Avaliação da qualidade de vida de pacientes com vertigem posicional paroxística benigna associada à doença de Ménière pré e pós reabilitação vestibular

Resumos

INTRODUCTION: Vertigo is a symptom that impacts the patients' quality of life and may force them to cease performing activities of daily living. Here, we discuss benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) and Meniere's disease (MD), which show exacerbated symptoms when they appear in association. Vestibular rehabilitation (VR) is an effective treatment in reducing vertigo, especially in conjunction with other therapies. AIM: To evaluate the quality of life of patients with BPPV and MD before and after VR. METHOD: We conducted a descriptive observational qualitative and quantitative case study with 12 patients aged 35 to 86 years. All patients diagnosed with BPPV and MD received treatment in the ENT clinic. The Brazilian DHI questionnaire, which assesses the quality of life with a focus on physical, emotional, and functional aspects, was used for data collection, and was completed by patients before the first session and after the fifth session of VR. Data were tested using the Shapiro-Wilk normality test, followed by Wilcoxon, Friedman, and Spearman correlation tests (p < 0.05). RESULTS: There were significant improvements in scores for all aspects, with median changes ranging from 12 to 0 in the physical, 6 to 1 in the emotional, and 11 to 1 in the functional aspect. There were no correlations between the scores and sample characteristics. CONCLUSION: VR was an effective method for the treatment of patients with BPPV and MD; it improves quality of life and shows the maximal influence on physical aspect scores, regardless of age or gender.

quality of life; vertigo; meniere disease; rehabilitation

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da qualidade de vida de pacientes com vertigem posicional paroxística benigna associada à doença de Ménière pré e pós reabilitação vestibular

Dayra Dill Socher^I; Jan Alessandro Socher^II; Viviane Jacintha Bolfe Azzi^III

^IFisioterapeuta

^IIDoutorado em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo. Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Fundação Universidade Regional de Blumenau

^IIIMestrado em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba. Professora da Disciplina de Cinesiologia do curso de Fisioterapia da Fundação Universidade Regional de Blumenau

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A vertigem é um sintoma de impacto sobre a qualidade de vida do indivíduo, fazendo com que deixe de realizar atividades da vida diária. Destacam-se a VPPB e a doença de Ménière, cujos sintomas são exacerbados quando aparecem associadas. Atualmente, a reabilitação vestibular demonstra ser um tratamento eficaz na redução das vertigens, especialmente quando aplicada em conjunto com outras terapias.

OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida de pacientes com VPPB e DM pré e pós-reabilitação vestibular.

MÉTODO: Estudo de casos descritivo observacional, quali-quantitativo, com amostra de 12 indivíduos com idade entre 35 a 86 anos. Todos tinham diagnóstico de VPPB associada a DM e tratamento em clínica de Otorrinolaringologia. O questionário DHI-brasileiro que avalia a qualidade de vida nos aspectos físico, emocional e funcional foi utilizado para coleta de dados. Foi respondido pelos pacientes antes da primeira sessão e após a quinta sessão de RV. Os dados foram submetidos aos testes de normalidade Shapiro-Wilk, de Wilcoxon, Friedman e correlação de Spearman (p<0,05).

RESULTADOS: Observou-se uma melhora significativa nos escores de todos os aspectos, com valores medianos variando de 12 para 0 no físico, de 06 para 01 no emocional e de 11 para 01 no funcional. Não foram observadas correlações entre os escores e as características da amostra.

CONCLUSÃO: A RV mostrou ser um método eficaz para o tratamento de pacientes com VPPB associada à DM, melhorando a qualidade de vida dos mesmos, com maior influência sobre o escore do aspecto físico, independente da idade ou gênero.

Palavras-chave: qualidade de vida, vertigem, doença de Menière, reabilitação.

INTRODUÇÃO

A tontura apresenta alta incidência na população mundial e atualmente, o impacto que as doenças vestibulares causam na qualidade de vida do indivíduo tem sido cada vez mais investigado. Muitos pacientes com tontura restringem as atividades do cotidiano e de lazer, com o intuito de reduzir o risco de aparecimento deste sintoma desagradável e assustador, bem como para evitar o embaraço social e o estigma que eles podem causar (1).

