Biomarcadores não tradicionais de lesão renal aguda em recém-nascidos prematuros com sepse: diagnóstico precoce

Barbosa, Joycilene da Silva; Silva Júnior, Geraldo Bezerra da; Meneses, Gdayllon Cavalcante; Martins, Alice Maria Costa; Daher, Elizabeth De Francesco; Machado, Rosângela Pinheiro Gonçalves; Lemes, Romélia Pinheiro Gonçalves

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Brazilian Journal of Nephrology

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Sumário

Artigos De Revisão • Braz. J. Nephrol. 44 (1) • Jan-Mar 2022 • https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0222 copiar

Biomarcadores não tradicionais de lesão renal aguda em recém-nascidos prematuros com sepse: diagnóstico precoce

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Resumo

A lesão renal aguda (LRA) é comum na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (nUTI) e a sepse é uma de suas principais causas, especialmente em prematuros. Apresenta altas taxas de mortalidade e sua detecção precoce é o primeiro passo para a prevenção dessa condição, pois permite o tratamento adequado e melhora o desfecho, diminui o tempo de internação, os custos não médicos e a morbimortalidade. Destaca-se ainda que a LRA pode evoluir para doença renal crônica (DRC), havendo a necessidade de diálise, com maior risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Este artigo de revisão tem como objetivo discutir a LRA em recém-nascidos (RNs) prematuros com sepse, abordando biomarcadores utilizados na rotina laboratorial e principalmente a utilização de biomarcadores não tradicionais para identificação precoce de LRA.

Descritores:
Injúria Renal Aguda; Sepse; Recém-Nascido Prematuro; Biomarcadores

Estágio	Creatinina sérica	Débito urinário
0	Sem alteração ou aumento < 0,3 mg/dL	≥ 0,5 mL/kg/h
1	Aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou ≥1,5 a 1,9 vezes do valor de referência^* *()** Valor de referência: menor valor anterior de creatinina. SCr: creatinina sérica. Fonte: Adaptado de Alconcher et al., 202020. ≤ 7 dias	< 0,5 mL/kg/h por 6 a 12 horas
2	≥ 2 a 2,9 vezes o valor de referência	< 0,5 mL/kg/h por ≥12 horas
3	≥ 3 vezes o valor de referência ou SCr ≥ 2,5 mg/dL ou necessidade de diálise	< 0,3 mL/kg/h por ≥ 24 horas ou anúria por ≥ 12 horas

