Resumos
Prejuízos das funções cognitivas ocorrem com frequência na doença renal crônica (DRC). As condições mais associadas a esses prejuízos são depressão, delirium, comprometimento cognitivo leve e demência. Os mecanismos envolvidos ainda não estão estabelecidos, mas alguns fatores, como dano neuronal induzido pelas toxinas urêmicas, lesões cerebrovasculares isquêmicas, estresse oxidativo, inflamação crônica, anemia, hiper-homocisteinemia e disfunção endotelial, podem ser importantes. O desempenho neuropsicológico tende a melhorar com o início da diálise, apesar de algumas disfunções cognitivas permanecerem alteradas mesmo após a instituição do tratamento, principalmente nos domínios de atenção, flexibilidade cognitiva, memória e aprendizagem. O transplante renal pode melhorar e, inclusive, reverter alguns déficits cognitivos, apesar de prejuízos na memória verbal e nas funções executivas poderem permanecer. O diagnóstico do declínio cognitivo nos pacientes renais crônicos pode ter impacto no manejo e no prognóstico. Este artigo apresenta uma atualização sobre declínio das funções cognitivas nos pacientes com DRC.
cognição; diálise; insuficiência renal crônica; transplante de rim
Impairment of cognitive functions occurs frequently in chronic kidney disease (CKD). The conditions most associated with this decline are depression, delirium, mild cognitive impairment and dementia. The mechanisms involved have not been established yet, but some factors, as neuronal damage by uremic toxins, cerebrovascular ischemic lesions, oxidative stress, chronic inflammation, anemia, hyperhomocysteinemia, the endothelial dysfunction may play a critical role. The neuropsychological performance improves with the initiation of dialysis, although some cognitive dysfunctions remain even after treatment, especially in the areas of attention, cognitive flexibility, memory and learning. Kidney transplantation may improve and even reverse some cognitive deficits detected in the dialysis period, despite some compromise in verbal memory and executive functions remain after transplantation. The diagnosis of cognitive decline in patients with CKD may have an important impact on the management and prognosis. This paper presents an update on the decline of cognitive function in patients with CKD.
cognition disorders; dialysis; kidney failure, chronic; kidney transplantation
Introdução
O termo "cognição" abrange aspectos da função cerebral referentes a vários domínios
como atenção, linguagem, memória, aprendizagem, raciocínio, tomada de decisões e
resolução de problemas. Prejuízo cognitivo pode ser entendido como um declínio das
funções basais do paciente, o que pode ser grave o suficiente para interferir nas
atividades habituais do indivíduo. Comprometimento cognitivo e demência ocorrem
comumente em portadores de doença renal crônica (DRC), principalmente em fase
avançada, mas são pouco reconhecidos pelos nefrologistas.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in
ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID:
20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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Indivíduos em qualquer fase da doença, no entanto, são
suscetíveis à disfunção cognitiva,22. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA.
Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am
Soc Nephrol 2013;24:353-63. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012050536
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associada
a maior risco de morte, pior aderência aos tratamentos propostos, maior progressão
da doença cerebrovascular e hospitalizações mais prolongadas.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in
ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID:
20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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,33. McQuillan R, Jassal SV. Neuropsychiatric complications of chronic
kidney disease. Nat Rev Nephrol 2010;6:471-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83
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,44. Nasser Mel T, Shawki S, El Shahawy Y, Sany D. Assessment of
cognitive dysfunction in kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl
2012;23:1208-14.
