Acidose tubular renal na amiloidose hereditária por transtirretina (ATTRv)

Fernandes, Priscilla Cardim; Silva, Moises Dias da; Waddington-Cruz, Marcia; Gomes, Carlos Perez

doi:10.1590/2175-8239-JBN-2024-0016pt

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Brazilian Journal of Nephrology

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Sumário

Artigo Original • Braz. J. Nephrol. 46 (4) • Oct-Dec 2024 • https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0016pt copiar

Acidose tubular renal na amiloidose hereditária por transtirretina (ATTRv)

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Introdução:

A amiloidose hereditária por transtirretina (ATTRv) é uma doença sistêmica autossômica dominante grave. Afeta os sistemas nervoso periférico e autônomo, coração, rins e olhos. A deposição de amiloide foi demonstrada nos compartimentos glomerular e tubulointersticial do rim. Portanto, distúrbios de acidificação urinária, como acidose tubular renal (ATR), podem ser manifestações precoces de envolvimento renal nessa população.

Objetivo:

Avaliar a prevalência de ATR em indivíduos com ATTRv.

Métodos:

Incluímos indivíduos sintomáticos e assintomáticos com mutação na TTR, maiores de 18 anos, TFG >45 mL/min/1,73m², sem acidose metabólica sistêmica. Realizou-se protocolo de acidificação urinária com furosemida e fludrocortisona após 12 horas de privação hídrica (teste de restrição hídrica - TRH) e medições de amônia urinária ( ${uNH}_{4}^{+}$ ) e acidez titulável (uTA) na urina. ATR proximal (ATRp) foi diagnosticada quando FEHCO₃>10%. ATR distal (ATRd) de forma incompleta foi diagnosticada se pHu>5,3.

Resultados:

Selecionamos 49 indivíduos com idade média de 40 (35,5–56,5) anos, 63% mulheres, 84% caucasianos e TFG média de 85,5 ± 20,5 mL/min/1,73m². 94% apresentaram a variante genética Val50Met; 57% eram sintomáticos. A prevalência de ATRp foi 2% e a de ATRd foi 16,3%. No subgrupo com ATRd, não houve aumento significativo na excreção de ${uNH}_{4}^{+}$ e uTA. Observamos uma boa correlação entre pHU por potenciometria e pHU por fita reagente. Um pHU<5,5 na fita reagente apresentou 100% de sensibilidade e valor preditivo negativo para excluir a ATRd.

ConclusÃO:

Uma alta prevalência de ATR foi encontrada em indivíduos com mutações na TTR. O pHU por fita reagente após TRH teve boa precisão para triagem de ATRd. São necessários mais estudos para avaliar o impacto do diagnóstico e tratamento precoces da ATR nessa população.

Descritores:
Neuropatias amiloides familiares; miloidose Familiar; Acidose Tubular Renal; Pré-Albumina; Urinálise