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma doença de elevada incidência mundial, e pode ser considerada como a afecção vestibular mais frequente (2). Existem poucas publicações correlacionando a VPPB à doença de Ménière (DM) e a influência destas na qualidade de vida dos pacientes (3,4). O diagnóstico simultâneo de VPPB e DM podem agravar os sintomas de tontura e, assim, piorar a qualidade de vida, pois o desconforto gerado pelos sintomas pode alterar de forma relevante a capacidade de realizar as suas habituais tarefas (4).

Para fins de avaliação, entre os instrumentos existentes, destaca-se o Dizziness Handicap Inventory (DHI), validado internacionalmente. Tal questionário avalia a autopercepção dos efeitos incapacitantes impostos pela vertigem na qualidade de vida, abrangendo os aspectos físico, emocional e funcional, sendo importante para avaliar como o indivíduo está no início do tratamento e monitorar sua evolução (1) – (Quadro 1).

No tratamento dos pacientes vertiginosos, podem-se utilizar medicamentos, a reabilitação vestibular (RV) e, mais raramente, procedimentos cirúrgicos (5). A RV tem sido empregada como uma estratégia no tratamento de vestibulopatias, pois tenta proporcionar segurança ao indivíduo e integrá-lo ao seu meio social. Tal abordagem visa promover a estabilização visual, a melhora do equilíbrio estático e dinâmico, a diminuição da sensibilidade durante o movimento cefálico e o aprimoramento da função global do paciente, por meio de manobras de estimulação visual, proprioceptiva e vestibular (6).

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida dos pacientes com VPPB associada à DM, pré e pós RV utilizando o DHI-versão brasileira como instrumento de avaliação.

MÉTODO

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética na pesquisa em Seres Humanos da Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB), sob o protocolo 180/09. A amostra foi composta por 12 voluntários com diagnóstico de doença de Ménière associada a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) do canal posterior, de ambos os gêneros, atendidos em clínica especializada em Otorrinolaringologia, durante o período de outubro à dezembro de 2009. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico clínico e complementar através de eletrococleografia de doença de Menière; identificação de nistagmo desencadeado pelas manobras de DixHillpike e Teste de Posicionamento Lateral sob a monitorização da videonistagmografia; não iniciar ou manter tratamento medicamentoso no período entre as coletas; submeter-se à intervenção cirúrgica otológica; concordar e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos os pacientes com sinais e sintomas de comprometimento vestibular de origem central; alterações musculoesqueléticas que comprometessem a realização das manobras (diagnósticas e terapêuticas); indivíduos que começaram a reabilitação vestibular antes do preenchimento do questionário; pacientes submetidos à reabilitação vestibular com duração inferior a 5 sessões, considerando o período da pesquisa.

As sessões foram realizadas uma vez por semana, individualmente, com duração de uma hora. A RV iniciou com a Manobra de reposicionamento canalicular de Epley, onde o indivíduo, sentado na maca, adota o decúbito dorsal e o terapeuta roda a cabeça para o lado do labirinto afetado. Após um minuto a cabeça é rodada para o lado oposto e o paciente é instruído a ficar em decúbito lateral do mesmo lado por mais um minuto, voltando a sentar ao final. Em seguida, foram iniciados os Exercícios de habituação de Brandt e Daroff, partindo da postura sentada na maca, o indivíduo deita-se em decúbito lateral (primeiro sobre o lado em que relata a tontura), fica na posição por 30 segundos ou até a tontura passar, então passa do decúbito lateral para sentado, espera o mesmo tempo e, após, deita-se para o lado oposto e espera novamente 30 segundos. O indivíduo foi ensinado e orientado a repetir estes exercícios em domicílio de 10 a 20 vezes ao dia. Além destes, foram realizados os Exercícios visuais de Cawthorne-Cooksey que constam de movimentos com os olhos abertos para cima e para baixo, para um lado e para o outro; estende um membro superior, focaliza o dedo enquanto aproxima e afasta o membro. Todos os movimentos são repetidos 20 vezes, começando devagar e progredindo para realizar mais rápido, estando o indivíduo sentado ou deitado. Em outro exercício o indivíduo fica sentado ou em pé movimenta somente a cabeça para frente e para trás, depois de um lado para outro, primeiro lentamente e depois rapidamente, com os olhos abertos e progredindo para realizar com os olhos fechados, durante 1 minuto cada movimento).