A identificação dos déficits cognitivos pode ter um impacto positivo
na evolução do paciente, principalmente se esses forem secundários a condições
potencialmente tratáveis, como depressão e delirium.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in
ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID:
20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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Os sintomas depressivos em pacientes com
doença renal crônica em fase terminal têm prevalência maior que 20% a 25%,55. Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Cromwell-Smith A,
Peterson RA, et al. Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2:484-90. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00040107
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sendo, inclusive, a segunda comorbidade mais
frequente em indivíduos com doença renal em fase terminal, atrás apenas da
hipertensão arterial.55. Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Cromwell-Smith A,
Peterson RA, et al. Depression and anxiety in urban hemodialysis patients. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2:484-90. DOI:
http://dx.doi.org/10.2215/CJN.00040107
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,66. Cukor D, Peterson RA, Cohen SD, Kimmel PL. Depression in
end-stage renal disease hemodialysis patients. Nat Clin Pract Nephrol
2006;2:678-87. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ncpneph0359
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O delirium, por sua vez, é uma síndrome caracterizada por alteração
da consciência e de funções cognitivas, com início rápido e curso flutuante, causada
por disfunções fisiológicas de uma doença médica geral.77. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric
Association; 2000. São comuns nesse quadro alterações psicomotoras e distúrbios
da arquitetura do sono.33. McQuillan R, Jassal SV. Neuropsychiatric complications of chronic
kidney disease. Nat Rev Nephrol 2010;6:471-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83
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Os fatores
predisponentes para o delirium em pacientes com DRC incluem perda
sensorial, doença cerebrovascular, distúrbios metabólicos subclínicos e
polifarmácia. As internações hospitalares também favorecem o
delirium, assim como as alterações do metabolismo de certas
medicações (como analgésicos opioides, psicofármacos, antibióticos e antivirais) e
seus metabólitos tóxicos.33. McQuillan R, Jassal SV. Neuropsychiatric complications of chronic
kidney disease. Nat Rev Nephrol 2010;6:471-9. DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83
http://dx.doi.org/10.1038/nrneph.2010.83...
,88. Helmer C, Stengel B, Metzger M, Froissart M, Massy ZA, Tzourio C,
et al. Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C
Study. Neurology 2011;77:2043-51. PMID: 22116945 DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823b4765
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Além dessas condições com maior potencial de reversibilidade, o comprometimento
cognitivo leve e a demência também se associam ao declínio das funções mentais. A
DRC está fortemente associada à incidência de demência, principalmente do tipo
vascular,99. Cheng KC, Chen YL, Lai SW, Mou CH, Tsai PY, Sung FC. Patients
with chronic kidney disease are at an elevated risk of dementia: a
population-based cohort study in Taiwan. BMC Nephrol 2012;13:129. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-13-129
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-13-1...
,1010. Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, Gillen DL,
Fitzpatrick A, Bleyer A, Kuller LH. Moderate renal impairment and risk of
dementia among older adults: the Cardiovascular Health Cognition Study. J Am Soc
Nephrol 2004;15:1904-11. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000131529.60019.FA
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e, em comparação com a população geral, a
prevalência de comprometimento cognitivo é maior em indivíduos com falência renal,
em especial os dialíticos.1111. Gaxatte C, Daroux M, Bloch J, Puisieux F, Deramecourt V,
Boulanger E. Cognitive impairment and chronic kidney disease: which links?
Nephrol Ther 2011;7:10-7. O
comprometimento cognitivo leve é qualitativamente similar à síndrome demencial, mas
não acarreta tanto impacto nas atividades cotidianas do indivíduo quanto a
demência.
O quadro demencial parece complicar o manejo de pacientes com doença renal em fase
terminal e piorar seu prognóstico.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in
ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID:
20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
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Na
demência, os pacientes apresentam déficits em pelo menos duas áreas
do funcionamento cognitivo, como memória, função executiva, atenção, habilidade
visuoespacial, velocidade de processamento ou linguagem. Observa-se um declínio a
partir de um nível anterior de funcionamento, com comprometimento nas diferentes
esferas da vida do indivíduo, como ocupação e relações interpessoais.77. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric
Association; 2000. No estudo de Murray et
al.,1212. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbertson DT, Pederson SL, Li
S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology
2006;67:216-23. DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000225182.15532.40
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que avaliou o desempenho
neuropsicológico em testes de memória, linguagem e função executiva, mais de um
terço dos 338 pacientes em hemodiálise foram classificados com uma estimativa de
aumento de três vezes na prevalência de demência em comparação com a população
geral.
A demência, porém, não se restringe aos casos de doença renal avançada. Em uma
população de portadores de insuficiência renal moderada sem demência no início do
estudo houve também maior incidência de demência vascular ao longo de 6 anos de
seguimento,1010. Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, Gillen DL,
Fitzpatrick A, Bleyer A, Kuller LH. Moderate renal impairment and risk of
dementia among older adults: the Cardiovascular Health Cognition Study. J Am Soc
Nephrol 2004;15:1904-11. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000131529.60019.FA
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associada a maiores níveis
de creatinina sérica.
