Reflexões sobre a diálise no fim da vida

Idosos com Doença Renal Crônica (DRC), em geral, têm progressão mais lenta, e podem permanecer em manejo conservador abrangente por longos períodos.¹

A expectativa e a qualidade de vida tendem a ser piores em idosos com DRC V. Há controvérsias sobre os benefícios da diálise, quando iniciá-la e quando interrompê-la.

Os primeiros três meses de diálise são críticos, com piora da capacidade funcional e da qualidade de vida.¹ A expectativa de vida é reduzida. A sobrevida média em 1 ano é de 69%, para pacientes acima de 75 anos, e cai para 20% em 5 anos;² daqueles acima de 90 anos, a sobrevida é ainda menor, cerca de 8 meses.³

O censo de hemodiálise anual da SBN registra aumento em diálise de pacientes acima de 65 anos. Na última década, verificamos elevação de 42% e, atualmente, 30% dos pacientes em diálise são idosos.⁴

Em geral, idosos em diálise apresentam maior risco de quedas,⁵ maior número de comorbidades e quadros mais graves e frequentes de anemia.

A maioria dos idosos em hemodiálise são frágeis, sendo total ou parcialmente dependentes, o que leva a piores desfechos clínicos e mortalidade.

A maioridade também é um fator de risco para déficit cognitivo, que, por sua vez, impacta no aumento da mortalidade em 1,5 a 2 vezes.⁶

Oscilações da pressão arterial intradialítica, mudanças rápidas de volume, dificuldades de acesso vascular e desequilíbrio da hemodiálise agravam o déficit cognitivo.

Um estudo comparativo recente revelou que pacientes em diálise com mais de 80 anos não apresentam benefício na sobrevida.² O manejo conservador abrangente proporciona maior satisfação ao paciente, melhor qualidade de vida e sobrevida média de 13 meses.⁷

O autor do artigo "Reflexões sobre a diálise no fim da vida" discute temas importantes, pouco aventados nos serviços de nefrologia: a tomada de decisão, a decisão compartilhada, as ferramentas disponíveis, a vulnerabilidade do médico e o burnout de profissionais e cuidadores⁸.

Embora os profissionais de saúde saibam que a oferta e a integração precoce do cuidado paliativo proporciona melhor manejo dos sintomas e mais qualidade de vida sem reduzir a sobrevida, a maioria dos nefrologistas ainda não considera essa opção.

De acordo com o autor, que corrobora o estudo de Kee, os nefrologistas divergem sobre a quem oferecer diálise; e o que mais pesa nessa decisão é o estado mental do paciente.⁹

Tanto a entrada em diálise como sua retirada devem ser decisões compartilhadas e amparadas por instrumentos de avaliação. Escores de progressão e mortalidade e a avaliação da capacidade funcional e do estado mental do paciente dão subsídios à equipe.

Acompanhamos o autor em sua reflexão de que, além da condição clínica e psíquica, outros fatores devem ser considerados, como aspectos culturais, religiosos, espirituais, educacionais e legais.

Em recente pesquisa pela internet, a Sociedade Italiana de Nefrologia detectou que, embora considerem a diálise e a DRC parte do envelhecimento, os nefrologistas não conhecem as ferramentas para avaliação desses pacientes.¹⁰

Geriatras utilizam critérios de fragilidade, incapacidades funcionais e risco para desfechos desfavoráveis. Entretanto, essa não é a rotina entre nefrologistas, que, nem sempre familiarizados com tais métodos e cálculos, não os empregam nas tomadas de decisão.

Recentemente, o Grupo Europeu de Melhores Práticas lançou um manual de diretrizes clínicas para pacientes idosos com DRC fase IIIb ou mais grave, sugerindo escores para abordagem clínica e suporte à decisão compartilhada.¹¹

O escore BANSAL¹¹ é útil para predizer risco de morte em 5 anos em pacientes idosos não frágeis em DRC fases III a V.

