Fragilidade no contexto do transplante renal

Sandes-Freitas, Tainá Veras de; Domingues-da-Silva, Raoni de Oliveira; Sanders-Pinheiro, Helady

doi:10.1590/2175-8239-JBN-46-4-E20240048pt

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Brazilian Journal of Nephrology

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Sumário

Artigo de Revisão • Braz. J. Nephrol. 46 (4) • Oct-Dec 2024 • https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-46-4-E20240048pt copiar

Fragilidade no contexto do transplante renal

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

A fragilidade, conceituada como a resposta inadequada a situações de estresse devido à perda da reserva fisiológica, foi descrita incialmente na população idosa, mas atualmente vem sendo identificada em populações mais jovens com doenças crônicas, como a doença renal crônica. Estima-se que cerca de 20% dos pacientes sejam frágeis no momento do transplante renal (TR), e há grande interesse pelo seu potencial valor preditor de desfechos desfavoráveis. Um número expressivo de evidências tem sido gerado, entretanto, ainda persistem várias áreas a serem mais exploradas. A patogênese é pouco conhecida e limitada à extrapolação dos achados de outras populações. A maioria dos estudos é observacional, envolvendo pacientes em lista ou após o TR, e há escassez de dados sobre a evolução em longo prazo e possíveis intervenções. Revisamos os estudos, incluindo aqueles com populações brasileiras, de avaliação de fragilidade nas fases pré e pós-TR, explorando a fisiopatologia, os fatores associados, os desafios do diagnóstico e os desfechos associados, na tentativa de fornecer embasamento para futuras intervenções.

Descritores:
Fragilidade; Transplante Renal; Doença Renal Crônica; Incidência; Fatores de Risco; Acesso aos Serviços de Saúde

