Reforma psiquiátrica: as experiências francesa e italiana

LIVROS

João Leite Ferreira Neto

Programa de Pósgraduação em Psicologia, Departamento de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Av. Itaú, 525, Bairro Dom Cabral, Belo Horizonte, MG, Brasil. 30.535-012. [e-mail]

PASSOS, I.C.F. Reforma psiquiátrica: as experiências francesa e italiana. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2009.

Fruto de uma pesquisa realizada há dez anos, agora publicada como livro, este importante trabalho conserva um frescor de atualidade. Afinal, o bem-sucedido percurso da reforma psiquiátrica no Brasil mantém laços assumidos com a psiquiatria democrática italiana. Contudo, o estudo comparativo realizado pela autora indica que nossa identidade com a experiência italiana não é tão forte como supomos, e que nossa distância da experiência francesa não é tão grande como gostaríamos. Permitir um olhar sobre nossa reforma psiquiátrica a partir dessas experiências internacionais é uma das razões da importância dessa publicação em nosso País: apontar que não somos exatamente o que imaginamos ser. Contudo, podemos vir a ser, como experiência de reforma psiquiátrica, de outras maneiras ainda a se inventar, tal como preconiza o adágio de Rotelli: negar, desconstruir e inventar. Como não possuímos, em língua portuguesa, muitos estudos feitos, com tal detalhamento, das experiências europeias de reforma psiquiátrica, a leitura deste livro e sua disseminação mostra-se como algo importante.

Escrito em linguagem clara e agradável, o livro combina pesquisa histórica, teórica e empírica, com base em visitas técnicas ao setor francês e estágios voluntários em La Borde e em Trieste, feitos pela autora e analiticamente narrados com a tonalidade própria da etnografia. Exemplo acabado disso é o capítulo sobre La Borde - a meu ver o mais belo do livro -, intitulado com uma pergunta: "acolhimento da diferença ou prática extemporânea?" Nele a autora narra, em primeira pessoa: sua chegada à estação de trem em Cour-Cheverny, sua acolhida pelo automóvel da clínica, dirigido por um paciente-interno, as percepções afetivas produzidas por um ambiente onde há um clima de liberdade, suas conversas com internos e trabalhadores, a descrição das rotinas, dos processos de vida e de trabalho, com suas riquezas e paradoxos... e constroi uma análise histórico-teórica da defesa que essa clínica faz do asilo como "abrigo", dentro da tradição da psicoterapia institucional.

Mergulhada no clima de mistura e liberdade entre internos e não-internos, entre as variações de tarefas e funções envolvendo ambos, a cogestão coletiva da clínica e definição das atividades, a autora reconhece: "não é possível passar imune por La Borde". Oury, proprietário da clínica, defende o ponto de vista de que ninguém trata de ninguém e que o cuidado é sempre uma via de mão dupla. Não há técnico de referência, a psicoterapia é secundária e o eixo principal do tratamento é a própria convivência coletiva.

Contudo, não deixa de avaliar que a experiência superestimada pelos estagiários, impressionados com a ausência de rigidez e normas, tem outras facetas que devem ser vistas. Como no comentário de um monitor: "Que liberdade? De ficar drogado? Aqui todo mundo vive entupido de remédio...". Ou na não-participação dos médicos da vida comunitária da clínica. Ou, ainda, na permanência de pacientes crônicos com mais de quarenta anos de residência lá. E o mais complicado da experiência: a tradição da psicoterapia institucional na qual a clínica La Borde se insere, em sua defesa do bom asilo. A autora nos apresenta uma revisão histórica da Psicoterapia Institucional, desde Tosquelles, com seu objetivo de estabelecer uma "proteção do exterior" e criar "zonas de liberdade"; e indica os limites sociopolíticos dessa prática. Isso tudo leva-me, como leitor, a perguntar: como Guattari, que lá residiu e trabalhou até o fim de sua vida, grande conhecedor da experiência italiana, se contentou com uma prática transversalizada intramuros?