O escore REIN¹¹ (Renal Epidemiology and Information Network) pode ser útil para estratificar risco de mortalidade em idosos frágeis que planejam iniciar diálise.

A fórmula KFRE¹⁰ (Kidney Failure Risk Equation) tem excelente acurácia preditiva de risco de progressão da DRC.

Considerando a progressão da doença, o risco de mortalidade, as comorbidades e a fragilidade do paciente, o nefrologista poderá tomar decisão compartilhada com foco em nefroproteção, ações de suporte renal e planejamento de cuidado avançado e/ou de aconselhamento pré-diálise para a escolha da modalidade dialítica ou manejo conservador abrangente.¹¹

A decisão é complexa e com elevado grau de incerteza, mesmo quando os profissionais aplicam escores para auxiliar na decisão e compartilham a responsabilidade.

Um dos aspectos negligenciados que influencia a equipe é o burnout mencionado pelo autor. Pacientes com longas doenças crônicas e pacientes idosos requerem mais atenção da equipe multiprofissional e dos cuidadores. Estes compartilham a perda da autonomia, o absenteísmo no trabalho, a ausência de atividades sociais, o empobrecimento consequente da redução da entrada e o aumento nos gastos com saúde e desestruturação familiar. Portanto, a abordagem desses pacientes requer uma equipe multiprofissional capacitada e o uso efetivo e eficiente de comunicação e tecnologia.

Em 2015, foi publicado no KDIGO um sumário executivo sobre suporte renal na DRC devido à população crescente de idosos em diálise e à dúvida quanto ao melhor e mais eficaz tratamento, que proporcione maiores benefícios.

Consideramos, além das medidas e reflexões propostas pelo autor, seguir as recomendações abaixo para decisão compartilhada com ênfase na comunicação:

1. Desenvolva a relação médico-paciente para a tomada de decisão.

2. Informe aos pacientes com IRA, DRC IV e V o diagnóstico, prognóstico e todas as opções de tratamento.

3. Dê a todos os pacientes com IRA, DRC IV e V um prognóstico.

4. Informe os cuidados tanto para a diálise/o transplante quanto para o cuidado de suporte renal.

5. Evite o início ou suspenda a diálise daqueles pacientes e/ou familiares que manifestem desejo pelo cuidado de suporte renal.

6. Considere suspender ou não iniciar diálise de pacientes com IRA e DRC que tenham mau prognóstico, doença terminal, condição médica que impeça diálise ou pacientes com duas ou mais das seguintes situações:

   • Idosos acima de 75 anos.

   • Alto índice de comorbidades (Charlson > 8).

   • Incapacidade funcional (Karnofsky ou PPS < 40).

   • Desnutrição crônica.

7. Considere um tempo limitado de diálise para pacientes com prognóstico incerto ou sem consenso quanto ao benefício da diálise.

8. Estabeleça um plano de resolução de conflitos gerados pela decisão compartilhada.

9. Ofereça suporte para controle dos sintomas e intercorrências.

10. Comunique toda a equipe sobre as decisões tomadas.

É crescente a expectativa de vida, e o número de idosos com doenças crônicas tende a aumentar. Portanto, a reflexão proposta pelo autor é relevante e atual. O nefrologista deve considerar o paliativismo como opção terapêutica, buscar ferramentas para a tomada de decisão e dividir os desafios com outros profissionais, cuidadores e o próprio paciente.