Ferramenta	Autor(es)	Domínios Avaliados	Vantagens	Desvantagens
Instrumentos Que Avaliam o Fenótipo Físico de Fragilidade
Fried Frailty Scale	Fried et al.²⁴24. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):56. doi: http://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146. PubMed PMID: 11253156. https://doi.org/10.1093/gerona/56.3.M146... (Cardiovascular Health Study, Johns Hopkins Medical Institutions – EUA)	Fraqueza muscular (preensão de palmar) Exaustão Perda de peso não intencional Inatividade física Lentidão de marcha	Prático e de fácil aplicação. Extensamente validado em coortes de TR. Validada e/ou com adaptação transcultural²⁵25. Lustosa LP, Pereira DS, Dias RC, Britto RR, Parentoni AN, Pereira LSM. Translation and cultural adaptation of the Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire in community-dwelling older people. Geriatr Gerontol Aging. 2011;5(2):57–65.,²⁶26. Tavares Batistoni SS, Neri AL, Bretas Cupertino APF. Validade da escala de depressão do Center for Epidemiological Studies entre idosos brasileiros. Rev Saude Publica. 2007;41(4):598–605. doi: http://doi.org/10.1590/S0034-89102007000400014. https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... .	Necessidade de dinamômetro. Exaustão pode ser subjetiva (autorrelato). Inatividade física pode ser subjetiva (autorrelato). Limitado para pacientes com déficits motores.
Short Physical Performance Battery (SPPB)	Welch et al.²⁷ (Vanderbilt University Medical Center – EUA)	Lentidão de marcha Equilíbrio Fraqueza muscular (membros inferiores)	Prático e de fácil aplicação Validado e/ou com adaptação transcultural²⁸28. Rocco LLG, Fernandes TG. Validity of the short physical performance battery for screening for frailty syndrome among older people in the Brazilian Amazon region. A cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2020;138(6):537–44. doi: http://doi.org/10.1590/1516-3180.2020.0264.r1.14092020. PubMed PMID: 33263707. https://doi.org/10.1590/1516-3180.2020.0... .	Limitado para pacientes com condições que afetem membros inferiores apenas.
Instrumentos Que se Baseiam no Modelo de Acúmulo de Déficits
Edmonton Frail Scale	Rolfson et al.²⁹29. Rolfson D, Majumdar SR, Taher A, Tsuyuki R. Development and validation of a new instrument for frailty. Clin Invest Med. 2000;23. (University of Alberta – Canadá)	Domínios relacionados a fatores como cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social.	Vem sendo utilizado cada vez mais na prática hospitalar, com adaptações para emergências em idosos³⁰30. Hilmer SN, Perera V, Mitchell S, Murnion BP, Dent J, Bajorek B, et al. The assessment of frailty in older people in acute care. Australas J Ageing. 2009;28(4):182–8. doi: http://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2009.00367.x. PubMed PMID: 19951339. https://doi.org/10.1111/j.1741-6612.2009... . Validado e/ou com adaptação transcultural³¹31. Fabrício-Wehbe SCC, Schiaveto FV, Vendrusculo TRP, Haas VJ, Dantas RAS, Rodrigues RAP. Cross-cultural adaptation and validity of the «Edmonton Frail Scale – EFS» in a Brazilian elderly sample. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(6):1043–9. doi: http://doi.org/10.1590/S0104-11692009000600018. PubMed PMID: 20126949. https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... .	Possui quesitos subjetivos. Avaliação de domínios complexos, como cognição, depressão e performance física em apenas uma pergunta pode não captar corretamente o estado do paciente.
Groningen Frailty Index	Steverink et al.³²32. Steverink N, Slaets J, Schuurmans H, Lis M. Measuring frailty: developing and testing the GFI (Groningen Frailty Indicator). Gerontologist. 2001;41:236–7. (University of Groningen – Holanda)	Domínios relacionados a mobilidade, visão, audição, nutrição, comorbidades, cognição, psicossocial e capacidade física.	Respostas binárias facilitam a aplicação do teste. Amplamente utilizado na Holanda, em conjunto com o Frailty Index. Validado e/ou com adaptação transcultural³³33. Lira Borges C, Karen B, Fernandes C, Wilker J, Clares B, Lígia M, et al. Tradução e adaptação transcultural do Groningen Frailty Indicator para idosos brasileiros. J Health Biol Sci. 2019;7(3):242–7. doi: http://doi.org/10.12662/2317-3076jhbs.v7i3.2230.p242-247.2019. https://doi.org/10.12662/2317-3076jhbs.v... .	Respostas binárias podem não capturar de maneira adequada as condições. Mais longo e complexo, de difícil aplicação no contexto do TR.
Tilburg Frailty Indicator	Gobbens et al.³⁴34. Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JMGA. The tilburg frailty indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):344–55. doi: http://doi.org/10.1016/j.jamda.2009.11.003. PubMed PMID: 20511102. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2009.11.... (Tilburg University – Holanda)	Domínios físicos, psicológicos e sociais por meio de vários questionários, tais como: LASA Physical Activity Questionnaire, Timed Up & Go test, Loneliness Scale, e Social Support List, entre outras.	Componentes físicos com bom valor preditivo. Validado e/ou com adaptação transcultural³⁵35. Santiago LM, Luz LL, Mattos IE, Gobbens RJJ. Adaptação transcultural do instrumento Tilburg Frailty Indicator (TFI) para a população brasileira. Cad Saude Publica. 2012;28(9):1795–801. doi: http://doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900018. PubMed PMID: 23033194. https://doi.org/10.1590/S0102-311X201200... .	Componentes sociais com baixo valor preditivo³⁴34. Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JMGA. The tilburg frailty indicator: psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(5):344–55. doi: http://doi.org/10.1016/j.jamda.2009.11.003. PubMed PMID: 20511102. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2009.11.... . Mais longo e complexo, de difícil aplicação no contexto do TR.
Kihon Checklist	Arai e Satake³⁶36. Arai H, Satake S. English translation of the Kihon Checklist. Geriatr Gerontol Int. 2015;15(4):518–9. doi: http://doi.org/10.1111/ggi.12397. PubMed PMID: 25828791. https://doi.org/10.1111/ggi.12397... (Care Prevention Programs – Japão)	Domínios relacionados a AVD, funcionalidade física, peso, apetite, humor, memória e disposição para atividades por meio de um questionário com 25 questões binárias.	Respostas binárias facilitam a aplicação do teste. Amplamente utilizado no Japão. Validado e/ou com adaptação transcultural³⁷37. Sewo Sampaio PY, Sampaio RAC, Yamada M, Ogita M, Arai H. Validation and translation of the Kihon Checklist (frailty index) into Brazilian Portuguese. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(3):561–9. doi: http://doi.org/10.1111/ggi.12134. PubMed PMID: 23992357. https://doi.org/10.1111/ggi.12134... .	Respostas binárias podem não capturar de maneira adequada as condições.
Clinical Frailty Scale	Rockwood et al.¹¹ (Geriatric Medicine Dalhousie University – Canada)	Avalia domínios cognitivos e físicos, dependência em AVD e AIVD e CSHA Frailty Index	Bom preditor de desfechos em idosos hospitalizados³⁸38. Basic D, Shanley C. Frailty in an older inpatient population: using the clinical frailty scale to predict patient outcomes. J Aging Health. 2015;27(4):670–85. doi: http://doi.org/10.1177/0898264314558202. PubMed PMID: 25414168. https://doi.org/10.1177/0898264314558202... . Validado e/ou com adaptação transcultural³⁹39. Rodrigues MK, Nunes Rodrigues I, Vasconcelos Gomes da Silva DJ, De JM, Oliveira MF. Clinical Frailty Scale: Translation and Cultural Adaptation Into the Brazilian Portuguese Language. J Frailty Aging. 2021;10(1):38–43. PubMed PMID: 33331620..	Por ser baseado no julgamento clínico, está sujeito à subjetividade do avaliador. Mais longo e complexo, de difícil aplicação no contexto do TR.
Easycare Two-step Older Persons Screening (Easycare-TOS)	Van Kempen et al.⁴⁰(Radboud University Nijmegen Medical Centre – Holanda)	14 domínios: multimorbidade, polifarmácia, déficit cognitivo, escuta e visão, AVD, mobilidade, quedas, autocuidado, suporte social, depressão, ansiedade, queixas somáticas, queixas psiquiátricas.	Utilizado na atenção primária como ferramenta prática de avaliação.	Subjetividade do avaliador ao invés de uma pontuação numérica para atestar fragilidade aumenta a variabilidade. Avaliação em duas etapas aumenta necessidade de tempo e equipe. Não validado e/ou sem adaptação transcultural no Brasil. Até o momento, não há estudos que utilizaram esta ferramenta em receptores de TR.
Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20)	de Moraes et al.⁴¹41. de Moraes EN, do Carmo JA, de Moraes FL, Azevedo RS, Machado CJ, Montilla DER. Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20): rapid recognition of frail older adults. Rev Saude Publica. 2016;50:81. doi: http://doi.org/10.1590/s1518-8787.2016050006963. PubMed PMID: 28099667. https://doi.org/10.1590/s1518-8787.20160... (Universidade Federal de Minas Gerais – Brasil)	8 domínios: idade, autopercepção da saúde, incapacidades funcionais, cognição, humor, mobilidade, comunicação e múltiplas comorbidades.	Proposto para ser um instrumento de triagem rápida de vulnerabilidade em idosos brasileiros.	Aplicado e validado em população idosa e em atendimento hospitalar especializado. Até o momento, não há estudos que utilizaram esta ferramenta em receptores de TR.
Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index	Mitnitski et al.⁴²42. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal. 2001;1:323–36. doi: http://doi.org/10.1100/tsw.2001.58. PubMed PMID: 12806071. https://doi.org/10.1100/tsw.2001.58... (Ecole Polytechnique – Canadá)	Domínios relacionados a 70 déficits de saúde, incluindo comorbidades, dependência em AVD e AIVD, comprometimento cognitivo, lentidão de marcha, depressão, etc.	Flexível, pela possibilidade de adaptar o instrumento a partir da população estudada. Bom preditor de desfechos⁴³43. Theou O, Brothers TD, Mitnitski A, Rockwood K. Operationalization of frailty using eight commonly used scales and comparison of their ability to predict all-cause mortality. J Am Geriatr Soc. 2013;61(9):1537–51. doi: http://doi.org/10.1111/jgs.12420. PubMed PMID: 24028357. https://doi.org/10.1111/jgs.12420... .	Longo e complexo, de difícil aplicação no contexto do TR. Necessidade de cálculos. Não validado e/ou sem adaptação transcultural no Brasil. Até o momento, não há estudos que utilizaram esta ferramenta em receptores de TR.

