beck - BDI). Houve aumento significativo da atividade física diária (passos/dia) e melhora da pontuação de todos os questionários aplicados. Os valores da diferença mínima importante para esta população foram de oito pontos para HADS A, seis para HADS D, dez para STAI e 11 para BDI. O presente estudo possibilitou determinar os valores da diferença mínima importante para redução da ansiedade e depressão após um programa de incentivo à atividade física em tabagistas. Esses resultados indicam uma mudança potencialmente significativa, além de qualquer erro de medida. Ansiedade Depressão Hábito de Fumar Questionários INTRODUÇÃO Tabagismo é uma dependência causada pelo consumo de nicotina e é considerado, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a principal causa de morte evitável em todo o mundo. Estima-se que ocorrem aproximadamente seis milhões de mortes anualmente em consequência de doenças relacionadas ao tabaco1. Estudos anteriores2 - 4 trazem que a dependência nicotínica está associada aos transtornos de ansiedade e depressão, visto que quanto maior o grau de dependência nicotínica, associada ao alto consumo de cigarros, maior a gravidade destes sintomas. O tabagismo e a inatividade física também desempenham um papel importante no desenvolvimento das altas taxas de morbidade e mortalidade, e a associação entre eles gera efeitos deletérios à saúde5. A utilização de pedômetros (pequenos aparelhos que contam os passos) e de intervenções motivacionais (por exemplo cartilhas informativas), como incentivo ao aumento do nível de atividade física na vida diária, vem sendo amplamente empregada em diversas populações6, incluindo nos tabagistas5 , 7 , 8. A literatura prévia sugere que atividade física e o tabagismo estão inversamente relacionados por meio de estados psicológicos, tais como ansiedade e depressão9. Devido à gama de instrumentos disponíveis para a quantificação da ansiedade e depressão10 - 12, há dificuldade de se escolher o que melhor avalia a melhora destes sintomas após uma intervenção voltada aos tabagistas. Quando os instrumentos em uso são questionários, estes devem ser considerados sensíveis, confiáveis, válidos e, principalmente, responsivos13. A responsividade pode ser definida como a capacidade que um instrumento tem de detectar com precisão a mudança dos sintomas dos indivíduos, e é geralmente quantificada por uma pontuação numérica13. Há um nível mínimo de mudança que pode ser identificado por um instrumento, também denominado diferença mínima importante (DMI). Esta pode ser definida como a menor alteração que o instrumento é capaz de detectar, a qual possibilita interpretar se essa mudança observada traduz em melhora ou piora dos sintomas ao indivíduo13 , 14. A determinação da DMI para um instrumento é de extrema importância na elucidação da distinção entre as significâncias estatística e clínica. Porém, a literatura científica vigente ainda não indica qual é a magnitude de mudança que representa verdadeiramente o valor da DMI para mudanças na ansiedade e depressão de tabagistas após uma intervenção. Desta forma, o objetivo deste estudo foi determinar o valor da DMI para questionários de ansiedade e depressão após uma intervenção, que visa o aumento da atividade física diária em tabagistas. METODOLOGIA O presente estudo foi realizado no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), localizado no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (HU-UEL). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do HU-UEL sob o nº 173/10. Para a participação do estudo, todos os indivíduos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Amostra e desenho do estudo Em uma amostra de conveniência, participaram deste estudo tabagistas com espirometria normal, idades acima de 18 anos, de ambos os sexos, sem condições patológicas severas ou instáveis que influenciassem no desempenho das atividades físicas na vida diária. Além disto, os sujeitos não poderiam estar fazendo uso de medicamentos antidepressivos ou ansiolíticos. Foram excluídos deste estudo tabagistas que apresentaram qualquer acontecimento alheio à sua rotina diária normal durante o período do estudo (por exemplo, doença), além daqueles que apresentaram não compreensão e/ou não colaboração em relação aos procedimentos e métodos da pesquisa ou desistência em participar do estudo. Em um desenho longitudinal e prospectivo, os participantes foram avaliados em dois momentos: na avaliação inicial (AV1), realizada antes do protocolo de dois meses de incentivo à atividade física, e final (AV2), após o protocolo. Nestes dois momentos, os indivíduos responderam aos questionários referentes aos dados pessoais e hábitos tabágicos, além daqueles específicos para os sintomas de ansiedade e depressão. Adicionalmente, foram avaliados quanto à função pulmonar (espirometria) e permaneceram durante seis dias com um pedômetro a fim de se determinar