O diagnóstico de desnutrição em pacientes com doença renal crônica (DRC) é um desafio, pois não existe um indicador “amplo e perfeito”11 Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Jun;10(3):479-84.,22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.. Na diretriz de prática clínica publicada recentemente para nutrição na DRC22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107., métodos compostos de avaliação nutricional, como o escore de desnutrição-inflamação (EDI), foram destacados porque incluem variáveis clínicas, dietéticas, bioquímicas e antropométricas e, portanto, são mais abrangentes.
Além disso, a força de preensão manual (FPM) foi listada como um método confiável e direto para avaliar a função muscular nesses pacientes, e pode ser usada como uma medida indireta do estado nutricional. De acordo com a Diretriz: “Em adultos com DRC 1-5D, a FPM pode ser usada como um indicador do estado nutricional e funcional quando medidas prévias estão disponíveis para comparação”22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107..
A medição da FPM é uma ferramenta útil para identificar a incapacidade funcional e o risco de mortalidade precoce33 Soysal P, Hurst C, Demurtas J, Firth J, Howden R, Yang L, et al. Handgrip strength and health outcomes: umbrella review of systematic reviews with meta-analyses of observational studies. J Sport Health Sci. 2020 Jun;19:30075-82. em pacientes com DRC44 Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in the assessment of muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011 Abr;26(4):1354-60.,55 Hwang SH, Lee DH, Min J, Jeon JY. Handgrip strength as a predictor of all-cause mortality in patients with Chronic Kidney Disease undergoing dialysis: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Ren Nutr. 2019 Nov;29(6):471-9.. No entanto, estudos envolvendo pacientes com DRC utilizam diferentes pontos de corte, dificultando uma conclusão geral devido à falta de consenso. Assim, valores de pontos de corte para FPM devem ser definidos para esses pacientes, para nortear a prática clínica e para a produção de estudos mais conclusivos22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.,44 Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in the assessment of muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011 Abr;26(4):1354-60..
Mais recentemente, Sostisso e colaboradores66 Sostisso CF, Olikszechen M, Sato MN, Oliveira MASC, Karam S. Handgrip strength as an instrument to assessing the risk of malnutrition and inflammation in hemodialysis patients. Braz J Nephrol. 2020 Jul 15; [Epub ahead of print]. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0177
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159...
indicaram o ponto de corte da FPM de <14,5kg para mulheres e <23,5kg para homens para diagnosticar desnutrição em pacientes brasileiros em hemodiálise, tendo o EDI como referência. No entanto, a principal limitação deste estudo foi a ampla faixa etária (18 a 87 anos), pois é sabido que pacientes idosos apresentam não só uma redução da força muscular, mas também uma alteração da coordenação motora em relação aos mais jovens, o que pode resultar em uma medição imprecisa. Portanto, parece inapropriado que os mesmos valores de corte de FPM sejam aplicados a pacientes jovens, adultos e idosos. No entanto, este estudo é muito importante para o debate sobre uma recomendação consensual de pontos de corte da FPM para a população brasileira em hemodiálise.
Nesse contexto, outro estudo também com pacientes brasileiros com DRC em hemodiálise77 Lopes MB, Silva LF, Dantas MA, Matos CM, Lopes GB, Lopes AA. Sex-age-specific handgrip strength and mortality in an incident hemodialysis cohort: the risk explained by nutrition and comorbidities. Int J Artif Organs. 2018 Dec;41(12):825-32. relatou que a mortalidade foi maior em pacientes com FPM abaixo dos pontos de corte específicos para o sexo e idade (17,8 kg para mulheres <60 anos, 13,8 kg para mulheres ⩾60 anos, 29,5 kg para homens <60 anos e 21,9 kg para homens 60 anos), mostrando que é importante levar em consideração a idade do paciente.
Na definição atualizada de sarcopenia, o Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Idosos (EWGSOP2)88 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Aging. 2019 Jan;48(1):16-31. propôs um ponto de corte de <16 kg para mulheres e <27 kg para homens para o diagnóstico de provável sarcopenia. No entanto, eles recomendam o uso de populações normativas regionais como referência (quando disponível) porque essa diretriz foi baseada em populações europeias e a FPM varia com a estatura88 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Aging. 2019 Jan;48(1):16-31.,99 Lee SH, Gong HS. Measurement and interpretation of handgrip strength for research on sarcopenia and osteoporosis. J Bone Metab. 2020 Mai;27(2):85-96.. Vários grupos vêm trabalhando na definição do ponto de corte para populações específicas, conforme mostrado na Figura 1.
Valores de corte para força de preensão manual (FPM) segundo diferentes grupos. Adaptado de Lee & Gong99 Lee SH, Gong HS. Measurement and interpretation of handgrip strength for research on sarcopenia and osteoporosis. J Bone Metab. 2020 Mai;27(2):85-96..