Biomarcador	Origem no rim	Vantagens	Desvantagens
Creatinina sérica	Glomérulo²¹21 Freire KMS, Bersolin NL, Farah ACF, Carvalho FLC, Góes JEC. Acute kidney injury in children: incidence and prognostic factors in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2010 Jun; [citado 2019 Nov 17]; 22(2):166-74. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2010000200011&lng=en&nrm=iso http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...	É considerado o marcador sorológico padrão para detectar LRA; sua análise é muito barata e tem boa estabilidade química na rotina clínica²⁴24 Peres LAB, Cunha Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD, Scarpari DF, et al. Biomarkers of acute kidney injury. J Bras Nefrol [Internet]. 2013 Set; [citado 2019 Nov 16]; 35(3):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v35n3a10.pdf http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v... .	É um marcador tardio de comprometimento renal²¹21 Freire KMS, Bersolin NL, Farah ACF, Carvalho FLC, Góes JEC. Acute kidney injury in children: incidence and prognostic factors in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2010 Jun; [citado 2019 Nov 17]; 22(2):166-74. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103507X2010000200011&lng=en&nrm=iso http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , afetado por idade, sexo, dieta, massa muscular, medicamentos²²22 Ciccia E, Devarajan P. Pediatric acute kidney injury: prevalence, impact and management challenges. Int J Nephrol Renovasc Dis [Internet]. 2017; [citado 2019 Nov 15]; 10:77-84. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5386613/pdf/ijnrd-10-077.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... e, após o nascimento, a SCr neonatal reflete os níveis maternos²³23 Jetton JG, Askenazi DJ. Update on acute kidney injury in the neonate. Curr Opin Pediatr [Internet]. 2012 Abr; [citado 2019 Nov 14]; 24(2):191-6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5545784/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .
Cistatina C	Glomérulo²⁴24 Peres LAB, Cunha Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD, Scarpari DF, et al. Biomarkers of acute kidney injury. J Bras Nefrol [Internet]. 2013 Set; [citado 2019 Nov 16]; 35(3):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v35n3a10.pdf http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v... e túbulo proximal⁵²52 Ghys L, Paepe D, Smets P, Lefebvre H, Delanghe J, Daminet S. Cystatin C: a new renal marker and its potential use in small animal medicine. J Vet Intern Med [Internet]. 2014; [citado 2021 Ago 13]; 28:1152-64. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4857948/pdf/JVIM-281152.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...	É completamente reabsorvida, sem ser secretada, e não é significativamente afetada por sexo, idade, raça, ou massa muscular²⁴24 Peres LAB, Cunha Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD, Scarpari DF, et al. Biomarkers of acute kidney injury. J Bras Nefrol [Internet]. 2013 Set; [citado 2019 Nov 16]; 35(3):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v35n3a10.pdf http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v... .	Não tem especificidade para distinguir LRA de doença renal crônica (DRC), há atraso no aumento dos seus níveis e é considerada mais um marcador da TFG, em vez de um biomarcador de LRA primária²⁴24 Peres LAB, Cunha Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD, Scarpari DF, et al. Biomarkers of acute kidney injury. J Bras Nefrol [Internet]. 2013 Set; [citado 2019 Nov 16]; 35(3):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v35n3a10.pdf http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v... ^,⁴⁰40 Slocum JL, Heung M, Pennathur S. Marking renal injury: can we move beyond serum creatinine? Transl Res [Internet]. 2012 Abr; [citado 2021 Ago 13]; 159(4):277-89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3308350/pdf/nihms360231.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .
NGAL	Túbulo distal³⁴34 Devarajan P. NGAL for the detection of acute kidney injury in the emergency room. Biomark Med [Internet]. 2014 Fev; [citado 2020 Out 10]; 8(2):217-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4106139/pdf/nihms-613137.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^,³⁵35 Zappitelli M, Greenberg JH, Coca SG, Krawczeski CD, Li S, Thiessen-Philbrook HR, et al. Association of definition of acute kidney injury by cystatin C rise with biomarkers and clinical outcomes in children undergoing cardiac surgery. JAMA Pediatr [Internet]. 2015; [citado 2020 Out 10]; 169(6):583-91. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4506750/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...	Não é invasivo, é sensível para detecção precoce, previsão precisa, estratificação de risco, e seu aumento é proporcional à gravidade da LRA³⁴34 Devarajan P. NGAL for the detection of acute kidney injury in the emergency room. Biomark Med [Internet]. 2014 Fev; [citado 2020 Out 10]; 8(2):217-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4106139/pdf/nihms-613137.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .	Seus níveis plasmáticos incluem produção em órgãos distintos dos rins e o uNGAL é influenciado por desidratação, dificuldade de obtenção de amostra, hidratação em excesso e diuréticos³⁰30 Dusse LMS, Rios DRA, Sousa LPN, Moraes RMMS, Domingueti CP, Gomes KB. Biomarkers of renal function: what is currently available? RBAC [Internet]. 2017; [citado 2019 Nov 19]; 49(1):41-51. Available from: http://www.rbac.org.br/wp-content/uploads/2017/06/RBAC-1-2017-ref.-427.pdf http://www.rbac.org.br/wp-content/upload... .
IL-6	Podócitos⁵³53 Su H, Lei C, Zhang C. Interleukin-6 signaling pathway and its role in kidney disease: an update. Front Immunol [Internet]. 2017; [citado 2021 Ago 14]; 8:405. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2017.00405/full https://www.frontiersin.org/articles/10....	É uma citocina de resposta precoce do hospedeiro à infecção, antecedendo a elevação da PCR e é produzida por diversas células³⁷37 Fan Y, Yu JL. Umbilical blood biomarkers for predicting early-onset neonatal sepsis. World J Pediatr [Internet]. 2012; [citado 2019 Nov 17]; 8(2):101-8. Available from: https://link-springer-com.ez11.periodicos.capes.gov.br/content/pdf/10.1007%2Fs12519-012-0347-3.pdf https://link-springer-com.ez11.periodico... .	Faltam evidências de apoio adaptadas aos critérios atuais do KDIGO⁵⁴54 Shimazui T, Nakada T, Tateishi Y, Oshima T, Aizimu T, Oda S. Association between serum levels of interleukin-6 on ICU admission and subsequent outcomes in critically ill patients with acute kidney injury. BMC Nephrol [Internet]. 2019; [citado 2021 Ago 13]; 20:74. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6397495/pdf/12882_2019_Article_1265.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .
IL-18	Túbulo proximal⁴⁰40 Slocum JL, Heung M, Pennathur S. Marking renal injury: can we move beyond serum creatinine? Transl Res [Internet]. 2012 Abr; [citado 2021 Ago 13]; 159(4):277-89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3308350/pdf/nihms360231.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... e túbulo distal⁵⁵55 Gauer S, Sichler O, Obermuller N, Holzmann Y, Kiss E, Sobkowiak E, et al. IL-18 is expressed in the intercalated cell of human kidney. Kidney Int [Internet]. 2007; [citado 2021 Ago 13]; 72:1081-7. Available from: https://www.kidney-international.org/action/showPdf?pii=S00852538%2815%2952796-8 https://www.kidney-international.org/act...	É um biomarcador de LRA isquêmica⁵⁶56 Edelstein CL. Biomarkers of acute kidney injury. Adv Chronic Kidney Dis [Internet]. 2008 Jul; [citado 2021 Ago 13]; 15(3):222-34. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3287955/pdf/nihms-200858.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... e antecede o aumento da SCr²⁴24 Peres LAB, Cunha Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD, Scarpari DF, et al. Biomarkers of acute kidney injury. J Bras Nefrol [Internet]. 2013 Set; [citado 2019 Nov 16]; 35(3):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v35n3a10.pdf http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v... .	Tem alto custo, é derivada também de isquemia miocárdica, lesão pulmonar e pode ser necessário que todo centro que utilize IL-18 estabeleça um valor de corte⁵⁷57 Lin X, Yuan J, Zhao Y, Zhao Y. Urine interleukin-18 in prediction of acute kidney injury: a systemic review and meta-analysis. J Nephrol [Internet]. 2015; [citado 2021 Ago 13]; 28:7-16. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4322238/pdf/40620_2014_Article_113.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .
KIM-1	Túbulo proximal⁵⁸58 Bonventre JV. Kidney injury molecule-1 (KIM-1): a urinary biomarker and much more. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2009 Mar; [citado 2021 Ago 13]; 24(11):3265-8. Available from: https://academic.oup.com/ndt/article/24/11/3265/1942806 https://academic.oup.com/ndt/article/24/...	É um indicador precoce de mau prognóstico renal, é indetectável no rim ou urina saudável e prevê com sensibilidade o prognóstico renal acerca da LRA⁴¹41 Xie Y, Wang Q, Wang C, Qi C, Ni Z, Mou S. High urinary excretion of kidney injury molecule-1 predicts adverse outcomes in acute kidney injury: a case control study. Crit Care [Internet]. 2016; [citado 2019 Nov 17]; 20:1-12. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5018198/pdf/130542016_Article_1455.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ^,⁴²42 Tu Y, Wang H, Sun R, Ni Y, Ma L, Xv F, et al. Urinary netrin-1 and KIM-1 as early biomarkers for septic acute kidney injury. Ren Fail [Internet]. 2014 Nov; [citado 2019 Nov 16]; 36(10):1559-63. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0886022X.2014.949764 https://www.tandfonline.com/doi/full/10.... .	É utilizado somente para pesquisa e apresenta limitações no diagnóstico precoce da LRA e na monitorização de recuperação após lesão renal²⁴24 Peres LAB, Cunha Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD, Scarpari DF, et al. Biomarkers of acute kidney injury. J Bras Nefrol [Internet]. 2013 Set; [citado 2019 Nov 16]; 35(3):229-36. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v35n3a10.pdf http://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n3/en_ v... ^,⁴⁰40 Slocum JL, Heung M, Pennathur S. Marking renal injury: can we move beyond serum creatinine? Transl Res [Internet]. 2012 Abr; [citado 2021 Ago 13]; 159(4):277-89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3308350/pdf/nihms360231.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .
L-FABP	Túbulo proximal⁴³43 Noiri E, Doi K, Negishi K, Tanaka T, Hamasaki Y, Fujita T, et al. Urinary fatty acid-binding protein 1: an early predictive biomarker of kidney injury. Am J Physiol Renal Physiol [Internet]. 2009 Nov; [citado 2021 Ago 13]; 296:F669-F79. Available from: https://journals.physiology.org/doi/pdf/10.1152/ajprenal.90513.2008 https://journals.physiology.org/doi/pdf/...	É expresso exclusivamente em células epiteliais do túbulo proximal, e a lesão tubular por hipóxia eleva a síntese desse biomarcador, tornando-o promissor para monitorar lesão túbulointersticial⁴³43 Noiri E, Doi K, Negishi K, Tanaka T, Hamasaki Y, Fujita T, et al. Urinary fatty acid-binding protein 1: an early predictive biomarker of kidney injury. Am J Physiol Renal Physiol [Internet]. 2009 Nov; [citado 2021 Ago 13]; 296:F669-F79. Available from: https://journals.physiology.org/doi/pdf/10.1152/ajprenal.90513.2008 https://journals.physiology.org/doi/pdf/... .	Não há ensaios padronizados que possibilitem seu uso clínico generalizado⁴⁰40 Slocum JL, Heung M, Pennathur S. Marking renal injury: can we move beyond serum creatinine? Transl Res [Internet]. 2012 Abr; [citado 2021 Ago 13]; 159(4):277-89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3308350/pdf/nihms360231.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .
TIMP-2	Túbulo proximal⁵⁹59 Knafl D, Müller M, Pajenda S, Genc Z, Hecking M, Wagner L. The urine biomarker panel [IGFBP7]x[TIMP-2] (NephroCheck((r)) parameter) does not correlate with IGFBP7 and TIMP-2 gene expression in urinary sediment. PloS One. 2017;12(11):e0188316. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0188316 https://doi.org/10.1371/journal.pone.018...	Apresenta melhor desempenho do que qualquer outro biomarcador até o momento e tem ótimos resultados em LRA induzida por sepse³²32 Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, Artigas A, Bagshaw SM, Bell M, et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care [Internet]. 2013; [citado 2021 Ago 12]; 17(1):R25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4057242/pdf/cc12503.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .	O método atual é demorado, seu uso ainda não está aprovado em menores de 21 anos e um falso positivo pode gerar avaliações dispendiosas e desnecessárias⁴⁵45 Vijayan A, Faubel S, Askenazi DJ, Cerda J, Fissell WH, Heung M, et al. Clinical use of the urine biomarker [TIMP-2] × [IGFBP7] for acute kidney injury risk assessment. Am J Kidney Dis [Internet]. 2016 Jul; [citado 2021 Ago 13]; 68(1):19-28. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26948834/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26948834... .