REFERENCES

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• ²
  Murtagh FE, Marsh JE, Donohoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1955-62.
• ³
  Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, Chertow GM. Octagenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 2007;146:177-83.
• ⁴
  Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Lugon J, Tzanno-Martins C. Brazilian Chronic Dialysis Survey 2016. J Bras Nefrol 2017;39:261-6.
• ⁵
  Plantinga LC, Patzer RE, Franch HA, Bowling CB. Serious Fall Injuries Before and After Initiation of Hemodialysis Among Older ESRD patients in the United States: A Retrospective Cohort Study. Am J Kidney Dis 2017;70:76-83.
• ⁶
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  » https://doi.org/10.1371/journal. pone.0141388
• ¹¹
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Errata

Errata No artigo "Reflexões sobre a diálise no fim da vida" com o DOI http://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2018-00030003 publicado no Brazilian Journal of Nephrology em 2018: Onde estava escrito: O autor do artigo "Reflexões sobre a diálise no fim da vida" discute temas importantes, pouco aventados nos serviços de nefrologia: a tomada de decisão, a decisão compartilhada, as ferramentas disponíveis, a vulnerabilidade do médico e o burnout de profissionais e cuidadores. Leia-se: O autor do artigo "Reflexões sobre a diálise no fim da vida" discute temas importantes, pouco aventados nos serviços de nefrologia: a tomada de decisão, a decisão compartilhada, as ferramentas disponíveis, a vulnerabilidade do médico e o burnout de profissionais e cuidadores.8 Onde estava escrito: nessa decisão é o estado mental do paciente8. Leia-se: nessa decisão é o estado mental do paciente9. Onde estava escrito: ferramentas para avaliação desses pacientes.9 Leia-se: ferramentas para avaliação desses pacientes.10 Onde estava escrito: sugerindo escores para abordagem clínica e suporte à decisão compartilhada10. Leia-se: sugerindo escores para abordagem clínica e suporte à decisão compartilhada11. Onde estava escrito: O escore BANSAL10 é útil para predizer risco (...) Leia-se: O escore BANSAL11 é útil para predizer risco (...) Onde estava escrito: O escore REIN10 (Renal Epidemiology and Information Network) (...) Leia-se: O escore REIN11 (Renal Epidemiology and Information Network) (...) Onde estava escrito: aconselhamento pré-diálise para a escolha da modalidade dialítica ou manejo conservador abrangente.10 Leia-se: aconselhamento pré-diálise para a escolha da modalidade dialítica ou manejo conservador abrangente.11 Onde estava escrito: 7. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1611-9. 8. Kee F, Patterson CC, Wilson EA, McConnell JM, Wheeler SM, Watson JD. Stewardship or clinical freedom? Variations in dialysis decision making. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1647-57. 9. Antonelli Incalzi R, Aucella F, Leosco D, Brunori G, Dalmartello M, Paolisso G. Assessing Nephrological Competence among Geriatricians: A Proof of Concept Internet Survey. PLoS One 2015;10:e0141388. DOI: 10.1371/journal. pone.0141388. 10. Farrington K, Covic A, Aucella F, Clyne N, de Vos L, Findlay A; ERBP Guideline Development Group. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45 mL/min/1.73 m2). Nephrol Dial Transplant 2016;31:ii1-ii66. Erratum in Nephrol Dial Transplant 2017;32:740-1. Leia-se: 7. Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A. Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1611-9. 8. Castro MCM. Reflections on end-of-life dialysis. J Bras Nefrol 2018; 40:232-40 9. Kee F, Patterson CC, Wilson EA, McConnell JM, Wheeler SM, Watson JD. Stewardship or clinical freedom? Variations in dialysis decision making. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1647-57. 10. Antonelli Incalzi R, Aucella F, Leosco D, Brunori G, Dalmartello M, Paolisso G. Assessing Nephrological Competence among Geriatricians: A Proof of Concept Internet Survey. PLoS One 2015;10:e0141388. DOI: 10.1371/journal. pone.0141388. 11. Farrington K, Covic A, Aucella F, Clyne N, de Vos L, Findlay A; ERBP Guideline Development Group. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR<45 mL/min/1.73 m2). Nephrol Dial Transplant 2016;31:ii1-ii66. Erratum in Nephrol Dial Transplant 2017;32:740-1.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Set 2018
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2018