Nesse contexto, este artigo tem como objetivo fazer uma atualização sobre as alterações cognitivas mais frequentes na DRC no sentido de ressaltar a importância do tema para o nefrologista.
Quais os mecanismos envolvidos na disfunção cognitiva em pacientes com DRC?
A maioria dos estudos sugere que, quanto maior a gravidade da doença renal
crônica, maior a progressão do declínio cognitivo1313. Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Cognitive impairment in
chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc 2004;52:1863-9. PMID: 15507063 DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2004.52508.x
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. No estudo feito por Feng et al.,1414. Feng L, Yap KB, Yeoh LY, Ng TP. Kidney function and cognitive
and functional decline in elderly adults: findings from the Singapore
longitudinal aging study. J Am Geriatr Soc 2012;60:1208-14. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.04043.x
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por exemplo, a queda da taxa de
filtração glomerular estimada e a presença de DRC em pacientes com mais de 55
anos foram associadas a maior declínio funcional e cognitivo global em quatro
anos de seguimento.
Na pesquisa conduzida por Helmer et al.,88. Helmer C, Stengel B, Metzger M, Froissart M, Massy ZA, Tzourio C,
et al. Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C
Study. Neurology 2011;77:2043-51. PMID: 22116945 DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823b4765
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uma coorte incluindo 7.839 pacientes com
mais de 65 anos, não foi demonstrado aumento do risco de comprometimento
cognitivo ou demência associado à baixa taxa de filtração glomerular estimada. O
declínio mais rápido dessa taxa, entretanto, associou-se a prejuízo cognitivo
global e maior incidência de demência vascular em sete anos de seguimento. De
toda a forma, outros estudos recentes comparando pacientes renais crônicos com
pacientes sem doença renal confirmam maior risco de prejuízo nas funções
cerebrais em todas as fases da DRC.22. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA.
Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am
Soc Nephrol 2013;24:353-63. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012050536
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,1515. Kurella Tamura M, Wadley V, Yaffe K, McClure LA, Howard G, Go R,
et al. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for
Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am J Kidney Dis
2008;52:227-34. PMID: 18585836 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.05.004
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.05...
,1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The
possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis
patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655
Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda não foram completamente elucidados,
mas pesquisas sugerem que, além das lesões neuronais induzidas pelas toxinas
urêmicas, o risco de comprometimento cognitivo e demência nesses pacientes se
deve à alta prevalência de lesões cerebrovasculares isquêmicas, sintomáticas ou
não.22. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, Choukroun G, Massy ZA.
Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis. J Am
Soc Nephrol 2013;24:353-63. DOI:
http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012050536
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Esse mecanismo vascular pode
explicar a associação entre os fatores de risco que afetam tanto o cérebro
quanto os rins e sua potencial exacerbação na doença renal.88. Helmer C, Stengel B, Metzger M, Froissart M, Massy ZA, Tzourio C,
et al. Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C
Study. Neurology 2011;77:2043-51. PMID: 22116945 DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31823b4765
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182...
Além disso, estresse oxidativo,1717. Small DM, Coombes JS, Bennett N, Johnson DW, Gobe GC. Oxidative
stress, anti-oxidant therapies and chronic kidney disease. Nephrology (Carlton)
2012;17:311-21. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.2012.01572.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1797.20...
,1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC.
Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol
2011;33:351-64. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011...
processos
imunoinflamatórios,1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC.
Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol
2011;33:351-64. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011...
anemia,1919. Murray AM, Li SL, Collins AJ. Anemia as a risk factor for
incident dementia in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol
2002;13:628a,2020. Singh NP, Sahni V, Wadhwa A, Garg S, Bajaj SK, Kohli R, et al.
Effect of improvement in anemia on electroneurophysiological markers (P300) of
cognitive dysfunction in chronic kidney disease. Hemodial Int 2006;10:267-73.
DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1542-4758.2006.00107.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1542-4758.20...
hiper-homocisteinemia2121. Troen AM, Scott TM, D'Anci KE, Moorthy D, Dobson B, Rogers G, et
al.; FACT Study Investigators. Cognitive dysfunction and depression in adult
kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary
Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr 2012;22:268-76. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07.009
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07....
e deficiência de vitamina B122121. Troen AM, Scott TM, D'Anci KE, Moorthy D, Dobson B, Rogers G, et
al.; FACT Study Investigators. Cognitive dysfunction and depression in adult
kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary
Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr 2012;22:268-76. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07.009
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07....
podem estar envolvidos com esse declínio do desempenho
neurocognititvo. Pacientes renais crônicos e em hemodiálise apresentam mais
fatores pró-trombóticos,2222. Recio-Mayoral A, Banerjee D, Streather C, Kaski JC. Endothelial
dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disease-a
cross-sectional study of predialysis, dialysis and kidney-transplantation
patients. Atherosclerosis 2011;216:446-51. PMID: 21414625 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.02.017
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclero...
,2323. Rios DR, Carvalho Md, Lwaleed BA, Simões e Silva AC, Borges KB,
Dusse LM. Hemostatic changes in patients with end stage renal disease undergoing
hemodialysis. Clin Chim Acta 2010;411:135-9. PMID: 19945449 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11.022
http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11....
disfunção
endotelial,1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC.
Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol
2011;33:351-64. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011...
,2222. Recio-Mayoral A, Banerjee D, Streather C, Kaski JC. Endothelial
dysfunction, inflammation and atherosclerosis in chronic kidney disease-a
cross-sectional study of predialysis, dialysis and kidney-transplantation
patients. Atherosclerosis 2011;216:446-51. PMID: 21414625 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.02.017
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclero...
23. Rios DR, Carvalho Md, Lwaleed BA, Simões e Silva AC, Borges KB,
Dusse LM. Hemostatic changes in patients with end stage renal disease undergoing
hemodialysis. Clin Chim Acta 2010;411:135-9. PMID: 19945449 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11.022
http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11....
-2424. Hogas SM, Voroneanu L, Serban DN, Segall L, Hogas MM, Serban IL,
et al. Methods and potential biomarkers for the evaluation of endothelial
dysfunction in chronic kidney disease: a critical approach. J Am Soc Hypertens
2010;4:116-27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jash.2010.03.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.jash.2010.03...
reatividade vascular anormal,2424. Hogas SM, Voroneanu L, Serban DN, Segall L, Hogas MM, Serban IL,
et al. Methods and potential biomarkers for the evaluation of endothelial
dysfunction in chronic kidney disease: a critical approach. J Am Soc Hypertens
2010;4:116-27. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jash.2010.03.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.jash.2010.03...
aterosclerose2525. Lin CY, Lin LY, Kuo HK, Lin JW. Chronic kidney disease,
atherosclerosis, and cognitive and physical function in the geriatric group of
the National Health and Nutrition Survey 1999-2002. Atherosclerosis
2009;202:312-9. PMID: 18533156 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.04.020
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclero...
e
eventos cardiovasculares.2525. Lin CY, Lin LY, Kuo HK, Lin JW. Chronic kidney disease,
atherosclerosis, and cognitive and physical function in the geriatric group of
the National Health and Nutrition Survey 1999-2002. Atherosclerosis
2009;202:312-9. PMID: 18533156 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.04.020
http://dx.doi.org/10.1016/j.atherosclero...
Os
transplantados renais, por sua vez, apresentam elevação de quimiocinas e
citocinas, principalmente urinárias, que podem, inclusive, sinalizar o
prognóstico do enxerto.2626. Pereira AB, Rezende NA, Teixeira Junior AL, Teixeira MM, Simões
e Silva, AC. Citocinas e quimiocinas no transplante renal. J Bras Nefrol
2009;31:286-96. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009000400007
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002009...
Um esquema dos
mecanismos fisiopatológicos relacionados à disfunção cognitiva em doentes renais
crônicos é apresentado na Figura 1.
