Minipleurostomia com curativo a vácuo: uma opção minimamente invasiva a pleurostomia

RESUMO

A pleurostomia é uma opção frequente de tratamento para pacientes com empiema pleural fase III que não toleram decorticação pulmonar. Todavia, esse tratamento é considerado mutilante por envolver a confecção de um stoma torácico, que pode demorar anos para se fechar ou requerer nova cirurgia. Descreveu-se recentemente uma técnica minimamente invasiva que associa uso intrapleural de curativo a vácuo como opção a pleurostomia. A presente comunicação objetiva demonstrar o resultado de uma série inicial de pacientes tratados com a minipleurostomia associada ao uso de curativo a vácuo no que tange a sua efetividade e segurança.

Descritores:
Infecção; Empiema pleural; Tratamento de ferimentos com pressão negativa; Toracostomia.

ABSTRACT

Thoracostomy is a common treatment option for patients with stage III pleural empyema who do not tolerate pulmonary decortication. However, thoracostomy is considered mutilating because it involves a thoracic stoma, the closure of which can take years or require further surgery. A new, minimally invasive technique that uses the vacuum-assisted closure has been proposed as an alternative to thoracostomy. This study aims to analyze the safety and effectiveness of mini-thoracostomy with vacuum-assisted closure in an initial sample of patients.

Keywords:
Infection; Empyema, pleural; Negative-pressure wound therapy; Thoracostomy

O empiema pleural é uma afecção de importante morbidade e mortalidade em todo mundo. Trabalhos recentes demonstram que a incidência dessa afecção permanece alta mesmo em países desenvolvidos.¹ O empiema fase III, caracterizado pelo encarceramento pulmonar,² tem como tratamento preconizado a decorticação pulmonar,³ que é uma cirurgia de grande porte com alto trauma cirúrgico e morbidade/mortalidade consideráveis, principalmente em pacientes com comorbidades crônicas ou idade avançada.⁴ Uma opção menos invasiva para o tratamento do empiema fase III é a pleurostomia classicamente descrita por Eloesser.⁵ A pleurostomia apresenta a vantagem de ser uma cirurgia de menor porte, com uma boa efetividade no que concerne a resolução do quadro infeccioso. Todavia, o procedimento por si só é considerado mutilante uma vez que depende da confecção de um grande stoma, geralmente envolvendo uma área de 12 × 12 cm e ressecção de pelo menos dois arcos costais (três arcos costais na maior parte dos casos). O fechamento desse stoma pode durar anos ou requerer cirurgia adicional. Além disso, mesmo com o fechamento da pleurostomia, a anatomia da caixa torácica fica profundamente alterada.

O curativo a vácuo foi inicialmente investigado por Morykwas et al. em 1997.⁶ O trabalho original deriva de estudos com pressão negativa que sugeriram melhora da cicatrização.⁷ Os primeiros dados mostraram que a pressão negativa aumentava o fluxo sanguíneo e a hiperemia local.⁸

Atualmente, o curativo a vácuo é uma terapia amplamente aceita para o tratamento de diversos tipos de feridas infectadas.⁹ Uma recente revisão sistemática¹⁰ concluiu que a qualidade de vida é inicialmente impactada, notadamente na primeira semana, provavelmente pela ansiedade gerada pela presença constante do aparelho; porém, ao final da terapia, os resultados em relação à qualidade de vida são superiores aos do grupo controle.

Dentre as indicações intracavitárias do curativo a vácuo, estudos apontam sua utilização para o tratamento de diverticulite perfurada, peritonite e sepse abdominal, demonstrando não somente a segurança do uso do curativo a vácuo em contato com as vísceras, como também a eficácia da técnica.^11,12

No tórax, a indicação mais bem estabelecida é sua aplicação para o tratamento da mediastinite pós-cirurgia cardíaca.¹³ Uma revisão publicada em 2013¹⁴ concluiu que, para pacientes com mediastinite pós-cirurgia cardíaca, o curativo a vácuo é mais bem tolerado pelo paciente por evitar a troca diária de curativos, promovendo granulação e cicatrização mais rapidamente e redução do tempo de internação.