O DHI - versão brasileira foi preenchida pelos participantes antes de realizar a primeira sessão de RV e após a última sessão de tratamento. Os indivíduos foram instruídos a assinalar o item que melhor demonstrava a percepção sobre a influência da vertigem na sua qualidade de vida naquele momento, sendo as dúvidas sanadas pelos pesquisadores presentes durante a coleta. A ausência de sintomas/dificuldades foi assinalada "não" que correspondeu a 0 (zero); a presença ocasional dos sintomas/dificuldades foi assinalada "às vezes" e equivaleu a 02 (dois) pontos e a presença severa dos sintomas/dificuldades foi assinalada "sim" e equivaleu a 04 (quatro) pontos. O mínimo de pontuação do questionário é de 0 (zero) e o máximo de 100 pontos, sendo que 07 itens se referem ao aspecto físico, 09 ao funcional e 09 ao emocional (7).

Para a análise dos dados primeiramente empregou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, procedendo-se com o teste de Wilcoxon para as comparações entre as coletas pré e pós reabilitação vestibular e o teste de Friedman para comparar o impacto dos aspectos físico, emocional e funcional, após normatizar os valores pelo cálculo da porcentagem segundo a pontuação máxima possível de ser obtida em cada item. Para avaliar a relação entre os aspectos, o escore total e as características da amostra foi utilizado o teste de correlação de Spearman. Todas as análises foram processadas no software BioEstat 4.0 considerando p <0,05.

RESULTADOS

No período estipulado para a coleta, foram atendidos 12 indivíduos que respeitavam os critérios de inclusão e de exclusão. Desses, 4 (33,33%) foram do gênero masculino e 8 (66,66%) do feminino, 100% da raça caucasiana e com idade entre 35 e 86 anos (média de 53,17 ± 15,75 anos) Referente à idade, 3 (25%) tinham menos de 40 anos, 6 (50%) com 40 a 59 anos e 3 (25%) com 60 anos ou mais (Tabela 1).

Observou-se uma redução significativa de todos os valores pós RV quando comparados ao escore pré, independente do aspecto. A mediana dos valores finais foi de zero para o aspecto físico, de um para o emocional e também um para o funcional, demonstrando o impacto favorável da terapêutica na qualidade de vida dos sujeitos (Tabela 2). Além disso, tem-se que a redução maior ou igual a 18 pontos resultante da diferença entre os escores do DHI pré e pós-tratamento é indicativa de obtenção de benefícios (1). Considerando tal afirmativa, verificou-se que 7 (58,33%) dos indivíduos tiveram redução maior que 18 pontos e 5 (41,67%) dos indivíduos não obtiveram redução inferior a 18 pontos, 3 (25%) não alcançaram tal pontuação na avaliação pré RV e, dessa forma, não seria possível uma redução de pontuação igual ou superior a 18. Na avaliação pós RV, 2 (16,6%) indivíduos que apresentaram pontuação igual ou superior a 18 pré RV, apesar de melhora nos aspectos avaliados, não tiveram redução do escore a ponto de alcançarem o valor indicado.

Para comparar os aspectos entre si, os valores brutos do escore foram normatizados em porcentagem, considerando 100% a pontuação máxima possível de ser obtida em cada aspecto. Após, foi realizada a comparação entre eles tanto no período pré quanto no pós RV. Na avaliação pré, verificou-se maior impacto dos aspectos físico e funcional comparado ao aspecto emocional na qualidade de vida dos indivíduos com VPPB associada à DM. Após o programa de RV não se detectou predomínio entre os aspectos, porém quando se analisa a diferença entre os valores pré e pós RV, tem-se que a prática da mesma tem maior influência no aspecto físico que no emocional dos indivíduos (Tabela 3).

Na primeira avaliação (pré RV), a correlação entre os aspectos físico e funcional foi moderadamente positiva e entre os aspectos emocional e funcional fortemente positiva, indicando a inter-relação de tais fatores na qualidade de vida dos voluntários, ou seja, o aspecto funcional influencia e é influenciado pelos aspectos físico e emocional. Já na avaliação pós RV não foram observadas correlações. No entanto, analisando a diferença (pré – pós), verificou-se uma correlação fracamente positiva entre os aspectos emocional e funcional (Tabela 4).