	TOTAL (n = 49)	Sem ATRd (n = 41)	ATRd (n = 8)	Valor de “p”	Assintomático (n = 21)	Sintomático (n = 28)	Valor de “p”
Idade (anos)	40 (35,5–56,5)	47 (35,5–58,5)	40 (30,0–48,0)	0,550	37,0 (29,0–49,5)	49,0 (37,3–60,0)	0,010
Sexo feminino – N (%)	31 (63,3)	27 (65,9)	4 (50)	0,395	16 (76,2)	15 (53,6)	0,108
Cor da pele – N (%)
Branca	41 (83,7)	34 (83,0)	7 (87,5)	0,755	20 (95,2)	21 (75,0)	0,061
Não branca	8 (16,3)	7 (17,0)	1 (12,5)	0,755	1 (4,8)	7 (25,0)	0,061
IMC (kg/m2)	24,9 ± 4,9	25,1 ± 4,6	25,1 ± 5,3	0,580	26,4 ± 4,8	24,0 ± 4,8	0,087
Mutação – N (%)
Val50Met	46 (93,9)	38 (92,7)	8 (100)	0,435	19 (90,5)	27 (96,4)	0,399
Outras	3 (6,1)	3 (7,3)	0 (0)	0,435	2 (9,5)	1 (3,6)	0,399
Sintomático – N (%)	28 (57,1)	21 (51,2)	6 (75,0)	0,220	NA	NA	NA
ATRp – N (%)	1 (2,0)	NA	NA	NA	0	1 (3,6)	0,384
ATRd – N (%)	8 (16,3)	NA	NA	NA	2 (9,5)	6 (21,4)	0,269
Diagnóstico de ATTR (anos)	3 (1–9)	3 (1–10)	2 (2–9)	0,822	2 (1–7)	5 (1–14)	0,177
Transplante hepático – N (%)	9 (18,4)	8 (19,5)	1 (12,5)	0,643	0 (0)	9 (32,1)	0,005
Uso de Tafamidis – N (%)	6 (12,2)	4 (9,8)	2 (25)	0,236	0 (0)	6 (21,4)	0,025
Pressão arterial
PAS – mmHg	115 (110–130)	115 (110–127,5)	120 (110–130)	0,968	120 (110–130)	110 (109–120)	0,144
PAD – mmHg	70 (60–77,5)	70 (60–80)	70 (60–70)	0,234	70 (60–75)	70 (60–79)	0,627
Condições comórbidas – N (%)
Hipertensão	11 (22,4)	10 (24,4)	1 (12,5)	0,465	4 (19,0)	7 (25,0)	0,622
Diabetes	6 (12,2)	6 (14,6)	0 (0)	0,253	1 (4,8)	5 (17,9)	0,171
Dislipidemia	9 (18,4)	8 (19,5)	1 (12,5)	0,643	1 (4,8)	7 (25,0)	0,061
MP	2 (4,1)	1 (2,4)	1 (12,5)	0,186	0 (0)	2 (7,1)	0,217
Nefrolitíase	6 (12,2)	5 (12,2)	1 (12,5)	0,981	1 (4,8)	5 (17,9)	0,171
Tabagismo	7 (14,3)	6 (14,6)	1 (12,5)	0,878	1 (4,8)	6 (21,4)	0,104
Incontinência urinária	5 (10,2)	4 (9,8)	1 (12,5)	0,820	0 (0)	5 (17,9)	0,043
Óbito – N (%)	3 (6,1)	2 (4,8)	1 (12,5)	0,406	0 (0)	3 (10,7)	0,126

