Recomendação 7.1
O emprego de transfusões de hemácias em pacientes com DRC deve ser criterioso e maximamente restrito (Evidência B).
Recomendação 7.2
Na piora aguda da anemia, a transfusão está indicada nas seguintes situações:
-
• Independentemente da concentração de hemoglobina: perda volêmica maior que 30-40% do volume corporal; perda volêmica menor que 30% com sinais de inadequada oxigenação tecidual (angina, alterações eletrocardiográficas, instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca e alterações do estado de consciência); perda sanguínea aguda ativa sem controle imediato ou sem melhora clínica após reposição fluida (coloides ou cristaloides) (Evidência C).
-
• Na ausência de manifestações clínicas, se a concentração de hemoglobina for ≤ 7 g/dL. (Evidência A).
Recomendação 7.3
Nas anemias crônicas associadas à inadequada resposta aos AEE, hemoglobinopatias ou falência medular, a transfusão sanguínea está indicada:
-
• quando houver hemoglobina ≤ 7 g/dL;
-
• em caso de hemoglobina ≤ 8 g/dl em pacientes com doença cardiovascular preexistente ou
-
• quando o paciente apresentar sinais e sintomas clínicos (instabilidade hemodinâmica durante a hemodiálise, hipotensão postural, fraqueza intensa, letargia, insuficiência cardíaca, angina, etc). (Evidência B).
Recomendação 7.4
Em pacientes em preparo eletivo para cirurgia, a transfusão deve ser indicada quando a hemoglobina for ≤ 7 g/dL, estando contraindicada se a hemoglobina for maior que 10 g/dL (Evidência B). Para pacientes com mais de 65 anos ou com doença cardiovascular preexistente, deve-se considerar como indicativo de transfusão uma concentração de Hb ≤ 8 g/dL.
Recomendação 7.5
Em pacientes elegíveis para transplante de órgãos é recomendado evitar, quando possível, transfusão sanguínea para minimizar o risco de alossensibilização (Evidência A).
Recomendação 7.6
Quando indicado o uso de concentrado de hemácias, o tempo de infusão deve ser de, no máximo, duas horas. A quantidade a ser infundida deve levar em conta a necessidade do paciente e o risco de hipervolemia (Opinião).
Justificativa
A transfusão sanguínea é um procedimento de alto custo e associado ao risco de eventos
adversos imunológicos como reações alérgicas e febris, hemólise fatal e não fatal,
injúria pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI), anafilaxia, sobrecarga
circulatória, sobrecarga de ferro corporal, reação enxerto versus
hospedeiro, ao lado de risco aumentado de transmissão do vírus da hepatite B, hepatite C
e HIV, assim como de morte associada à sepse. Dados quantitativos sobre o risco destas
complicações em pacientes transfundidos podem ser encontrados em publicações recentes,
com destaque para as últimas recomendações da AABB (American Association of
Blood Bank).11. Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical
practice. Lancet 2007;370:415-26. PMID: 17679019 DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61197-0
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)...
2. Rawn J. The silent risks of blood transfusion. Curr Opin Anaesthesiol
2008;21:664-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e32830f1fd1
http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e3283...
3. Klein HG. How safe is blood, really? Biologicals 2010;38:100-4. PMID:
20074975-44. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK,
et al.; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell
transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med
2012;157:49-58.
Segundo as recomendações do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes), publicadas em 2012,55. Locatelli F, Bárány P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L,
Goldsmith D, et al.; ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global
Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal
Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant
2013;28:1346-59. a
decisão de transfundir um paciente com DRC e anemia aguda deve ser baseada não em um
valor determinado da concentração de Hb, mas principalmente no quadro clínico e nas
condições de controle do sangramento. Assim, pacientes com hemoglobina < 10 g/dL
poderiam ser transfundidos apenas em decorrência dos sinais e sintomas de anemia. Mais
recentemente, as diretrizes da AABB44. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK,
et al.; Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Red blood cell
transfusion: a clinical practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med
2012;157:49-58. mostram que
não há, até o momento, evidências de que a estratégia de uso liberal de transfusões,
independentemente da Hb, seja melhor que o seu uso restrito. Há também várias
evidências, incluindo dados recentes do US Renal Data System (USRDS),
de que a transfusão aumenta o risco de isossensibilização66. U.S. Renal Data System. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of
Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda:
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases; 2010.,77. U.S. Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of
Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda:
National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases; 2011. em pacientes candidatos
ao transplante renal, não havendo dados consistentes de que esse risco possa ser
reduzido com o uso da leucorredução,88. Karpinski M, Pochinco D, Dembinski I, Laidlaw W, Zacharias J,
Nickerson P. Leukocyte reduction of red blood cell transfusions does not decrease
allosensitization rates in potential kidney transplant candidates. J Am Soc Nephrol
2004;15:818-24. PMID: 14978185 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000115399.80913.B1
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000115...