o nível de atividade física na vida diária (AFVD). Avaliação do nível de atividade física na vida diária Para a avaliação do nível de AFVD, os tabagistas permaneceram durante seis dias portando o pedômetro (contador de passos) Yamax Digiwalker SW-200 (YAMAX, Tokyo, Japan). Eles foram orientados a utilizarem o aparelho de acordo com as recomendações descritas no estudo de Kovelis et al.5, além de permanecerem utilizando-o pelo período mínimo de oito horas por dia. O nível de AFVD foi determinado pela média do número de passos nos seis dias de uso do pedômetro, antes e após o protocolo de intervenção. Avaliação dos níveis de ansiedade e depressão O nível de ansiedade dos tabagistas foi quantificado por meio de dois questionários: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, item Ansiedade (HADS-A) e Inventário de Ansiedade Traço-Estado de Spielberger (STAI). A HADS é composta por 14 itens de múltipla escolha, dos quais sete são relacionados à ansiedade (HADS-A) enquanto os outros sete itens são referentes à depressão (HADS-D). Estes têm uma pontuação de 0 a 3 pontos, em que 0 significa a ausência dos sintomas e 3, o grau máximo dos sintomas, totalizando 21 pontos em cada domínio, ou seja, ansiedade e depressão. No presente estudo, utilizou-se a versão validada para a língua portuguesa10. O outro instrumento utilizado para a quantificação dos níveis de ansiedade foi o STAI, que é composto por 20 itens e requer que os indivíduos o respondam como geralmente se sentem. No presente estudo, empregou-se a versão validada para a língua portuguesa11. O nível de depressão dos tabagistas foi quantificado por meio de dois questionários: HADS, item Depressão (HADS-D), e pelo Inventário de Depressão de Beck (BDI). Este é composto por 21 itens e apresenta quatro alternativas que refletem os níveis de gravidade crescente do sintoma. Assim como nos outros questionários, o presente estudo utilizou-se da versão para a língua portuguesa12. O instrumento HADS-D foi aplicado como descrito anteriormente, nesta mesma seção. Protocolo de intervenção Após a realização da AV1, os tabagistas foram submetidos a um protocolo de intervenção de dois meses, no qual receberam um pedômetro e uma cartilha informativa. O pedômetro tinha como objetivo incentivar os tabagistas a atingirem a meta de 10.000 passos/dia, valor sugerido como mínimo para se considerar um indivíduo como fisicamente ativo15. A cartilha informativa continha informações sobre os benefícios da caminhada diária e orientações práticas, as quais estimulavam os indivíduos a caminharem o máximo possível em sua rotina. Análise estatística A análise estatística foi realizada pelo software GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA). A normalidade na distribuição dos dados foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk e a descrição dos resultados foi dada a depender da normalidade na distribuição dos dados. As comparações pré versus pós-intervenção das variáveis estudadas foram realizadas pelo teste t de Student pareado ou Wilcoxon, e as correlações entre as mudanças nestas variáveis foram analizadas pelo coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman, também dependendo da normalidade dos dados. A significância estatística considerada foi p≤0,05. Para determinação da DMI, foram realizados cálculos do effect size (ES), standardized response mean (SRM) e standard error of measurement (SEM), como será descrito adiante. A fim de quantificar a responsividade dos questionários de ansiedade e depressão, foram utilizados os índices referentes ao ES e o SRM16. O ES é a diferença entre a média da pontuação do instrumento nas AV1 (x1) e AV2 (x2), dividida pelo desvio padrão da pontuação basal (s1), como visto na Equação 1: ES = x2 - x1 / s1 (1) Já o SRM é outro método utilizado para quantificar a capacidade de resposta de um instrumento, que pode ser calculado pela diferença entre a média da pontuação do instrumento nas AV1 (x1) e AV2 (x2), dividida por aquela entre o desvio padrão das pontuações basal (s1) e final (s2): SRM = 2 - 1 / s2 - s1 (2) Para classificar a capacidade do instrumento em detectar mudanças, aplica-se o seguinte critério16: resultados do ES e SRM de 0,2, 0,5 e 0,8 pontos representam um pequeno, moderado ou grande valor de responsividade, respectivamente17. Após avaliar a responsividade dos instrumentos, pode-se mensurar o valor da DMI com base no cálculo do índice SEM, que é a medida da precisão ou acurácia do instrumento. Este pode ser calculado pelo produto do desvio padrão basal com a raiz quadrada de (1-r), em que r é o coeficiente de confiabilidade (alfa de Cronbach) ou de correlação intraclasse13: SEM = s1 x √1-r (3) Ao determinar os valores do SEM, calcula-se a DMI pelo produto do SEM com a raiz quadrada de dois (devido à variância do erro de medida de cada instrumento) e pelo valor de corte de 1,96, que representa o de uma