Diálise e cognição
A prevalência de disfunção cognitiva é alta em indivíduos com DRC em tratamento
dialítico, apesar dessa condição ser pouco diagnosticada.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The
possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis
patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655 Em estudo recente, pacientes em diálise, em comparação
com a população geral, apresentaram pior desempenho nas tarefas que avaliaram
função executiva, o que esteve associado a doença vascular e fatores de risco
vasculares.2727. Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott TM, Lou KV, Sorensen EP, Giang
LM, et al. Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in
hemodialysis patients. Neurology 2013;80:471-80. DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f0f7f
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182...
Ressalta-se que
resultados normais no Mini Exame do Estado Mental, o principal teste de rastreio
cognitivo na prática clínica,2828. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975;12:189-98. PMID: 1202204 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3956(75)90026-6
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3956(75)9...
não
excluem a possibilidade de ocorrência de déficits cognitivos,
visto que indivíduos com altas pontuações no teste podem apresentar baixo
desempenho cognitivo em baterias mais extensas de avalição
neuropsicológica.2727. Sarnak MJ, Tighiouart H, Scott TM, Lou KV, Sorensen EP, Giang
LM, et al. Frequency of and risk factors for poor cognitive performance in
hemodialysis patients. Neurology 2013;80:471-80. DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f0f7f
http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182...
Nessa avaliação, indivíduos em hemodiálise apresentam pior desempenho nos testes
que avaliam raciocínio lógico, aprendizagem verbal, habilidade motora, fluência
verbal e memória visuo-espacial.2929. Lux S, Mirzazade S, Kuzmanovic B, Plewan T, Eickhoff SB, Shah
NJ, et al. Differential activation of memory-relevant brain regions during a
dialysis cycle. Kidney Int 2010;78:794-802. PMID: 20668428 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.253
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.253...
Além
disso, idosos em hemodiálise parecem ter um risco de demência multi-infarto
cerca de 7 vezes maior que a população geral, o que pode estar associado à maior
prevalência de comorbidades como diabetes mellitus,
aterosclerose e hipertensão arterial nessa população.3030. Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y.
Psychiatric disorders among patients undergoing hemodialysis therapy. Nephron
2002;91:344-7. PMID: 12053079 DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000058418
http://dx.doi.org/10.1159/000058418...
De forma semelhante aos pacientes em hemodiálise, grande parte dos pacientes em
diálise peritoneal também apresenta queda da função cognitiva em grau moderado a
grave, principalmente nos domínios referentes à função executiva, tomada de
decisões e capacidade de abstração. Esse declínio pode ser suficiente para
interferir na autoadministração da diálise a na aderência a regimes de medicação
complexos.3131. Kalirao P, Pederson S, Foley RN, Kolste A, Tupper D, Zaun D, et
al. Cognitive impairment in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis
2011;57:612-20. PMID: 21295896 DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.11.026
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2010.11...
Pacientes em hemodiálise
bem dialisados, em bom estado nutricional e estáveis clinicamente não parecem
apresentar diferenças nas funções cognitivas quando comparados com pacientes em
diálise peritoneal nas mesmas condições.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The
possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis
patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655,3232. Radic J, Ljutic D, Radic M, Kovacic V, Sain M, Dodig-Curkovic K.
Is there differences in cognitive and motor functioning between hemodialysis and
peritoneal dialysis patients? Ren Fail 2011;33:641-9.
Os processos de diálise contribuem diretamente para o declínio cognitivo pela
indução de isquemia cerebral. A redução aguda do volume intravascular e as
trocas de fluidos que ocorrem durante as sessões podem ocasionar edema e reduzir
a perfusão cerebral.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The
possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis
patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655 Destaca-se que
pacientes com injúria renal aguda são mais suscetíveis à hipoperfusão cerebral
durante hemodiálise intermitente do que aqueles com DRC em fase terminal.3333. Regolisti G, Maggiore U, Cademartiri C, Cabassi A, Caiazza A,
Tedeschi S, et al. Cerebral blood flow decreases during intermittent
hemodialysis in patients with acute kidney injury, but not in patients with
end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2013;28:79-85. PMID: 22711517
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs182
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfs182...