hemácias
lavadas,99. Opelz G, Graver B, Mickey MR, Terasaki PI. Lymphocytotoxic antibody
responses to transfusions in potential kidney transplant recipients. Transplantation
1981;32:177-83. PMID: 7025368 transfusão de doador1010. Reed A, Pirsch J, Armbrust MJ, Burlingham WJ, Knechtle SJ,
D'Alessandro AM, et al. Multivariate analysis of donor-specific versus random
transfusion protocols in haploidentical living-related transplants. Transplantation
1991;51:382-4. PMID: 1994532 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00007890-199102000-00022
http://dx.doi.org/10.1097/00007890-19910...
ou HLA-DR específicos.1111. Christiaans MH, van Hooff JP, Nieman F, van den Berg-Loonen EM.
HLA-DR matched transfusions: development of donor-specific T- and B-cell antibodies
and renal allograft outcome. Transplantation 1999;67:1029-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00007890-199904150-00016
http://dx.doi.org/10.1097/00007890-19990...
Nas anemias crônicas0, os sinais e sintomas associados a diferentes níveis de Hb são
bastante variáveis. Em voluntários sadios em repouso, a redução isovolêmica da
hemoglobina para 5 g/dL foi relativamente bem tolerada do ponto de vista cardiovascular
e metabólico, embora alguns indivíduos apresentassem taquicardia e sinais
eletrocardiográficos de isquemia.1212. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M,
et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic
anemia. JAMA 1998;279:217-21. PMID: 9438742 DOI:
http://dx.doi.org/10.1001/jama.279.3.217
http://dx.doi.org/10.1001/jama.279.3.217...
No que
concerne à função cognitiva, valores abaixo de 6 g/dL associaram-se a alterações que
foram revertidas após transfusão com elevação da hemoglobina para 7 g/dL.1313. Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, Neumann M, Feiner JR, Watson JJ, et
al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans.
Anesthesiology 2000;92:1646-52. PMID: 10839915 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200006000-00023
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-20000...
Em outro estudo, concentrações de hemoglobina
menores que 5 g/dL associaram-se à dispneia e à descompensação cardíaca.1414. Linman JW. Physiologic and pathophysiologic effects of anemia. N
Engl J Med 1968;279:812-8. PMID: 5676226 DOI:
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM196810102791508
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM1968101027...
O estudo TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care),1515. Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J,
et al.; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian
Critical Care Trials Group. Is a low transfusion threshold safe in critically ill
patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29:227-34. PMID:
11246298 no qual 43% dos pacientes apresentavam doença
cardiovascular, não observou diferenças na mortalidade entre pacientes transfundidos com
hemoglobina menor que 7 g/dL e aqueles com níveis mais elevados que 7 g/dL.99. Opelz G, Graver B, Mickey MR, Terasaki PI. Lymphocytotoxic antibody
responses to transfusions in potential kidney transplant recipients. Transplantation
1981;32:177-83. PMID: 7025368 No estudo FOCUS1616. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG,
et al.; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients
after hip surgery. N Engl J Med 2011;365:2453-62. PMID: 22168590 (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in
Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair), que
incluiu 63% dos pacientes com doença cardiovascular e fatores de risco cardiovascular, e
cuja estratégia restritiva era a indicação de transfusão se as concentrações de
hemoglobina fossem ≤ 8 g/dL, também não se observaram diferenças entre os transfundidos
com Hb ≤ 8 g/dL e aqueles transfundidos com Hb ≤ 10 g/dL, quanto à mortalidade e
recuperação funcional. Em pacientes cirúrgicos não transfundidos por motivos religiosos,
a mortalidade foi maior se a Hb no pós-operatório era menor que 7,0 g/dL e drasticamente
mais elevada com níveis inferiores a 6g/dL.1717. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in
patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion.