curva padrão normal associada a um intervalo de confiança de 95%18: DMI = 1.96 x √2 x SEM (4) RESULTADOS Foram incluídos neste estudo 57 tabagistas, com idades de 51±10 anos, apresentando média do índice de massa corporal (IMC) que indica leve sobrepeso, e função pulmonar normal. O consumo médio de cigarros foi de 39±23 anos-maço. A Tabela 1 traz as características basais da amostra (AV1) e os resultados após o término do protocolo de intervenção (AV2). Não houve mudança estatisticamente significante do IMC e das variáveis espirométricas após o protocolo, porém houve uma diminuição significativa na quantidade de cigarros consumidos por dia após a intervenção. Tabela 1. Características da amostra de tabagistas (n=57), antes e após o programa de incentivo ao aumento da atividade física na vida diária Pré-Programa (AV1) Pós-Programa (AV2) Valor p IMC (kg/m2) 25 (23–28) 25 (23–28) 0,289 Cigarros/dia 20 (15–30) 20 (12–25) 0,003 VEF1/CVF (%) 81±6 80±7 0,501 VEF1 (%pred.) 87±13 86±15 0,421 IMC: índice de massa corporal; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo Houve aumento significativo do número de passos por dia após a intervenção (Tabela 2). Da totalidade de participantes do estudo, 30 (53%) deles atingiram a meta de 10.000 passos/dia ao final do protocolo. Além disto, houve uma melhora (ou seja, redução) estatisticamente significante da pontuação de todos os questionários aplicados (Tabela 2). Não houve correlação entre a mudança pós-pré intervenção (delta) no número de passos/dia com aquelas em nenhum dos questionários e no número de cigarros/dia (-0,17<r<0,15; p>0,05 para todas). Tabela 2. Nível de atividade física na vida diária e pontuação dos questionários de ansiedade e depressão antes e após programa de incentivo ao aumento da atividade física na vida diária Pré-Programa (AV1) Pós-Programa (AV2) Valor p AFVD (passos/dia) 8.323±3.282 10.291±3.420 <0,0001 HADS A 6 (3–11) 5 (2–9) <0,0001 HADS D 5 (2–8) 3 (0–6) 0,005 STAI 38 (32–48) 35 (25–42) <0,0001 BDI 9 (5–18) 5 (3–11) 0,0001 AFVD: atividade física na vida diária; HADS A e D: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; BDI: Inventário de Depressão de Beck; STAI: Inventário de Ansiedade Traço-Estado de Spielberger A Tabela 3 demonstra os valores dos índices de responsividade dos instrumentos utilizados, além daqueles da DMI de cada instrumento. Pode-se observar que os questionários utilizados neste estudo apresentaram uma pequena ou moderada capacidade de mudança, e o STAI apresentou os maiores valores do índice de responsividade. Tabela 3. Responsividade e diferença mínima importante ES SRM SEM DMI HADS A -0,4 -0,5 2,6 8 HADS D -0,4 -0,4 1,8 6 STAI -0,4 -0,6 3,4 10 BDI -0,4 -0,5 3,9 11 ES: effect size; SRM: standardized response mean; SEM: standard error of measurement; DMI: diferença mínima importante Dentre os 57 participantes do estudo, 19 (33%) diminuíram a pontuação de pelo menos um questionário de ansiedade ou depressão para valores iguais ou superiores à DMI estabelecida para aquele instrumento. Ao observar o nível de AFVD e o número de cigarros consumidos por dia destes 19 indivíduos, 14 (74%) deles aumentaram o número de passos/dia após a intervenção, enquanto nove (47%) diminuíram o número de cigarros consumidos por dia. Dentre os 38 indivíduos que não apresentaram melhora igual ou superior à DMI em pelo menos um dos questionários, 28 (74%) aumentaram o número de passos/dia, enquanto 14 (37%) diminuíram a quantidade de cigarros consumidos por dia. DISCUSSÃO O presente estudo determinou os valores da DMI para tabagistas com espirometria normal após uma bem-sucedida intervenção, que se utilizou de pedômetros e cartilhas de incentivo para aumentar o nível de atividade física na vida diária. Após a intervenção, mais da metade dos participantes (53%) aumentou o número de passos dados por dia, a ponto de serem considerados fisicamente ativos, e 40% do total de tabagistas diminuíram o número de cigarros consumidos diariamente. Uma possível explicação para esses resultados seria que os comportamentos saudáveis e prejudiciais à saúde se sobrepõem9. Tabagistas são mais propensos do que os não tabagistas a terem hábitos nocivos à saúde, tais como sedentarismo, utilização de substâncias ilícitas, entre outros. Desta maneira, a mudança de um comportamento ou hábito considerado prejudicial à saúde pode servir como uma "porta de entrada" para alterar outros comportamentos, por meio de motivação e autoconfiança9. Em uma revisão sistemática5, que avaliou a associação do uso de pedômetros com a atividade física, verificou-se que o uso deles como fator motivacional aumenta significativamente a atividade física (cerca de 2.000 passos/dia), especialmente quando é estabelecida uma meta aos participantes, por exemplo, caminhar 10.000 passos/dia. Esse resultado assemelha-se com o presente estudo, no qual a maioria dos tabagistas aumentou o seu nível de