	TOTAL (n = 49)	Sem ATRd (n = 41)	ATRd (n = 8)	Valor de “p”	Assintomático (n = 21)	Sintomático (n = 28)	Valor de “p”
TFGe CKD-EPI (ml/min/1,73m2)	85,5 ± 20,5	86,4 ± 21,4	89,9 ± 22,9	0,677	91,1 ± 14,6	82,9 ± 23,7	0,173
Ureia (mg/dL)	29,5 (23,3–36,5)	30 (24–37)	24 (21–40)	0,358	30,0 (25,5–34,0)	27,0 (23,0–40,0)	0,708
Creatinina (mg/dL)	0,9 (0,7–1,1)	0,9 (0,7–1,1)	0,9 (0,8–1,1)	0,864	0,9 (0,8–0,9)	0,9 (0,7–1,1)	0,391
Hemoglobina (g/dL)	13,5 ± 1,5	13,6 ±1,5	13,4 ± 1,7	0,857	13,2 ± 1,2	13,8 ± 1,7	0,148
HbA1c (%)	5,5 (5,1–6,0)	5,5 (5,3–6,1)	5,1 (5,0–5,4)	0,031	5,4 (5,2–5,7)	5,5 (5,1–6,2)	0,292
Na sérico (mmol/L)	140 (139–142)	140 (138–142)	140 (138–144)	0,909	140 (138–142)	140 (140–143)	0,200
K sérico (mmol/L)	4,4 ± 0,4	4,4 ± 0,4	4,5 ± 0,2	0,485	4,3 ± 0,3	4,5 ± 0,4	0,025
Ca sérico (mg/dL)	9,5 ± 0,5	9,5 ± 0,4	9,6 ± 0,4	0,710	9,3 ± 0,5	9,6 ± 0,5	0,076
P sérico (mg/dL)	3,5 (3,3–4,0)	3,7 (3,4–4,1)	3,5 (3,1–3,7)	0,529	3,7 (3,3–4,1)	3,5 (3,3–3,8)	0,440
Cl sérico (mmol/L)	103 (100–104)	103 (100–104)	102 (99–104)	0,977	103 (100–104)	103 (101–104)	0,883
Mg sérico (mg/dL)	2,1 (1,9–2,3)	2,1 (1,9–2,3)	2 (1,9–2,3)	0,988	2,1 (2,0–2,2)	2,0 (1,9–2,3)	0,234
25(OH)D3 sérica (ng/mL)	27,7 ± 6,8	28,0 ± 6,9	27,0 ± 4,0	0,777	29,0 ± 7,7	26,7 ± 5,9	0,254
Albumina sérica (g/dL)	4,3 (4,0–4,6)	4,3 (4,0–4,7)	4,3 (4,2–4,5)	0,775	4,4 (4,0–4,5)	4,3 (4,2–4,7)	0,484
Ácido úrico sérico (mg/dL)	4,6 (3,6–5,9)	4,4 (3,6–5,9)	5,0 (3,8–6,2)	0,389	4,3 (3,6–5,4)	5,0 (3,6–5,1)	0,205
AST (U/L)	19 (15–33)	20 (15–32)	13 (11–18)	0,039	16 (14,5–20,5)	24 (16–26)	0,053
ALT (U/L)	20 (16–29)	20 (15–28)	18 (12–24)	0,422	19 (13–26,5)	22 (18–34)	0,037
FA (U/L)	70 (55–107)	76 (60–118)	58 (50–67)	0,085	66 (47,5–74,5)	97 (60–138)	0,011
HCO₃ sérico (mmol/L)	25,5 ± 2,7	25,7 ± 3,0	24,5 ± 1,6	0,665	25,6 ± 3,0	25,4 ± 2,5	0,971
Ânion gap sérico (mmol/L)	12,3 ± 4,6	11,9 ± 4,6	13,0 ± 4,1	0,627	11,6 ± 5,0	12,7 ± 4,3	0,429

	TOTAL (n = 49)	Sem ATRd (n = 41)	ATRd (n = 8)	Valor de “p”	Assintomático (n = 21)	Sintomático (n = 28)	Valor de “p”
Débito urinário (mL/24h)	1687 ± 677	1748 ± 679	1474 ± 658	0,371	1531,1 ± 594,7	1521,2 ± 702,3	0,310
TFG medida (mL/min/1,73m2)	90,5 ± 30,5	93,9 ± 30,6	74,2 ± 29,1	0,125	97,6 ± 22,1	86,1 ± 32,9	0,069
Proteinúria (mg/24h)	141,3 ± 104,2	143,2 ± 106,8	142,4 ± 100,6	0,975	116,8 ± 58,4	151,8 ± 122,5	0,350
Citrato na urina (mg/24h)	396 (271–626)	405 (297–629)	230 (136–566)	0,159	461 (308–691)	329 (257–542)	0,075
HCO₃ urinário (mmol/L)	0,7 ± 2,1	0,5 ± 1,6	2,0 ± 4,0	0,075	1,1 ± 3,9	0,3 ± 0,7	0,165
Ânion gap urinário (mmol/L)	40,0 ± 47,1	35,9 ± 44,9	62,7 ± 58,5	0,167	45 ± 46,7	29,7 ± 38,3	0,645
EF Na (%)	0,8 (0,6–1,2)	0,7 (0,5–1,1)	1,1 (0,9–1,7)	0,041	0,9 (0,6–1,2)	0,9 (0,5–1,0)	0,596
EF K (%)	7,1 (4,7–9,8)	6,9 (4,2–9,4)	7,2 (7–13)	0,286	7,3 (4,1–12,7)	6,9 (4,5–8,7)	0,748
EF Ca (%)	1,7 (1,2–2,4)	1,8 (1,3–2,3)	1,5 (0,9–2,9)	0,546	1,9 (1,6–3,2)	1,6 (1,0–2,0)	0,135
TRF (%)	87,6 (84,3–91,5)	87,6 (83,9–91,5)	88,9 (87,0–90,6)	0,591	87,4 (85,7–91,5)	88,4 (84–91,7)	0,818
EF Mg (%)	3,3 (2,6–5,2)	3,1 (2,5–5,2)	4,6 (3,4–5,7)	0,229	3,8 (2,6–5,7)	2,8 (2,5–4,7)	0,352
EF Ácido úrico (%)	6,7 (5,0–8,8)	6,6 (4,9–8,7)	7,1 (5,8–10,4)	0,546	7,6 (6,2–8,8)	5,7 (4,7–8,3)	0,389
pH urinário (fita reagente)	5,0 (5,0–6,0)	5,0 (5,0–5,5)	6,5 (6,0–6,5)	<0,001	5,0 (5,0–5,5)	5,0 (5,0–6,0)	0,199
pH urinário 0h (potenciometria)	5,3 (5,1–5,8)	5,2 (5,0–5,5)	6,2 (5,8–6,5)	<0,001	5,2 (5,1–5,4)	5,5 (5,0–5,9)	0,374
NH₄ urinária 0h (mEq/min/1,73m2)	30,1 (20,8–41,4)	29,1 (20–36,6)	46,4 (30,5–53,6)	0,016	29,5 (23,4–38,6)	30,5 (19,9–44,9)	0,944
TA na urina 0h (mEq/min/1,73m2)	21,3 (13,6–26,8)	21,6 (13,3–26,4)	19,0 (15,7–23,6)	0,968	22,4 (14,2–33,4)	18,9 (13,3–23,5)	0,164
ANP (gPtn/kg/24h)	1,3 (1,1–1,8)	1,3 (1,1–1,8)	1,2 (1,1–2,2)	0,203	1,4 (1,0–1,6)	1,3 (1,1–2,4)	0,455
Ingestão de NaCl (g/24h)	6,8 (5,7–11,8)	6,8 (5,8–11,8)	7,2 (3,4–8,6)	0,529	6,7 (5,7–10,4)	6,9 (5,4–11,8)	0,800