O uso do dispositivo intrapleural foi primeiramente direcionado para acelerar o fechamento de pleurostomias. Um estudo retrospectivo de 2009¹⁵ comparou 11 pacientes tratados por empiema pleural através de pleurostomia associada com a colocação de curativo a vácuo com 8 pacientes tratados por pleurostomia com cuidados padrão. Todos os pacientes do grupo submetido ao curativo a vácuo tiveram boa resposta e puderam ter a pleurostomia fechada espontaneamente ou por flap muscular. Já no grupo controle apenas 2 pacientes apresentaram o fechamento do stoma em um ano de seguimento. Além disso, 4 óbitos ocorreram no grupo controle.

Outra possibilidade de aplicação intratorácica dessa técnica é como adjuvante no tratamento de empiema após pneumonectomia. Um estudo compilando dados de 9 trabalhos concluiu que o uso do vácuo nesses casos pode diminuir a morbidade e o tempo de internação.¹⁶

Recentemente Hofmann et al.¹⁷ descreveram uma técnica minimamente invasiva utilizando um dispositivo de curativo a vácuo que pode ser utilizado como alternativa à pleurostomia em pacientes com empiema pleural fase III. Como vantagens, a técnica não requer a ressecção de arco costal, tornando o procedimento menos danoso do ponto de vista estético e funcional. Além disso, o tempo de fechamento da pleurostomia, que pode ser considerado também como o tempo para a resolução do quadro, parece ser menor com o uso dessa técnica minimamente invasiva. A desvantagem apontada é a eventual necessidade de troca do curativo, bem como o custo elevado pelo uso do curativo a vácuo.

O mesmo grupo¹⁵ descreveu uma série maior, composta de 15 pacientes com empiema pleural, de etiologia parapneumônica, pós-operatório ou recorrente, tratados com a aplicação de curativo a vácuo intrapleural sem o uso de pleurostomia. Como critério de entrada foi utilizado um índice de Karnofsky inferior a 50%, denotando a debilidade desse grupo de pacientes; excluíram-se casos com fistula aérea. O dispositivo empregado foi um modelo que promove o vácuo e também aplica solução antibiótica. Dentre os casos, 7 foram de empiema pós-operatório. O resultado geral demonstrou resolução do quadro em 11 pacientes, óbito em 1, recorrência em 1 e necessidade de conversão para pleurostomia em 2. Os autores concluíram que, considerando a gravidade daquele grupo de pacientes, o uso do vácuo intrapleural propicia uma boa resposta, com pequena morbidade e ausência de deformidades devido à pleurostomia.

Apesar dos bons resultados demonstrados por esses estudos, não há estudos comparativos entre a técnica advogada por Hofmann et al.¹⁷ e a pleurostomia convencional no que tange a efetividade, tempo de duração do tratamento e incidência de complicações.

Nosso grupo responde pelo tratamento de um grande número de pacientes com empiema pleural em diversos níveis de gravidade. Consideramos essa alternativa, claramente menos invasiva que a pleurostomia, como um item importante a ser inserido em nosso arsenal terapêutico, desde que a segurança e a eficácia fossem semelhantes. A presente comunicação breve objetiva expor o resultado inicial da série de casos tratados com curativo a vácuo em 3 pacientes, discutindo a eficácia e a segurança do procedimento, bem como detalhes sobre a técnica.

A técnica que padronizamos consiste em posicionar o paciente, sob anestesia geral, em decúbito contralateral ao hemitórax afetado, realizando uma incisão de 5-6 cm como uma minitoracotomia na área definida por TC como a de maior cavidade. Os músculos intercostais são seccionados e a cavidade pleural invadida. Para facilitar a limpeza utilizamos uma ótica de vídeo de 10 mm (30°) e realizamos aspiração de secreção e remoção de debris com pinças e aspirador; todavia, salientamos que não é realizada uma tentativa de decorticação para não resultar na criação de escape aéreo (uma possível contraindicação para o uso de vácuo). A cavidade é lavada com solução salina, cujo volume infundido serve na mensuração. Na sequência, a esponja do curativo a vácuo é introduzida na cavidade com o cuidado de proteger a pele, o músculo e o tecido celular subcutâneo. Externamente o curativo é selado com película adesiva. Por fim, esse é conectado ao tubo do dispositivo de vácuo. O nível de sucção é definido em −125 mmHg (Figura 1). Os pacientes são tratados em paralelo com antibioticoterapia padrão, orientada por culturas. As trocas são realizadas em 4-7 dias - nos casos aqui relatados, todas foram realizadas no 4º dia pós-operatório - sendo que a técnica consiste em remover a esponja, lavar a cavidade, mensurar seu volume com salina e recolocar a esponja conforme descrito acima. Os parâmetros que utilizamos para indicar o fechamento são a condição local avaliada nas trocas de curativos e a melhora clínica. Para o fechamento, retiramos a esponja, lavamos e obliteramos a cavidade com salina acrescida de gentamicina (em um procedimento similar ao descrito por Clagett)³ e fechamos a pele. Não é utilizado o sistema de vídeo para a troca e para o fechamento.