Nas avaliações pré e pós RV verificou-se a ausência de correlação entre as variáveis idade e gênero com os escores do DHI - versão brasileira, indicando que os resultados da RV não foram influenciados por tais características (Tabela 5).

Cabe ressaltar que o número amostral não permite a generalização dos resultados, porém, considerando a resposta obtida fica evidente a importância da RV. Em outro estudo realizado com 15 indivíduos que estavam com VPPB associada à doença de Ménière foi visto que o aspecto físico foi o mais afetado (4), porém faltam estudos para comparar ambas as patologias e o tratamento de reabilitação vestibular.

DISCUSSÃO

Em relação ao gênero, houve prevalência do feminino com 75% da amostra, o que coincide com estudos prévios que encontraram uma prevalência de tontura e VPPB em 61,3% a 62,5% das pacientes do gênero feminino (8 9,10). Alguns autores sugerem que a variação hormonal natural apresentada pela mulher poderia estar relacionada a esta maior incidência, não elucidando totalmente tal explicação (11). Já para a doença de Ménière (DM) isoladamente, há relatos de igual distribuição entre os gêneros (12).

A faixa etária prevalente também coincide com demais autores ao indicarem que 48% a 60% dos indivíduos encontravam-se entre os 41 e 60 anos (4,7).

Todos os indivíduos da amostra possuíam diagnóstico de DM e VPPB associadas. Em outros estudos também foi verificada a concomitância das duas patologias, sendo inicialmente apresentados sintomas da DM e posteriormente os sintomas da VPPB (13,14). Uma hipótese para tal relação das duas doenças é a possível liberação das otocônias por lesão do utrículo pela hidropisia e hipertensão endolinfática (3).

A aplicação do DHI-versão brasileira teve o intuito de avaliar o impacto da RV na qualidade de vida desses pacientes e, com base na redução do escore de forma considerável, na maioria dos pacientes, afirma-se que tal prática é favorável. A vertigem e outros sintomas que acompanham as vestibulopatias frequentemente comprometem as atividades sociais, familiares e profissionais, trazendo desta forma prejuízos físicos, financeiros e psicológicos (15, 16,17) e, portanto, práticas que eliminam ou minimizem tais sintomas devem ser abordadas. Os indivíduos acabam restringindo seus movimentos cefálicos e atividades em que exijam os mesmos, tentando assim evitar que a vertigem apareça, havendo desta forma, uma restrição física que acarreta em perda funcional e, consequentemente tudo isso gera transtornos emocionais, o que explica os prejuízos e danos apresentados.

Os resultados pré RV indicam um maior impacto sobre os aspectos físico e funcional enquanto que os resultados pós RV tiveram maior influência sobre o aspecto físico, apesar da redução dos valores também no aspecto funcional e emocional. Notou-se que após a melhora dos sintomas físicos, os indivíduos conseguiram retornar as suas atividades rotineiras que antes eram restringidas devido a tontura ou o medo dos sintomas, e após essa melhora havia consequentemente melhora dos aspectos funcionais e emocionais, sendo estes dependentes do aspecto físico. Tal resultado contrapõe estudo prévio (18) onde em uma amostra de 06 pacientes, com faixa etária de 43 a 70 anos, queixas de tontura e zumbido, não houve melhora significativa após a RV dos aspectos funcional e emocional, permanecendo inalterado o aspecto físico.

Deve-se ressaltar que, além da vertigem, alguns indivíduos apresentavam comorbidades relacionadas à idade (como artrose e osteoporose) que, por si só, já limitavam algumas questões do aspecto emocional, como evitavam lugares altos e sentir medo de ficar sozinho em casa ou mesmo sair sem acompanhante. Portanto, é provável que a resposta a tais questões fosse influenciada pelas comorbidades, não sendo possível separá-las do sintoma de vertigem/tontura. Tal situação indica que a análise do aspecto emocional deve ser cautelosa, pois se o indivíduo está impossibilitado de realizar alguma atividade por problemas físicos não relacionados a tontura, mesmo após a melhora dos sintomas vertiginosos, ele continuará não conseguindo realizar o mesmo.