A Psiquiatria de Setor Francesa foi experiência de planificação nacional e racionalização administrativa. Por conseguinte, não teve um caráter de ruptura ou contestação do manicômio. Ao contrário, era uma proposta de modernização dos hospitais psiquiátricos, chegando a estimular a abertura de novos hospitais (ainda que conseguisse certa diminuição das internações). Não havia uma politização da ação profissional, e nos dizeres de Castel (p.66), "os profissionais franceses eram alérgicos à contestação político-social".

Outra característica da psiquiatria francesa era a supervalorização da clínica em detrimento da dimensão política dessa prática. A influência da psicanálise lacaniana apenas fortaleceu esse viés, sem nunca assumir um embate contra as dimensões institucionais do poder psiquiátrico. Na medida em que a discussão técnica privilegiava o debate teórico-clínico, nada foi feito para conter o avanço da lógica de mercado e a privatização da prática psiquiátrica. Cabe ressaltar que, na época, a psiquiatria francesa era essencialmente pública, com pouco espaço para o exercício profissional privado. Somente com a implantação do Setor é que haverá um súbito crescimento da psiquiatria privada. Enfim, na medida em que o núcleo da Psiquiatria de Setor era a racionalidade administrativa, sua ação foi pouco criadora de alternativas à psiquiatria fármacoclínica tradicional.

Na Itália também temos um contexto de supremacia da psiquiatria pública, ao contrário do Brasil, onde sempre tivemos um forte segmento psiquiátrico privado, e fortemente financiado pelo Estado. A Psiquiatria Democrática Italiana - PDI - sempre teve como foco o embate político. Seu foco era o combate ao manicômio e pela revisão do estatuto jurídico do doente mental, por entender que esses dois aspectos estão intimamente relacionados.

Ao contrário da França e do Brasil, a reforma italiana surge de bases municipais, para depois produzir impactos no nível nacional. Após uma experiência abortada em Gorizia, Basaglia e sua equipe conduzem o experimento mais importante e conhecido de reforma psiquiátrica na cidade de Trieste. Foge ao escopo desta resenha detalhar esse processo, mas vale salientar dois aspectos.

O primeiro é a organização do trabalho por meio de uma lógica que atenda às necessidades da população, e não por intermédio do critério administrativo da territorialização dos serviços que "não cumpre mais que uma função assistencialista, escondendo mal uma ideologia de controle" (Basaglia, p.144). A autonomia municipal italiana permitiu-lhes ter, como ponto de partida, experiências locais exitosas, ao contrário da França e do Brasil, que partem de um planejamento e organização nacional dos serviços, ainda que, em nosso caso, a gestão seja municipalizada.

O segundo aspecto é o alto investimento em recursos humanos. Em 1995, havia duzentos e sessenta mil habitantes e 23 psiquiatras, cento e oitenta enfermeiros, nove assistentes sociais e nove psicólogos (em regime de horário integral), além de cinquenta operadores de uma cooperativa social que geriam residências e duas dezenas de voluntários (muitos funcionam como ATs). Na Itália, a desinstitucionalização se deu de modo cabal nas cidades mais ricas ao norte, e de forma precária nas cidades mais pobres no sul. Num comparativo local, o Distrito Centro-Sul do município de Belo Horizonte, considerado como um dos mais bem-sucedidos programas municipais de saúde mental do País, com população atual igual à de Trieste em 1995, possui seis psiquiatras e vinte técnicos superiores de saúde, além de contar com o apoio de um CAPS de outro Distrito anexo. Sem dúvida, desafortunadamente, nosso Sistema Único de Saúde é subfinanciado.

Evidentemente, não significa que a reforma tenha seu norte principal no investimento financeiro. Em Milão, uma das mais abastadas cidades da Itália, a reforma é represada por razões profissionais, teóricas e ideológicas. Contudo, é inegável que o investimento público faz diferença na qualidade dos serviços oferecidos.

A autora encerra seu livro resgatando o sempre presente impasse entre política e clínica. Nesse aspecto teria algumas ponderações a fazer sobre quanto ainda dependemos de um modelo de clínica psicanaliticamente inspirado e nos falta outra alternativa para problematizarmos as práticas clínicas, especialmente no âmbito de sua gestão coletiva, como é realizado em La Borde, por exemplo. Mas esta é uma conversa para outra ocasião.

Recebido em 30/05/10.

Aprovado em 10/06/10.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010