Primeiro autor	Ano	País	Tamanho da amostra	Ferramenta de avaliação	Idade (anos, média ± DP ou mediana, mín.-máx.)	Feminino (%)	Fragilidade (%)
Avaliação foi Realizada em Pacientes em Lista de Espera Para TR
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Thind AK⁶⁴64. Thind AK, Levy S, Wellsted D, Willicombe M, Brown EA. Frailty and the psychosocial components of the edmonton frail scale are most associated with patient experience in older kidney transplant candidates – a secondary analysis within the kidney transplantation in older people (KTOP) study. Front Neurol. 2023;2:1058765. doi: http://doi.org/10.3389/fneph.2022.1058765. PubMed PMID: 37675015. https://doi.org/10.3389/fneph.2022.10587...	2023	Inglaterra	186	EFS	66,0/65,1/64,6^a	33,9/27,8/46,9^b	17,2
Schaenman J⁶⁵65. Schaenman J, Ahn R, Lee C, Hale-Durbin B, Abdalla B, Danovitch G, et al. Physical frailty predicts outcomes in patients undergoing evaluation for kidney transplantation. Transplant Proc. 2023;55(10):2372–7. doi: http://doi.org/10.1016/j.transproceed.2023.09.033. PubMed PMID: 37985351. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2...	2023	EUA	514	SPPB/FFP	64 (55–84)	37,0	23,0/8,0^c
1408	SPPB/FFP	64 (55–84)	37,0	18,0/6,0^c
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Avaliação foi Realizada no Momento da Admissão Para O TR
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McAdams-DeMarco MA⁵⁸58. McAdams-DeMarco MA, Isaacs K, Darko L, Salter ML, Gupta N, King EA, et al. Changes in Frailty After Kidney Transplantation. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):2152–7. doi: http://doi.org/10.1111/jgs.13657. PubMed PMID: 26416770. https://doi.org/10.1111/jgs.13657...	2015	EUA	349	FFP	53,3 ± 14,2	38,1	19,8
McAdams-DeMarco MA⁹⁰90. McAdams-DeMarco MA, Law A, Salter ML, Chow E, Grams M, Walston J, et al. Frailty and early hospital readmission after kidney transplantation. Am J Transplant. 2013;13(8):2091–5. doi: http://doi.org/10.1111/ajt.12300. PubMed PMID: 23731461. https://doi.org/10.1111/ajt.12300...	2013	EUA	383	FFP	53,5 ± 13,9	39,7	18,8
Garonzik-Wang JM⁹¹91. Garonzik-Wang JM, Govindan P, Grinnan JW, Liu M, Ali HM, Chakraborty A, et al. Frailty and delayed graft function in kidney transplant recipients. Arch Surg. 2012;147(2):190–3. doi: http://doi.org/10.1001/archsurg.2011.1229. PubMed PMID: 22351919. https://doi.org/10.1001/archsurg.2011.12...	2012	EUA	183	FFP	53,0 ± 14,0	36,0	25,1