Figura 1
Fotografias relacionadas à técnica: Em A, incisão; em B, esponja “recortada” para melhor adaptação na cavidade pleural; em C, sistema conectado e ligado com pressão de −125 mmHg; e em D, aspecto final após 15 dias de fechamento.

Descrevemos a seguir os três casos:

Caso 1: paciente masculino, 20 anos de idade, diagnosticado com empiema secundário a hemotórax retido. Foi submetido a minipleurostomia com colocação de curativo a vácuo, com troca do curativo no 4º dia pós-operatório e fechamento da minipleurostomia no 7º dia pós-operatório. Houve redução da cavidade residual de 200 ml para 30 ml; alta hospitalar no 8º dia pós-operatório. Estava assintomático no retorno ambulatorial após seis meses.

Caso 2: paciente masculino, 44 anos, com diagnóstico de empiema parapneumônico sem melhora do quadro após drenagem torácica fechada. Foi submetido a minipleurostomia com colocação de curativo a vácuo. Foram realizados a troca do curativo no 4º dia pós-operatório e o fechamento da minipleurostomia no 7º dia pós-operatório, com redução de cavidade residual de 500 ml para 100 ml. Recebeu alta no 8º dia pós-operatório, assintomático, e retornou sem queixas em três meses.

Caso 3: paciente masculino, 66 anos, com diagnóstico de empiema parapneumônico. Foi submetido a minipleurostomia com colocação de curativo a vácuo. Foram realizados a troca do curativo no 4º dia pós-operatório e o fechamento da minipleurostomia no 7º dia pós-operatório, com redução da cavidade residual de 300 ml para 60 ml. Recebeu alta no 11º dia pós-operatório após completar 7 dias de antibioticoterapia. Retornou sem queixas após dois meses.

Conseguimos o objetivo primário de resolução do quadro infeccioso em todos os casos. O tempo de internação após o procedimento variou de 8 a 11 dias, sendo que o uso de antibióticos foi descontinuado em 7 dias em todos os casos. O menor tempo de seguimento foi de dois meses, e o paciente não apresentava nenhum sinal de recidiva da infecção. Uma característica que observamos, ao contrário da expectativa inicial, foi que o curativo a vácuo não conseguiu obliterar totalmente a cavidade; todavia, o mesmo parece promover o rápido saneamento da cavidade, o que permite o fechamento mesmo com espaço residual (Figura 2).

Figura 2
TCs de tórax iniciais (pré-operatório) e radiografias de tórax finais (pós-operatório) dos casos 1 (em A e B), 2 (em C e D) e 3 (em E e F), respectivamente.

Em relação à segurança, nenhum paciente evoluiu com quaisquer complicações que pudessem ser atribuídas ao procedimento ou ao dispositivo. A dor durante o uso do curativo, em todos os casos, foi controlada adequadamente por analgesia com opiáceos (tramadol ou codeína) e analgésicos comuns (dipirona). Nenhum paciente apresentou queixa de dor crônica na avaliação ambulatorial. Para evitar a reexposição à radiação e a redução dos custos, optamos por acompanhar os pacientes com radiografias simples de tórax, dispensando a TC pós-operatória.

A impressão obtida na observação desses três casos é a de que a técnica é factível, segura e de razoável eficácia. Certamente essa pequena experiência, mesmo que associada aos estudos já publicados, não serve como evidência definitiva. Novos estudos, preferencialmente comparativos, são necessários para o real posicionamento dessa técnica no arsenal terapêutico contra o empiema pleural.

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• 1
  Trabalho realizado no Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

• Apoio financeiro:

  Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, processo no. 15/133611-7).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Jun 2018
• Data do Fascículo
  May-Jun 2018

Histórico

• Recebido
  29 Maio 2017
• Aceito
  30 Out 2017