A correlação entre os aspectos físico e funcional e entre o emocional e funcional pré RV, demonstra a inter-relação de tais fatores na qualidade de vida dos indivíduos, ou seja, o aspecto funcional influencia e é influenciado pelos aspectos físico e emocional. No entanto, tal influência parece ser maior quando os sintomas vertiginosos estão exacerbados, uma vez que pós RV não foram observadas correlações. A relação entre os aspectos funcional e físico também é ressaltada em outras pesquisas, onde a observação de escores semelhantes para os mesmos foi explicada pelo fato de que na VPPB o aparecimento dos sintomas está muito relacionado com determinadas posições ou movimentos cefálicos, cujas perguntas pertinentes estão contidas em ambos os aspectos do DHI - versão brasileira (19,20). Do mesmo modo, estudos envolvendo indivíduos com DM associaram o maior escore nos aspectos físico e funcional, ao caráter crônico da doença, com manifestações clínicas flutuantes, recorrentes e duradouras, que podem comprometer não só as capacidades físicas, mas também a funcionalidade dos indivíduos (4,21). Em outro estudo realizado com 06 pacientes na faixa etária de 43 a 70 anos, a análise do questionário DHI após a RV evidenciou que os pacientes apresentaram uma melhora dos aspectos funcional e emocional, apesar da diferença não ser significativa (18). Além disso, a relação dos aspectos funcional com o emocional pode ser entendida que quando há melhora da funcionalidade, o indivíduo retorna aos seus hábitos cotidianos, conseguindo realizar todos os movimentos antes restringidos pelo aparecimento da vertigem. Dessa forma, o indivíduo torna-se mais confiante e seguro para sair de casa sem que alguém precise acompanhá-lo ou simplesmente consegue elevar a cabeça ou virar-se na cama sem ficar com medo de desencadear a sintomatologia.

O resultado da RV não sofreu influência da idade e/ou do gênero, semelhante a estudos anteriores que indicam a ausência de relação entre a melhora dos pacientes com vertigem pós RV com e tais variáveis (20,22). Nesse contexto, a população geriátrica responde ao tratamento tão bem quanto uma população mais jovem, porém a maioria dos idosos necessita de um número maior de sessões de tratamento para obter o mesmo resultado que o jovem (23). Além disso, outros estudos descrevem que a idade não está necessariamente associada à perda de independência nas atividades de vida diária e com isso, não relacionam a idade à possível habilidade diminuída de recuperar a independência ou de melhorar da vertigem depois de uma alteração vestibular (24). Por outro lado, a tontura tem efeito mais prejudicial na qualidade de vida dos idosos, quando comparados aos adultos mais jovens, conforme estudos com estas populações (25,26,27,28). Quanto ao gênero, alguns autores ainda relatam que a variável não está relacionada a nenhuma vantagem ou desvantagem em relação a resposta ao tratamento (7), fato verificado com os resultados aqui apresentados. Como os indivíduos da amostra se encontravam fora do período de crise quando responderam ao questionário e foram submetidos à RV, os resultados discutidos se restringem a percepção da sintomatologia diária dos indivíduos, considerando que em crise vertiginosa os sintomas são exacerbados.

Por fim, cabe ressaltar a importância da abordagem multidisciplinar médica e fisioterapêutica no diagnóstico e na orientação terapêutica para a obtenção de uma maior segurança e aderência à esta modalidade de tratamento.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos através do questionário DHI- versão brasileira conclui-se que a qualidade de vida dos portadores de VPPB associada à DM melhorou após cinco sessões de RV, em todos os aspectos analisados. Verificou-se que houve maior impacto dos aspectos físico e funcional na qualidade de vida dos pacientes avaliados pré RV, com maior índice de melhora na percepção do aspecto físico após a aplicação da terapêutica. A idade e o gênero não interferiram na resposta ao tratamento. Apesar de a amostra ser constituída de um número reduzido de pacientes, os resultados da RV foram surpreendentes e novas pesquisas devem ser desenvolvidas, especialmente associando as duas patologias. Além disso, a RV foi bem aceita pelos voluntários que demonstravam aumento do entusiasmo e da confiança com a evolução do tratamento e a redução dos sintomas.

Artigo recebido em 30 de outubro de 2011.

Artigo aprovado em 22 de julho de 2012.

Instituição: FURB - Fundação Universidade Regional de Blumenau. Blumenau / SC – Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Nov 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  30 Out 2011
• Aceito
  22 Jul 2012