IGFBP7	Túbulo proximal⁶⁰60 Emlet DR, Pastor-Soler N, Marciszyn A, Wen X, Gomez H, Humphries WH, et al. Insulin-like growth factor binding protein 7 and tissue inhibitor of metalloproteinases-2: differential expression and secretion in human kidney tubule cells. Am J Physiol Renal Physiol [Internet]. 2017 FEv; [citado 2021 Ago 13]; 312(2):F284-F96. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5336590/?report=printable https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...	Seu desempenho para prever LRA tem sido melhor do que os biomarcadores existentes e apresenta ótimos resultados em pacientes cirúrgicos³²32 Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, Artigas A, Bagshaw SM, Bell M, et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care [Internet]. 2013; [citado 2021 Ago 12]; 17(1):R25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4057242/pdf/cc12503.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .	Não está aprovado em menores de 21 anos no momento, um falso positivo pode gerar medidas dispendiosas e desnecessárias e seu método atual é demorado⁴⁵45 Vijayan A, Faubel S, Askenazi DJ, Cerda J, Fissell WH, Heung M, et al. Clinical use of the urine biomarker [TIMP-2] × [IGFBP7] for acute kidney injury risk assessment. Am J Kidney Dis [Internet]. 2016 Jul; [citado 2021 Ago 13]; 68(1):19-28. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26948834/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26948834... .
Syndecan-1	Glicocálice endotelial⁴⁹49 Neves FMO, Araújo CB, Freitas DF, Arruda BFT, Filho LJMM, Salles VB, et al. Fibroblast growth factor 23, endothelium biomarkers and acute kidney injury in critically-ill patients. J Transl Med [Internet]. 2019; [citado 2019 Nov 17]; 17(1):121. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6458699/pdf/12967_2019_Article_1875.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...	É um biomarcador de lesão endotelial do glicocálice⁶¹61 Oda K, Okada H, Suzuki A, Tomita H, Kobayashi R, Sumi K, et al. Factors enhancing serum syndecan-1 concentrations: a large-scale comprehensive medical examination. J Clin Med [Internet]. 2019; [citado 2021 Ago 09]; 8:1320. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6780947/pdf/jcm-08-01320.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... e pode ser usado para diagnóstico e prognóstico na sepse⁶²62 Uchimido R, Schmidt EP, Shapiro NI. The glycocalyx: a novel diagnostic and therapeutic target in sepsis. Crit Care [Internet]. 2019; [citado 2019 Nov 17]; 23:16. Available from: https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-018-2292-6 https://ccforum.biomedcentral.com/track/... ^,⁶³63 Becker BF, Jacob M, Leipert S, Salmon AHJ, Chappell D. Degradation of the endothelial glycocalyx in clinical settings: searching for the sheddases. Br J Clin Pharmacol [Internet]. 2015; [citado 2019 Nov 17]; 80(3):389-402. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4574825/pdf/bcp0080-0389.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .	Seu mecanismo na LRA não está completamente elucidado⁶⁴64 Qin L, Xue F, Yin F, Zhao J, Zhang K. Expression of syndecan-1, PKC and VEGF in rats with acute kidney injury and correlation between syndecan-1 and renal function. Eur Rev Med Pharmacol Sci [Internet]. 2020; [citado 2021 Ago 13]; 24:12794-801. Available from: https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/12794-12801.pdf https://www.europeanreview.org/wp/wp-con... .
Nefrina	Podócitos⁵⁰50 Kandasamy Y, Smith R, Lumbers ER, Rudd D. Nephrin - a biomarker of early glomerular injury. Biomark Res [Internet]. 2014; [citado 2019 Nov 17]; 2:21. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363192/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...	Tem potencial para ser um importante biomarcador de lesão glomerular precoce⁵⁰50 Kandasamy Y, Smith R, Lumbers ER, Rudd D. Nephrin - a biomarker of early glomerular injury. Biomark Res [Internet]. 2014; [citado 2019 Nov 17]; 2:21. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363192/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... e pode ser um biomarcador de LRA na nUTI, especialmente em prematuros⁵¹51 Chen J, Li G, Wang S, Hu X, Sun Y, Dai X, et al. Urinary nephrin as a biomarker of glomerular maturation and injury is associated with acute kidney injury and mortality in critically ill neonates. Neonatology [Internet]. 2019; [citado 2019 Nov 15]; 116:58-66. Available from: https://relaped.com/wp-content/uploads/2019/07/CHEN-2019.pdf https://relaped.com/wp-content/uploads/2... .	Quanto ao seu uso, há necessidade de estudos clínicos para avaliar, monitorar e fornecer prognóstico de doenças renais na população pediátrica⁵⁰50 Kandasamy Y, Smith R, Lumbers ER, Rudd D. Nephrin - a biomarker of early glomerular injury. Biomark Res [Internet]. 2014; [citado 2019 Nov 17]; 2:21. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363192/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... .

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[1] Correspondência para: Joycilene da Silva Barbosa. E-mail: joycileneacarau@gmail.com