Transfusion 2002;42:812-8. PMID: 12375651 DOI:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1537-2995.2002.00123.x
http://dx.doi.org/10.1046/j.1537-2995.20...
No
estudo TRICC,1515. Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J,
et al.; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian
Critical Care Trials Group. Is a low transfusion threshold safe in critically ill
patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29:227-34. PMID:
11246298 com 838 pacientes, um grupo
recebeu transfusões apenas quando a Hb caía a menos de 7 g/dL e o segundo (com 420
pacientes) era transfundido quando a hemoglobina estava abaixo de 10 g/dL para manter
concentrações de Hb entre 10 e 12 g/dL; houve maior mortalidade nos pacientes com
indicação liberal de transfusão. Entretanto, com base no estudo FOCUS1616. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG,
et al.; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients
after hip surgery. N Engl J Med 2011;365:2453-62. PMID: 22168590 e na diretriz do KDIGO1111. Christiaans MH, van Hooff JP, Nieman F, van den Berg-Loonen EM.
HLA-DR matched transfusions: development of donor-specific T- and B-cell antibodies
and renal allograft outcome. Transplantation 1999;67:1029-35. DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/00007890-199904150-00016
http://dx.doi.org/10.1097/00007890-19990...
considerou-se que, para pacientes com doença cardiovascular ou
com alto risco cardiovascular, como aqueles com idade maior que 65 anos, a transfusão
estaria indicada quando a concentração de Hb for ≤ 8 g/dL.
Em caso de necessidade de transfusão, a utilização de sangue total se faz desnecessária,
em virtude de a maior parte dos casos de hipovolemia poderem ser tratados com soluções
cristaloides em associação com concentrado de hemácias. A leucorredução deve ser
reservada para casos de reações transfusionais febris não hemolíticas1818. Narvios AB, Lichtiger B. Bedside leukoreduction of cellular blood
components in preventing cytomegalovirus transmission in allogeneic bone marrow
transplant recipients: a retrospective study. Haematologica 2001;86:749-52. PMID:
11454531 e para pacientes transplantados CMV IgG
negativos, reduzindo o risco de transmissão do citomegalovírus.1919. Karpinski M, Pochinco D, Dembinski I, Laidlaw W, Zacharias J,
Nickerson P. Leukocyte reduction of red blood cell transfusions does not decrease
allosensitization rates in potential kidney transplant candidates. J Am Soc Nephrol
2004;15:818-24. PMID: 14978185 DOI:
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000115399.80913.B1
http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000115...
Vale ressaltar que é recomendado que o tempo de infusão de
hemocomponentes não seja maior que quatro horas, devido ao risco de contaminação
bacteriana.2020. Hospital Sírio Libanês- Manual de Conduta Hemoterápicas, 2a edição
[Acessado em 2 de setembro de 2013]. Disponível em:
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/banco-de-sangue/PublishingImages/guia-de-conduta.pdf
http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/h...
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2Rawn J. The silent risks of blood transfusion. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:664-8. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0b013e32830f1fd1
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3Klein HG. How safe is blood, really? Biologicals 2010;38:100-4. PMID: 20074975
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11Christiaans MH, van Hooff JP, Nieman F, van den Berg-Loonen EM. HLA-DR matched transfusions: development of donor-specific T- and B-cell antibodies and renal allograft outcome. Transplantation 1999;67:1029-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00007890-199904150-00016
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12Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21. PMID: 9438742 DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.279.3.217
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13Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, Neumann M, Feiner JR, Watson JJ, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive function and memory in humans. Anesthesiology 2000;92:1646-52. PMID: 10839915 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000542-200006000-00023
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15Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, et al.; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29:227-34. PMID: 11246298
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18Narvios AB, Lichtiger B. Bedside leukoreduction of cellular blood components in preventing cytomegalovirus transmission in allogeneic bone marrow transplant recipients: a retrospective study. Haematologica 2001;86:749-52. PMID: 11454531
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jan-Mar 2014
Histórico
-
Recebido
23 Ago 2013 -
Aceito
10 Jan 2014