Sociedade Brasileira de Nefrologia Rua Machado Bittencourt, 205 - 5ºandar - conj. 53 - Vila Clementino - CEP:04044-000 - São Paulo SP, Telefones: (11) 5579-1242/5579-6937, Fax (11) 5573-6000 - São Paulo - SP - Brazil
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[1] Correspondência para: Helady Sanders-Pinheiro. E-mail: heladysanders@gmail.com

Perda de peso	O paciente ganha 1 ponto caso apresente perda de peso não intencional de > 4,5 kg ou > 5% de massa corporal nos últimos 12 meses (autorreferida)
Fraqueza muscular	Utilizando um dinamômetro, são realizadas 3 medidas consecutivas da FPM. O paciente ganha 1 ponto se a média dos 3 valores for abaixo de 20% do esperado para o sexo e IMC, de acordo com os valores abaixo:
	Homens	Mulheres
	IMC ≤ 24 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤29kg	IMC ≤ 23 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤17kg
	IMC 24,1–26 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤30kg	IMC 23,1–26,0Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤17,3kg
	IMC 26,1–28 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤30kg	IMC 26,1–29 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤18kg
	IMC ≥ 28 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤32kg	IMC ≥ 29 Kg/m²2. Johansen KL, Chertow GM, Gilbertson DT, Herzog CA, Ishani A, Israni AK, et al. US Renal Data System 2021 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2022;79(4, Suppl 1):A8–12. doi: http://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.001. PubMed PMID: 35331382. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.02.0... : FPM≤21kg
Exaustão	São feitas ao paciente as perguntas 7 e 20 do questionário Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D):
	“Com que frequência na última semana sentiu que tudo o que fez exigiu um grande esforço?”
	“Com que frequência na última semana sentiu que não conseguiria levar suas coisas adiante?”
	As alternativas são as que seguem:
	(0) Raramente/1 dia
	(1) Poucas vezes/1–2 dias
	(2) Muitas vezes/3–4 dias
	(3) Na maior parte do tempo/sempre
	O paciente ganha 1 ponto caso responda 2 ou 3 em uma das duas questões
Lentidão	É realizado o teste da caminhada, sendo obtida a média de 3 medidas consecutivas do tempo gasto para percorrer uma distância de 4,6 metros. O paciente pontua (1 ponto) caso não tenha o desempenho mínimo esperado para o sexo e a altura, conforme abaixo:
	Homens	Mulheres
	Altura ≤ 173cm: Tempo ≥ 7 seg	Altura ≤ 159cm: Tempo ≥ 7 seg
	Altura ≥ 173cm: Tempo ≥ 6 seg	Altura ≥ 159cm: Tempo ≥ 7 seg
Baixa atividade física	O paciente ganha 1 ponto caso tenha um gasto calórico semanal inferior a 383 kcal para homens e 270 kcal para mulheres nas duas últimas semanas, com base na versão curta do Minnesotta Leisure Time Activity⁴⁴44. Taylor HL, Jacobs Jr DR, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker G. A questionnaire for the assessment of leisure time physical activities. J Chronic Dis. 1978;31(12):741–55. doi: http://doi.org/10.1016/0021-9681(78)90058-9. PubMed PMID: 748370. https://doi.org/10.1016/0021-9681(78)900...
Após a somatória dos pontos, o resultado segue conforme abaixo^* Nota: *A classificação original de Fried e colaboradores24 considera 1 como pré-frágil. Entretanto, McAdams-DeMarco e colaboradores propuseram em 2013 uma adaptação para a população com DRC, considerando 1 como não frágil45. :
	0–1 ponto = não frágil
	2 pontos: pré-frágil
	3–5 pontos = frágil