O desempenho neuropsicológico tende a melhorar após a instituição da hemodiálise,
sendo que os pacientes dialíticos apresentam menor déficit
cognitivo quando comparados àqueles com uremia e os não tratados. Há melhora da
memória de curto prazo após o início de sessões de hemodiálise de
manutenção,3434. Pliskin NH, Yurk HM, Ho LT, Umans JG. Neurocognitive function in
chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:1435-40. PMID: 8731111 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1996.202
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1996.202...
apesar da eventual
persistência de outras disfunções cognitivas nos domínios de atenção,
flexibilidade cognitiva, memória e aprendizagem.3434. Pliskin NH, Yurk HM, Ho LT, Umans JG. Neurocognitive function in
chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996;49:1435-40. PMID: 8731111 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1996.202
http://dx.doi.org/10.1038/ki.1996.202...
Função cognitiva e transplante renal
Estudos demonstram melhora da memória após o transplante renal e possível
reversibilidade de alguns déficits neuropsicológicos detectados
no período de diálise, principalmente de memória.3535. Griva K, Thompson D, Jayasena D, Davenport A, Harrison M, Newman
SP. Cognitive functioning pre- to post-kidney transplantation-a prospective
study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3275-82. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl385
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl385...
Apesar do antigo estudo de Fennel et al,.3636. Fennell RS 3rd, Rasbury WC, Fennell EB, Morris MK. Effects of
kidney transplantation on cognitive performance in a pediatric population.
Pediatrics 1984;74:273-8. de 1984, sugerir que a melhora no
desempenho nos parâmetros cognitivos não se mantenha em crianças e adolescentes,
os benefícios não parecem ser transitórios nem restritos às fases iniciais do
período pós-transplante, podendo se manter por pelo menos um ano após o
transplante renal.3737. Harciarek M, Biedunkiewicz B, Lichodziejewska-Niemierko M,
Debska-Slizien A, Rutkowski B. Continuous cognitive improvement 1 year following
successful kidney transplant. Kidney Int 2011;79:1353-60. PMID: 21389973 DOI:
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.40
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2011.40...
,3838. Radić J, Ljutić D, Radić M, Kovačić V, Dodig-Ćurković K, Šain M.
Kidney transplantation improves cognitive and psychomotor functions in adult
hemodialysis patients. Am J Nephrol 2011;34:399-406. DOI:
http://dx.doi.org/10.1159/000330849
http://dx.doi.org/10.1159/000330849...
Essa melhora cognitiva pode ser observada nos testes de inteligência após o
transplante renal, tanto em adultos quanto em crianças.3535. Griva K, Thompson D, Jayasena D, Davenport A, Harrison M, Newman
SP. Cognitive functioning pre- to post-kidney transplantation-a prospective
study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3275-82. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl385
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl385...
,3939. Icard P, Hooper SR, Gipson DS, Ferris ME. Cognitive improvement
in children with CKD after transplant. Pediatr Transplant 2010;14:887-90. DOI:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-3046.2010.01359.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1399-3046.20...
Mesmo assim, os pacientes após o transplante podem permanecer com
déficits em memória verbal e funções executivas.4040. Gelb S, Shapiro RJ, Hill A, Thornton WL. Cognitive outcome
following kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1032-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm659
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm659...
Isso pode ser explicado porque, apesar
do transplante renal habitualmente melhorar os fatores metabólicos associados à
DRC, comorbidades clínicas persistem e podem acarretar declínio cognitivo.4040. Gelb S, Shapiro RJ, Hill A, Thornton WL. Cognitive outcome
following kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1032-8. DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm659
http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfm659...
Apesar das evidências de que o transplante renal e a diálise possam influenciar positivamente o desempenho cognitivo nos pacientes renais crônicos, não existem dados na literatura que suportem a indicação de início de diálise com base exclusivamente nos déficits cognitivos. É possível que os pacientes com doença renal crônica se beneficiem de tratamentos focalizados no desempenho cognitivo, como a reabilitação cognitiva, mas não há estudos específicos nessa área. Da mesma forma, são escassas as pesquisas sobre eficácia e segurança da farmacoterapia para demência e comprometimento cognitivo leve no contexto da doença renal e seu manejo, portanto, deve ser individualizado.