	Sujeito #1	Sujeito #2	Sujeito #3	Sujeito #4	Sujeito #5	Sujeito #6	Sujeito #7	Sujeito #8
Sintomático	Sim	Sim	Sim	Sim	Não	Não	Sim	Sim
Transplante hepático	Não	Não	Sim	Não	Não	Não	Não	Não
Uso de Tafamidis	Sim	Não	Não	Não	Não	Não	Sim	Não
HCO3 sérico (mmol/L)	24,9	26,7	23,0	26,0	23,1	22,2	24,9	30,0
TFGe CKD-EPI (mL/min/1,73m2)	120	82	60	100	120	79	94	64
Proteinúria (mg/24h)	104	330	100	150	210	75	28	NA
Citrato na urina (mg/24h)	196	155	77	264	521	699	NA	NA
pH urinário (fita reagente)	6,50	6,00	6,50	6,50	8,00	6,00	6,00	6,00
pH urinário 0h (potenciometria)	6,24	5,83	6,50	6,20	7,10	5,77	5,55	5,75
pH urinário 1h (potenciometria)	6,47	5,69	6,44	6,89	6,29	6,17	5,79	5,72
pH urinário 2h (potenciometria)	5,36	6,12	6,73	6,39	6,22	6,51	6,30	6,11
pH urinário 3h (potenciometria)	6,10	5,96	6,54	5,60	6,64	5,86	5,69	5,80
pH urinário 4h (potenciometria)	6,24	6,11	6,12	6,40	5,90	6,42	6,14	6,56
NH4 urinária 0h (mEq/min/1,73m2)	169	46,4	30,5	53,6	45,9	19,5	48	40,3
NH4 urinária 4h (mEq/min/1,73m2)	9,0	45,1	78,4	65,8	11,5	62,7	11,5	173,6
TA na urina 0h (mEq/min/1,73m2)	68,3	23,6	15,7	23,5	11,6	19	17,1	14,4
TA na urina 4h (mEq/min/1,73m2)	15,2	18,8	36,2	21,6	16,6	27,4	16,6	8,6

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[1] Correspondência para: Carlos Perez Gomes. Email: cperez@hucff.ufrj.br