atividade física; porém, aqueles que não conseguiram atingir a meta de 10.000 passos/dia podem não ter sido motivados suficientemente a mudar o hábito de serem fisicamente inativos. Outro estudo recente19 mostra que as diretrizes de saúde pública sugerem que 30 minutos por dia de atividade física moderada à vigorosa são necessários para diminuição do risco de mortalidade e evolução de doenças. A meta de caminhar 10.000 passos/dia está associada a um total de 40 a 47 minutos por dia de atividade moderada à vigorosa, e estima-se que 8.000 passos/dia estejam relacionados com 30 minutos de atividade moderada à vigorosa, o que classifica o indivíduo como fisicamente ativo de acordo com o American College of Sports Medicine. Com base nesses resultados, observa-se que certa proporção de tabagistas do presente estudo já caminhava mais de 8.000 passos/dia na AV1. Por isso, sugere-se que a repercussão destes indivíduos não atingirem a meta de 10.000 passos/dia após o protocolo é pequena, pois, especificamente, eles já poderiam ser considerados ativos fisicamente. No presente estudo, a diminuição na pontuação dos questionários de ansiedade e depressão após a intervenção se assemelha com os resultados encontrados na literatura20, os quais sugerem que a relação entre depressão e hábito tabágico é atenuada pela prática de atividade física, pois esta atua como fator de proteção contra o tabagismo devido aos seus efeitos benéficos sobre o humor, além de ser considerada uma fonte de recompensa. Desta forma, tanto a atividade física quanto o tabagismo melhoram o humor e diminuem o estresse, o que pode torná-los, funcionalmente, similares e substituíveis. Após a intervenção, cerca de um terço (33%) dos tabagistas diminuiu a pontuação de pelo menos um questionário de ansiedade ou depressão para valores iguais ou superiores à DMI estabelecida para cada instrumento. Apesar de não se configurar como decepcionante, este número pode ser considerado por alguns como relativamente baixo. No entanto, este resultado pode estar relacionado ao fato de que os tabagistas apresentavam níveis relativamente baixos de ansiedade e depressão na AV1, o que poderia levá-los a um benefício menos acentuado com a intervenção. Além disto, o tempo de duração (apenas dois meses) e o tipo da intervenção (que se utilizou apenas de pedômetros e cartilhas informativas, sem nenhum tratamento farmacológico) são outros aspectos que podem ter interferido para que não houvesse diminuição mais acentuada dos níveis de ansiedade e depressão, segundo os valores da DMI. Porém, o presente estudo foi capaz de adicionar à literatura que uma intervenção simples como o uso apenas de pedômetros e cartilhas é capaz de promover uma mudança importante dos sintomas de ansiedade e depressão em uma parcela significativa de tabagistas, além de aumentar os níveis de AFVD em mais da metade desses indivíduos. Essas informações são inéditas na literatura científica, visto que não foram encontrados estudos semelhantes na determinação da DMI para questionários de ansiedade e depressão numa população de tabagistas sem acometimento espirometricamente detectável da função pulmonar. Uma limitação deste estudo foi o fato de que a DMI não foi calculada pelo método baseado em uma referência (anchor-based methods), apenas por aquele baseado na distribuição de dados (distribution-based methods). O método baseado em uma referência utiliza um instrumento que já tem a sua DMI estabelecida e que seja considerado um padrão-ouro para estimar a DMI do instrumento a ser estudado21. Este modo de determinação da DMI é amplamente utilizado, pois possibilita interpretar se há uma melhora ou piora "clinicamente importante" aos indivíduos. Já o método baseado na distribuição de dados atua na acurácia do instrumento a ser avaliado, utilizando exclusivamente critérios estatísticos, o que permite determinar a DMI sem a influência dos erros de medida que estão associados aos instrumentos22. A combinação dos dois métodos é considerada a abordagem ideal, portanto sugere-se que sejam realizados novos estudos nesta mesma população com diferentes métodos de cálculo da DMI e intervenções, para que seja possível confirmar os valores da DMI para questionários de ansiedade e depressão em tabagistas. CONCLUSÃO Após uma intervenção para o aumento da atividade física diária, tabagistas deverão apresentar uma mudança mínima de oito pontos para o questionário HADS A, seis para o HADS D, dez para o STAI e 11 para o BDI, para assim obterem uma melhora em seus níveis de ansiedade e depressão que seja potencialmente importante e significativa, ou seja, além de qualquer erro de medida. Estudo desenvolvido no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar, Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina, Paraná, Brasil. Fonte de financiamento: nenhuma Parecer de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa n° 173/10.