Considerações finais
Depressão, delirium e demência são condições frequentes em qualquer
fase da DRC e, de uma forma geral, complicam a evolução do quadro, conduzindo a um
prognóstico mais reservado.1212. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbertson DT, Pederson SL, Li
S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology
2006;67:216-23. DOI:
http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000225182.15532.40
http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000225...
A DRC parece,
inclusive, configurar um fator de risco para o declínio cognitivo e a demência e
quanto maior a gravidade da doença renal, maior o prejuízo das funções
neurocognitivas.99. Cheng KC, Chen YL, Lai SW, Mou CH, Tsai PY, Sung FC. Patients
with chronic kidney disease are at an elevated risk of dementia: a
population-based cohort study in Taiwan. BMC Nephrol 2012;13:129. DOI:
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-13-129
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2369-13-1...
Apesar das evidências de que o início da hemodiálise melhore as habilidades cognitivas em pacientes com DRC,44. Nasser Mel T, Shawki S, El Shahawy Y, Sany D. Assessment of cognitive dysfunction in kidney disease. Saudi J Kidney Dis Transpl 2012;23:1208-14. grande parte dos pacientes em hemodiálise apresenta prejuízo cognitivo moderado a grave, ainda que pouco diagnosticado. Não parece haver diferença entre as disfunções cognitivas encontradas em pacientes com DRC tratados com hemodiálise ou com diálise peritoneal.1616. Radic J, LjuticD, RadicM, KovacicV, Sain M, CurkovicKD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med 2010;68:153-7. PMID: 20421655
A identificação dos pacientes com alterações cognitivas é importante para melhorar a
qualidade de vida e reduzir a morbidade associada a essa condição. O momento ideal
para a avaliação da função cognitiva e os instrumentos a serem utilizados para o
rastreio diagnóstico dependem da situação clínica do paciente.11. Kurella Tamura M, Yaffe K. Dementia and cognitive impairment in
ESRD: diagnostic and therapeutic strategies. Kidney Int 2011;79:14-22. PMID:
20861818 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336
http://dx.doi.org/10.1038/ki.2010.336...
É interessante que o tempo de avaliação seja breve, como no
Mini Exame do Estado Mental,2828. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975;12:189-98. PMID: 1202204 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3956(75)90026-6
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3956(75)9...
o mais
conhecido e estudado exame de rastreio para quadros demenciais. Entretanto,
avaliações neuropsicológicas, que exigem maior tempo de aplicação, podem ser
necessárias para investigar os diferentes domínios cognitivos de forma mais
minuciosa.
As razões que levam ao declínio cognitivo em pacientes renais crônicos não estão
claras, mas há evidências de alguns fatores envolvidos, como processo inflamatório,
disfunção endotelial, aterosclerose, estresse oxidativo, anemia,
hiper-homocisteinemia e toxinas urêmicas.1818. Vianna HR, Soares CM, Tavares MS, Teixeira MM, Silva AC.
Inflammation in chronic kidney disease: the role of cytokines. J Bras Nefrol
2011;33:351-64. DOI:
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011000300012
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002011...
,2121. Troen AM, Scott TM, D'Anci KE, Moorthy D, Dobson B, Rogers G, et
al.; FACT Study Investigators. Cognitive dysfunction and depression in adult
kidney transplant recipients: baseline findings from the FAVORIT Ancillary
Cognitive Trial (FACT). J Ren Nutr 2012;22:268-76. DOI:
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07.009
http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2011.07....
,2323. Rios DR, Carvalho Md, Lwaleed BA, Simões e Silva AC, Borges KB,
Dusse LM. Hemostatic changes in patients with end stage renal disease undergoing
hemodialysis. Clin Chim Acta 2010;411:135-9. PMID: 19945449 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11.022
http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2009.11....
Pesquisas são necessárias, enfim, para
elaborar e avaliar estratégias preventivas para tais fatores em doentes renais
crônicos, a fim de postergar ou evitar o déficit cognitivo nesses
pacientes.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
Apr-Jun 2014
Histórico
-
Recebido
15 Jul 2013 -
Aceito
24 Out 2013