A definição de pontos de corte para FPM pode amenizar a ansiedade dos profissionais que trabalham com pacientes com DRC em diagnosticar o estado nutricional como “normal” ou “não normal”. No entanto, a característica mais interessante da FPM é sua capacidade de detectar alterações precoces no estado nutricional. Os testes funcionais, como a FPM, costumam ser os indicadores mais sensíveis e relevantes das alterações do estado nutricional de curto prazo e se correlacionam com o prognóstico e complicações clínicas33 Soysal P, Hurst C, Demurtas J, Firth J, Howden R, Yang L, et al. Handgrip strength and health outcomes: umbrella review of systematic reviews with meta-analyses of observational studies. J Sport Health Sci. 2020 Jun;19:30075-82.,44 Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in the assessment of muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011 Abr;26(4):1354-60.,55 Hwang SH, Lee DH, Min J, Jeon JY. Handgrip strength as a predictor of all-cause mortality in patients with Chronic Kidney Disease undergoing dialysis: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Ren Nutr. 2019 Nov;29(6):471-9..
Nesse sentido, a nova diretriz de nutrição na DRC22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. sugere a FPM como um indicador útil do estado nutricional e funcional quando medidas prévias estão disponíveis para comparação. Ou seja, avaliações de acompanhamento podem ser mais importantes do que usar a medida uma única vez para classificação. O acompanhamento clínico dos pacientes é mais importante do que seu enquadramento em um ponto de corte, que pode ser imperfeito devido às peculiaridades de cada pessoa, incluindo idade e diagnóstico de DRC, além de comorbidades e tempo de diálise.
Além disso, comparações com pontos de corte obtidos em diferentes tipos de dinamômetros e diferentes condições de teste podem predispor uma conclusão/diagnóstico confusos, reforçando a importância das medidas de acompanhamento88 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Aging. 2019 Jan;48(1):16-31.. Até o momento, não há definição sobre o melhor momento para medir pacientes com DRC em hemodiálise (pré ou pós-diálise ou em dia sem diálise), e não existe uma técnica padronizada (escolha e posição do braço, tempo de descanso)22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.,44 Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in the assessment of muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011 Abr;26(4):1354-60.,99 Lee SH, Gong HS. Measurement and interpretation of handgrip strength for research on sarcopenia and osteoporosis. J Bone Metab. 2020 Mai;27(2):85-96.. Além disso, a FPM depende da motivação do indivíduo e, portanto, os profissionais devem estar suficientemente treinados na avaliação da FPM22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.,44 Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in the assessment of muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011 Abr;26(4):1354-60..
Na DRC, a perda muscular e a sarcopenia têm muitas causas contribuintes, além da idade11 Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Jun;10(3):479-84.. Essas causas afetam intervenções que previnem ou retardam o desenvolvimento de anormalidades nutricionais88 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Aging. 2019 Jan;48(1):16-31.. Nesse contexto, a avaliação nutricional é fundamental para o estabelecimento de estratégias de tratamento, mas a avaliação da FPM ainda apresenta várias questões sem resposta, como: qual a melhor forma de interpretar os dados da FPM? Os dados devem ser comparados com os padrões de referência ou com medidas de acompanhamento do mesmo paciente? Entretanto, a utilidade da FPM para avaliação do estado nutricional protéico-energético é inegável por ser um método simples, não invasivo e confiável22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.. Acreditamos que é senso comum que o contexto clínico do paciente deva ser adaptado aos padrões de referência estabelecidos e que as características individuais devam ser levadas em consideração ao usar a FPM em pacientes com DRC. Além disso, como recomendam as novas diretrizes22 Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107., medidas prévias devem ser realizadas para comparações.
AGRADECIMENTOS
Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
REFERENCES
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1Koppe L, Fouque D, Kalantar-Zadeh K. Kidney cachexia or protein-energy wasting in chronic kidney disease: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Jun;10(3):479-84.
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2Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray L, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.
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3Soysal P, Hurst C, Demurtas J, Firth J, Howden R, Yang L, et al. Handgrip strength and health outcomes: umbrella review of systematic reviews with meta-analyses of observational studies. J Sport Health Sci. 2020 Jun;19:30075-82.
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4Leal VO, Mafra D, Fouque D, Anjos LA. Use of handgrip strength in the assessment of muscle function of chronic kidney disease patients on dialysis: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2011 Abr;26(4):1354-60.
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5Hwang SH, Lee DH, Min J, Jeon JY. Handgrip strength as a predictor of all-cause mortality in patients with Chronic Kidney Disease undergoing dialysis: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Ren Nutr. 2019 Nov;29(6):471-9.
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6Sostisso CF, Olikszechen M, Sato MN, Oliveira MASC, Karam S. Handgrip strength as an instrument to assessing the risk of malnutrition and inflammation in hemodialysis patients. Braz J Nephrol. 2020 Jul 15; [Epub ahead of print]. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0177
» https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-jbn-2019-0177 -
7Lopes MB, Silva LF, Dantas MA, Matos CM, Lopes GB, Lopes AA. Sex-age-specific handgrip strength and mortality in an incident hemodialysis cohort: the risk explained by nutrition and comorbidities. Int J Artif Organs. 2018 Dec;41(12):825-32.
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8Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Aging. 2019 Jan;48(1):16-31.
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9Lee SH, Gong HS. Measurement and interpretation of handgrip strength for research on sarcopenia and osteoporosis. J Bone Metab. 2020 Mai;27(2):85-96.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
11 Nov 2020 -
Data do Fascículo
Oct-Dec 2020
Histórico
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Recebido
21 Set 2020 -
Aceito
21 Set 2020